Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о миоме матке (обзор литературы) 16
1.1. Патогенетические аспекты миомы матки 16
1.2. Клиника и диагностика миомы матки 31
1.3. Хирургические методы лечения миомы матки
1.3.1. Основные подходы к хирургическому лечению миомы матки 35
1.3.2. Современные эндоскопические технологии в лечении больных миомой матки 39
1.3.3. Робот-ассистированная хирургия - новые возможности и перспективы 45
1.3.4. Эмболизация маточных артерий - один из минимально инвазивных методов лечения миомы матки .51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика больных миомой матки 59
2.2. Методы обследования больных в предоперационном и послеоперационном периодах 60
2.3. Методы хирургического лечения больных 71
2.4. Статистическая обработка материала и программное обеспечение работы..79
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных миомой матки з
Глава 4. Минимально инвазивные методы хирургического лечения больных миомой матки 90
4.1. Эндоскопические методы хирургического лечения больных миомой матки 90
4.1.1. Совершенствование отдельных этапов лапароскопической гистерэктомии 90
4.1.2. Прогностические факторы риска интраоперационной кровопотери и длительности операции при лапароскопической гистерэктомии 120
4.1.3. Эффективность биполярных методов коагуляции при выполнении лапароскопической гистерэктомии 124
4.1.4. Критерии выбора лапароскопической миомэктомии, ее методики...128
4.1.5. Особенности техники гистерорезектоскопической миомэктомии... 140
4.1.6. Метод временной окклюзии маточных артерий при эндоскопической миомэктомии и оценка его эффективности 147
4.2. Использование робототехники в хирургическом лечении больных миомой матки 154
4.2.1. Возможности и преимущества робототехники (da Vinci) при выполнении гистерэктомии 154
4.2.2. Особенности техникиробот-ассистированной миомэктомии 170
4.3. Органосохраняющие операции в лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста 181
4.3.1. Показания к хирургическому лечению миомы матки и факторы выбора объема операции у женщин репродуктивного возраста 181
4.3.2. Прогностические факторы риска развития рецидивов миомы матки у женщин репродуктивного возраста 188
4.3.3. Хирургическая профилактика развития рецидивов миомы матки при миомэктомии 193 4.3.3.1. Метод разобщения маточно-яичникового кровотока при выполнении миомэктомии и его эффективность 196
4.3.3.2. Результаты послеоперационной сонографии, допплерометрии и цветового допплеровского картирования у больных после миомэктомии..200
4.4. Результаты лечения больных миомой матки с использованием минимально инвазивных технологий 204
4.4.1. Результаты эндоскопических радикальных операций на матке...204
4.4.2. Результаты эндоскопических органосохраняющих оперативных вмешательств на матке 208
4.4.3. Результаты использования рентгенэндоваскулярного метода -эмболизации маточных артерий 213
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 218
Выводы 242
Практические рекомендации 244
Список литературы
- Основные подходы к хирургическому лечению миомы матки
- Методы хирургического лечения больных
- Прогностические факторы риска интраоперационной кровопотери и длительности операции при лапароскопической гистерэктомии
- Органосохраняющие операции в лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста
Введение к работе
Актуальность темы. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям женских половых органов. Распространенность миомы матки составляет 12-25% среди всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте (Козаченко А.В., 1995; Сидорова И.С., 2003). В последние годы настораживает рост числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста. По данным Е.М. Вихляевой (2004), миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 лет. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев (Сидорова И.С., 2003). Последние масштабные патолого-анатомические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ее может достигать 85% (Тихомиров А.Л., 2010).
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических стационаров, где подвергаются неоднократным лечебно-диагностическим, хирургическим и медикаментозным воздействиям, а в некоторых случаях и радикальным операциям вследствие рецидивирующих маточных кровотечений, стойкого болевого синдрома (Савицкий Г.А., 2000). Данная проблема становится тем более актуальной, когда решаются вопросы восстановления детородной функции. До настоящего времени роль миомы матки в генезе бесплодия до конца не изучена, однако у 20% бесплодных женщин она является единственной патологией репродуктивной системы (Краснопольский В.И., 2003; Кулаков В.И., 2001; Holloway R.W., 2009).
Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным, так как данная патология включает гетерогенную группу состояний. Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за пациенткой до тех пор, пока не появятся симптомы, требующие оперативного вмешательства. Это обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матки, так и традиционно сложившимися представлениями «о бесполезности» матки после выполнения репродуктивной функции. Выбор метода лечения определяется множеством факторов, в частности, особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, возрастом больной, реализацией генеративной функции и т.д. Эффективность терапии данного заболевания во многом зависит от правильной клинической оценки (Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., 2003; Савицкий Г.А., 2000; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006).
Основной задачей лечения является либо удаление опухоли (хирургическое лечение), либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Возможности гормонотерапии (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) ограничены и сопряжены с рядом побочных эффектов. Данный временно-регрессионый метод показан при миоме матки малых размеров в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопаузального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии (Тихомиров А.Л., 2007).
Традиционно 75-83% больных миомой подвергаются хирургическому вмешательству, которое является эффективным методом лечения (Вихляева Е.М., 2004; Bieber E. J., Maclin V.M., 1998; Farquhar C.M., Steiner C.A., 2002). Наиболее распространенной операцией остается гистерэктомия (Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И., 1990; Farquhar C.M., Steiner C.A., 2002). В России частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет от 32,5 до 38,2%, в Швеции – 38%, в США - 36%, в Великобритании - 25% (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1999). По данным Тихомирова А.Л. (2010) средний возраст пациенток, подвергающихся гистерэктомии, составляет 40±3,4 года. В связи с этим, актуально более широкое внедрение в клиническую практику органосохраняющих методов лечения – миомэктомии, эмболизации маточных артерий (ЭМА), абляции миоматозных узлов, которые позволяют сохранить орган, а также репродуктивную функцию у большинства женщин. Однако для повышения эффективности органосохраняющих методик, снижения частоты рецидивов миомы матки необходимо продолжать совершенствовать технику операции, изучать и разрабатывать комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий.
В ведущих клиниках мира совершенствование лечения миомы происходит преимущественно в результате использования новых технологий, что позволяет выполнять более щадящие и менее травматичные операции, снижающие риск осложнений и улучшающие качество жизни пациентов. Особенно популярным методом оперативного вмешательства в последние два десятилетия стал эндовидеохирургический. Для лапароскопических радикальных и реконструктивно-пластических операций на матке характерно минимальное число осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня и расхода лекарственных средств, уменьшение стоимости лечения, хороший косметический эффект (Галимов О.В., 2009; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999). Гистерорезектоскопия, выполненная по поводу субмукозной миомы матки, позволяет в более короткие сроки восстановить репродуктивную функцию и проводить родоразрешение через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001; Munoz J.L., 2003). Многие ведущие отечественные и зарубежные клиники однозначно отмечают преимущества эндоскопических вмешательств и необходимость дальнейшего развития этого перспективного направления (Галимов О.В., 2009; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001).
Важным этапом в лечении миомы матки стало внедрение минимально инвазивного метода – эмболизации маточных артерий. Он был предложен в качестве альтернативы гистерэктомии, для женщин, желающих избежать операции и сохранить орган (Капранов С.А., 2003; Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., 2009; Тихомиров А.Л., 2010). Для пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, применение ЭМА весьма дискуссионно, несмотря на имеющиеся данные об успешном родоразрешении после проведения данной процедуры (Goldberg J., 2002; Salamon L.J., 2003; Tulandi T., 2003). В настоящее время ведутся клинические работы по совершенствованию методики ЭМА с целью повышения безопасности и улучшения эффективности метода.
Прогресс медицины на рубеже XX-XXI веков ознаменовался разработкой и внедрением хирургического роботизированного комплекса «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA), позволяющего выполнять сложные эндоскопические операции. Накопленный мировой опыт свидетельствует о неоспоримых возможностях робототехники и несомненных ее перспективах в клинической практике (Advincula A.P., Song A., 2004; Lenihan J.P., 2008; Visco A.G., 2008).
Выбор оптимального метода лечения, увеличение доли органосохраняющих вмешательств, совершенствование техники различных операций с использованием современных достижений науки, разработка новых видов вмешательств, улучшение результатов оперативных вмешательств и снижение частоты рецидивов являются важнейшими задачами современной хирургии миомы матки и основными направлениями нашего исследования.
Основной целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных миомой матки путем оптимизации минимально инвазивных методов радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательств, внедрения современных медицинских технологий.
Для реализации указанной цели были определены следующие задачи:
Оптимизировать выполнение лапароскопической гистерэктомии путем совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору способа мобилизации маточных сосудов в зависимости от размеров миомы матки, типа сосудистого пучка и степени его выделения из окружающей клетчатки.
Определить прогностические факторы увеличения длительности операции и интраоперационной кровопотери при лапароскопическом радикальном лечении миомы матки.
Разработать и внедрить в клиническую практику метод временной компрессии маточных артерий при лапароскопической миомэктомии и оценить его эффективность.
Изучить возможности, преимущества и ограничения использования роботизированного комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных и органосохраняющих операций на матке и провести анализ результатов хирургического лечения по сравнению с лапароскопическими методами оперативных вмешательств.
Изучить структуру показаний и факторы, влияющие на выбор объема хирургического лечения миомы матки, у женщин репродуктивного возраста.
Выявить факторы риска развития рецидива миомы матки после миомэктомии у женщин репродуктивного возраста.
Изучить отдаленные результаты лечения после лапароскопической миомэктомии в сочетании с разобщением маточно-яичниковых кровотока.
Оценить эффективность эмболизации маточных артерий как альтернативного метода лечения больных миомой матки.
Научная новизна.
Впервые внедрен в клиническую практику роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S» при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, изучены его возможности, преимущества и ограничения, сформулированы показания к использованию, детализирована техника робот-ассистированных операций на матке.
Разработаны приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии с целью повышения безопасности и улучшения результатов хирургического лечения больных миомой матки.
Представлен анализ и эффективность различных методов мобилизации и пересечения маточных сосудов при лапароскопической гистерэктомии.
Показаны преимущества применения аппарата «LigaSure» при выполнении лапароскопических радикальных оперативных вмешательств на матке, позволяющего снизить интраоперационную кровопотерю и длительность операции.
Выявлены коррелятивные связи между длительностью оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотерей при лапароскопической гистерэктомии и размером миомы матки, количеством, диаметром и расположением миоматозных узлов.
Разработана и внедрена методика лапароскопической миомэктомии с временной компрессией маточных артерий при различной локализации миомы матки (исключая перешеечное расположение узлов), способствующая уменьшению интраоперационной кровопотери. Для облегчения и более эффективного выполнения этой методики разработан оригинальный эндоскопический инструмент.
Выявлены факторы риска развития рецидива миомы матки в репродуктивном возрасте после лапароскопической миомэктомии.
Произведена сравнительная оценка результатов лапароскопической миомэктомии, выполненной без и в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока. Проанализированы отдаленные результаты оперативных вмешательств на основании изучения частоты рецидивов миомы матки и маточной гемодинамики при цветном допплеровском картировании и допплерометрии.
Практическая значимость.
1. Предложены приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии (использование маточного ретрактора, выбор способа мобилизации маточных сосудов, выполнение интрафасциальной методики), повышающие ее безопасность за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы и геморрагических осложнений.
2. Для выбора доступа оперативного вмешательства разработаны критерии (размеры миомы матки более 10 недель беременности в сочетании с 2 и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка, а также на передней и задней стенке матки), определяющие уровень технической сложности лапароскопической гистерэктомии.
3. Показаны преимущества и ограничения роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных и органосохраняющих операций на матке.
4. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика временной компрессии маточных артерий и эндоскопический инструмент, позволяющие снизить объем интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопической миомэктомии.
5. Определена группа риска пациенток репродуктивного возраста по развитию рецидива миомы матки после миомэктомии, имеющая сопутствующие гормонозависимые и обменно-эндокринные заболевания: ожирение, железисто-кистозную гиперплазию молочных желез и генитальный эндометриоз.
6. Внедрена в клиническую практику методика разобщения маточно-яичникового кровотока при выполнении лапароскопической миомэктомии, улучшающая отдаленные результаты хирургического лечения миомы матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предложенные приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии, дифференцированный подход к выбору инструментов на этапе мобилизации маточных сосудов, использование маточного ретрактора, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики повышают безопасность операции за счет снижения кровопотери и осложнений, улучшают ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных миомой матки.
2. Прогностическими факторами, влияющими на длительность радикальных операций на матке и объем интраоперационной кровопотери, является размер миомы матки более 10 недель беременности при наличии двух миоматозных узлов размером более 3 см, расположенных в перешеечной области, на передней и задней стенках матки. Сочетание данных признаков следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства.
3. Разработанная методика временной компрессии маточных артерий при выполнении лапароскопической миомэктомии позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери в 1,4 раза.
4. Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» в хирургическом лечении миомы матки позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, частоту интра- и послеоперационных осложнений.
5. У 45,2% больных после эмболизации маточных артерий имеет место регресс миомы матки более чем на 50%.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Инновационные технологии в хирургии», 2009 год, г. Москва – Туапсе; X Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», 2009 год, г. Москва; IV Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», 2009 год, г. Санкт-Петербург; Конференции с международным участием «Робот-ассистированная эндовидеохирургия: внедрение, достижения, перспективы», 2009 год, г. Москва; Научно-практической конференции с международным участием «Робот-ассистированная эндовидеохирургия в многопрофильной больнице», 2010 год, г. Москва; V Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», 2011 год, г. Санкт-Петербург, Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2012 год, г. Москва; 4-th Annual SERGS Meeting on Robotic Gynaecological Surgery, 2012, Marseille, France. Также материалы диссертации апробированы на межкафедральном совещании Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова 30.11.2011 г.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 30 научных работах, в том числе 10 работ - в журналах рецензированных изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных работ. Материалы исследования легли в основу 2 монографий, 2 методических рекомендаций.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии № 2 Рязанской областной клинической больницы, гинекологического отделения ФГБУ Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова (г. Москва), гинекологического отделения ГКБ № 54 (г. Москва), гинекологического отделения ГКБ № 50 (г. Москва), гинекологического отделения Учреждения ХМАО-Югры «Окружной клинической больницы» (г. Ханты-Мансийск). Материалы диссертации используются в научно-исследовательской работе, при изложении лекционного курса и проведении практических занятий с акушерами-гинекологами, аспирантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей НМХЦ имени Н.И.Пирогова.
Личное участие автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 281 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman, иллюстрирована 33 таблицами, 42 рисунками. Список используемой литературы включает 325 работ, из них 156 отечественных и 169 зарубежных источников.
Основные подходы к хирургическому лечению миомы матки
Из классического морфогенеза миомы известно, что основным механизмом роста узла опухоли является повышение пролиферативной активности клеток, расположенных преимущественно в периваскулярных зонах поверхностного слоя миоматозного узла [120]. В недрах узла редко выявляются единичные клетки, экспрессирующие ядерный антиген пролиферирующих клеток. По мере увеличения клеточной массы узла за счет появления новообразованных гладких мышечных клеток на его периферии начинается процесс образования пучков из гладкомышечных волокон, которые по мере удаления от центра узла приобретают все более характерный для миомы вид. Процесс формирования пучка гладкомышечных волокон при этом сопровождается процессом образования сосудистой сети этого пучка [23].
Значительный интерес представляет встречающееся в литературе упоминание о том, что рост и развитие узлов лейомиомы матки происходят в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон - по средней линии, вблизи трубных углов, по бокам шейки и тела матки. Предполагают, что именно в этих участках миометрия имеет место потенциальная неполноценность рецепторного аппарата, где и могут реализоваться неадекватные гормональные влияния [113].
При описании гистологических вариантов развития лейомиомы матки, кроме выделения опухолей по тканевому составу непосредственно (лейомиомы, фибромиомы, ангиомиомы, аденомиомы), особое значение приобретает выделение так называемых простых и пролиферирующих форм опухоли [125, 139]. Термин «пролиферирующая», или «клеточная», лейомиома используется при более плотном, чем обычно, расположении клеточных элементов в препаратах опухоли, но в отсутствие других признаков атипического роста: повышенной митотической активности, атипичных митозов, коагуляционного некроза или клеточного полиморфизма. Данные изучения особенностей гистологического строения лейомиом дают основание для выделения 3 основных разновидностей лейомиомы в морфогенетическом отношении: 1) простых лейомиом, развивающихся по типу доброкачественных мышечных (контролируемых) гиперплазии; 2) пролиферирующих лейомиом, обладающих морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия; 3) предсарком, которые относятся к промежуточному этапу на пути истинной малигнизации, но не обязательно превращаются в саркому. В практическом отношении важно учитывать, что при наличии множественных узлов опухоли пролиферативные изменения могут развиваться и быть обнаруженными не только в части узлов, но даже в отдельных участках одного из узлов опухоли [23, 151].
Кроме того, в последнее время в литературе обсуждаются 2 типа роста лейомиомы: истинный, обусловленный пролиферацией гладких мышечных клеток, и ложный, связанный с повышенной фибриллообразовательной функцией гладких мышечных клеток и дегенеративными изменениями в узле опухоли. В ряде работ [69, 124] высказывается точка зрения о том, что увеличение размеров матки при лейомиоме в 2/3 наблюдений у женщин репродуктивного возраста происходит за счет так называемого ложного роста и имитирует быстрый рост опухоли. Авторы отмечают, что увеличение размеров матки в подобных ситуациях связано с развитием в опухоли активного воспалительного процесса, появлением в ткани мутного набухания, диффузных лимфоцитарных скоплений, развитием соединительной ткани. Нередкое выявление у данного контингента больных активных форм оппортунистических инфекций, а также изменений клеточного и гуморального иммунитета дало основание для предположений относительно участия инфекции в развитии подобных вторичных изменений в опухоли. Роль инфекционного фактора в морфогенезе узлов лейомиомы матки отмечена также Тихомировым А.Л. (2006), который рассматривает узлы опухоли как реактивные пролифераты вокруг очагов персистенции возбудителей. Рост узла миомы матки сопровождается обязательным увеличением массы миометрия, т.е. гипертрофия миометрия имеется у всех больных с миомой матки [113]. При этом степень гипертрофии гладких мышечных клеток миоматозной матки напрямую зависит от степени растяжения миометрия растущим узлом опухоли, т.е. связана с процессом растяжения гладкомышечных волокон, а также от содержания гладкомышечнои ткани в узлах миомы, что напрямую связано с темпом роста миомы [23].
Таким образом, одним из основных итогов анализа современных данных о морфогенезе миомы матки следует считать представление о наличии довольно четкой зависимости между характером роста и увеличением размеров опухоли, а также развитием многообразных изменений на системном и локальном уровнях.
Почти в каждой работе, посвященной изучению миомы матки, отмечается роль наследственных факторов в развитии данного заболевания [269, 273]. Наследственная предрасположенность имеет мультифакторную природу, в основе которой лежит суммарный эффект генных и средовых факторов. При этом необходимо подчеркнуть, что при заболевании в молодом возрасте наследственная предрасположенность значительно выше [120]. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что миома матки развивается в результате соматических мутаций, которые проявляются в клетках миометрия [180]. Цитогенетический анализ тканей, вовлеченных в патологический процесс, показал, что при кариотипическом анализе почти у 40% пациенток обнаруживаются те или иные хромосомные аномалии, которые являются весьма специфическими для этого заболевания. Полученные данные позволили разделить миомы матки на несколько цитогенетических групп в соответствии с обнаруживаемыми хромосомными аберрациями в миоматозных узлах: транслокация t (ql5; q23-24) [63, 68]; делеция del (q22 q32) [27]; хромосомные перестройки, затрагивающие локусы 6р21, 10q, трисомия по 12-й хромосоме; делеции локуса 3q [222, 243, 288]. Цитогенетические исследования множественных миом, развивающихся в одной матке, позволили выявить различные хромосомные изменения в разных узлах (молекулярный «портрет» каждого узла), что дает основание предполагать самостоятельное развитие отдельных опухолей [73]. Независимый клональный характер развития множественной миомы матки доказан результатами ряда экспериментальных исследований, проведенных с использованием различных методических подходов [215]. Открытие гетерогенности хромосомных аберраций при множественных миомах вполне соответствует общепринятой многоэтапной гипотезе развития опухолей, согласно которой функция ряда генов во множественных локусах приводит к опухолевому росту. Генетическая (хромосомная) гетерогенность опухолей объясняет наблюдаемые при миомах клинико-патологические различия, включая вариации размеров миоматозных узлов и различия реакции на гормональную терапию [73, 90].
Методы хирургического лечения больных
Особое внимание уделялось анализу становления и характеру нарушений менструального цикла, который проводился на основе оценки менограмм, и их динамике в процессе заболевания. Уточнялись возможные причины возникновения и длительность заболевания. Выполнялся анализ генеративной функции, эффективность проводимой гормональной терапии. Фиксировались перенесенные гинекологические заболевания, а также ранее произведенные гинекологические операции.
Общеклиническое обследование также включало общий осмотр больной, гинекологическое исследование, при котором оценивался характер развития наружных половых органов, состояние шейки матки и слизистой влагалища, а также величина, положение, степень смещения матки и состояние придатков.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилось клиническое и биохимическое исследование крови, мочи; определение группы крови и резус фактора; реакция Вассермана; ИФА; определялись маркеры гепатитов В и С; исследовались мазки из влагалища на флору и онкоцитологию; выполнялись флюрография легких; ЭКГ; осмотр терапевта, анестезиолога, смежных специалистов по показаниям.
Клинико-лабораторное обследование больных проводили в динамике: за 7-10 дней до операции, в раннем послеоперационном периоде - на 1-3 сутки после вмешательства.
В процессе работы использовали следующие инструментальные методы исследования:
1. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и церви-кального канала под контролем гистероскопии выполнялось в предоперационном периоде у больных перед радикальными операциями на матке, ЭМА, а также у части пациентов перед миомэктомией для уточнения состояния полости матки, диагностики патологии эндометрия. Жидкостная гистероскопия проводилась с помощью гистероскопа «Karl storz» (Германия) и «Versascop» («Джонсон и Джонсон», США), в качестве оптической среды использовали стерильный 5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия, при необходимости она дополнялось гистерорезектоскопией (полипэктоми-ей, удалением субмукозного узла). Выскабливание полости матки и церви-кального канала осуществляли традиционным методом с последующим морфологическим исследованием соскобов.
2. Морфологические методы (исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала, операционного материала).
3. Кольпоскопию (простую или расширенную) проводили с помощью бинокулярного кольпоскопа фирмы «Olympus» (Германия), при 10-кратном увеличении. В начале исследования осуществляли обзорную кольпоскопию, при которой определяли величину и форму шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка, границу плоского и цилиндрического эпителия. Для выявления более четких кольпоскопиче-ских картин на влагалищную часть шейки матки наносили 3% раствор уксусной кислоты, а затем раствор Люголя (проба Шиллера). При отклонении от нормальной кольпоскопической картины брали мазки-отпечатки с поверхности шейки матки с последующим цитологическим исследованием. При необходимости выполнялась биопсия шейки матки с последующим морфологическим исследованием биоптата.
4. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Aloka SSD-1700 (Япония) и Voluson 730 Expert, относящемся к системам кон тактного сканирования, с конвексными датчиками частотой 2-7 МГц (для трансабдоминального исследования) и 5-9 МГц (для трансвагинального сканирования), в режимах серой шкалы, цветового допплеровского карти рования и импульсноволновой допплерографии. Частота сердечных со кращений находилась в диапазоне 60-80 уд/мин.
При эхографии в динамике оценивались следующие параметры: длина, ширина, передне-задний размер матки; структура миометрия, локализация, количество и размеры миоматозных узлов; отражение от эндометрия (м-эхо), его толщина и структура; размеры, структура, звукопро 63 водимость и характер контуров яичников; размеры, локализация, эхострук-тура и эхогенность объемных образований малого таза. При изучении биометрических параметров матки особое внимание уделяли расположению миоматозных узлов, их количеству и структуре. Объем тела матки и миома-тозных узлов вычисляли по формуле 0,523х(АхВхС), где А - продольный, В - переднезадний, С - поперечный размеры (функция Generic Volumen в режиме двойного окна).
С помощью допплерографии оценивались показатели резистентности кровотока (индекс резистентности - ИР), максимальная систолическая (МСС) и диастолическая скорость (МДС) кровотока в маточных артериях, для обнаружения которых предварительно использовали ЦДК. При наличии нескольких локусов кровотока в патологических структурах с различными значениями уголнезависимого индекса в анализ включались его минимальные значения и наибольшие показатели МСС и МДС. Скорости кровотоков измеряли в см/с, индекс резистентности (индекс сосудистого сопротивления) вычисляли с использованием компьютерной программы ультразвукового сканера. Контрольные подсчеты проводили с использованием формулы: ИР=(максимальная систолическая скорость - минимальная диастолическая скорость): максимальная систолическая скорость.
ЦДК использовалось для сравнительной оценки динамики кровотока в маточных артериях после миомэктомии без и с разобщением маточно-яичниковых связей, а также для определения кровоснабжения доминантных узлов после ЭМА. В качестве критериев изучались показатели МСС, МДС, ИР кровотока маточных артерий. Обследование проводилось в послеоперационном периоде - на 5-10 сутки, а также амбулаторно во II фазу менструального цикла через 1 месяц и через 6 месяцев после выполнения миомэктомии в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока и резекции яичников и через 6 месяцев - после миомэктомии.
Прогностические факторы риска интраоперационной кровопотери и длительности операции при лапароскопической гистерэктомии
В состав /7 группы были включены 328 женщин, которым выполнены органосохраняющие операции с использованием лапароскопического, гистероскопического доступов и роботизированных технологий. Средний возраст больных данной клинической группы составил 33,3±1,5 лет.
224 (68,3%) пациентки предъявляли характерные жалобы на обильные и длительные менструации, которые у 172 больных (52,4%) сопровождались болевым синдромом. Метроррагия диагностирована у 57 женщин (17,4%). Средний возраст выявления миомы матки составил 32,9±0,6 лет. Среди хронических экстрагенитальных заболеваний были отмечены следующие: патология сердечно-сосудистой системы - у 10 пациентов (3%), органов ЖКТ - у 66 (20,1%), щитовидной железы - у 125 (38,1%), нарушения жирового обмена - у 75 (22,9%), патология молочных желез -у 83 (25,3%).
Среднее количество беременностей в данной группе составило 5,4±1,1; родов - 1,4±0,1; абортов - 1,6±0,3.
У 169 пациенток (51,5%) имело место нарушение репродуктивной функции, причем первичное бесплодие отмечалось у 96 (29,3%) из них. При предварительном анализе генеза бесплодия только у 46 женщин (14%) можно было считать миому матки единственной причиной бесплодия. 8 больных (2,4%) страдали привычным невынашиванием беременности.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы гениталий - у 148 женщин (45,1%) и патология шейки матки - у 168 (51,2%). У 211 (69,6%) женщин отмечалась сопутствующая гинекологическая патология, наибольший удельный вес имели хронический сальпингоофорит - у 108 пациентов (32,9%), аденомиоз - у 52 (15,9%), наружный генитальный эндометриоз - у 37 (11,3%), гиперплазия эндометрия - у 51 (15,5%).
94 (28,7%) женщины оперированы на органах брюшной полости и малого таза, 22 (6,7%) из них операции выполнены с использованием лапароскопического доступа. Верхнесрединная лапаротомия имела место у 3 пациенток (0,9%), нижнесрединная - у 69 (21%). Лапароскопические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости были произведены у 2 пациенток -0,7%, на органах малого таза — у 20 (6,1 %).
Циклические и ациклические кровотечения в 61 (18,6%) наблюдении сопровождались снижением гемоглобина и развитием вторичной анемии, что требовало проведение в предоперационном периоде антианемической терапии. Миомэктомия проводилась по общепринятым показаниям к хирургическому лечению миомы у женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить матку (табл. 3).
К миомэктомии имелись следующие противопоказания: - общее тяжелое состояние и выраженная анемия; - заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации; - общие инфекционные заболевания; - рецидив миомы матки (относительное противопоказание); - сопутствующий воспалительный процесс в малом тазе; - дистрофические изменения в опухоли (некроз узлов); - сочетание миомы матки с аденомиозом III-IV ст.; - злокачественный процесс органов женской половой сферы. Таблица № 3. Показания к миомэктомии. Показания к миомэктомии Количество больных ЛМЭ п=260 РМЭ п=12 ГМЭ п=56 Меноррагии 163 (62,7%) 7 (58,3%) 54 (96,4%) Метроррагии 30(11,5%) 1 (8,3%) 26 (46,4) Рост опухоли 117(45%) 7 (58,3%) 3 (5,4%) Болевой синдром 148 (56,9%) 2(16,7%) 22 (39,3%) Нарушение функции соседних органов 12 (4,6%) - Бесплодие 139 (53,5%) 3 (25%) 27 (48,2%) Невынашивание беременности (при отсутствии других причин) 7 (2,7%) - 1 (1,8%) С целью уменьшения интраоперационной кровопотери у 26 женщин лапароскопическая миомэктомия сочеталась с методикой временной окклюзии маточных сосудов
С целью профилактики рецидивов у 56 больных лапароскопическая миомэктомия сочеталась с разрывом маточно-яичниковых сосудистых связей. Данная категория больных имела реализованную детородную функцию и выражала письменное согласие на выполнение стерилизующей операции.
В 12 случаях миомэктомия выполнена с использованием роботизированных технологий. При выявлении субмукозной миомы матки (56 наблюдений) диаметром менее 5 см производилась гистерорезектоскопическая миомэктомия. Противопоказаниями к проведению гистерорезектоскопии являлись: - воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (увеличивается риск развития восходящей инфекции); - обильное маточное кровотечение (относительное противопоказание - увеличивается вероятность неудачного исследования); - величина матки свыше 12 недель беременности; - интерстициальные миоматозные узлы с центрипетальным направлением роста; - недавняя перфорация матки; - стеноз шейки матки. 32 пациенткам III группы была выполнена эмболизация маточных артерий. Средний возраст составил 42,7±6,3 года. Основными жалобами были: меноррагии - у 17 (53,1%), менометроррагии - у 11 (34,4%), дизу-рические явления - у 6 (18,8%), боли внизу живота - у каждой второй больной. Продолжительность заболевания у 2/3 больных была более 5 лет, у остальных - менее 5 лет. Средний возраст выявления миомы матки составил 37,2±6,1 лет. Среднее время от выявления миомы матки до выполнения ЭМА составила 66,3±8,2 мес.
При анализе репродуктивной функции только у 1 женщины (3,1%) отсутствовали беременности. Среднее число беременностей в данной группе составило 3,4±0,4. У 28 пациенток (87,5%) было от 1 до 3 родов, у 26 (81,3%) - от 1 до 7 абортов. Ни одна из пациенток данной группы не страдала бесплодием.
При оценке сопутствующей гинекологической патологии на долю заболевания шейки матки приходилось - 40,6% (13 пациенток), гениталь-ного эндометриоза - 12,5% (4 пациентки), гиперпластических процессов эндометрия - 6,25% (2 больных). У 1 женщины (3,1%) имело место сочетание миомы матки с аденомиозом и ГПЭ.
Отягощенный соматический фон отмечался у 28 (87,5%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний преимущественно встречались: патология ЖКТ (22,6%), щитовидной железы (38,7%), сердечнососудистой системы (12,5%). Ожирение было выявлено у 5 женщин (16,1%).
Оперативное лечение в анамнезе выполнялось 12 пациенткам (37,5%), среди них с использованием традиционного доступа - 7 женщинам (21,9%), лапароскопического - 5 (15,6%). Верхнесрединная лапаротомия произведена 1 пациентки (3,1%), нижнесрединная - 6 больным (18,8%). Лапароскопические операции на верхнем этаже брюшной полости выполнены у 1 пациентки (3,1%); на органах малого таза - у 4 (12,5%). Миомэктомия в анамнезе имела место у 3 женщин (9,4%).
При проведении клинико-лабораторных исследований снижение показателей красной крови выявлено у 14 больных (43,8%).
Выполнению ЭМА обязательно предшествовало диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. В случае выявления простой или сложной гиперплазии эндометрия при гистологическом исследовании соскобов больным было предложено радикальное оперативное лечение.
В процессе обследования у 23 женщин (71,9%) была выявлена множественная миома матки, у 9 (28,1%) - единичный миоматозный узел. Размер миоматозно-измененной матки колебался от 8 до 15 недель беременности и составил в среднем 11,7±0,5 недель. Анализ исходных ультразвуковых биометрических параметров показал, что объем измененного миомой тела матки колебался от 123,7 см3 до 955,6 см3, составив в среднем 319,5±43,1 см3. Количество узлов у одной пациентки колебалось от 1 до 7 (в среднем - 2,7±0,3). Диаметр доминантного узла варьировался в
Органосохраняющие операции в лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста
В первом случае препарат не превышал размер 10-недельной матки, его помещали в пластиковый контейнер "Auto Suture" и, после расширения ум-биликального доступа до 3-4 см, извлекали путем фрагментации. Наибольшие трудности возникали при удалении плотных миоматозных узлов диаметром более 4 см.
Наиболее предпочтительным методом является морцелляция удаленной матки через третий троакар, что значительно легче, чем фрагментация, и позволяет извлекать опухоль больших размеров. Электромеханический мор-целлятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу мор-целлятора «Wisap», фиксировали свободно лежащую матку и подтягивали к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезали из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.
Методика извлечения препарата при экстирпации матки значительно проще. Через влагалищный обтуратор вводили 10-мм жесткий зажим и захватывали шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекали препарат из полости малого таза через влагалище. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводили во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводили фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища или предварительно его морцел-лировали. Затем влагалище ушивали 2-3 восьмиобразными или узловыми швами нитью полисорб 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывали экстракорпорально. 42 пациенткам, имеющим сочетание миомы матки с пролапсом гениталий, выполнена лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ). Лапароскопический этап позволял решить вопрос о состоянии придатков матки, ликвидировать спаечный процесс, обеспечить подтверждение полноценности гемостаза, произвести удаление сгустков из брюшной полости. I этапом производили пересечение связочного аппарата матки одним из выше указанных эндоскопических способов и вскрывали plica vesico-uterina. Далее со стороны влагалища выполняли циркулярный разрез слизистой вокруг шейки, отсепаровывали ее края тупым путем. Хирургическим пинцетом приподнимали край мочевого пузыря, ножницами рассекали над-влагалищную перегородку и тупым путем расширяли отверстие при помощи введенных в него ножниц. Далее тупо отсепаровывали мочевой пузырь по шейке матки вверх и проникали пальцем в пузырно-маточное углубление. Свободный край пузырно-маточной складки подавали эндозажимом из брюшной полости, захватывали швом со стороны влагалища для обеспечения нахождения ее после удаления матки. Кардинальные связки лигировали нитью полисорб 2-0 и пересекали. Если зажимы были наложены правильно, то без труда проникали в тонкую клетчатку в области маточных сосудов. Последние также лигировали и пересекали. Переднюю стенку шейки постепенно перехватывали пулевыми щипцами по направлению к дну матки, матку аккуратно подтягивали и выводили в рану. Лигировали крестцово-маточные связки и пересекали. Брюшину ушивали циркулярным кисетным швом. В 34 наблюдениях операцию дополняли передней, задней кольпоррафией с пери-неолеваторопластикой, в 14 случаях - реконструкцией влагалища с исполь Ill зованием синтетического имплантата «Prolift total» («Джонсон и Джонсон», США). Лапароскопически осуществляли контроль гемостаза и удаление сгустков из брюшной полости.
В нашем исследовании у 102 (16,8%) больных отмечался спаечный процесс различной степени выраженности, обусловленный сопутствующими воспалительными изменениями придатков матки и ранее перенесенными оперативными вмешательствами, что технически усложняло выполнение операции. 25 пациенток страдали ожирением III-IV ст, максимальный вес больной составил 132 кг (ИМТ - 46).
Средняя интраоперационная кровопотеря при лапароскопической экстирпации матки составила 164,5+16,0 мл, что на 15% выше по сравнению с ЛНАМ - 143,8+9,1 мл. Однако различия между группами по этому показателю статистически не значимы (р 0,05 между группами для всех показателей, критерий Манна-Уитни).
Длительность оперативного вмешательства была обусловлена размерами опухоли, наличием низких узлов, используемым методом гемостаза на основных этапах операции и составила при данных объемах 1,6+0,1 час.
Конверсии имели место в 2 (0,4%) наблюдениях при удалении опухоли 20 и 28 недель беременности, в первом случае клиническая ситуация осложнялась наличием параметрального узла диаметром 10 см, во втором - выраженным спаечным процессом брюшной полости IV ст. вследствие перенесенных в анамнезе двух полостных операций. На этапе выделения сосудистых пучков интраоперационная кровопотеря составила около 500-600 мл, что в сочетании с размерами и локализацией миоматозных узлов значительно ограничивало визуализацию операционного поля и затрудняло манипуляции в малом тазу, в связи с чем, было принято решение в интересах больной осуществить переход на лапаротомию и закончить операцию.
