Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест и встречается у 15-20% женщин репродуктивного возраста (Айламазян Э.К. с соавт., 1992; Прилепская В.Н., 2000; Савицкий Г.А., 2003; Вихляева Е.М. с соавт., 2004; Barbieri R., 1992; Maheux R., 1997). Несмотря на многочисленные исследования, объясняющие возникновение и особенности течения заболевания, миома матки является показанием к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам в 80% клинических наблюдений. В течение многих лет методом выбора при лечении больных с данной патологией оставалась гистерэктомия лапаротомным доступом, связанная со значительной травмой, кровопотерей, лишающая женщин репродуктивного возраста возможности реализовать детородную функцию (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2004; Sutton S., 1996; South S., 1999). В связи с этим появилась настоятельная необходимость расширять подходы к малоинвазивным, функциональным и органосохраняющим операциям при миоме матки. Однако даже использование современных эндоскопических технологий не решает проблему известного риска анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.
Необходимо учитывать также, что медикаментозная (гормональная) терапия миомы матки не может рассматриваться как адекватная альтернатива хирургическому лечению, поскольку не позволяет добиться стойкой редукции опухоли и проводить профилактику рецидива заболевания (Friedman А., с соавт., 1991). Кроме того, сопутствующая соматическая патология у больных миомой матки ограничивает возможность применения гормональных средств даже в качестве компонента симптоматического лечения.
Известно, что миома матки, в определенной степени, связана с генетически детерминированной способностью сосудистой системы миометрия к неоангиогенезу (Мейпалу В.Э., 1968; Журавлева Т.Б., Мельников Ю.Т., 1973; Серов В.В. с соавт., 1973; Савицкий
-»., ^~-,. „явились сообщения о
МґС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА, СПеТС|#Л>
клинически подтвержденной возможности лечения миомы матки с использованием эмболизации маточных артерий, которую, в определенных случаях, можно рассматривать как патогенетически обоснованную минимально-инвазивную альтернативу хирургическим вмешательствам (Петрова С.Н. с соавт., 2004). Большинство авторов (Klein G. с соавт., 1997; Goodwin S. с соавт., 1999; Ravina J. с соавт., 2003) считают, что методика эффективна при различной форме и размерах миомы матки, может выполняться под местным обезболиванием, сопровождается низким числом осложнений и не представляет технических трудностей при наличии соответствующего оборудования. Однако, многие вопросы, в частности уточнение показаний и противопоказаний к эмболизации маточных артерий, отдаленные результаты, выбор оптимального эмболизируюшего агента, остаются недостаточно изученными и широко дискутируются в мировой периодической литературе, что делает настоящее исследование своевременным и актуальным.
Цель работы: оптимизировать подходы к функциональной хирургии больных с миомой матки путем рационального использования селективной эмболизации маточных артерий.
Задачи исследования:
-
Уточнить влияние постоянной эмболизации маточных артерий на клинические проявления миомы матки.
-
Изучить эхографические параметры матки и миоматозного узла до и после эмболизации маточных артерий.
-
Оценить ангиографические особенности кровотока в бассейне маточных артерий у больных с миомой матки.
-
Уточнить особенности течения постэмболизационого синдрома у больных с миомой матки.
5. Оценить эффективность временной эмболизации маточных артерий в
предоперационной подготовке больных с миомой матки.
4 -.
Научная новизна. Внутрисосудистая окклюзия маточных артерий представлена в качестве патогенетически ориентированной функциональной хирургии миомы матки. Обоснованы критерии клинической эффективности и прогнозируемого риска постоянной эмболизации маточных артерий. Установлены временные параметры и последовательность изменения биометрических и структурных показателей миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Полученные результаты показали, что стагнация кровотока в маточных артериях определяет возможность трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Определена зависимость восстановления функциональной активности яичников и матки от возраста больной и характера эмболизирующего агента.
Теоретическая и практическая значимость работы. Определены показания к постоянной и временной эмболизации маточных артерий, определяющие эффективность внутрисосудистой терапии миомы матки. Уточнены технические подходы к эмболизации маточных артерий в зависимости от анатомо-топографических особенности артерий малого таза. Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных после постоянной и временной эмболизации маточных артерий. Выявлены ультразвуковые признаки деваскуляризации миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий. Определенны критерии, позволяющие прогнозировать сроки трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Установлено, что реваскуляризация миоматозных узлов является показанием к повторной эмболизации сосудов, обеспечивающей полноценный клинический эффект с учетом индивидуальных особенностей ангиографической картины.
Основные положения, выносимые на защиту:
- постоянная селективная эмболизация маточных артерий может быть использована у больных с субмукозной формой миомы матки как органосохраняющая функциональная операция с минимальным хирургическим и анестезиологическим риском;
- стагнация кровотока в маточных артериях после постоянной
эмболизации приводит к трансцервикальной экспульсии субмукозных
миоматозных узлов. Сроки экспульсии зависят от исходного размера
субмукозного миоматозного узла;
- клиническим эффектом постоянной эмболизации маточных артерий у
больных с интрамурально-субмукозной формой миомы матки является
восстановление ритма и объема менструальной кровопотери соответственно
уменьшению размеров миоматозного узла;
- временная эмболизация маточных артерий является
высокоэффективным методом предоперационной полготовки при
реконструктивно-пластических операциях и операциях высокого риска у
анемизированных больных с множественной миомой матки и при атипичных
формах заболевания.
Апробация работы: результаты работы доложены и обсуждены на заседании коллектива гинекологического отделения с оперативным блоком ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Огга РАМН (март 2003г.); на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ (сентябрь 2004г.); на научно-практической конференции врачей гинекологического отделения и отделения лучевой диагностики Ленинградской областной клинической больницы (ноябрь 2003г.); на заседании школы акушеров-гинекологов СПб (февраль 2004г.); на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Огга (июнь 2005г.).
Метод внедрен в отделениях ангиографии и гинекологии Ленинградской областной клинической больницы. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лекционных курсах кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в которых изложены основные результаты исследования.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и 6
списка литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, включает 9 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 212 источников.
