Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии при заболеваниях матки (обзор литературы)
1.1. Возможности, ограничения и перспективы современной гистерорезектоскопии 9
1.2. Осложнения гистерорезектоскопии 21
1.3. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии 26
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов в эндометрии 52
3.1.1. Клиническая характеристика больных гиперпластическими процессами в эндометрии 52
3.1.2. Инструментальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия 55
3.1.3. Эндохирургическое лечение (гистерорезектоскопии) больных гиперпластическими процессами в эндометрии 68
3.2. Клиника, диагностика и лечение подслизистой миомы матки 72
3.2.1. Клиническая характеристика больных подслизистой миомой матки 72
3.2.2. Инструментальная диагностика миомы матки 74
3.2.3. Трансцервикалъная (гистерорезектоскопическая) миомэктомия 81
3.3. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии 85
3.4. Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопии 95
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 107
Выводы 133
Практические рекомендации 134
- Возможности, ограничения и перспективы современной гистерорезектоскопии
- Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии
- Инструментальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время гистеро-резектоскопия (видеогистерорезектоскопия) представляет наиболее прогрессивное звено современной оперативной гинекологии. С внедрением этого метода в клиническую практику пересмотрены многие подходы к лечению больных с подслизистои миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, внутрима-точной перегородкой, внутриматочными сращениями (Адамян Л.В. и др., 2000; Каппушева Л.М., 2001; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М. и др., 2000; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). Вместе с тем, гистерорезектоскопия является сложной гинекологической операцией, требующей строго соблюдения показаний, многие аспекты которой остаются спорными и малоизученными. В первую очередь это касается изучения ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии, оценки качества жизни женщин разных возрастных периодов после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, уточнения показаний, условий и противопоказаний ктрансцервикальной электрохирургии, а также роли современных неинвазивных методов диагностики в выборе тактики лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки. Цель настоящего исследования - оценить качество жизни больных подслизистои миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии до и после гистерорезектоскопии на основании ближайших и отдаленных результатов эндохирургичес-кого лечения.
В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:
s провести проспективный анализ результатов гистерорезектоскопии в ближайшие 0-24 часа после операции, а также изучить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства; s изучить результаты гистерорезектоскопии в отдаленном периоде - спустя 3-6-9 месяцев после операции и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом;
S оценить качество жизни женщин до и после гистерорезектоскопии с использованием шкалы Notingham Health Profile (NHP) и дать методологическое обоснование его ведущим показателям (энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция и др.); S осуществить сравнительный анализ качества жизни и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни; / уточнить клиническое значение современных методов инструментальной диагностики подслизистой миомы матки и гиперпластических процессов в эндометрии -высокочастотной трансвагинальной эхографии и видеогистероскопии - в выборе подходов к хирургическому лечению этих больных (гистерорезектоскопия, гистерэктомия); S установить частоту и структуру осложнений гистерорезектоскопии, а также внести коррективы в методы их профилактики. Научная новизна. Впервые проведена комплексная кли-нико-инструментальная оценка ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Причем отдаленные результаты изучены спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблюдения составила 6 лет.
Установлена частота и структура осложнений гистерорезектоскопии, дана методологическая оценка их последствиям, а также внесены коррективы в систему профилактики этих осложнений.
Выполнен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии и гистерэктомии, обоснованы преимущества эндохирургического метода при идентичных исходных условиях (величина матки, тяжесть и длительность основного заболевания, соматический статус и др.).
Оценено качество жизни женщин до и после гистерорезектоскопии с использованием модифицированной шкалы Nottingham Health Profile (NHP). Исследованы такие важные его показатели как энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность, болевые ощущения. Также изучена половая функция пациенток до и после эндохирургического лечения.
Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии. Выделены ведущие клинико-лабораторные показатели, на которые следует ориентироваться в первые 0-24 часа после операции, а также критерии эффективности эндохирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, подслизистая миома матки), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0,1, II степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).
Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей оценки качества жизни женщин после хирургического вмешательства (энергичность, эмоциональные реакции, сон) и методы их интерпретации.
Внесены коррективы в профилактику осложнений гистерорезектоскопии.
Возможности, ограничения и перспективы современной гистерорезектоскопии
В последние годы для лечения доброкачественных заболеваний матки (подслизистая миома, гиперпластические процессы в эндометрии, внутри-маточная перегородка, внутренний эндометриозом) успешно применяется электрохирургическая гистерорезектоскопия (Адамян Л.В. и др., 2001; Бах-тияров К.Р., 1998; Кулаков В.И. и др., 2000; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). С внедрением этого метода в практику пересмотрены традиционные каноны терапии указанных заболеваний. Так, по данным А.Н.Стрижакова и др. (2001), с появлением метода гистерорезектоскопии частота радикальных операций, выполняемых по поводу рецидивирующих маточных кровотечений, уменьшилась в среднем на 30-40%.
Гиперпластические процессы в эндометрии. Гиперпластические процессы в эндометрии являются ведущей нозологией, для лечения которой успешно применяется гистерорезектоскопия. В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют следующие типы гиперпластических процессов слизистой тела матки: эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия и атипическая гиперплазия эндометрия. При этом к предраковым состояниям относят атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы. Однако с клинических позиций предрак слизистой тела матки необходимо рассматривать шире, учитывая возраст женщины и ее преморбидный статус: железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообмен-но-эндокринным синдромом, железистая гиперплазия слизистой тела матки в период менопаузы (Савельева Г.М. и Серов В.Н., 1980). Последнее крайне важно, поскольку предрак эндометрия в большинстве наблюдений является показанием к хирургическому вмешательству.
Как известно, лечебная тактика при гиперпластических процессах в эндометрии строится с учетом многих факторов: возраста пациентки, состояния ее репродуктивной функции, особенностей этиологии и патогенеза заболевания, его клинических проявлений, патоморфологического строения слизистой тела матки, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости гормональных препаратов, противопоказаний к тому или иному методу терапии. Оценивая клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии, А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1997) подчеркивают, что эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению -т.е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом. С учетом изложенного авторы выделяют следующие показания для гистерорезектоскопии при гиперпластических процессах в эндометрии:
- предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;
- предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к последней;
- полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить тонкое основание ("ножку") полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что в дальнейшем ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных. В то же время, существует точка зрения, в соответствии с которой гис-терорезектоскопия должная применяться в качестве основного метода лечения больных гиперплазиями эндометрия в пременопаузе. По мнению K.G.Cooper et al. (1997) гормональная терапия гиперпластических процессов в эндометрии менее эффективна в сравнении с аблацией слизистой, поэтому при первичном обращении женщины пременопаузального возраста, у которой гистологически верифицирована гиперплазия эндометрия, предпочтение следует отдавать эндохирургическому вмешательству.
В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую тела матки именуют аблацией. Термин "аблация эндометрия" объединяет различные методы электрохирургического воздействия на эндометрий - непосредственно деструкцию слизистой с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или ее резекцию с помощью электрода-петли. Проблема выбора того или иного метода аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени (Адамян Л .В. и др., 2001; Каппушева Л.М. и др., 2001; Панкратов В.В., 2001; Стрижаков А.Н. и др., 2001). Резекция слизистой предусматривает не только возможность получения материала для гистологического исследования, но и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани. Однако резекция слизистой сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки. Аблация эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Тем не менее, этот метод абсолютно безопасен в отношении таких серьезных осложнений как ранение маточных сосудов и перфорация матки.
C.Overton et al. (1997) провели сравнительный анализ результатов лечения 10 686 женщин с помощью 6 различных видов эндохирургического вмешательства - комбинированной резектоскопии (петля+шар), резектоскопия только электродом-шаром, резектоскопии только электродом-петлей, лазерной дест рукции, радиочастотной аблации и криоаблации. Ретроспективное изучение результатов исследования обнаружило, что частота таких ближайших послеоперационных осложнений (в течение 24 часа от момента операции), как обильное маточное кровотечение, боли внизу живота, гипотензия, брадикардия, инфицирование мочевыводящих путей, гематурия, гипонатриемия, пирексия и тромбозы глубоких вен отмечается после всех типов хирургического вмешательства и находится на сравнительно низком уровне - 0,77%-2,86%. Среди других осложнений наблюдались умеренное продолжительное маточное кровотечение - 0,97-3,53% (наиболее часто при использовании радиочастотной хирургии, наименее - резектоскопии элетродом-шаром, перфорация матки 0,65-2,47% (наиболее часто - при лазерной деструкции, наименее - аблации электродом-шаром и радиочастотной аблации), гипонатриемия, слабость, недомогание - 2,1 -6,4% (наиболее часто при резектоскопии электродом-петлей, наименее - аблации электродом-шаром). Отдаленные и более грозные осложнения, приведшие к чревосечению и гистерэктомии - септические эндометриты, септицемия, пневмония, перитонит- установлены в 1,25-4,58% наблюдениях.
Несмотря на многочисленные исследования, проблема аблации эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия до настоящего времени окончательно не разрешена. В литературе последних лет появились сообщения, свидетельствующие о высокой эффективности аблации эндометрия (Расе S. et al., 2001; Taskin О. et al., 2001). Их авторы рассматривают гистерорезектос-копию как метод, позволяющий полностью заменить гистерэктомию. Тем не менее, существует иная точка зрения, согласно которой эндохирургический метод может быть использован только для лечения больных с изолированной доброкачественной гиперплазией эндометрия после его тщательного морфологического исследования (Бахтияров К.Р., 1998; Каппушева Л.М., 2001; Панкратов В.В., 2001; Стрижаков А.Н. и др., 2001; Park К.Н. et al., 1999). Более того, учитывая высокую вероятность формирования стойкой аменореи после аблации эндометрия, применение гистерорезектоскопии оправдано у женщин пре-менопаузального возраста при отсутствии патологических изменений яичников. Справедливо отметить, что, по мнению А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1997), А.Н.Чехоевой (1999), у больных морфологическим предраком эндометрия в репродуктивном возрасте при отсутствии эффекта от адекватной гормональной терапии в течение 6 месяцев гистерорезектоскопия является методом выбора лечения независимо от исходного состояния детородной функции.
По данным многих авторов (АдамянЛ.В. и др., 1999;БахтияровК.Р., 1998; Давыдов А.И. и др., 2000; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М. и др., 2000), терапевтический эффект аблации эндометрия варьирует в пределах 60-90%. При этом большинство исследователей критерием эффективности эндохи-рургического вмешательства считают аменорею (маточная форма), которая развивается почти у 75% пациенток после тотальной аблации слизистой тела матки (АдамянЛ.В. и БелоглазоваС.Е., 1997; Ищенко А.И. и др., 1997).
Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии
Не вызывает сомнений, что гистерорезектоскопия представляет собой один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). Вместе с тем, как показания и противопоказания к его применению остаются спорными и недостаточно аргументированными, так и окончательно не изучены следующие аспекты:
- частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия после тотальной аблации слизистой полости матки;
- частота аномальных маточных кровотечений после трансцервикаль ной миомэктомии;
- клиническое значение отсроченной гистерорезектоскопии при различных патологических состояниях матки;
- состояние здоровья женщины после гистерорезектоскопии.
Многие авторы критерием эффективности тотальной аблации эндометрия считают формирование постхирургической аменореи (гипоменореи). Однако Л.Д.Белоцерковцева (1999), В.В.Панкратов (2001), А.Н.Чехоева (2000) полагают, что помимо аменореи следует учитывать и другие факторы:
- устранение ациклических маточных кровотечений;
- отсутствие изменений маточного эха при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании;
- неизмененная слизистая (по данным отсроченной контрольной гистероскопии).
Согласно данным литературы, эффективность гистерорезектоскопии при полипах на фоне неизмененной слизистой достигает 100%; гиперплазии эндометрия - 92,45%; подслизистых узлах миомы - 91,4% (Давыдов А.И. и др., 2000; Катушева Л .М. и др., 2001; Киселев СИ. и др., 2000; Чехоева А.Н., 2000; WortmanM.,2000).
А.Н.Чехоевой (2000) выполнен сравнительный анализ результатов гистерорезектоскопии и гистерэктомии при гиперпластических процессах в эндометрии. Автором убедительно доказано, что по основным показателям (длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, послеоперационный койко-день, восстановление активной деятельности) эндохирургичес-кий метод значительно превосходит "традиционную" хирургию. Более того, несмотря на отсутствие достоверной вероятности различий, осложнения чревосечения (среди которых превалировали гематома, инфицирование и расхождение послеоперационной ран, гематома брюшной полости) по своей тяжести никоим образом несопоставимы с осложнениями гистерорезектоскопии (пре ходящая гипонатриемия). Анализируя результаты гистерорезектоскопии, А.Н.Чехоева заключает:
1) гистерорезектоскопию необходимо рассматривать как альтернативу радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия и в ряде случаев - как метод выбора хирургического лечения этих больных;
2) в сравнении с традиционным хирургическим лечением гистерорезек-тоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить: а) меньшую травматичность, б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), в) уменьшение длительности операции.
В зарубежной литературе широко используется термин "удовлетворен- \ ность от лечения" - фактически субъективная и объективная оценка качества лечения самими пациентами. С.Bain et al. (2000), O.Istre et al. (2000) изучили удовлетворенность больных после гистерорезктоскопической аблации эндометрия и установили, что последняя варьирует в широких пределах - 67-77%. Однако частота удовлетворенности женщин после гистерэктомии (очень удовлетворены - 85%, достаточно удовлетворены -11%, не очень удовлетворены 3% и очень неудовлетворенны -1%) сравнительно выше таковой, чем после резекции эндометрия (соответственно - 57%, 22%, 15% и 6%). В то же время, авторы подчеркивают, что гистерорезектоскопию следует считать альтернативой гистерэктомии, поскольку эндохирургический метод отличает более быстрая реконвалесценция, высокая экономичность, непродолжительность операции и низкая частота интра - и постоперационных осложнений.
Нередко "неудовлетворенность больных от гистерорезектоскопии" связана с рецидивом гиперпластических процессов в эндометрии или подслизистой миомой матки, что клинически проявляется возобновлением патологических маточных кровотечений. В исследованиях D.R.Abramovich et al. (1995), R.T.Gimpelson et al. (2000), M. J.Sculpher et al. (1996) изучались отдаленные pe зультаты гистерорезектоскопии (длительность наблюдения за больными после операции колебалась от 2 до 8 лет). Авторами обнаружено, что вероятность повторной резектоскопии до 2-летного периода наблюдения составляет 7-13%, гистерэктомии - 4-16%, каких-либо других методов лечения - 19-23%. При этом 46-66% пациенток возвращались к активной трудовой деятельности в течение 2 недель после гистерорезектоскопии, а 88% - в течение 4 недель. Анализ наблюдений свыше 2 лет после операции показал, что у 17% женщин потребовалась повторная аблация эндометрия, а у 15% - расширение объема хирургического вмешательства до гистерэктомии.
В исследованиях Л.М.Каппушевой (2001) аблация эндометрия оказалась неэффективной у 10% пациенток (рецидивы маточных кровотечений возникли у 3% женщин позднего репродуктивного возраста и у 7% - пременопаузально-го), из них у 6% - выполнена повторная резекция слизистой, у 2% - гистерэктомия и 2% - отказались от оперативного лечения.
Несмотря на относительно высокую частоту неудач гистерорезктоскопи-ческой аблации эндометрия (последняя, поданным различных источников литературы, достигает 30%), тем не менее, эффективность 70-92% органосбе-регающей малотравматичной операции всеми исследователями рассматривается в качестве успешного результата лечения. Более того, R.T.Gimpelson et al. (2000) убеждают, что об эффективности гистерорезектоскопии следует судить лишь после повторного вмешательства.
Следует отметить, что подавляющее большинство авторов, оценивая результаты гистерорезектоскопии, сравнивает их с таковыми гистерэктомии. При этом помимо показателей интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов (длительность операции, объем кровопотери, продолжительность пребывания в стационаре, восстановление трудовой активности и др.), во внимание принимаются отдаленные результаты хирургического вмешательства. Ведущей составляющей последних, как правило, является понятие "ка чество жизни".
В основу исследования качества жизни женщин заложен принцип определения здоровья в документах ВОЗ: "здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков". Качество жизни - широкое понятие, охватывающее многие стороны жизни человека, а не только те, которые связаны с состоянием его здоровья. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение качества жизни. В доступной литературе встречается небольшое число работ, касающихся оценки качества жизни пациенток с нарушением репродуктивного здоровья. В рекомендациях ВОЗ предлагается следующее определение репродуктивного здоровья - "состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психо-социальных отношениях в семье".
В настоящее время существует множество методик оценки качества жизни (Орлов В.А. и Гиляревский СР., 1992). Все эти методики представляют собой анкеты-вопросники, заполняющиеся либо самим пациентом, либо специально обученным персоналом. Коллективом авторов исследовательского отделения первичной помощи Департамента медицины семьи и общества Саннибрукского научного центра здоровья университета Торонто предложен специфический вопросник по качеству жизни "Менопауза" (Hidditch J.R. et al., 1995). A.M.Garrat et al. (1995) оценили надежность и возможность анализа сексуальной функции женщин в пременопаузальном периоде с применением шкалы сексуальной самооценки по Сабботстеру, сопоставляя ее с анкетой SF-36 (WareJ.E. etSherbourneC.D., 1992).
На кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова выполнен ряд исследований, посвященных качеству жизни больных генитальным эндометриозом (Глазкова О.Л., 1997; Стрижаков А.Н. и др., 1998). В серии исследований авторов, которые использовали модифицированную методику NHP, убедительно доказана необходимость изучения качества жизни больных, получавших гормональную послеоперационную терапию препаратами с различным механизмом действия (агонисты гонадолибе-рина, антигонадотропины, прогестагены).
Инструментальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия
В наших исследованиях для уточнения диагноза данные клинического исследования дополнялись результатами трансвагинального ультразвукового сканирования и видеогистероскопии.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Как известно, ультразвуковая диагностика состояний эндометрия основана на изучении так называемого срединного маточного эха (М-эхо) - отражения от эндометрия и стенок полости матки (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2001; Демидов В.Н. и др., 2000). В наших исследованиях оценивалась не только форма, контуры, и внутренняя структура М-эха, но и величина его переднезаднего размера -наиболее важного количественного критерия состояния эндометрия. В норме максимальные величины М-эхо наблюдаются в период расцвета желтого тела и варьирует в пределах 14-18 мм, составляя в среднем -16,22 +1,04 мм (Давыдов А.И., 1989; Стыгар A.M., 1990).
В ходе проспективного трансвагинального ультразвукового сканирования патологическая трансформация эндометрия диагностирована у 95 пациенток. Необходимо уточнить, что интерпретацию результатов ультразвукового сканирования у пациенток репродуктивного периода производили с учетом фазы менструального цикла, так как, гиперсекреторные преобразования в слизистой могут имитировать картину патологической трансформации эндометрия.
В ходе анализа эхограмм использовали ультразвуковые признаки, разработанные А.Н.Стрижаковым и А.И.Давыдовым (1994; 1997; 1999).
Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывалась на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в передне-заднем направлении, с однородной струк турой и повышенной акустической плотностью или выявлении ровных утолщенных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, которые ограничивали гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. Подобную ультразвуковую картину наблюдали у 64 из 70 (91,4%) больных с гистологически верифицированной гиперплазией эндометрия. В 6 (8,6%) наблюдениях (ретроспективно базально-клеточная атипическая гиперплазия) каких—либо изменений в структуре маточного эха не выявлено (акустическая картина М-эха не отличалась от нормальной, соответствующей фазе пролиферации) (рис. 10,11).
Ведущим эхографическим критерием полипов эндометрия считали обнаружение внутри расширенной полости матки образования округлой или овальной формы с повышенным волновым импедансом. Нами отмечено, что точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики полипов эндометрия повышается при обследовании в раннюю фазу пролиферации (гипоэхо-генный эндометрий не оказывает влияния на идентификацию границ полипа) или на фоне акустической тени - маточного кровотечения (кровь, скопившаяся в полости матки, усиливает контуры патологического образования). Размеры акустической тени варьировали в зависимости от интенсивности маточного кровотечения. С помощью трансвагинальной эхографии полипы эндометрия диагностированы в 28 из 30 (93,3%) наблюдений и в дальнейшем верифицированы как во время гистероскопии, так и гистологического исследования соскоба слизистой тела матки (рис. 12,13).
В 6 наблюдениях диагностированы множественные полипы эндометрия. Эхографическую картину маточного эха при множественных полипах эндометрия отличали следующие особенности: в зоне расположения срединной структуры идентифицировали несколько "полиповидных" объектов, отграниченных между собой и стенками полости матки эхонегативной зоной (на фоне маточного кровотечения) или зоной с пониженным уровнем звукопро водимости. У 4 больных визуализировали умеренную деформацию срединной структуры матки полипами эндометрия сравнительно больших размеров (28 и 32 мм в диаметре); при гистологическом исследовании диагностированы фиброзные полипы (рис. 14,15).
В 8 наблюдениях выставлен ультразвуковой диагноз "полип эндометрия в сочетании с гиперплазией слизистой": на фоне увеличенного в переднезад-нем направлении М-эха определяли ровные утолщенные контуры эндометрия и патологическое образование овальной формы с высокой акустической плотностью (микроскопически - во всех наблюдениях обнаружены смешанные полипы эндометрия на фоне железистой (железисто-кистозной) гиперплазии). Только у 2 (6,7%) больных с полипами эндометрия не удалось идентифицировать контуры патологического образования (по данным видеогистероскопии, диаметр патологических образований не превышал 6 мм).
Точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперплазии эндометрия в наших исследованиях составила 91,4%, полипов эндометрия -93,3%. В таблице 7 представлена прогностическая ценность различных ультразвуковых критериев гиперпластических процессов в эндометрии.
Таким образом, результаты проведенных нами исследований убеждают, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики г иперпластических процессов и рака в эндометрии. Применение этого метода в дополнении клиническому исследованию позволяет не только уточнить дальнейшую тактику обследования или лечения, но и в ряде наблюдений (полипы эндометрия) своевременно обосновать показания к гистерорезектоскопии. Следует отметить, что нами не ставилась задача идентифицировать морфологические особенности полипов или гиперплазии слизистой тела матки. Во-первых, как свидетельствуют результаты многочисленных исследований (Бахтияров К.Р., 1998; Белоцерковцева Л.Д., 1999; Панкратов В.В., 2001; Чехоева А.Н., 2000), это не имеет практичес кого значения, поскольку фактором, определяющим тактику дальнейшего обследования и/или лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, является только гистологическое исследование слизистой. Во-вторых, нам не удалось установить достоверные различия акустической картины железистой, атипической гиперплазии, а также железистых или аденома-тозных полипов.
Гистероскопия (видеогистероскопия). Диагностическая гистероскопия с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим гистологическим изучением соскоба слизистой выполнена всем больным гиперпластическими процессами в эндометрии (100 наблюдений).
Во время гистероскопии полипы эндометрия выявлены у 38 пациенток, причем в 6 наблюдениях в сочетании с гиперплазией слизистой. У 19 из 38 (50,0%) больных верифицированы эндоскопические признаки железистых полипов, у 7 (23,68%) - фиброзных, у 6 (15,79%) - железисто-фиброзных и у 6 (15,79%) - аденоматозных полипов (рис. 16). Во всех наблюдениях полипов эндометрия идентифицировали наличие тонкого основания ("ножка") - признак органоидности патологического образования. Другим патогномоничным критерием полипов слизистой тела матки считали визуализацию колебательных движений патологического образования под воздействием потока ирригируемой жидкости (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). У 34 (89,47%) пациенток "ножка" полипа расположилась в области дна и проекции трубных углов полости матки, соответственно у 4 (10,53%) - по передней или задней стенках матки. Форма полипов отличалась разнообразием - продолговатая, овальная, конусовидная. Цвет полипов варьировал от бледно-серого до ярко красного. В большинстве наблюдений (86,84%) полипы слизистой тела матки были единичными, в 13,16% - наблюдали множественные полипы. Размеры полипов варьировали в пределах 5-32 мм.
Железистые полипы отличались бледно-розовым, реже ярко-красным цветом с выраженной сетью мелких сосудов по поверхности. Длина железистых полипов не превышала 20-25 мм, форма - преимущественно конусовидная или продолговатая. Под воздействием потока ирригируемой жидкости железистые полипы совершали более интенсивные в сравнении с другими полипами колебательные движения (рис. 17).
Железисто-фиброзные полипы визуализировались в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового цвета и выраженным сосудистым рисунком. Длина железисто-фиброзных полипов колебалась от 15 до 30 мм. Смешанные полипы отличала более плотная консистенция в сравнении с железистыми полипами (при касании полипа дистальным отделом тубуса телескопа) (рис. 18).
Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопии
Качество жизни - совокупность объективных и субъективных характеристик человека, отражающих степень жизненного комфорта. Это понятие включает в себя психологические особенности личности, ее уровень бытовой и трудовой активности, а также физическое и сексуальное благополучие. Результаты тестирования по шкале NHP свидетельствуют о том, что качество жизни женщин зависит не только от метода лечения, но и от побочных эффектов, связанных с эмоциями и дисфункцией вегетативной нервной системы (Ващук А.В., 1999;ГлазковаО.Л., 1997).
Проведенные нами исследования по шкале NHP показали, что до гисте рорезектоскопии у всех женщин наблюдалось снижение показателей качества жизни (табл. 11). При этом страдали такие показатели как энергичность (37,38), сон (28,99), эмоциональные реакции (26,84) и физическая активность (21,40). Уже через месяц после гистерорезектоскопии наблюдали снижение (улучшение) таких параметров качества жизни, как энергичность и физическая активность. Повышение качества жизни в отношении эмоциональных реакций и социальной изоляции установлено в более поздние сроки. Спустя 6 месяцев после эндохирургического вмешательства признаки социального дискомфорта почти полностью купировались. Справедливо отметить, что эти показатели качества жизни связаны как с особенностями личности женщин, так и с тяжестью конкретной патологии. Поэтому мы оценили качество жизни до и после гистерорезектоскопии в группах больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии (табл. 12). Достоверных различий между показателями качества жизни в сравниваемых группах не обнаружено. Тем не менее, уровень качества жизни женщин после трансцервикальной миомэктомии оказался в целом выше, чем после аблации эндометрия: энергичность 5,12 против 12,11; эмоциональные реакции 1,95 против 3,7; социальная изоляция 1,2 против 4,19; физическая активность 2,85 против 5,62. Анализ данных таблицы 12 убеждает, что сред-[/ ние суммарные значения показателей качества жизни после трансцервикальной миомэктомии в 7 раз ниже (лучше), чем до операции; в то время как после тотальной аблации эндометрия эти же показатели улучшились в 4 раза.
Данное обстоятельство, по-видимому, связано с преобладанием среди больных подслизистой миомой матки пациенток с постгеморрагической анемией. Последняя, как известно, не только ограничивает работоспособность, но и отрицательно воздействует на другие социальные факторы (эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция). Естественно, после удаления подслизистой опухоли матки (источник патологической кровопотери) восстанавливаются показатели периферической гемодинамики (гемоглобин, гематокрит), что, в свою очередь не может не оказывать благоприятного влияния на физическую активность и энергичность женщины, а, следовательно, эмоциональные реакции, сон и др.
Необходимо подчеркнуть, что помимо обильных и/или продолжительных менструаций, приводящих к развитию вторичной железодефицитной анемии, к факторам, влияющим на качество жизни, относятся и другие нарушения менструальной функции. Нами изучены особенности менструальной функции пациенток до и после гистерорезектоскопии (табл. 13). Согласно данным таблицы 13, у подавляющего большинства обследованных после гистерорезектоскопии не только устранилась причина постгеморрагической анемии, но и значительно уменьшилась тяжесть дисменореи - фактора, влияющего на трудоспособность и сексуальную активность женщины.
Немаловажная роль в статусе качества жизни отводится сексуальной функции пациентки. Сексуальность является врожденной потребностью и функцией человеческого организма и обусловлена интегрированным взаимодействием биологических, психических, социальных и культурных факторов.
Нами изучена половая функция 140 больных основной группы. Исследования по этому аспекту проводили по специально разработанной анкете. Особое внимание уделяли беседе с пациенткой, в ходе которой женщину убеждали в том, что данный тип операции не оказывает отрицательного влияния на сексуальную активность. Последнее имеет немаловажное значение, так как противоречивая информация о влиянии хирургического лечения на сексуальную функцию является одним из основных факторов серьезной обеспокоенности больных в связи с предстоящим хирургическим лечением.
До гистерорезектоскопии жалобы на неудовлетворенность от половой жизни предъявляли 116 (82,86%) пациенток, что, по их мнению, было связано с длительными и обильными менструациями, ациклическими маточными кровотечениями, сопровождающимися слабостью, болевым синдромом и/или страхом возобновления кровотечения после полового контакта. Анализ сексуальной функции, выполненный спустя 6 месяцев после эндохирургическо-го лечения, установил, что повышение удовлетворения от сексуальной жизни отмечали 51 (31,9%) женщин, снижение - 13 (8,1%). Удовлетворенность от сексуальной жизни не изменилось у 47,5% обследованных. Частота сексуальных контактов осталась неизменной у 65,6%, а либидо - у 71,3%. Повышение частоты сексуальных контактов отмечали 16,3% женщин (табл. 14).
До гистерорезектоскопии жалобы на диспареунию предъявляли 117 (83,57%) женщин. При этом диспареуния 0 степени отмечена в 71 (50,71%) наблюдении, I степени - в 33 (21,42%), II степени - в 13 (9,28%). После эндо-хирургического вмешательства интенсивность данного симптома во всех его проявлениях уменьшилась в среднем на 49,3%. Однако, у 24 (17,14%) женщин сохранилась диспареуния I-II степени (табл. 15).
Нами проведен сравнительный анализ основных показателей качества жизни женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, у которых хирургическое вмешательство выполнено по идентичным показаниям (табл. 16). другой стороны, вполне вероятно, что у женщин, которым выполнена гистерэктомия, исходный уровень качества жизни был намного ниже такового женщин, имевших условия для эндохирургического вмешательства.
Кроме показателей шкалы NHP нами также оценена половая функция женщин основной группы (гистерорезектоскопия) и группы сравнения (гистерэктомия) (табл. 17,18). Как показали эти исследования, после гистероре-зектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии: дискомфорт во время полового акта (0 степень) отмечали 23,8% женщин после гистерорезектоскопии и 47,7% - после гистерэктомии, локальную болезненность (I степень) -1,5% и 13,9%, невозможность половых контактов из-за боли (II степень) - 3,1% и 6,9% соответственно (рис. 40). Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота 0 степени диспареунии - с 20,9% до 47,7%. В целом тяжесть диспареу-нии после гистерорезектоскопии уменьшилась в 2,12 раза, после гистерэктомии-в 1,15 раза.
Как следует из таблицы 16, только в отношении сна не выявлено достоверных различий в зависимости от метода операции. По другим же показателям качества жизни (энергичность, болевые ощущения, социальная изоляция, физическая активность) обнаружены неоспоримые преимущества гис-терорезектоскопии. Особенно следует отметить оценку энергичности (8,61 против 20,3 гистерэктомии), эмоциональных реакций (2,79 против 19,7 гистерэктомии) и физической активности (3,82 против 10,96 гистерэктомии) -показателей, наиболее объективно отражающих состояние качества жизни.
Анализ данных таблицы 16 доказывает, что улучшение показателей качества жизни наблюдаются как после гистерорезектоскопии, так и гистерэктомии. Однако темпы повышения этих показателей после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии.
Безусловно, совершенно предсказуема более высокая оценка качества жизни после малотравматичной операции, нежели после гистерэктомии. С
В то же время, достоверных различий в качественной характеристике половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии не обнаружено (табл. 18). Так, остались неизменными либидо у 63 (39,4%) пациенток после гистерорезектоскопии и у 55 (63,9%) - после гистерэктомии, удовлетворенность половой жизнью - у 112 (70%) - после гистерорезектоскопии и у 56 (65,1%) - после гистерэктомии, частота половых контактов - у 85 (53,1%) после гистерорезектоскопии и у 51 (59,3%) - после гистерэктомии.
Таким образом, анализ проведенных нами исследований свидетельствует об исходном пониженном качестве жизни больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии. При этом наиболее выражено ухудшение таких показателей как энергичность, сон, эмоциональные реакции и физическая активность. Наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями.
После неосложненного хирургического вмешательства у всех женщин, независимо от метода операции, улучшаются показатели качества жизни. Однако темпы повышения этих показателей после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии.
