Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак тела матки представляет важную медико-социальную проблему в современной онкогинекологии. В 75% случаев рак эндометрия диагностируется у женщин в менопаузе, у 18% в период пременопаузы и в 7%
- в возрасте до 40 лет (Хмельницкий O.K., 1994; Малевич Ю.К., Герасимо
вич Г.И., Барсуков А.Н. и др., 2001).
Актуальность вопросов диагностики и лечения при раке эндометрия объясняется устойчивой тенденцией к увеличению частоты этого заболевания (Новикова Е.Г., Максимов И.А., Араблинский В.М., Франк ГА. и др., 1992; Вишневская Е.Е., 2002). В России ежегодно регистрируется более 4 тысяч больных раком тела матки (РТМ), в 2000г. было выявлено 14522 новых случаев заболевания. Анализ динамики возрастных показателей заболеваемости в России с 1990 по 2000 годы выявил некоторую тенденцию к росту числа заболеваний РТМ в старших возрастных группах. Средний возраст заболевших РТМ составлял в 2000 году 62 года, умерших
- 67 лет. По сравнению с 1990 годом, заболеваемость РТМ в нашей стране
увеличилась на 28% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И.,
Старинский В.В., 2001; Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002).
Появление новых данных о биологических особенностях опухолей органов репродуктивной системы способствовало тому, что были внесены коррективы в традиционные установки, относящиеся к выбору оптимальных методов хирургического, лучевого, комбинированного и комплексного лечения рака эндометрия.
Подвергнуты пересмотру положения об объемах хирургических вмешательств и методах лучевой терапии с учетом таких прогностических факторов, как гистологический тип опухоли и степень ее дифференциров-ки. Несмотря на это смертность от рака эндометрия практически не уменьшается, в связи, с чем отдаленные результаты печени^ пока еще нельзя признать удовлетворительными (Вишневская '--*1-» ЪкюЗ'ибте^д еМгаев
ч$рщ
заболевание диагностируется в I стадии, при этом эффективность лечения составляет 75-90%. Среди больных со II стадией 5-летняя выживаемость достигает только 50-70%, с III стадией - не более 30% и с IV стадией -менее чем 10% (Rutledge F., Pettersson 1991, 1996; Emons G., Heyl W., 2000; Novak 2002).
Среди множества литературных данных, посвященных лечению больных раком эндометрия, спорным остается вопрос: улучшает ли результаты лечения адъювантная гормонотерапия. Данные о ее эффективности у разных авторов противоречивы и не всегда сопоставимы.
Если для работ 70-80-х годов характерна однозначно позитивная оценка роли гормонотерапии рака эндометрия, то в последние годы отмечается более сдержанное отношение к этому виду лечения. В зарубежной литературе появился ряд публикаций, свидетельствующих о том, что гормонотерапия не улучшает 5-летнюю выживаемость и более того, способствует ухудшению качества жизни больных из-за развития осложнений, связанных с данным видом лечения (Kuzamoto Н., Jobo Т., Kato Y. et al., 1996; Martin-HirschP., LilfordR., Jarvis G., 1996).
Следует признать, что на сегодняшний день гормонотерапия проводится «вслепую», по единой схеме для всех больных без учета их индивидуальных особенностей и, соответственно, без корректировки дозы препарата и длительности его применения, что в свою очередь не всегда оправдано, так как может оказывать отрицательное влияние на психосоматическое состояние больных, обострять течение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови и желудочно-кишечного тракта и существенно повышает стоимость лечения (Володин М.А., Костина Л.А., 1996). Необходимость дальнейшего изучение этой проблемы продиктована вопросом: превышает ли риск применения адъювантной гормонотерапии преимущества ее использования. Кроме того, переход на научно обоснованные принципы финансирования медицины требует нового подхода к экономическим аспектам лечения больных (Рябов Ю. В., ОрловО.А., 1991).
Цель исследования.
Провести оценку эффективности лечения больных раком эндометрия в постменопаузальном периоде на основе ретроспективных данных. Задачи исследования,
-
Выявить прогностические факторы при раке тела матки в постменопаузе и провести оценку их значимости.
-
Провести комплексный анализ показателей выживаемости и риска смерти, выявить характерные особенности, присущие им при различных стадиях рака эндометрия.
-
Выявить и оценить роль факторов, влияющих на эффективность лечения рака тела матки в различных стадиях этого заболевания.
-
Провести сравнительный анализ эффективности комбинированной и комплексной терапии у больных раком эндометрия.
Научная новизна.
Впервые на основании ретроспективных данных проведен углубленный комплексный анализ эффективности лечения больных раком эндометрия I-IV стадий, включающий сравнительную оценку показателей выживаемости, таких как кумулятивная доля выживших, факторы риска смерти на определенном промежутке времени, а также частота и сроки рецидивирования и выявлены дополнительные прогностически значимые факторы для больных раком эндометрия в постменопаузе.
Установлено, что степень дифференцировки аденокарциномы не влияет на результаты лечения при I и ПА стадиях заболевания. Для больных ПВ стадии рака тела матки определен критический период (1-2-й год после операции), связанный с высоким риском смерти на этом промежутке времени.
Показано, что включение в состав комплексного лечения больных РТМ в постменопаузе гормональных препаратов не приводит к улучшению показателей эффективности лечения.
Выявлено, что среди видов адъювантной лучевой терапии при ПВ стадии наилучшие результаты дает сочетанная лучевая терапия, поэтому в данном случае она наиболее предпочтительна.
Публикации,
Основные результаты исследования представлены в 5 печатных работах.
Практическая значимость»
Комплексный анализ эффективности лечения больных раком эндометрия показал, что при ПВ стадии заболевания 1-2-й год после операции сопряжен с высоким риском смерти из-за прогрессирования заболевания, что свидетельствует о нерадикальности в данном случае простой экстирпации матки с придатками и о необходимости расширения объема оперативного вмешательства.
Установлено, что среди видов адъювантной лучевой терапии при ПВ стадии рака эндометрия наиболее предпочтительна сочетанная лучевая терапия, так как ее применение улучшает результаты лечения.
Показано, что гормонотерапия как компонент комбинированного и комплексного лечения больных раком тела матки не приводит к улучшению показателей эффективности терапии по принятым в настоящее время методикам.
Апробация работы.
Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПДО с курсом новых технологий МГМСУ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Включение в комплекс лечебных мероприятий больных раком эндометрия гормональных препаратов не приводит к улучшению показателей выживаемости и в ряде случаев связано с развитием тяжелых осложнений, развивающихся на фоне проводимого лечения.
-
Высокий риск смерти на 1-2-м году после оперативного лечения у больных ПВ стадии рака эндометрия свидетельствует о нерадикальности простой пангистерэктомии и о необходимости расширения объема оперативного вмешательства.
-
Среди видов адъювантной лучевой терапии при лечении больных ПВ стадии рака эндометрия наиболее эффективной является сочетанная лучевая терапия.
Реализация работы.
Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику гинекологического и радиологического отделений Онкологического клинического диспансера № 1. Теоретические и практические рекомендации включены в курс лекций на кафедре акушерства и гинекологии ФПДО с курсом новых технологий МГМСУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 161 странице, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 79 отечественных и 157 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 18 графиками, диаграммами и схемами.
