Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об урогенитальной инфекционной патологии
1.2. Послеродовые воспалительные осложнения у женщин 15
1.3. Особенности микробиологического и морфологического состояния эндометрия у женщин с послеродовыми воспалительными осложнениями
1.4. Особенности микробиологического и морфологического состояния плаценты при урогенитальных инфекциях
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Особенности клинического течения беременности и родов у женщин с риском развития послеродовых воспалительных осложнений
3.1. Клиническая характеристика больных
3.2. Микробиологическое и патоморфологическое исследование эндометрия у женщин с факторами риска по наличию инфекционных послеродовых осложнений
3.2.1. Микробиологическое исследование эндометрия
3.2.2. Морфологическое исследование эндометрия 69
3.3. Патоморфологическое, микробиологическое исследование плаценты, плодных оболочек и пуповины
Глава 4. Особенности и характер перинатальных осложнений новорожденных в зависимости от инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список основной использованной литературы 110
- Послеродовые воспалительные осложнения у женщин
- Особенности микробиологического и морфологического состояния эндометрия у женщин с послеродовыми воспалительными осложнениями
- Микробиологическое и патоморфологическое исследование эндометрия у женщин с факторами риска по наличию инфекционных послеродовых осложнений
- Особенности и характер перинатальных осложнений новорожденных в зависимости от инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Послеродовые воспалительные заболевания продолжают оставаться одной из важнейших медицинских и социальных проблем, устойчиво занимая 3-4 место в структуре материнской заболеваемости и смертности. Частота септических заболеваний в послеродовом периоде, по данным литературы, колеблется в широких пределах и зависит от уровня инфекционного риска. Так у женщин с высоким инфекционным риском она достигает от 13,3-54,3%, при сочетании нескольких факторов-91%.(Жаркин Н.А., Кен-Амоа C., 2007г., Краснопольский В.И., 2007г., Чернуха Е.А.,2006г., Орджоникидзе Н.В.,2006г., Кулаков В.И.,2004г., Стрижаков А.Н. Баев O.Р., Старкова Т.Г.,2004г., Alvi S.A., Bennet P.R., M.G. Elder M.G. 1998г.).
Несмотря на накопленную большую информацию, остается ряд вопросов, нуждающихся в дальнейшем изучении, в частности, определение характера и степени инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин для оценки роли этого фактора в развитии послеродовых воспалительных осложнений и перинатальных заболеваний плода у беременных группы риска, поиск клинических маркеров реализации инфекции для своевременной профилактики инфекционных осложнений.
Цель работы – изучить характер и степень инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин для оценки роли этого фактора в развитии послеродовых воспалительных осложнений и перинатальных заболеваний плода у женщин группы риска.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности течения беременности и родов у женщин группы риска по развитию воспалительных заболеваний после родов.
2. Изучить характер инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у обследуемых женщин и морфологические особенности эндометрия в послеродовом периоде при нарушении инволюции матки.
3. Оценить степень инфицирования последа и его морфологические особенности у женщин из группы риска по воспалительным заболеваниям.
4. Изучить характер перинатальных осложнений новорожденных в зависимости от инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде.
Научная новизна. Впервые на основании изучения микробного спектра эндометрия сразу после отделения плаценты установлен факт его инфицирования к концу родов у 47,7% женщин из группы высокого риска развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
Научно обоснованы условия реализации этой инфекции и важнейшими из них являются: наличие в эндометрии специфической ассоциированной (Chl. trachomatis, M.Genitalium, U.urealiticum, Herpes virus, Cytomegalovirus и грибы рода Candida) или неспецифической кокковой флоры в высокой степени колонизации (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis в титре > 105 КОЕ), а также трехкратное увеличение массивности колонизации эндометрия на вторые сутки после родов и появление на этом фоне ассоциаций представителей кишечной (E.coli, Klebsiella, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) микрофлоры. Установлены особенности инфицирования плаценты у женщин с риском реализации послеродовых воспалительных заболеваний – абсолютное доминирование специфической и отсутствие неспецифической условнопатогенной микрофлоры. Научно обоснованно, что микробная обсемененность эндометрия не является результатом интранатальной контаминации, а формируется на этапе беременности и является причиной развития анте- и постнатальных инфекционных и неинфекционных осложнений.
Практическая значимость. Результаты исследования позволили оценить характер и степень инфицирования эндометрия у женщин из группы высокого риска воспалительных осложнений после родов и условия реализации этой инфекции. Доказана высокая частота инфицирования эндометрия специфическими (Chl. trachomatis, M.Genitalium, U.urealiticum, Herpes virus и Cytomegalovirus) возбудителями, а также установлено значение неспецифической условнопатогенной кокковой флоры (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis) как основных этиологических факторов воспалительных осложнений в пуэрперии. Роль анаэробной инфекции при этом оценена как незначительная, что необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии в случае развития осложнений. Практически важным является установленная связь инфицирования эндометрия, плаценты и плода с оценкой реализованного ВУИ и высокого риска его реализации в раннем неонатальном периоде по клиническим, лабораторным и микробиологическим данным. Подтверждена практическая значимость патологического мазка с пуповины и микробного обсеменения независимо от степени колонизации ушной раковины новорожденного для диагностики внутриутробного инфицирования. Появление у инфицированных новорожденных геморрагического, желтушного синдромов и неврологической симптоматики является косвенным доказательством инфицирования эндометрия матери и повышенного риска реализации ВУИ у новорожденного.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерского отделения РКБ №3 г. Казани и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМА.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань 2003, 2004, 2007), конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань 2003), конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета (Самара 2007), форуме «Мать и дитя» (Москва 2007, 2008), региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры № 2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 источников, из которых отечественных – 129 публикаций, иностранных – 69. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 16 рисунками.
Послеродовые воспалительные осложнения у женщин
Послеродовые воспалительные заболевания представляют собой одну из наиболее частых осложнений гестационного периода. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с инфекцией, они имеют существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности. Частота воспалительных осложнений в послеродовом периоде колеблется в широких пределах и зависит от уровня инфекционного риска. Так у женщин с высоким инфекционным риском она варьирует от 13,3 до 54,3%, при сочетании нескольких факторов превышает 90% (Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. и др., 2004; Орджоникидзе Н.В., Касабулатов Н.М., Басиладзе Е.Н, 2006; Чернуха Е.А., 2006; Жаркий Н.А., Кен-Амоа С, 2007; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2007) По данным В.Н. Серова, В.Л.Тютюнник, И.В. Шульчиной (2007) частота послеродовых воспалительных заболеваний достигает 26%. По данным статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год, септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от септических осложнений составили 83%, а у 79% из них патология была несвоевременно диагностирована и лечение было неадекватным (Фролова О.Г., Бурдули Г.М., Дурасова Н.А., 2007). Данная проблема актуальна не только для России. Так в США на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 12% случаев (Tharpe Nell, 2008).
Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции являются послеродовый эндомиометрит и раневая инфекция. Частота послеродового эндометрита в общей популяции, родивших составляет-3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями более 40% (Горин B.C., Семеньков Н.Н., Шин А.П., 2001; Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006; Вдовин СВ., Селихова М.С., 2006; Dwight J. Rouse, Suzanne Cliver M.A., Tina L. Lincoln R.N. et al., 2003). По данным M.C. Селиховой (2008) послеродовые инфекционные осложнения в настоящее время возникают у 6,5% родильниц. Чаще всего (75,6%) диагностируются эндометрит, реже (15,8%) — инфицированные швы промежности, послеопе 17 рационные инфильтраты (6,1% ). После самопроизвольных родов эндометрит наблюдается в 3-10%), после патологически протекающих родов в 10-20%) случаев (Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф., 2003, Вартанян СМ., Федорович O.K., 2007). После оперативных родов частота эндометрита значительно колеблется (от 2 до 54,3%)), составляя в среднем 30%) (Куперт А.Ф., Солодун П.В., Куперт А.Ф., 2003; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. и др., 2004; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2007; Nonnand М., Damato Е., 2001). Количество инфекционно-септических осложнений после оперативных родов достигает 85% (Faro S., 2005), в среднем составляя 20-30% (Ковалев М.И., 2001; Alexander J.M., Donald M.Mcintire, Kenneth J. Levend, 1999; French L., 2003).
Актуальность проблемы послеродового эндомиометрита определяется не только значительной распространенностью, существенными экономическими потерями, но и его возможными осложнениями (перитонит, сепсис, септический шок), которые нередко являются причинами смерти родильниц. В структуре материнской смертности послеродовые воспалительные заболевания устойчиво занимают 2-4-е место, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15%) (Горин B.C., Се-меньков Н.Н., Шин А.П., 2001; Федорович O.K., Вержак А.А., 2001; Сидорова И.С., Макаров И.О., Левакова С.А., 2006, Чернуха Е.А., 2006; Капизова О.В., Сандакова Е.А., Шарипова И.С., 2007; Фролова О.Г., Бурдули Г.М., Ду-расова Н.А., 2007). На протяжении последних 10-15 лет сепсис и септические послеродовые осложнения остаются в числе 3 наиболее частых причин материнской смертности в РФ и составляют 3,8%. После самопроизвольных родов септические осложнения достигают 26% (Горин B.C., Серов В.Н., Бирюкова Л.А., Степанов В.В., 2009). По данным В.Н. Серова (2007) в группе причин материнской смертности после абдоминального родоразрешения, перитонит и сепсис составили 49,8%.
Имеются сведения, что в 99%о случаев младенческая и материнская смертность связана с инфекционной патологией (McClure Е.М., Goldenberg R.L., Brandes N., Darmstadt G.L., 2007).
В настоящее время течение послеродового эндометрита имеет стертую клиническую картину, нередко наблюдаются резистентность к проводимой терапии, тяжелое течение воспалительного процесса со склонностью к генерализации (Новикова СВ., Тареева Т.Г., Федотова А.В. и др., 2007).
Одним из ведущих признаков клинического неблагополучия в течение послеродового периода является субинволюция матки (СМ. Вартанян и др.,2007). Большое сходство клинических проявлений, данных дополнительных методов обследования дают основание рассматривать субинволюцию матки как начальную стадию эндометрита, а в отдельных случаях как его стертую форму (Бородашкин В.В., 2007). У родильниц с диагнозом «субинволюция матки», так же как и у родильниц с диагнозом «эндометрит», выявлены похожие изменения параметров интерферонового статуса, показателей лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, УЗ-параметров (Стрижова Н.В., Кутеко А.Н., Гавриленко А.С, 2005; Мешалкина И.В., 2006; Титченко Ю.П., Логутова Л.С., Климов И.В., 200; Логутова Л.С, Титченко Л.И., Новикова СВ., 2007, Shaamash А.Н., Ahmed A.G.M., Abdel Latef М.М., Abdullah S.A., 2007).
Травмы мягких тканей нижних отделов родовых путей выявляются в 35-40% родов. Чаще всего травмы мягких тканей родовых путей не представляют непосредственной угрозы для жизни женщины, но их осложнения могут повлечь за собой серьезные нарушения здоровья родильниц вплоть до летального исхода. При несостоятельности швов формируются входные ворота для инфекции, и возникает опасность ее генерализации (Бутова Е.А., Пицен-ко А.Н., 2002; Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.А., 2004; Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Шульчина И.В., 2007). В 79% несостоятельность швов первично связана с инфекцией (Ramin S.M., Ramus R.M., Little В.В., Gilstrap L.C, 1992; Uvqur D., Yesildaqlar N., Kis S., Sipahi Т., 2004). По мнению S.T. Sule, S.O. Shittu (2003) в 23,7% случаев эпизиотомные раны осложнялись инфекцией. По данным М. Kurki Kekki, J. Pelkonen, M. Kurkinen-Raty и др. (2001) риск развития осложнений со стороны мягких тканей родовых путей повышает рецидивирующий бактериальный вагиноз. Возбудители, высеваемые из эпизиотомной раны могут являться причиной послеродовых осложнений в виде системной инфекции (Soltesz S., Biedler A., Ohlmann P., Molter G., 1999; Rotas M., McCalla S., Liu C, Minkoff H., 2007).
Особенности микробиологического и морфологического состояния эндометрия у женщин с послеродовыми воспалительными осложнениями
Изучение роли различных бактерий в этиологической структуре послеродовых воспалительных заболеваний проводилось многими исследователями. При обследовании 105 женщин вне беременности, у которых характерной особенностью акушерского анамнеза были осложнения в виде послеродового эндометрита, микробиологическое исследование ленточных соскобов эндометрия выявило бессимптомную персистенцию микроорганизмов в эндометрии у 67,2% обследованных. Только у 7 женщин возбудители были в монокультуре, у остальных обнаружены ассоциации 2-6 видов микроорганизмов (Серов В.Н., 2007). По данным Б.Л. Гуртового, В.И. Кулакова, С.Д. Воропаевой (2004) при бактериологическом исследовании полости матки на 3-4-е сутки после родов у родильниц с неосложненным течением послеродового периода рост микроорганизмов обнаруживали в 72% случаев, однако степень обсемененности не превышала 10 КОЕ/мл. Анализ спектра аэробной и анаэробной микрофлоры из полости матки у здоровых родильниц показал преобладание роста грампо-ложительных палочек, относящихся к сапрофитам. При этом типичным являлось выделение из матки только аэробных или только анаэробных бактерий, на 3-й день пуэрперия отмечали увеличение частоты выделения анаэробов (в основном Peptococcus, Peptostreptococcus sp.) в ассоциации с E.coli. Авторы привели данные относительно высокой встречаемости Str. В (до 13%), а также появления Bacteroides fragilis, которые большинство исследователей относят к вирулентным микроорганизмам, играющим существенную роль в возникновении инфекционных осложнений беременности и послеродового периода. Результаты А.П. Никонова, О.Р. Асцатуровой (2006) существенно не отличаются от приведенных выше данных. Важно отметить, что при физиологическом течении пуэрперия в 15% посевов из полости матки отмечался незначительный рост M.hominis (до 10"-10 КОЕ/мл).
По данным И.Э. Соколовой, С.Д. Воропаевой, Е.П.Пашкова (1989) в эндометрии, взятом на 3-4-е сутки после родов, у женщин с физиологическим течением послеродового периода аэробы не были выделены тогда как, анаэробы (Bacteroides,Fusobacterium, грамположительные палочки) обнаружены у 80%. Обращает на себя внимание отсутствие анаэробных грамположитель-ных кокков. Похожие данные приводят С.Д. Воропаева, И.Э. Соколова, А.И. Емельянова, С.К. Кочиева (1986), отмечая преобладание в посевах из полости матки здоровых родильниц монокультур анаэробов и ассоциаций их с непатогенными грамположительными палочками в низкой степени обсемененно-сти (не выше 10J КОЕ/мл).
Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. Однако анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания (Горин B.C., Се-меньков Н.Н., Шин А.П., 2001; Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 2004).
В настоящее время многочисленными исследованиями показано, что в большинстве наблюдений послеродовый эндометрит имеет полимикробную природу с вовлечением в инфекционный процесс как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов (Горин B.C., Семеньков Н.Н., Шин А.П., 2001; Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., 2004; Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006; Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.А., 2006; Шляпников М.Е., 2009; Casey В.М., Сох S.M., 2003; Alan Tita, Sue Cliver, Alice Goepfert et al., 2006). Чаще всего среди возбудителей эндометрита в послеродовом периоде встречаются: Enterococcus (29%), E.coli (27%), St.sp. (27%) и Enterobacter sp. (27%). Наиболее часто выделяемые анаэробы: Bacteroides sp. (38%), Peptococcus sp. (24%), Peptostreptococcus sp. (14%). Бактериологическая диагностика ПЭ трудна ввиду полимикробной этиологии заболевания, однако обсемененность полости матки бактериями в количестве более 104 КОЕ/мл свидетельствует о развитии инфекционного процесса (Биштави А.Х., 2003; Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006; Newton E.R., Piper J.M., Shain R.N. et al., 2001; Casey B.M., Cox S.M., 2003).
По данным O.B. Ляхеровой, А.П. Никонова, О.В. Волковой (2000), А.П.Никонова, О.Р. Асцатуровой (2006) возбудителями ПЭ в большинстве случаев являются ассоциации факультативной и облигатной анаэробной микрофлоры. Повышение роли условно-патогенной микрофлоры в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц, а также рост числа устойчивых к лекарственным препаратам штаммов оказали существенное влияние на клиническое течение отдельных нозологических форм инфекции и привели к снижению эффективности антибактериальной терапии и увеличению риска инфекционных осложнений. Важное значение имеют и осложнения беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.), создающие значительный риск для неполного освобождения матки от частей последа и сгустков крови.
По данным В.И. Кулакова, Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов (2004) в аспирате из полости матки у родильниц с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов соответственно в 92,6 и 100% наблюдений выделяют аэробные и анаэробные бактерии (преимущественно в ассоциациях с преобладанием анаэробов). При определении видового состава аэробных микроорганизмов у родильниц с эндометритом после самопроизвольных родов чаще (41%) отмечен рост Enterococcus, несколько реже - гра-мотрицательных энтеробактерий (E.coli, Klebsiella, Proteus), при этом доминирует (40%) E.coli.
По данным А.П. Никонова, О.Р. Асцатуровой (2006) в среднем 3,7 микроба - ассоцианта участвуют в развитии острого послеродового эндометрита. Аналогичные данные были получены и другими авторами (Ляхерова О.В., 2003; Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 2004). По мнению S.I. Hillier, N.B. Kiviat, S.E. Hawes и др. (1997) наличие грибов рода Candida в эндометрии не оказывает влияние на исход родов. На основании научных исследований выявлено 3 степени обсемененности матки микрофлорой: низкая (менее 5x10 КОЕ/мл), умеренная (5x10 -10 КОЕ/мл) и высокая (более 10 КОЕ/мл). Низкая степень микробной колонизации встречается преимущественно у здоровых родильниц, умеренная и высокая — при послеродовом эндометрите (Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Шульчина И.В., 2007).
Кроме сведений о роли выше перечисленных представителей микрофлоры, высеваемых у родильниц с эндометритом, появились данные, согласно которым немаловажная роль в развитии пуэрперальной инфекции отводится микоплазмам, хламидиям, уреаплазмам (Сох S.M., Faro S., Podson M.G. et al., 1991; Watts D.H., Ecchenbach D.A., Kenny G.E., 1989; Sweet R.L., 1998; Yost N.P., Cox S.M., 2000). Изучая причины неэффективности проведения ан-тибиотикопрофилактики у пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения, пришли к заключению, что в этих наблюдениях имелось исходное инфицирование матки. Данное положение было подтверждено результатами гистологического исследования, обнаружившего в биопсийном материале, полученном из стенки матки при кесаревом сечении, бактериальную инвазию и признаки острого воспаления. Следует отметить, что микроорганизмы в мышечном слое выявлялись таюке в группе женщин, у которых эндометрит не развился. Аналогичные данные приводит Т.П. Зефирова (2007).
Анализ видового состава микрофлоры отделяемого при инфекции кожной раны у пациенток после кесарева сечения показывает, что источником инфицирования, скорее всего, являются кожные покровы. В 32-65% посевов из раны передней брюшной стенки обнаруживается рост стафилококков, при этом от 37 до 60% приходится на St.aureus.peжe в материале из раны встречаются энтеробактерии (11-28%), стрептококки (15%), а также анаэробные микроорганизмы (9%). Имеются указания на возможность участия M.hominis и U.urealyticum в инфицировании раны (Сох, 1991). Причиной осложнений эпизиотомных ран чаще называют грамм отрицательные бактерии (Rembis-Sainz V., Villaqrana-Zesati J.R., Fiqueroa-Damian R., 2003).
Микробиологическое и патоморфологическое исследование эндометрия у женщин с факторами риска по наличию инфекционных послеродовых осложнений
Исследование микробиологического состояния эндометрия у женщин основной группы показало, что сразу после отделения последа инфицирование эндометрия специфической микрофлорой установлено в 69,5% случаях, рост с эндометрия грибов рода Candida обнаружен у 44% женщин, неспецифическая условнопатогенная флора имела место у 26% родильниц. Кроме того, антиген гриба рода Candida в высокой концентрации выявлен в крови у 50% обследуемых женщин. В группе сравнения (здоровых родильниц) сразу после отделения последа роста специфических и неспецифических микроорганизмов не было, антиген гриба рода Candida в крови не обнаружен, в эндометрии этот возбудитель также не выявлялся.
Характерной только для I группы чертой оказалось выявление СЫ. Thrachomatis и M.Genitalium (в 15, 1% и 8, 3% случаев, соответственно). При этом ни после отделения последа, ни на следующие сутки после родов роста ассоциативной неспецифической условнопатогенной микрофлоры с эндометрия установлено не было. U.urealiticum в эндометрии была выделена в виде моноинфекции у 33% родильниц, вирусы (Herpes virus и Cytomegalovirus) выявлялись у 25%, в сочетании с неспецифической условнопатогенной микрофлорой - в 23%. Сочетанная (уреаплазмы и вирусы) инфекция встречалась только в I группе у 3 женщин (8,3%), роста неспецифической микрофлоры в 1-е сутки не было (рис. 3.2.1.1).
Грибковый антиген обнаружен в крови у 83,3% родильниц, причем, концентрация его была различна и колебалась от 2,5 10" до следовых количеств. Культуральное исследование выявило наличие возбудителя в полости матки у 21 (66%) родильницы из группы с осложненным течением послеро 60 дового периода. Степень колонизации также не была одинаковой и составила от 10 3 КОЕ до роста единичных клеток. У 5 (24%) женщин выявлена высокая степень (103) колонизации грибов рода Candida albicans в эндометрии, что соотносилось с высокой концентрацией антигена грибов в крови. Обнаружена четкая взаимосвязь между кандидемией и положительным результатом посевов из полости матки (г=1,00; р=0,000). Степень колонизации грибов от 103 КОЕ до единичных колоний в эндометрии пропорциональна наличию антигена в крови от 2,5 10" до следовых количеств. Более высокая концентрация возбудителя в крови, обуславливала "наиболее высокую степень микробной колонизации в полости матки.
Выявлена корреляционная зависимость между наличием специфической бактериальной флорой в эндометрии и обострениями мочевой инфекции в I триместре беременности (г=0,8; р=0,000) (рис.3.2.1.3.).
Нелинейный логистический анализ показал, что инфицирование эндометрия специфическими возбудителями, в том числе и грибами рода Candida является значимым фактором, во многом определяющим течение послеродового период, а также частоту и характер неонатальных осложнений. В частности, колонизация этими возбудителями увеличивает вероятность развития эндометрита в 1,7 раза (b=0,56, Wald s Chi-square =7,22, р=О,01), инфицирование швов на промежности - в 1,6 раза (b=0,55, Wald s Chi-square =6,82, р=0,004).
Инфицирование эндометрия неспецифической условнопатогенной микрофлорой сразу после отделения последа в группе с осложненным течением послеродового периода установлено у 27% женщин.
Во всех наблюдениях обнаруживалась кокковая флора, которая в 77% была представлена различными видами стафилококков (Staph, epidermidis, Staph, aureus). У каждой третьей женщины выявлена высокая степень колонизации этих возбудителей. Клинически присутствие стафилококков в эндометрии было ассоциировано с кольпитом во время беременности (г=0,70; р=0,007), другими связанными признаками оказались угроза прерывания беременности (r=0,57; р=0,001) и преждевременное отхождение вод - оно отмечено в 47% (i=0,75; р=0,00) (рис. 3.2.1.2).
Неспецифические микробные ассоциации в первые сутки послеродового периода обнаружены только у 2 родильниц. Это были сочетания грамм-положительных кокков (Str.sanguis, Staph.epidermidis) и грамм-отрицательных кокков (Neiss. sicca), в низкой степени обсемененности (10-10 КОЕ/мл). На 2-е сутки у этих же родильниц также высевалась сочетанная инфекция -грамм-отрицательные палочки (Bacteroides urealiticus) и грамм-положитель 62 ные кокки (Streptococcus) в низкой степени колонизации (10 -10 КОЕ/мл). В анамнезе у этих женщин были самопроизвольные выкидыши. Беременность у этих женщин сопровождалась угрозой прерывания, кольпитом в I половине беременности и обострениями хронического пиелонефрита на протяжении всей беременности. Роды осложнились преждевременным отхождением околоплодных вод. Примечательно, что в обоих случаях в послеродовом периоде развился эндометрит. Таким образом, ассоциации микрофлоры в эндометрии даже в невысоких титрах обсемененности, вероятно, является важным фактором риска развития эндометрита.
Анализ данных культурального исследования эндометрия для обнаружения неспецифической микрофлоры на вторые сутки послеродового периода показал, что общая частота контаминации полости матки по сравнению с первыми сутками возросла в 3 раза (р=0,000). При этом у женщин I группы микробная флора была выявлена в 29 из 33 наблюдений (87,8%), у родильниц II группы в 1,3 раза реже - в 34 из 48 случаев (70,8%), данные различия носили значимый характер (х2=0,06, р=0,05). Возрастание инфицирования полос 63 ти матки на вторые сутки послеродового периода у родильниц, имевших в последствии послеродовые осложнения, встречалось в 1,25 раза чаще (рис. 3.2.1.4). Лидирующее место в микробиологическом спектре занимали, как и в 1-е сутки, представители грамм-положительной кокковой флоры, (рис. 3.2.1.4). Они были выявлены у 23 (76,6%) женщин I группы.
Необходимо отметить, что типичной особенностью для родильниц I группы оказалась высокая степень колонизации эндометрия тем или иным возбудителем. Подобные наблюдения составили 57,5% от общего числа. К тому же в каждом пятом из этих случаев имелась сочетанная инфекция, то есть комбинация нескольких возбудителей в высокой степени колонизации.
В целом ассоциированная неспецифическая микрофлора в эндометрии у женщин I группы была выявлена в 24,2% наблюдений. Наиболее типичными ассоциациями (75%) явились представители кокковой (Staphylococcus, Streptococcus) флоры с кишечной грамм-отрицательной (Б. coli, Citobacter).
С точки зрения видового состава в I группе женщин среди грамм-положительных кокков чаще других обнаруживался Staphylococcus epidermi-dis (у 10-30,3%), причем в высокой степени колонизации (105-107 КОЕ/мл). Характерно, что Staphylococcus epidermidis чаще выявлялся как моноинфекция, при этом послеродовый период закономерно осложнялся развитием эндометрита. Вторым по частоте оказался Enterococcus faecalis - в 9 (27,3%) наблюдениях, в большинстве случаев (8 из 9) установлена высокая степень колонизации этого возбудителя - 10 -10 КОЕ/мл. У женщин с наличием Enterococcus faecalis в эндометрии в анамнезе достоверно чаще отмечались хронические воспалительные заболевания органов малого таза, чем в других на-блюдениях (41,6% против 12,2% у остальных пациенток, х =0,0003, р=0,00003). Из 24 женщин с высевом Enterococcus faecalis из эндометрия 7 имели цервицит (из 57 других пациенток данная патология имела место только в б случаях, х2=0,03). У всех женщин I группы с высоким титром Enterococcus faecalis в эндометрии беременность осложнилась угрозой прерывания, кольпитом и обострением гестационного пиелонефрита в III триместре. Изменения фетоплацентарного комплекса, а именно ХФПН, были отмечены у 15 (62,5%) женщин. Достоверной оказалась корреляция между обсе-мененностью полости матки Enterococcus faecalis и ХФПН (г=0,72; р=0,000).
Были подмечены некоторые интересные закономерности. Так, у женщин с микст-инфекцией в эндометрии очевидно чаще в анамнезе диагностировались воспалительные заболевания органов малого таза (г=0,5б; р=0,029). В родах контаминация эндометрия микст-инфекцией ассоциировалась с длительным безводным периодом. В частности из 10 женщин с длительным безводным периодом у 8 (80%) на 2-е сутки был рост микст - инфекции. В то же время из 99 женщин с нормальным безводным промежутком микст-инфекция высевалась только у 15 (15%), х =0,002 (р=0,005). Значительно чаще при смешанной инфекции в эндометрии имела место продолжительность родов более 10 часов (37,5% против 18,2% соответственно, х2=0,08, р=0,08). В группе с осложненным течением послеродового периода обнаружена четкая взаимосвязь между наличием эндометрита в послеродовом периоде и сочетанием грамм-положительной и грамм-отрицательной флоры, высеваемой из эндометрия на 2-е сутки после родов (г=0,40; р=0,031).
Особенности и характер перинатальных осложнений новорожденных в зависимости от инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде
Анализ состояния детей, рожденных женщинами с факторами риска по развитию воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, показал наличие у них большого количества осложнений в раннем неонатальном периоде. Средняя оценка по шкале Апгар при рождении в основной группе оказалась достаточно низкой (5-7 балла) и при этом идентичной у женщин, имевших и не имевших послеродовые осложнения. Близким был и процент новорожденных, у которых балл по Апгар был ниже 7, он составил 67% и 54% в I и II группах соответственно.
Дети основной группы страдали многочисленной и разнообразной патологией. Оценка частоты и характера инфекционных осложнений у новорожденных в первые 3-е суток показала, что признаки инфицирования в виде высевов из ушной раковины, патологических мазков с пуповины, изменений в анализах крови, гипертермической реакции были обнаружены у большинства новорожденных (44% и 32,8% соответственно в I и II группах, р=0,4). В группе условно здоровых женщин подобное наблюдение было только одно (5% от общего числа, р=0,001). В то же время клиническая реализация инфекции в виде коньюктивита, омфалита на II этапе обследования новорожденных был выявлен в 2 (4,6%) случаях в I группе, и в 2 (2,9%) - во II группе. Возможно, низкий процент реализации инфекции у новорожденных объясняется передачей наряду с антигенами антител от матери детям.
Нами было установлено, что инфекционно-воспалительные осложнения детей находятся в тесной взаимосвязи с микробиологическим состоянием эндометрия, которое, по-видимому, оказывает немалое влияние на их развитие. Так, инфицирование слизистой оболочки матки неспецифическими возбудителями в высокой степени колонизации увеличивает вероятность развития инфекционных заболеваний у новорожденных в 2,7 раза (b=0,98, Wald s Chi-square =1,5, р=0.000), а комбинация специфической и неспецифической микрофлоры повышает шансы этих осложнений в 1,7 раза (b=0,56, Wald s Chi-square =6,9, р=0,03).
В раннем неонатальном периоде на наличие специфической инфекции было обследовано 48 новорожденных. Результаты исследования показали, что специфический хламидийный антиген в крови присутствовал у 6 (12,5%) детей, причем 4 детей родились от матерей с хронической хламидийной инфекцией, и 2 детей - от женщин с хламидийно-уреаплазменно-герпетической инфекцией. Хламидии в эндометрии были выявлены у 4-х матерей, послеродовый период у всех осложнился эндометритом. Поиск специфического антигена микоплазм показал присутствие возбудителя в крови у 9 (18,7%) новорожденных. Выявлена прямая корелляционная связь между этой инфекцией и наличием (г=0,62; р=0,000) неврологической симптоматики у новорожденных (рис. 4.1). Следует отметить, что у 7 матерей мико-уреаплазмы были выявлены в эндометрии, из них у 4-х - послеродовой период осложнился эндометритом. В крови у 7 (14,5%) новорожденных имелись специфические вирусные антитела IgG в низком титре и не нарастающие в динамике. Эти антитела имели материнское происхождение и свидетельствовали о пассивном иммунитете. Из 7 матерей у 4 вирусы были обнаружены в эндометрии. В ходе корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между наличием специфической бактериальной микрофлоры у матери в эндометрии, у детей и осложнением периода новорожденности.
Анализ мазков-отпечатков с пуповины, взятых сразу после рождения, был выполнен 95 детям, 77 из которых входили в основную группу, 18 - в группу сравнения. Это исследование показало, что у 24 (31,1%) детей основной группы мазки содержали лейкоциты и микробную флору, то есть имели патологический тип. В I группе изучаемый показатель составил 35,4% (11 детей), во II - 28,2% (13 детей, р=0,51). В группе сравнения - лишь у одного новорожденного был отмечен патологический тип мазка. Особенностью родов в этом случае было несвоевременное излитие околоплодных вод и безводный промежуток более 6 часов.
Поиск признаков, связанных с инфицированием пуповины, позволил установить следующее. Наиболее характерной соматической патологией у женщин был хронический тонзиллит. Он имел место у 20% пациенток (про-тив 6% среди тех, у кого пуповина была стерильна, х =0,03). Наличие этого заболевания повышало шансы обнаружить патологический мазок с пуповины в 3,7 раза (Ь=1.3, р=0.00). Высоко достоверной оказалась связь плотного прикрепления последа у женщин и инфицированная пуповина (г =0, 75;р=0,005).
Кроме того, было установлено, что патологический тип мазка с пуповины коррелирует с высоким титром кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus) микрофлоры, высеваемой из эндометрия (г=0,68, р=0,02) сразу после отделения последа. Помимо этого, инфицирование эндометрия на 2 сутки после родов кишечными (E.coli, Klebsiella, Citobacter) возбудителями в высокой степени колонизации (10 -10 КОЕ/мл) также сопряжено с наличием патологического мазка с пуповины (отношение шансов 1,6, b=0,55, Wald s Chi-square =6,84, р=0,005). Другим ассоциированным признаком оказалась специфическая бактериальная или вирусная инфекция эндометрия. Она была отмечена в 25% наблюдений и оказывала значительное влияние на инфицирование пуповины (отношение шансов 1,7, b=0,56, Wald s Chi-square = 2,8 р=0.004). Характерно, что в половине наблюдений это была хламидийная инфекция. Применение антибактериальных препаратов во время гестацион-ного процесса снижало вероятность патологических мазков с пуповины в 1,9 раза (b=0,67, Wald s Chi-square =2,54, р=0.059), что подтверждалось и отрицательной корреляционной связью между этими событиями (г=-0,47, р=0,01).
Дополнительные параллели удалось отследить у тех пациенток, чей послеродовый период осложнился инфекционно-воспалительными процессами. В частности, в этой группе самым типичным осложнением беременности, ассоциированным с инфицированием пуповины, был кольпит во II или III триместре (г=0,74, р=0,007), обращало внимание, что один эпизод кольпита уве 85 личивал вероятность патологического мазка с пуповины в 13 раз (Ь=2,59, Wald s Chisquare =6,05, р=0,01), тогда как рецидивирующая форма воспаления влагалища доводила этот показатель до 20 (b=3,02, Wald s Chi-square =8,39, р=0,000).
Связь инфицирования пуповины с хламидийной инфекцией в крови у новорожденных выражалась как г=0,97, р=0,00. Что касается особенностей клинических проявлений у новорожденных основной группы с патологическим мазком с пуповины, то традиционной патологией в этих случаях были желтушный и геморрагический синдромы. Так из 30 новорожденных с патологическим мазком с пуповины у 10 выявлен желтушный синдром (в то же время из 66 детей с нормальным типом мазка этот синдром был установлен только у 5, р=0,001). Корреляционная зависимость между инфицированием пуповины и геморрагическим синдромом была оценена как сильная (г=0,60, р=0,00003), а шансы последнего возрастали в подобных случаях в 3,4 раза (b=l,21, Wald s Chi-square =3,52, р=0,05). Помимо этого, дети, рожденные женщинами I группы, демонстрировали взаимосвязь между патологическим вариантом мазка с пуповины и гипертермией в раннем неонатальном периоде (г=0,63, р=0,007). Это, безусловно, доказывает информативность патологического мазка с пуповины для прогнозирования риска реализации инфекции у новорожденных.
Бактериологическое исследование посева из ушной раковины было осуществлено 74 новорожденным разных групп (таблица 4.2). Оказалось, что рост неспецифической бактериальной флоры в ушной раковине имел место у 36 (58 %) детей основной группы, и у 1 (5%) ребенка - в группе сравнения, причем микробная нагрузка составила 10 КОЕ/мл.
В I группе положительный посев из ушной раковины был обнаружен у 66,6% (12 из 18 детей), во II - у 54,5% (24 из 44 детей), однако различия не носили значимый характер (р=0,3). В то же время существенной отличительной чертой посевов у детей I группы был частый рост микрофлоры с высокой степенью колонизации (10 -10 КОЕ/мл). Этот факт имел место у 58,3% но 86 ворожденных, в то время как во II группе - у 25% (р=0,04).
Похожие диссертации на КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА У
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
