Оценка мозгового кровотока плода в процессе родов и ее значение в снижении перинатальных потерь Подгорная Ольга Анатольевна

Содержание к диссертации

ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Допплерометрические исследования фетальной гемодинамики
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика материалов и методов исследования
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных
2.2.1. Возраст обследованных беременных
2.2.2. Менструальная функция
2.2.3. Детородная функция
2.2.4. Перенесенные заболевания
2.2.5. Экстрагенитальные заболевания
2.2.6. Гинекологические заболевания
2.2.7. Течение настоящей беременности
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Особенности мозговой гемодинамики во время беременности и родов
3.2. Особенности фетального кровотока в I периоде родов в исследуемой выборке
3.3.Особенности пуповинного кровотока в I периоде родов в исследуемой выборке
3.4.Особенности фетального кровотока во II периоде родов в исследуемой выборке
3.5.Особенности фетального кровотока на функциональную пробу с задержкой дыхания матери накануне родов
Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах
3.6.Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах
3.6.1. Показатели фетальной гемодинамики новорожденных с неврологической симптоматикой
3.7. Прогнозирование вероятности развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС
3.8. Морфологические особенности плаценты в исследуемых группах

Введение к работе

Актуальность проблемы. В последние годы акушеры и неонатологи большое внимание уделяют проблемам перинатологии, которая постепенно вырастает в отдельную, в высшей степени важную, область медицинской науки. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности может быть достигнута лишь при достаточно высоком уровне следующих мероприятий по охране здоровья плода и новорожденного: пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации тактики ведения беременности, определения срока и метода родоразрешения, интенсивного наблюдения и лечения новорожденных группы риска по формированию церебральных поражений гипоксического характера (Кулаков В. И., 2004).

Заболевания новорожденного обычно являются результатом нарушений, возникших в перинатальном периоде. За этот короткий период (с 28 недели беременности- до 7 дня жизни новорожденного) нередко формируются такие патологические состояния, которые оказывают мощное патологическое влияние на все последующие этапы развития ребенка и взрослого человека (Савельева Г. М., 1998).

Высокая частота неврологических заболеваний у детей первого года жизни, остающаяся в течение последних десятилетий, определяет научную и практическую значимость проблемы.

Наиболее распространенным агентом является гипоксия; как причинный фактор заболеваний нервной системы у новорожденных она встречается примерно в 10 раз чаще, чем травма и наносит существенный и часто невосполнимый ущерб развивающемуся организму. Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Барашнев Ю. И., 2002).

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения.

Антенатальная и интранатальная оценка состояния плода со своевременной коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которое рассматривает плод как «полноправного» пациента (Воскресенский Л., Среди различных факторов, немаловажное значение в развитии поражений головного мозга у детей имеют осложнения родового акта и метод родоразрешения. Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большей мере связано с ведением родов (Г. М. Савельева, 2006).

Особенности функционирования системы жизнеобеспечения плода и новорожденного отличаются, во-первых, средой обитания, во-вторых, способом получения питательных веществ и газообмена, что сопровождается формированием определенных отличий в адаптационно-приспособительных реакциях. Следовательно, и степень повреждающего воздействия гипоксии на органы плода и поведенческая реакция различны: толерантность к гипоксии у плодов значительно выше, чем у новорожденных детей (И. А. Аршавский, 1960; Н. Л. Гармашева, 1965; В. И. Орлов, Т. Л. Боташева, 2005; А. В. Орлов, Одним из способов адаптации к интранатальной гипоксии следует отнести состояние гибернации, которая выдвинута П. Бабкиным и И. П. Бабкиным в 1987 году, и проявляется в виде замедленной жизнедеятельности организма. Глубокое торможение функции ЦНС и сниженный уровень метаболизма обеспечивает защитную реакцию плода на чрезмерную родовую нагрузку.

Многочисленные авторы (М. Ю. Гиляновский, 2003; Ю. В. Ганиковская, 2005) исследовали адаптационные особенности плода на нагрузочную пробу, в первом периоде родов, на гипоксию при обвитии пуповиной шеи плода. Однако, процессы происходящие в организме плода в потужном периоде исследованы недостаточно, особенно в связи с внедрением в акушерскую практику высокоинформативных диагностических методов, таких как трехмерное ультразвуковое сканирование, КТГ с компьютерной обработкой информации, цветное и энергетическое допплеровское картирование, которые значительно расширили возможности для решения рассматриваемой проблемы.

Противостояние родовому стрессу со стороны плода зависит от его адаптивно - компенсаторных резервов, сохранившихся к концу беременности.

К 30 - 32 неделям беременности оказываются почти мобилизованными все ресурсы материнского организма (Орлов А. В., 1999). Начиная с 32 недель беременности и до момента родов, физиологическим механизмом поддержания необходимого гемостаза плода является централизация его кровообращения в ответ на финишную физиологическую гипоксемию.

На завершающей стадии (1-2 недели до родов), необходимо решить три вопроса: где, когда и каким методом должна быть родоразрешена женщина.

Ответ может быть получен только на основе оценки адаптивнокомпенсаторных резервов плода, сохранившихся для противостояния родовому стрессу (Ксендзов Л. М. и соавт., 2005).

В связи с этим необходима разработка методов, позволяющих оценить уровень адаптационно — компенсаторных резервов у плода во время родов, так как именно от них зависит его жизнедеятельность и здоровье в процессе противодействия гипоксемии, сопровождающей родовой акт, что даст возможность спрогнозировать отдаленные результаты в постнатальном периоде.

Как уже упоминалось выше, литературе имеются данные, посвященные оценке адаптационно - резервных возможностей плода с целью выбора акушерской тактики на основании изучения реакции фетального мозгового кровотока на функциональную пробу с задержкой дыхания беременной в конце гестации и на контрактильную активность матки в начале родовой деятельности (Гиляновский М. Ю., 2003).

Учитывая, что роды акт длительный и чрезвычайно напряженный для плода, клинический интерес представляет динамическое наблюдение за ответной реакцией плода на схватку и потугу. Это даст возможность проследить этапы реализации резервов внутриутробного плода по мере усиления родового стресса, особенно во втором периоде родов, когда в генезе немаловажную роль будет играть последовательное механическое воздействие на головку плода, повышение внутричерепного давления и ряд других факторов.

Таким образом, особый интерес представляет разработка интранатального мониторинга на базе допплерометрической оценки кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать диагностическую и прогностическую значимость интранатального доплерометрического мониторинга кровотока в средней мозговой артерии плода с целью снижения перинатальных потерь.

Для выполнения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить изменение допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода во П-ом периоде родов (реакция на потугу) при дилатации данного сосуда в ответ на схватку.

2. Изучить изменение допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода во П-ом периоде родов (реакция на потугу) при неадекватной реакции данного сосуда на схватку.

3. Ретроспективно, после проведения интранатального мониторинга изучить допплерометрические показатели кровотока в СМА плода в покое и на нагрузочную пробу непосредственно перед родами.

4. Изучить взаимосвязь между состоянием кровотока в средней мозговой артерии плода в интранатальном периоде и газовым составом пуповинной крови новорожденного.

5. Оценить состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных детей в раннем неонатальном периоде в зависимости от исходного состояния мозгового кровотока в интранатальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
1. Впервые установлено, что при физиологическом течении первого периода родов в ответ на схватку имеет место дилатация СМА плода и соответственно усиление мозгового кровотока.

2. В результате проведенных исследований впервые было показано, что при физиологическом течении второго периода родов ответная реакция мозговых сосудов плода на потугу представлена спазмом, что по видимому свидетельствует об истощении адаптивно-компенсаторных возможностей организма плода в противостоянии родовому стрессу.

3. Впервые установлено, что спазм и ареактивность СМА плода в ответ на контрактильную активность матки в первом периоде родов и дилатация данного сосуда в ответ на потугу свидетельствует о повышении вероятности развития нарушений мозгового кровотока в периоде новорожденности.

4. Предложен и освоен патогенетически обоснованный способ прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах, а именно во втором периоде (приоритетная справка на изобретение от 22.02.07. №2007106790(007366)).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: С помощью допплерометрического исследования реакции средней мозговой артерии плода в 1-ом и во П-ом периодах родов, определяется высокий риск развития постнатальных осложнений, что позволяет выбрать оптимальный метод родоразрешения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Физиологической ответной реакцией плода в ответ на схватку является дилатация СМА, что ретроспективно подтверждается высокой оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар (8-9 баллов), нормативными показателями кислотно-щелочного состояния (КЩС) пуповинной крови новорожденных и физиологическим течением раннего неонатального периода.

2. Патологической ответной реакцией в первом периоде родов является спазм или ареактивность средней мозговой артерии плода, что ретроспективно подтверждается более низкой оценкой новорожденных по шкале Апгар (7-8 баллов), пограничными значениями показателей КЩС пуповинной крови новорожденных и нарушениями в их неврологическом статусе в конце раннего неонатального периода.

3. Реакция средней мозговой артерии плода в ответ на потугу во втором периоде родов представленная ее спазмом, по-видимому, свидетельствует об истощении адаптивно-компенсаторных возможностей плода в противостоянии родовому стрессу.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ: Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-ом и 9-ом региональных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2006, 2007), на 1-ом региональном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), на 4-ом Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008).

Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» 2008г.

Основные положения работы доложены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» от 10 сентября 2008 года, протокол № 7.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки — 2 статьи. Получена приоритетная справка на изобретение (от 22.02.07.

№2007106790(007366)).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 77 источников на русском и 79 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.