Содержание к диссертации
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
( ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1.' СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ФАКТОРОВ РИСКА
РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы).
14
1.1 Демографическая ситуация и состояние репродуктивного здоровья
женщин в Российской Федерации 14
I 1.2. Факторы, определяющие репродуктивные потерн 19
*
; 1.Э. Медико-организационные технологии профилактики
репродуктивных потерь, их эволюция в России и за рубежом 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
-
Комплексная оценка социально-экономического положения, экологии и состояния здоровья населения г. Тольятти 48
-
Комплексная оценка особенностей организации акушерско-гнпекологпческоп помощи женщинам г. Тольятти в разрезе 1996 года.. 57
-
Методы исследования 65
ГЛАВА 3. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА ТОЛЬЯТТИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ДЕМОГРАФИЧЕСКУЮ СИТУАЦИЮ.... 76
-
Динамика демографических процессов 76
-
Характеристика репродуктивного здоровья женщин г.Тольяттн 81
-
Состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек подростков 81
-
Гинекологическая заболеваемость женщин 83
-
Репродуктивное поведение как фактор, влияющий па репродуктивное здоровье 86
-
Здоровье беременных женщин 93
-
Осложнения родового акта 96
-
Здоровье новорожденных 99
3.3. Особенности репродуктивных потерь 101
З.ЗЛ.Матсрнпская смертность 102
33.2. Плодово-младенческпе потери 103
3.33. Репродуктивные потерн при абортах 106
3.4. Математическая модель значимости влияния медицинских
факторов, характеризующих репродуктивное здоровье, на
демографические показатели естественного движения населения 108
-
Смертность населения 108
-
Рождаемость (на 1000 человек) 109
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ,
НАПРАВЛЕННЫХ НА ОХРАНУ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И
СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ 112
-
Междисциплинарная модель реформирования первичной меднко-санптарнон помощи 112
-
Система охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков.. 119
-
Ведение супружеских пар с невынашиванием беременности и бесплодием 125
-
Перинатальные меднко-органнзацнонные технологии на догоспитальном и госпитальном этапах перинатальной службы 130
г.Тольятти 130
-
Кабинеты «Профилактической работы» 131
-
Развитие стацнонарозамещающнх технологии 136
-
Пренатальная диагностика ВПР 138
-
Рациональное ведение родов 149
-
Оказание терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам с экстрагеннталыюй патологией 151
-
Охрана репродуктивного здоровья работниц промышленных предприятий 159
ГЛАВА 5. НОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ РАБОТЫ ГЛАВНОГО СПЕЦИАЛИСТА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА В УСЛОВИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЫСОКОУРБАНИЗИРОВАННОЙ ТЕРРИТОРИИ.. 168
5.1. Управление качеством медицинской помощи 168
-
Оценка КМП по структуре се оказания.... 168
-
Оценка КМП по результатам ее оказания 171
-
Оценка КМП по процессу 177
-
Экспертные методы оценки КМП 178
-
Информационное обеспечение —основа оптимального функционирования акушсрско-гннскологнчсскон службы 185
-
Значение международных проектов 190
-
Разработка целевых программ 205
5.5. Межведомственное решение медико-социальных проблем 209
ОБСУЖДЕНИЕ 218
ВЫВОДЫ 253
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ , 256
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 260
/
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ
АРМ - автоматизированное рабочее место
АТГЖ - акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс
АТЭ - автоматизированная технология экспертизы
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВОП - врач общей практики
ВПР - врожденные пороки развития
ВБИ — внутрибольничная инфекция
ВУИ — внутриутробная инфекция
ЕИП — единое информационное пространство
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
КДЦ — клинико-диагностический центр
КМП — качество медицинской помощи
КСГ — клинико-статистическая группа
КЭК - консультативно-экспертная комиссия
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МИАЦ — медицинский информационно-аналитический центр
МКБ - международная классификация болезней
НХМ - новый хозяйственный механизм
ОМС — обязательное медицинское страхование
ТМО — территориальное медицинское объединение
ЭГП - экстрагенитальная патология
Введение к работе
Актуальность проблемы
Депопуляция населения России, результатом которой является ежегодное уменьшение численности населения страны на 0,7-0,9 миллиона человек, является острейшей, фундаментальной проблемой государства (Путин В.В,, 2005).
Уровень рождаемости в России - один из самых низких в мире (10,2 на 1000 жителей, 2005 г.), а уровень смертности - один из самых высоких в Европе (16,1 на 1000 жителей, 2005 г.) (Росстат, 2005-2006гг.). По величине ожидаемой продолжительности жизни у мужчин в 2004 г. (58,89 лет), Россия занимала 136 место в мире и 91 место по средней продолжительности жизни у женщин (72,3 года). Ухудшение здоровья нации, сверхсмертность ставит под сомнение и возможность достижения темпов экономического роста, необходимых для возвращения России в число развитых стран (Иванов В.Н., Суворов А.В., 2003; Харченко В.И. и соавт., 2003; Sen А., 1999).
Для разработки научно обоснованных мер но улучшению медико-демографических показателей большой интерес, по мнению В.И. Кулакова (2002), представляет изучение репродуктивных потерь.
Несмотря на снижение показателей материнской (23,4 на 100000 живорождённых в 2004г.), перинатальной (10,62 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2004г.) и младенческой смертности (11,5 на 1000 родившихся живыми в 2004 г.) в РФ, уровень их в 3-3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., 2005).
Вышеизложенное убеждает в необходимости внедрения новых научно-практических и аналитических разработок, медико- и организационно-технологических моделей (Щепин В.О., Овчаров В.К. 2005) в работу акушерско-гинекологической службы высокоурбанизированного региона, направленных на сохранение репродуктивного потенциала подрастающего поколения, репродуктивного здоровья в детородном периоде и снижение репродуктивных потерь.
Цель исследования: снижение репродуктивных потерь путём разработки и обоснования комплексного подхода к охране репродуктивного здоровья населения в условиях развитого промышленного региона.
Задачи исследования.
Проанализировать репродуктивное здоровье женского населения г. Тольятти и выявить его компоненты, оказывающие значимое влияние на демографическую ситуацию.
Провести анализ репродуктивных потерь по городу Тольятти р экспертной оценкой качества оказания медицинской помощи.
Разработать, научно обосновать и внедрить в работу лечебно-профилактических учреждений комплекс медико-организационных технологий, направленных на снижение репродуктивных потерь.
На основании опыта международных проектов создать и внедрить модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия всех структур, обеспечивающих влияние на репродуктивные потери.
Оценить эффективность новых организационных форм деятельности акушерско-гинекологической службы г. Тольятти.
Научная новизна исследования. Впервые проведен углубленный анализ демографической ситуации в высокоурбанизированном регионе с выделением факторов репродуктивного здоровья, оказывающих значимое влияние на составляющие естественного движения населения (общую смертность и рождаемость) и разработкой математических моделей, определяющих силу этого влияния.
Разработана и обоснована интегрированная структурно-функциональная холистическая модель охраны репродуктивного здоровья, основанная на межведомственном и междисциплинарном взаимодействии.
Проанализирована динамика гнойно-воспалительной заболеваемости родильниц и новорожденных с позиций организации санитарно-эпидемиологического контроля в акушерских стационарах и внедрением новых противоэпидемических технологий, направленных на снижение риска внутрибольничного инфицирования.
Доказана необходимость внедрения многоуровневой системы экспертной оценки качества медицинской помощи в службе родовспоможения крупного города для принятия управленческих решений.
Впервые в регионе установлена значимость влияния распространенности ВИЧ инфекции, количества родов у ВИЧ инфицированных женщин и частоты вертикальной трансмиссии на демографический процесс с определением влияния разработанной программы профилактики на репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин, перинатальные потери и передачу инфекции от матери плоду.
Научно-практическая значимость.
Исследование существующей модели медико-социальной помощи, направленной на охрану репродуктивного здоровья и снижение репродуктивных потерь, позволило выявить наиболее оптимальные с организационной и экономической точки зрения медико-организационные технологии.
Разработанная прогностическая модель влияния компонентов репродуктивного здоровья на демографические показатели естественного движения населения может быть использована для оценки силы влияния этих факторов на динамику демографических параметров, изучения характера изменения показателей естественного движения населения при изменении входных факторов и прогноза демографической ситуации с целью своевременного принятия управленческих решений.
Расчет аддитивных показателей качества по 5 параметрам, характеризующим работу акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов (АТПК) по профилактике репродуктивных потерь, позволяет объективно оценить качество результатов работы различных моделей АТПК лечебно-профилактических учреждений.
Обоснование новых подходов к контролю за внутрибольничной инфекцией в акушерских стационарах дало возможность перераспределить акценты и ресурсы на качество исследований для нужд конкретных пациентов и эпидемиологическое расследование конкретной ситуации за счет сокращения масштабов малоинформативных исследований и обеспечить эпидемиологическое благополучие акушерских стационаров.
Внедрение комплексного подхода к изучаемой проблеме обеспечило разработку холистической модели организации работы акушерско-гинекологической службы, основанной на междисциплинарном и межведомственном взаимодействии.
Рекомендации, выработанные по результатам исследования, позволили оптимизировать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста.
Внедрение новых организационных технологий привело к снижению репродуктивных потерь.
Результаты исследования послужили материалом для написания информационных писем, учебных пособий, приказов, разработки целевых программ и международных проектов.
Положения, выносимые на защиту.
1. К компонентам репродуктивного здоровья, оказывающим значимое влияние на составляющие демографической ситуации, относятся: аборты; распространенность ВИЧ инфекции; роды у ВИЧ инфицированных; частота вертикальной трансмиссии ВИЧ инфекции; супружеское бесплодие; плодово-младенческие потери; материнская смертность; смертность от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.
Репродуктивные потери обусловлены состоянием репродуктивного здоровья, недостатками в организации медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях, дефектами системы взаимодействия.
Внедрение междисциплинарной модели реформирования первичной медико-санитарной помощи по принципу АТПК, организация специализированных кабинетов профилактической работы, детской и подростковой гинекологии, невынашивания беременности, патологии шейки матки и эндометрия, развитие стациопарозамещающих видов помощи привело к оптимизации медицинской помощи женскому населению на амбулаторно-поликлиническом уровне.
Отказ от технологий «агрессивного акушерства», внедрение принципов «больницы, доброжелательной к ребенку» и отработка системы взаимодействия между подразделениями акушерско-гинекологической службы способствовало повышению качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, снижению частоты неблагоприятных исходов беременности и родов.
5. Последовательное внедрение комплексной модели охраны репродуктивного здоровья работающих на промышленных предприятиях женщин, закрепление социальных гарантий, в виде организации бесплатного диетического питания беременных, предоставление дополнительного оплачиваемого отпуска по беременности, оздоровление беременных в местных санаториях-профилакториях, принятие мер по охране труда способствует снижению запущенных форм рака наружной визуализации, гинекологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности, стимуляции рождаемости и нивелированию негативного влияния производственных факторов на биологическую систему «мать-плацента-плод».
6. Адаптация современных медико-организационных технологий к условиям здравоохранения высокоурбанизированного региона и использование новых организационных форм работы, таких как автоматизированное рабочее место (АРМ) главного специалиста, системного использования основных классических подходов оценки качества медицинской помощи (КМП), разработка и реализация целевых программ и международных проектов, межведомственное решение медико-социальных проблем привели к снижению репродуктивных потерь.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских и областных комиссиях родовспоможения, рабочих совещаниях руководителей учреждений здравоохранения департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти и Министерства здравоохранения администрации Самарской области, заседаниях городской комиссии по делам несовершеннолетних, медицинских советах департамента здравоохранения, кустовых совещаниях для руководителей акушерско-пшекологической службы городов области, научно-практических конференциях и съездах городского, регионального, всероссийского и международного уровня: - региональной научно-практической конференции «Планированию семьи — 5лет» (Самара, 1998); региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутрибольничной инфекции» (Тольятти, 2000); городской конференции по внутрибольничным инфекциям с участием специалистов Великобритании и Санкт-Петербурга (Тольятти, 2004); - V, VI, VIII межрегиональных съездах акушеров-гинекологоц, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, работников службы социальной помощи семье и детям (Самара, 1997; 1999; Сызрань, 2003); XXV межрегиональном съезде врачей (Тольятти, 2005);
IV и VII Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002; 2005); окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы, решения» (Нижний Новгород, 2004); региональной научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в медицине», посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополя на Волге — Тольятти (Тольятти, 2005); десятой юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).
Апробация работы состоялась на межкафедралыюм заседании Самарского государственного медицинского университета 20 сентября 2005 года.
Реализация полученных результатов.
Результаты исследования легли в основу разработанной холистической модели организации работы акушерско-гинекологической службы по снижению репродуктивных потерь.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Внедренный комплекс мероприятий по контролю за внутрибольничной инфекцией в акушерских стационарах, использован при разработке нормативных актов на уровне Российской Федерации.
Результаты исследования нашли свое отражение в приказах и решениях медицинских советов департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти. По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 2 монографии, 1 учебное пособие для врачей, 12 статей, 27 тезисов.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 298 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 323 работы, из них 279 на русском и 44 на иностранных языках.
Работа иллюстрирована 45 таблицами и 48 рисунками и схемами.
