Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Современные представления о физиологии плода. Критические периоды, механизмы адаптации 16
1.2. Современные методы диагностики заболеваний плода. Пренатальный скрининг 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 56
2.2. Течение настоящей беременности 69
2.3. Методы исследования 75
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 84
3.1. Биохимические маркеры физиологического и осложненного течения беременности. Прогнозирование неперспективных зачатий 84
3.2. Ультразвуковые маркеры физиологического и осложненного течения беременности 107
3.3. Состояние маточно- и фетоплацентарной гемодинамики у пациенток с различными исходами беременности 119
3.4. Скрининговые маркеры в прогнозировании исходов беременности 138
Заключение 144
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список литературы 171
- Современные представления о физиологии плода. Критические периоды, механизмы адаптации
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Биохимические маркеры физиологического и осложненного течения беременности. Прогнозирование неперспективных зачатий
- Состояние маточно- и фетоплацентарной гемодинамики у пациенток с различными исходами беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Качество жизни будущей популяции людей во многом определяется во время антенатального периода (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев с соавт., 1998; Г.М.Савельева, О.Б. Панина, Л.Г. Сичинава с соавт., 2004; В.И.Орлов, А.В. Орлов, В.В. Авруцкая, 2007; G. Pardi, A. Marconi, I. Cetin, 2002; S. Rhone, F. Magee, V. Remple et al., 2003). Причиной большого количества эмбриональных и плодовых потерь являются врожденные пороки развития (ВПР) и хромосомные аномалии (ХА), занимая лидирующее место в структуре детской заболеваемости, инвалидности и смертности в развитых странах и представляя важнейшую медицинскую и социальную проблему (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, 2005; Л.П. Суханова, 2005, Т.В. Яковлева, 2005; А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; К. Николаидес, 2007; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007). Одна из главных задач современной перинатологии состоит в разработке и совершенствовании методов диагностики и профилактики ВПР (Г.М. Савельева, 1998; О.Б. Панина, 2000; В.И. Кулаков, 2004; О.В. Шарапова, 2004; М.В. Медведев, 2005; Э.К. Айламазян, B.C. Баранов, 2005), реализуя право ребенка родиться и быть здоровым. По данным ВОЗ в странах мира ежегодная доля рождений детей с ВПР составляет 4-6%. В половине случаев - это летальные или тяжелые ВПР, лидирующие по ухудшению качества здоровья и неблагоприятному прогнозу жизнеспособности среди таких заболеваний, как онкологические и сердечнососудистые.
В России ежегодно рождается около 100000 детей с пороками развития, а число больных с ВПР достигает 1,5 млн. человек (Т.В. Яковлева, 2005). В большинстве регионов нашей страны ВПР занимают 2-3 место в структуре причин младенческой смертности (Л.П. Суханова, 2005; Т.В. Яковлева, 2005).
Среди причин перинатальной смертности в г. Ростове-на-Дону за период с 1999 по 2005 г.г. доля ВПР возросла в 1,7 раза, уверенно утвердив за собой 2 место (материалы ГУЗ). Аналогичная ситуация отмечается и в структуре других репродуктивных показателей. Так, доля ВПР в структуре ранней неонатальной смертности увеличилась - с 12,1% до 19,2%, неонатальной - с 12,1% до 20,9%, постнеонатальной - с 19,4% до 36,8% и, наконец, младенческой - с 14% до 25,2%. Таким образом, врожденные аномалии развития активно участвуют в формировании уровня смертности не только во внутриутробном периоде, но и в течение первого года жизни ребенка.
Стоимость лечения, реабилитации и пожизненного содержания больного с врожденной патологией многократно (более чем в 100 раз) превышает затраты на пренатальную диагностику, что ставит предупреждение рождения детей с ВПР и ХА в разряд актуальнейших проблем отечественного здравоохранения (Э.К. Айламазян, B.C. Баранов, 2005).
Число рождений таких детей связано, как с уровнем развития общества в целом, так и с его возможностью применить современные методы прена-тальной диагностики в полном объеме и с максимальным охватом населения репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, 2004; B.C. Баранов, 2007).
Для категории беременных общепопуляционного (низкого) риска важно применение методов пренатальной диагностики в массовом порядке, поскольку 95% плодов с врожденной и наследственной патологией, возникающей вследствие новых тератогенных и мутагенных влияний, приходится именно на эту группу.
Базовым методом пренатальной диагностики в развитых странах является биохимический скрининг, включающий в себя определение свободной субъединицы хорионического гонадотропина (Р-ХГЧ) и белка, ассоциированного с беременностью (РАРР-А) в первом триместре, альфофетопротеина (АФП), неконъюгированного эстриола (ЕЗ) и Р-ХГЧ - во втором триместре беременности (Т.В. Золотухина, Ж.Г. Маркова, И.В. Мирошникова, 2003; B.C. Баранов, 2007; A. W. Liao, V. Heath et al., 2001; K. Spencer, 2003; B. Eiben, R. Glaubitz, 2005; K. Spencer, N.J. Cowans, F. Molina et al, 2008). Аль-фофетопротеин является неспецифическим маркером пороков развития нервной системы и желудочно-кишечного тракта плода, гиперсекреция хо-рионического гонадотропина наблюдается при ряде хромосомных аномалий, депрессия уровня ассоциированного с беременностью протеина-А установлена при синдромах Дауна, Эдвардса и Патау (В.Н. Серов, B.C. Горин, 1999; F. Muller, С. Sault, С. Lemay, 2000; L. Fialova, N. Pileckova et al., 2006; Т. Y. Leung, K. Spencer et al., 2006; J. Gajewska, M. Chelchowska et al., 2007; К. O. Kagan, V. Frisova et al., 2007; T. Y. Leung, D. S. Sahota et al., 2008).
Однако, известно, что при различной акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных уровень сывороточных маркеров может как снижаться, так и повышаться, создавая определенные сложности в дифференциальной диагностике (Т.В. Золотухина, Ж.Г. Маркова, И.В. Мирошникова, 2003; N.J. Cowans, К. Spencer, 2007; A. Pilalis, А.Р. Souka et al., 2007; К. Spencer, N.3. Cowans et al., 2007; K. Spencer, N.J. Cowans, F. Molina et al, 2008).
Помимо этого, массовое применение таких программ скрининга в ряде случаев требует проведения инвазивных методов исследования и сопряжено с необходимостью пренатального кариотипирования многих тысяч плодов, что учитывая его трудоемкость, возможно далеко не во всех центрах прена-тальной диагностики.
Кроме того, инвазивная пренатальная диагностика, включающая проведение таких манипуляций, как биопсия хориона, амниоцентез, кордоцен-тез, не позволяет исключить у плода пороки развития, не связанные с хромосомными абберациями.
Самым распространенным, экономичным и информативным методом индивидуальной массовой пренатальной диагностики врожденной и наслед 7 ственной патологии плода в настоящее время является ультразвуковое исследование (Е.В. Юдина, 2003; М.В. Медведев, 2005; К. Николаидес, 2007).
Информация о диагностических возможностях эхографии в выявляемо-сти различных пороков развития и маркеров генетических аномалий широко представлена в отечественной и зарубежной литературе (Е.В. Юдина, 2003; М.В. Медведев, 2005; А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; К. Николаидес, 2007). В целом уровень диагностики ВПР варьирует от 40% до 85% (М.В. Медведев, 2005). В то время как в сообщениях о диагностике наиболее частой группы пороков - невральных дефектов - приводятся показатели вы-являемости от 95% до 100%, достаточно низким уровнем диагностики (45%-77%) характеризуются весьма распространенные в популяции пороки развития сердца (И.Н. Митина, Ю.И. Бондарев, 2004; М.В. Медведев, 2005). Диагностическая ценность ультразвукового исследования при синдроме Дауна по данным различных центров варьирует от 40% до 80% (А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005).
Безусловного внимания заслуживает и тот факт, что в первом триместре беременности могут быть установлены только грубые морфологические изменения головного мозга (СМ. Воеводин, 1996), конечностей и пищеварительной системы плода (A.M. Стыгар, В.Н. Демидов, 1996), в то время как эхографическая оценка основных внутрисердечных структур и магистральных сосудов плода возможна только с 15-16 недель беременности (М.В. Медведев, 2005).
Особая роль в многочисленных публикациях последних лет отводится проводимому в 11-13 недель беременности ультразвуковому измерению толщины воротникового пространства плода, позволяющему при повышенных, по сравнению с нормой, его значениях диагностировать 80% хромосомных аберраций (М.В. Медведев, 2005; А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; К. Николаидес, 2007). Чрезвычайный интерес представляют данные о том, что при нормальном значении воротникового пространства ВПР сердца встречаются только в 3% случаев, тогда как при его величине 5 мм их частота возрастает до 80%, а при величине 7 мм достигает 100% (М.В. Медведев, 2005).
В последние годы во многих странах для повышения эффективности выявления хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода используются комбинированные и интегральные тесты, включающие сочетание биохимических и ультразвуковых маркеров, позволяющие существенно повысить чувствительность диагностики и снизить уровень ложнополо-жительных результатов (К. Spencer, Ch. Ong, Н. Skentou et al, 2000; R. Bindra, V. Heath, A. Liao, 2002; K. Spencer, V. Heath, A. El-Sheikhah et al, 2005; K. Николаидес, 2003, 2007; К. Spencer, N.J. Cowans, F. Molina et al, 2008).
Принимая во внимание то, что толщина воротникового пространства является высокоинформативным ультразвуковым маркером врожденной патологии, выявляемым в первом триместре беременности, изучение ее корреляции с параметрами эмбриональных сывороточных маркеров при различными видах наследственной и врожденной патологии позволит расширить возможности ранней пренатальной диагностики.
Кроме того, необходимость более пристального внимания перинатоло-гов к первому триместру беременности диктуется тем, что в этот период происходит не только закладка органов и систем плода, но и формирование фето-плацентарной системы, от успешного функционирования которой во многом зависят течение и исход беременности (В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник, В.В. Зубков с соавт., 2002; А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев, 2003; Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков, 2004; Ю.К. Малевич, В.А. Шостак, 2007).
Принимая во внимание то обстоятельство, что причиной большого количества перинатальных потерь является внутриутробная гипоксия и асфиксия плода (Л.П. Суханова, 2005; Т.В. Яковлева, 2005; Ю.И. Барашнев, 2007), развивающаяся вследствие осложненно протекающей беременности, очевидным становится то, что эффективность массовых скринирующих программ, учитывая конечную цель их проведения - снижение перинатальной смертности, можно повысить путем сочетания обследования женщин на ВПР и ХА с ранней диагностикой и прогнозированием ряда осложнений беременности, часто являющихся причиной смерти в перинатальном периоде (М.А. Курцер, 1999; А.Ы. Стрижаков, З.М. Мусаев, Б.И. Наумчик, 2002; Г.М. Савельева, 2003, 2004).
Благодаря фундаментальным исследованиям отечественных и зарубежных ученых получены основополагающие данные в вопросах этиологии и патогенеза фетоплацентарной недостаточности (М.В. Федорова, 1997; Г.М. Савельева, 2003, 2006; Л.А. Барков, Г.Б. Безнощенко, А.Е. Любавина, 2003; В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова, В.В. Мисник, 2005; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2005; О.С. Филиппов, Е.В. Карнаухова, А.А. Казанцева, 2005; G. Pardi, A. Marconi, I. Cetin, 2002; S. Rhone, F. Magee, V. Remple et al, 2003) и внутриутробной гипоксии плода (Ю.И. Барашнев, 2001; Г.М. Савельева, 2004, 2006; В.Н. Серов, 2005). Клинические и экспериментальные исследова ния позволили разработать основные принципы построения функциональной системы «мать-плацента-плод» (И.А. Аршавский, 1967; П.К. Анохин, 1975; Н.Л. Гармашева, Н.Н. Константинова, 1978; В.И. Орлов, 1986; В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988; А.П. Милованов, 1999; А.В. Орлов, 1999, 2006). Су щественный прогресс в последние годы достигнут в разработке методов ан тенатальной охраны плода (В.Н. Демидов, 1998, 2000; М.В. Федорова, Л.С. Логутова, И.П. Ларичева, 2001; А.Н. Стрижаков, 2002, 2003; В.М. Сидельни кова, 2002; Г.М. Савельева, 2004).
Однако, исследования с целью прогнозирования перинатальных исходов, проводимые в первом триместре гестации немногочисленны (А.В. Орлов, 1999, 2006; О.Б. Панина, 2000; К. Николаидес, 2003, 2005, 2007; М.В. Медведев, 2005), в то же время именно они представляют наиболее высокую ценность, позволяя своевременно определить не только спектр лечебных мероприятий, но и целесообразность сохранения беременности. Цель исследования
На основании сравнительного изучения биохимических, ультразвуковых и допплерометрических показателей у беременных с физиологическим и осложненным течением гестации выделить ранние прогностические маркеры врожденных пороков, хромосомных аномалий и нарушений развития плода и разработать алгоритм неинвазивной диагностики, направленный на повышение эффективности пренатального скрининга, снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Основные задачи исследования
1. Изучить содержание сывороточных маркеров (стероидных гормонов и эмбрион специфических белков):
- неконъюгированного эстриола (ЕЗ), прогестерона, Р-фракции хорио-нического гонадотропина ф-ХГЧ) - в 7-8 недель,
- РАРР-А, р-ХГЧ, ЕЗ, прогестерона, - в 11-12 недель,
- альфа-фетопротеина (АФП), Р-ХГЧ, ЕЗ - в 16-17 недель гестации у пациенток с благоприятными исходами беременности, хромосомными аномалиями, врожденными пороками и нарушениями развития плода.
2. Провести изучение диагностической значимости ультразвуковых параметров (толщина воротникового пространства, копчико-теменной размер, толщина хориона) в 11-12 недель у обследуемого контингента беременных.
3. Изучить состояние кровотока:
- в маточных артериях и межворсинчатом пространстве - в 11-12 недель,
- в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода - в 16-17 и 20-22 недели гестации у пациенток клинических групп.
4. Провести сравнительное изучение прогностической значимости (чувствительности, специфичности и отношение правдоподобия) биохимических, ультразвуковых и допплерометрических показателей при изолированной их интерпретации и при включении в различные варианты комбинированного скрининга.
5. Выделить наиболее информативные ранние прогностические маркеры хромосомных аномалий, врожденных пороков и нарушений развития плода.
6. Разработать усовершенствованный алгоритм пренатальной диагностики хромосомных аномалий, врожденных пороков и нарушений развития плода с использованием ранних ультразвуковых и допплерометрических маркеров.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые:
- на основании ретроспективного анализа течения и исхода беременности проведена сравнительная оценка прогностической значимости определения содержания сывороточных маркеров (стероидных гормонов и эмбрионспе-цифических белков), ультразвуковых и допплерометрических показателей (толщина воротникового пространства, состояние кровотока в маточных артериях, тип кровотока в межворсинчатом пространстве) при изолированной их интерпретации и при включении в различные варианты комбинированного скрининга у пациенток с различными исходами гестации;
- в качестве прогностического критерия для формирования групп беременных «высокого риска» использовано раннее биохимическое тестирование (7-8 недель гестации), включающее определение концентраций прогестерона, неконъюгированного эстриола и Р-фракции хорионического гонадотропина;
- оценка маточно-плацентартной гемодинамики в формирующейся системе «мать-плацента-плод» в I триместре беременности проведена с учетом состояния кровотока в межворсинчатом пространстве;
- при формировании групп риска беременных по рождению детей с ВПР и ХА доказана целесообразность учета помимо традиционных факторов (возраст пациентки, рождение ребенка с врожденной или хромосомной патологией, хромосомная транслокация у одного из родителей, результаты ультразвукового исследования и биохимического скрининга) показателей кровотока в маточных артериях и состояния кровотока в межворсинчатом пространстве;
- продемонстрированы преимущества использования комбинированного теста, включающего измерение толщины воротникового пространства, показатели кровотока в маточных артериях, тип кровотока в межворсинчатом пространстве, над традиционно используемым биохимическим тестированием;
- предложен алгоритм неинвазивного последовательного мониторинга, включающий поэтапное проведение ультразвукового исследования, доппле-рометрии и биохимического тестирования с I триместра беременности.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведения комплексных исследований представлена новая концепция пренатального скрининга, направленного на снижение частоты неблагоприятных исходов беременности и перинатальных потерь.
- Учет ультразвуковых и допплерометрических параметров позволит более эффективно формировать группы риска беременных по рождению детей с врожденными пороками развития и хромосомными аберрациями, что будет способствовать ранней диагностике неперспективных зачатий.
- Комплексный подход, применяемый при расчете у пациентки индивидуального риска рождения ребенка с ВПР и ХА, включающий, помимо традиционных факторов, учет показателей кровотока в маточных артериях и типа кровотока в межворсинчатом пространстве позволит снизить, как частоту инвазивных вмешательств, так и возникающих в результате их проведения осложнений.
- Использование допплерометрии, включающей оценку показателей кровотока в маточных артериях и состояния кровотока в межворсинчатом пространстве, будет способствовать раннему прогнозированию таких осложнений гестации, как неразвивающаяся беременность и задержка развития плода, что позволит своевременно определить не только спектр профилактиче 13 ских и лечебных мероприятий, но и целесообразность сохранения беременности.
Положения, выносимые на защиту
- Биохимическое тестирование в I триместре гестации, включающее определение концентраций прогестерона, неконъюгированного эстриола, р-фракции хорионического гонадотропина и протеина, ассоциированного с бе- ременностью (7-8 или 11-12 недель), является более эффективным методом пренатального скрининга, чем традиционный «тройной» тест П триместра (АФП, Р-ХГЧ, ЕЗ - 16-17 недель);
- Исследование показателей кровотока в маточных артериях в сочетании с оценкой типа кровотока в межворсинчатом пространстве в 11-12 недель гестации повышает прогностические возможности допплерометрии при формировании групп риска ЗРП и ВПР.
- Толщина воротникового пространства в пределах 95-ой процентили (в 11-12 недель) в сочетании с отсутствием кровотока в межворсинчатом пространстве являются высокоинформативными прогностическими маркерами физиологического течения беременности.
- Нарушение гемодинамики в маточных артериях и регистрация артериопо-добного типа кровотока в MBIT при толщине воротникового пространства, не превышающей 95-ый процентиль (в 11-12 недель) свидетельствуют о формировании акушерской патологии (ЗРП, неразвивающаяся беременность).
- Нарушение гемодинамики в маточных артериях и артериоподобный тип кровотока в межворсинчатом пространстве при толщине воротникового пространства, превышающей 95-ый процентиль (в 11-12 недель), являются дополнительными маркерами вролсденных пороков развития и хромосомных аномалий плода. - Использование ранних неинвазивных (ультразвуковых и допплерометри ческих) маркеров позволяет оптимизировать алгоритм пренатальной диагностики врожденных пороков, хромосомных аномалий и нарушений развития плода.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Полученные результаты позволили разработать алгоритм пренатальной диагностики, который внедрен в практику работы консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ФГУ «РНИИ АП Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», женских консультаций №12 и БСМП №1 г. Ростова-на-Дону, областного пренатального консилиума. Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей Южного Федерального округа.
Апробация работы и личное участие автора
Основные положения работы представлены и обсуждены:
- на пленуме проблемной комиссии Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН «Физиология и патология беременности и родов» (Ростов-на-Дону, 2000),
- на 18 Съезде физиологов России (Казань. 2001),
- на IV Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка (Москва, 2002),
- на VI Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Регионализация и совершенствование перинатальной помощи (Москва, 2002),
- на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска» (Ростов-на-Дону, 2003),
- на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology» (Женева, Швейцария, 2005), - на I Съезде акушеров-гинекологов ЮФО «Современные проблемы диагностики и лечения репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005),
- на XII Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва. - 2007),
- на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007),
- на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007),
- на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИ АП (2006, 2007, 2008 г.г.).
По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 13 статей, 2 главы монографий, 2 главы руководства «Акушерство» (национальный проект «Здоровье»), получено 4 патента на изобретение, разработаны 2 пособия для врачей. Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа представлена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 418 источников литературы, из них 199 отечественных и 219 иностранных авторов.
Современные представления о физиологии плода. Критические периоды, механизмы адаптации
Физиология и патология репродуктивной системы относится к областям медицинской науки, особенно бурно развивающимся в последние два десятилетия. Основы знаний о физиологии и патологии плода и новорожденного были заложены в 50-е годы прошлого столетия (А.Ф. Зелинский, Л.И. Чернышев, Г.К. Гафарова, Е.З. Бабинович, Г.М. Гвоздикова, А.П. Николаев, Е.К. Овчинникова.).
В начале 70-х годов возникло предложение, окончательно принятое в 1973 году на Всемирном Конгрессе Международной ассоциации акушеров-гинекологов, о выделении специального направления в медицине - перинато-логии, которая была призвана изучать анте-, интра- и постнатальный периоды жизни человека. Именно эти периоды во многом определяли детскую смертность и заболеваемость, показатели которых в те годы были достаточно высоки во всех странах мира.
В настоящее время значение перинатальной медицины определяется еще и тем, что накоплен огромный пласт знаний, свидетельствующий о том, что качество жизни будущей популяции людей в большой степени определяется во время анте- и неонатального периодов (Г.М. Савельева, 1998; Г.М. Савельева, О.Б. Панина, Л.Г. Сичинава, 2004; Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев, 2004; Ю.И. Барашнев, 2007). По мнению академика Ю.Е. Вельтищева "подавляющее большинство заболеваний в раннем и многие болезни в более старшем возрасте представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода".
Быстрое развитие перинатологии и перинатальной медицины дало возможность исследовать становление различных органов и функциональных систем плода (Н.Л. Гармашева, Н.Н. Константинова, 1985; А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002; В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2004; Л.А. Дерюгина, М.Л. Чехонацкая, 2005; А.П. Милованов, СВ. Савельева, 2006; И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров, 2006).
Нормальное эмбриональное развитие возможно лишь при оптимальном сочетании внутренних и внешних условий, каждая последующая стадия вытекает из предыдущей, и если появляется фактор, способный кардинально повлиять на ход развития плода, эмбриогенез может отклониться от правильного пути (Г.И. Лазюк, И.В. Лурье, 1991; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007). Кроме того, в пренатальном периоде существуют отрезки времени -критические периоды, когда зародыш или плод становится высоко реактивным и лабильным, нарушается координация в скорости компенсаторных ответных реакций его развивающихся систем (Г.И. Лазюк, И.В. Лурье, 1991; Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев, 2004; А.П. Милованов, СВ. Савельева, 2006).
Эмбриогенез человека (часть его индивидуального развития- онтогенеза) длится примерно 280 суток (10 лунных месяцев) и включает четыре основные стадии:
Механизмы оплодотворения, как уникального биологического процесса зачатия нового организма, издавна привлекали к себе внимание. В начале ХХ-го столетия F.R.Lillie писал: «при этом чрезвычайно важном событии все нити, из которых сплетены ткани двух жизней, собираются в один узел, чтобы затем вновь разойтись и сплести историю жизни нового индивидуума».
Развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволило в деталях исследовать механизмы слияния женской и мужской половых клеток и дробления зиготы (Е.К. Гинтер, 2003; И.И. Гузов, 2007; С. Simon, J.C. Martin, A. Pellicer, 2000; В.A. Lessey, 2000). Оплодотворение у человека внутреннее и моноспермное. Процесс направленного перемещения сперматозоидов по органам женского полового тракта продолжается в течение 10 часов и является, по сути, преодолением клетками с ограниченным метаболическим потенциалом огромного расстояния (И.И. Гузов, 2007). В ампулярной части маточной трубы многочисленные сперматозоиды окружают и в течение 12 часов вращают яйцеклетку биением своих жгутиков (С.Г. Жабин, Э.А. Тре-щенков, СБ. Артифексов, 2005). Энергия для движения обеспечивается целым рядом факторов, включающих цАМФ, Са2 +, катехоламины, белковый фактор подвижности, протеинкарбоксиметилазу (С. Simon, J.C. Martin, А. Pellicer, 2000; В.А. Lessey, 2000).
В результате капацитации и акросомальной реакции (выделения гиа-луронидазы и трипсина из акросомы спермия) блестящая оболочка яйцеклетки расщепляется и сперматозоид проникает в нее, происходит сближение ядер - образование синкариона и последующее слияние ядер - формирование зиготы (С.Г. Жабин, Э.А. Трещенков, СБ. Артифексов с соавт., 2005; И.С Сидорова, И.О. Макаров, 2007).
В онтогенезе человека оплодотворение относят к первому критическому периоду развития, результатом которого может быть формирование как нормального, так и аномального кариотипа (Е.К. Гинтер, 2003; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007).
Причиной возможных аномалий чаще всего является нерасхождение гомологичных хромосом при первом мейотическом делении, в результате которого образуются гаметы - одна гамета получает пары хромосом, а вторая не получает ни одной (Г.Р. Мутовин, 1997; Е.К. Гинтер, 2003; СИ. Козлова, Н.С. Демикова, 2007; В. Brambati, 1993). После второго мейотического деления образуются анэушюидные гаметы, содержащие 24 или 22 хромосомы (нормальный гаплоидный набор человека 23). При оплодотворении анэупло-идной гаметы нормальной образуется зигота, имеющая или три одинаковых хромосомы (трисомия) или только одну (моносомия) (С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская, Е.Д. Маркова, 2002; Р.П. Самусев, Г.И. Пупыше-ва, А.В. Смирнов, 2004).
Трисомия и моносомия могут быть совместимы с жизнью-синдром Клайнфельтера (47, XXY), синдром Тернера (45,ХО), связаны с тяжелыми нарушениями - синдром Дауна (21, XY), Эдвардса ( 47, XX/XY+18), Патау (47,XX/XY+13) и нежизнеспособностью - 45 OY (Е.К. Гинтер, 2003; J.L. Bran, F. Gangbo, Z. Q. Wen et al., 2004).
Нерасхождение хромосом может возникать и на ранних этапах развития зиготы, что приводит к развитию мозаицизма - присутствию в организме человека двух и более генетически различных клеточных популяций (Г.Р. Мутовин, 1997; СИ. Козлова, Н.С. Демикова, 2007; В. Brambati, 1993). При этом фенотипические проявления нарушений могут колебаться от нормы до классической формы хромосомного заболевания.
Кроме того на этом этапе эмбриогенеза могут формироваться делеции (потеря части хромосомы), транслокации (перенос отдельного сегмента одной хромосомы на другую) и изменения в единичном нуклеотиде (нарушение расшифровки триплетного кода).
Клиническая характеристика обследованных беременных
Благополучное течение беременности, рост и развитие плода всецело зависят от интенсивности МПК, истоки нарушений которого относятся к срокам формирования плаценты (В.Н. Серов, 2005; В.Е. Радзин-ский, А.А. Оразмуразова, 2005; E.R. Norwitz, 2006). Нарушения маточно-плацентарной гемодинамики во многом определяют возникновение плацентарной недостаточности, которая неизменно сопровождает важнейшие осложнения беременности - угрозу прерывания, поздний гестоз, задержку раз-вития плода (Л.А. Барков, Г.Б: Безнощенко, А.Е. Любавина, 2003; В.Ю. Се-ребров, В.А. Желев, Н.В. Комская, 2005; О.С. Филиппов, Е.В. Карнаухова, А.А. Казанцева, 2005; И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров, 2006; А.В. Орлов, 2006; М.В. Медведев, 2007; G. Pardi, A. Marconi, I. Cetin, 2002; S. Rhone, F. Magee, V. Remple et al., 2003).
В тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена или процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно, в сформировавшихся плацентарных сосудах частично сохраняются гладко-мышечная структура и адренэргическая иннервация и, следовательно - способность реагировать на вазоактивные стимулы. Таким образом, плацентарные сосуды становятся «мишенью» для действия медиаторов, циркулирующих в кро-вотоке_(В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин, 1997; А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев, 2003; В.Н. Серов, 2005; Ю.К. Малевич, В.А. Шостак, 2007).
Кроме того, доказано, что рефрактерность сосудов к вазопрессорам обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота, синергичное действие которых служит основным условием адаптации материнских сосудов (В.Е. Радзин-ский, П.Я. Смалько, 2001; Yla-Herttualla, 2003).
Таким образом, два обстоятельства лежат в основе формирования и определяют выраженность клинических проявлений плацентарной недостаточности: неполноценность инвазии трофобласта в спиральные артерии и нарушение биосинтеза факторов, обеспечивающих их дилатацию (О.И. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Т.Г. Ковалева, 2000; В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, 2001; А.В. Орлов, В.И. Орлов, И.И. Крукиер с соавт., 2003; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2005; О.С. Филиппов, Е.В. Карнаухова, А.А. Казанцева, 2005; И.И. Крукиер, Т.Н. Погорелова, В.В. Авруцкая, 2007).
В свою очередь недостаточное поступление кислорода в МВП оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов, индуцируя процессы свободнорадикального окисления, продукты которого способны инактивиро-вать действие факторов релаксации. В дальнейшем, возникающий под влиянием свободных радикалов дефицит синтеза оксида азота, приводит к истощению энергетических резервов клеток и нарушению структуры сосудов (В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2001).
Вначале трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети плодовой части плаценты, происходит активация ее функции и повышение уровня компенсаторно-приспособительных и метаболических процессов. Однако, в условиях длительной и чрезмерной активации, при сниженной способности плаценты к развитию коллатерального кровообращения возникают локальные ишеми-ческие и необратимые деструктивные изменения, приводящие к нарушению перфузии (А.П. Милованов, 1999; Э.К. Айламазян, И.М. Кветной, 2005).
В связи с этим плацентарную недостаточность следует рассматривать с учетом двух процессов: деструктивных и компенсаторных, степень сохранности которых и определяет характер течения беременности (В.Г. Анастасье-ва, 1997; В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2001). При повреждении 1/3 маточ-но-плацентарных сосудов компенсаторные возможности плодовой части плаценты, как правило, не могут полностью обеспечить возрастающие энергетические потребности растущего плода (Н.И. Цирельников, 1996; Э.К. Айламазян, И.М. Кветной, 2005; Ю.К. Малевич, В.А. Шостак, 2007). Особого внимания заслуживает тот факт, что доля патологии плаценты составляет в структуре причин детской смертности более 20% (В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова с соавт., 2003; Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков, 2004; В.Е. Радзинский, А.Н. Гордеев, 2007). Это послужило основанием для включения плацентарной недостаточности в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти плода и новорожденного.
Независимо от причины, вызвавшей нарушение маточно-плацентарного кровообращения, происходит значительное снижение перфузии кислорода к плоду (А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, Т.Ф. Тимохина, 2003; Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков, 2004; Ю.К. Малевич, В.А. Шостак, 2007).
Кровообращение плода начинается в сосудах плаценты, откуда кровь, обогащенная кислородом и содержащая все питательные вещества, поступает в вену пуповины. Ритмичные сокращения просвета двух артерий, многократно обвивающих вену, преобразуются через эластичный вартонов студень в пассивные внешние сдавления пупочной вены, обеспечивая механизм возврата артериальной крови к плоду (Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев, 2004). Имеются данные о том, что эндотелиальныи покров артерий и вены пуповины вырабатывает простогландины, в частности простациклин, который является мощным вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов (E.R. Nor-witz, 2006).
Особое строение кровеносной системы плода (функционирование внутри- и внесердечных шунтов - овальное окно, венозный и артериальный протоки), лишь частичная загрузка кровью нефункционирующих легких (основная часть крови минует сосуды легких, так как сосудистое сопротивление в них выше системного) обуславливает крайне неравномерное кровоснабжение его органов и тканей (А.П. Милованов, СВ. Савельева, 2006; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007).
Высокооксигенированная кровь поступает только в печень, после чего, смешиваясь с венозной, достигает сердца. Из восходящей дуги аорты кровь попадает в сосуды головы и верхней части туловища. Смешанная кровь из желудочков сердца после систолы возвращается к плаценте (55%), течет через легкие (10%) и диффундирует через ткани и органы плода (35%). Таким образом, в наиболее благоприятных условиях находятся печень (около 80% насыщения кислородом), а так же коронарные артерии и сосуды, питающие мозг (около 50%), в худших - легкие и нижние конечности. Такое распределение имеет очень большое физиологическое значение с точки зрения получения отдельными органами крови, богатой кислородом. Кроме того, физиологические и анатомические особенности кровообращения плода важны не только с точки зрения снабжения его кислородом, но и связи с возможностью осуществления очень короткого пути (аорта - артерии пуповины - плацента) выведения из организма СО2 и продуктов обмена.
Биохимические маркеры физиологического и осложненного течения беременности. Прогнозирование неперспективных зачатий
При необходимости проводили дополнительные измерения размеров желудочков, большой цистерны головного мозга, мозжечка, внутренних органов. Во всех случаях оценивалась локализация, состояние и особенности строения плаценты, количество сосудов в пуповине и количество околоплодных вод. Измерение толщины воротникового пространства плода производилось по стандартам, разработанным Fetal Medicine Foundation (FMF) (K.H. Nico-laides, 2007): величина копчико-теменного размера плода находилась в диапазоне от 45 до 84 мм, использовалось строго сагиттальное сечение плода при нейтральном положении головы, изображение увеличивалось таким образом, чтобы на экране оставались только голова и верхняя часть грудной клетки плода, измерение проводилось несколько раз, в самом широком месте с установкой курсоров на внутренние границы эхопозитивных линий, отграничивающих воротниковое пространство. При оценке соответствия полученных фетометрических данных сроку беременности, при диагностике врожденных пороков развития и выявлении эхографических маркеров хромосомных аберраций использовали критерии, признанные большинством отечественных и зарубежных исследователей (Е.В. Юдина, 2003; М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 2004; М.В. Медведев, 2005; А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; В. Догра, Д. Рубенс, 2005). Диагностика синдрома задержки развития плода основывалась на данных наружного акушерского исследования (несоответствие высоты дна матки сроку беременности, отсутствие ее прироста в течение 2-3 недель), фето-метрии (несоответствие размеров плода сроку беременности на 2-3 недели) и гравидограммы. (расположение кривой ниже 10-й процентили) (М.В. Медведев, 2005). Допплерометрия Для исследования маточно- и фето-плацентарного кровообращения с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) проводили измерение показателей кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода и венозном протоке. В целях предупреждения потенциальной опасности нагревания тканей при использовании различных параметров настройки прибора в ходе проведения допплерометрических исследований контролировали показатели механического (Ml) и термальных (TIS, TIB, TIC) индексов. Пределом численных значений считали установленные FDA (Food and Drug Administration -Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) для исследований в акушерстве ТІ 1,0 и МІ 1,9. С целью идентификации маточной артерии ультразвуковой датчик устанавливали в подвздошной области и при продольном сканировании визуализировали бифуркацию общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю ветви, затем датчик смещали медиально, до зоны отхождения маточной артерии, что позволяло точно установить допплеровский контрольный объем. Регистрировали типичную для низкорезистентного сосудистого бассейна спектрограмму кровотока с низкой пульсацией, высокой диастоли-ческой скоростью и характерным аудиосигналом. Петли пуповины определяли в свободных карманах околоплодных вод, выводя участок артерии как можно продольнее. Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части на достаточном удалении от выхода из брюшной полости плода и места вхождения в плаценту. Регистрировали типичную двухфазную кривую зубчатой формы, сопровождающуюся отрывистым звуковым сигналом. В целях повышения чувствительности допплеровского исследования измерение осуществляли в обеих артериях пуповины, ориентируясь на более высокие абсолютные значения анализируемых показателей. Для оценки кровотока в средней мозговой артерии плода получали среднее аксиальное сечение головки на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения a. cerebri media в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливали на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику. Для идентификации венозного протока при продольном сканировании визуализировали сосуд, являющийся прямым продолжением интраабдоми-нального отдела пупочной вены, направляющийся к правому предсердию. При помещении допплеровского контрольного объема в его просвет регистрировали типичную трехфазную кривую. В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений, частоты сердечных сокращений (4GC) и двигательной активности плода на показатели кровотока в его сосудах допплерометрию проводили только в период апноэ и двигательного покоя, при ЧСС от 120 до 160 ударов в минуту. Так как скорость движения крови в пределах поперечного сечения со-судов различна (центральная часть потока-имеет высокие скоростные показатели, пристеночная - низкие), при проведении допплерометрии величину контрольного объема устанавливали так, чтобы он полностью перекрывал просвет исследуемого сосуда.
В связи с тем, что необходимым условием, определяющим достоверность оценки показателей гемодинамики, является минимальный угол между ультразвуковым лучом и направлением потока крови, устанавливали и корректировали в ходе исследования рекомендуемый угол инсонации менее 30 для допплерометрии маточных артерий и артерии пуповины и равный 0-для средней мозговой артерии плода.
В настоящее время в клинической практике для оценки состояния гемодинамики используется несколько уголнезависимых индексов: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсацион-ный индекс. Все три индекса характеризуют импеданс сосудистого русла, который не является понятием, абсолютно аналогичным сосудистому сопротивлению, так как фактически зависит не только от сосудистого сопротивления, но и от частоты сердечных сокращений, преднагрузки и сократительной способности сердца. В нашем исследовании для оценки гемодинамики в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода использовалось систоло-диастолическое отношение (С/Д), поскольку преимущество какого-либо из всех используемых индексов по отношению к другим до настоящего времени является вопросом дискуссий.
Учитывая недостаточно высокую воспроизводимость измерения индексов для оценки кривых скоростей кровотока в венозном протоке, в качестве диагностического критерия использовали отсутствие или наличие нулевых и реверсных значений кровотока в фазу сокращения предсердий.
Состояние маточно- и фетоплацентарной гемодинамики у пациенток с различными исходами беременности
Фундаментальными отечественными и зарубежными исследованиями установлено, что с ранних сроков беременности формируется и функционирует особая эндокринная система фетоплацентарного комплекса, обеспечивающая многообразное регулирующее действие гормонов на процессы имплантации, клеточного роста, дифференцировки и метаболизма (В.И. Кулаков, СИ. Ходова, Л.Е. Мурашко, 1999; Т. Asahina, Т. Kobayashi, Y. Okada, 1998; С. Simon, J.C. Martin, A. Pellicer, 2000; B.A. Lessey, 2000). Благодаря согласованному взаимодействию гормонов создаются условия для тонкой пластической регуляции функциональных процессов, обеспечивающих успешное развитие плода (И.И. Гузов, 2000; Н.М. Побединский, О.И. Балтуцкая, А.И. Омельяненко, 2000; А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова, Е.Н. Орлов, 2000). В то же время при их избыточной или недостаточной продукции возникает гормональный дисбаланс, лежащий в основе различных осложнений беременности (В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2001; В.Н. Серов. С.А. Маркин, 2003; B.A. Lessey, 2000). Пренатальная биохимическая диагностика основана на определении концентрации различных соединений, в том числе и гормонов, вырабатываемых организмом матери, плода и плацентой и направлена на выявление и мониторинг патологических состояний беременности, включая нарушения развития плода (B.C. Баранов, Т.В. Кузнецова, В.Г. Ва-харловский, 2002; Т.В. Золотухина, Ж.Г. Маркова, ИВ. Мирошникова, 2003; К. Spencer, J.A. Crossley, D.A. Aitken et al., 2002).
Ключевую позицию в гормональной регуляции процессов гестации и адаптации к ней организма матери занимают стероидные гормоны (О.А. Пус-тотина, 2006; М.К. Oehler, М.С. Rees, R. Bicknell, 2000). За последние два десятилетия утвердилось мнение, что плацента сама не является стероидопро-дуцирующим органом, осуществляющим полный биосинтетический цикл, поскольку ей необходимы предшественники, поступающие из крови матери и плода. В связи с этим следует иметь в виду два аспекта: - постоянное взаимодействие плода, плаценты и организма матери в процессе синтеза эстрогенов и прогестерона, - их образование и регуляцию в организме плода. По хронологии развития событий, связанных с процессами преграви-дарной подготовки репродуктивных органов, зачатия и дальнейшего течения беременности (от развития желтого тела до последующего формирования плаценты), логично рассматривать прогестерон как основной стероид беременности (О.Ф. Серова, СЮ. Марченко, Е.С. Бушуева с соавт., 2007; Ю.Э. Доброхотова, Г.Т. Сухих, И.В. Менжинская, 2007). Он способствует секреторной трансформации эндометрия, обеспечивая готовность к имплантации; повышает васкуляризацию миометрия; снижает чувствительность к веществам, вызывающим сократительную деятельность; воздействуя на ЦНС, поддерживает сформированную гестационную доминанту; обеспечивает иммунологическую толерантность организма матери (А.Д. Подтетенев, Т.В. Брат-чикова, Е.Н. Орлов, 2000; В.Н. Серов, С.А. Маркин, 2003).
Таким образом, многогранная роль прогестерона во многом определяет течение гестационного процесса.
С учетом этого обстоятельства нами проведен сравнительный анализ содержания данного гормона у пациенток с осложненным и не осложненным течением беременности (таблица 18). На предварительном этапе беременные с неблагоприятным исходом были объединены в общую группу. Как в 7-8, так и в 11-12 недель гестации были установлены достоверные отличия в концентрации прогестерона у беременных группы «Норма» и объединенных пациенток с неблагоприятным исходом.
В то же время, по мнению большинства исследователей решающую роль в физиологической регуляции гравидарных процессов играет не столько абсолютное содержание гормонов, сколько рецептивность эндометрия, то есть количество полноценных рецепторов к соответствующим стероидам (И.И. Гузов, 2000; Н.М. Побединский, О.И. Балтуцкая, А.И. Омельяненко, 2000; В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2001). Установленные нами высокие концентрации прогестерона у женщин с осложненным течением гестации, по-видимому, являются ответной реакцией организма матери на патологическую рецепторную активность эндометрия. Учитывая то, что гиперпродукция прогестерона приводит к подавлению синтеза, как собственных рецепторов, так и рецепторов эстрадиола, можно предположить, что это лишь еще более осложняет дальнейшее развитие беременности.
Что же касается уровня изучаемого гормона у пациенток с ВПР плода (группе, представляющей наибольший интерес), то достоверных отличий в его содержании в 7-8 недель гестации нами не установлено (таблица 19). При этом абсолютные значения прогестерона у беременных с ВПР были значительно ниже 75,0 нмоль/л (62,0-132,0). В то же время ко второму этапу обследования (в 11-12 недель) у пациенток с пороками развития плода обнаружены достоверно более низкие концентрации прогестерона по сравнению с группой беременных с ЗРП (89,0 (81,0-100,0) и 107,0 (90,0-119,0) соответственно, р 0,02).
