Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о влиянии микробного фактора на течение беременности, плод и новорожденного 11
1.2. Система обследования и лечения беременных с нарушениями микробиоценоза родовых путей 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
II.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 32
II.2. Методы исследования 44
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 52
III.1. Характеристика беременных клинических групп с различной степенью акушерского и перинатального риска 52
III.2.Микробиологический мониторинг беременных клинических групп...62
III.3. Течение беременности и исходы родов у обследуемых клинических групп 87
III. 4. Оценка состояния здоровья, заболеваемость и смертность новорожденных в клинических группах 106
Заключение 112
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Современные представления о влиянии микробного фактора на течение беременности, плод и новорожденного
- Система обследования и лечения беременных с нарушениями микробиоценоза родовых путей
- Общая клиническая характеристика обследованных беременных
- Характеристика беременных клинических групп с различной степенью акушерского и перинатального риска
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии (Айламазян Э.К., 1998; Тютюнник, 2001; Стрижаков А.Н. и соавт.,2003, Фризе К., Кахель В., 2003). Актуальность этой проблемы определяется сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц, приводящим к развитию различных осложнений гестационного периода и родов, поражению плода и новорожденного, а также повышению доли бактериально-вирусных заболеваний в структуре причин материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов (Мальцева Л.И., 2000; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2002, Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003). Возбудителями ВУИ являются не менее 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. К безусловным антенатальным возбудителям относятся вирусы краснухи, простого герпеса, коксакки, гепатита В, цитомегаловирусы, аденовирус 7, ВИЧ, а также бактерии - листерии, трепонемы, микобактерии, хламндии, некоторые виды условно-патогенной флоры - стрептококки, стафилококки, Е. coli , клебсиеллы, простейшие: токсоплазмы, плазмодии и грибы рода Candida (Сидорова И.С., 2000, Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2001; Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Масюкова С.А., Гладько В.В., 2002; Whitley R., 2004; Shimano S., 2004).
К настоящему времени сложились определенные научные представления о возбудителях ВУИ, а также о факторах и условиях, влияющих на процесс инфицирования плода (Кулаков В.И., 1998; Масюкова С.А., Гладько В.В., 2002; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003). По мнению Е.И.Боровковой и соавт. (2004), в патогенезе внутриутробного инфицирования, как многофакторного процесса, помимо ведущего этиологического фактора - вида
5 возбудителя, значимая роль принадлежит и таким основополагающим факторам, как механизм инфицирования, стадийность развития инфекционного процесса, специфика гравидарного периода, состояние местного иммунитета и клеточно-гуморальные реакции.
Несмотря на изученность проблемы инфекционной патологии при беременности и внедрение новых методов диагностики, достоверно выявляющих присутствие моно- или микстинфекции, обследование беременных в условиях женских консультаций до настоящего времени проводится на основании регламентирующих документов, включающих лишь минимальный перечень клинических и лабораторных исследований и не отвечающих современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003).
По мнению В.Н.Серова (2002), в современных условиях, широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, гематологические) методы, необходим для всех беременных.
В последние годы все чаще приходится констатировать, что частота осложненного течения беременности и родов даже у практически здоровых женщин остается достаточно высокой, при этом не отмечается какой-либо тенденции к ее снижению (Мальцева Л.И., 1996; Кулаков В.И. и соавт.,2000; Серов В.Н., 2002). В большом проценте случаев это объясняется присутствием в организме беременной латентно-протекающей вирусной или бактериальной инфекции без каких-либо клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза и своевременность лечебных мероприятий (Цхай В.Б., 1997; Манухин И.Б. и соавт., 1998; Федотова А.В. и соавт., 2002; Шабанова Е.Н., 2004; Enright A., Prober С, 2004; Ananth С. et al., 2004)
Таким образом, одним из обязательных методов обследования всех беременных должно быть микробиологическое обследование родовых путей с целью выявления латентных, вялотекущих инфекционных процессов.
Динамическое изучение состояния биоценоза родовых путей в период гестации обосновано еще и тем фактом, что во время беременности любая женщина не может быть застрахована от первичного заражения различными инфекционными агентами, каждый из которых может оказать неблагоприятное воздействие, как на течение беременности, так и на развитие плода (Чайка В.К. и соавт., 1997; Шаршенов А.К., 1998; Тютюнник В.Л. и соавт., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2002).
Общепринятым в акушерской практике является выделение женщин с генитальными инфекциями и очагами хронического воспаления в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода и развитию акушерских осложнений (Каупова Н.А., 1992; Бурдули Г.М., Фролова О.Г. , 1997; Замулина Л.И., 1998; Волина С.Г. и соавт., 2002; Абезиванова М.П., 2003; Кан Н.Е., 2004; Багрий Е.Г., 2004). Многочисленные научные исследования подтверждают необходимость микробиологического обследования беременных высокого акушерского и перинатального риска в период гестации (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Плачинда Л.П., 2004; Collinet P. et al., 2004; Enright A., Prober С, 2004). Однако, малоизученным остается вопрос о целесообразности расширения спектра микробиологического обследования беременных, не относящихся к категории высокого и перинатального риска.
По данным В.И.Кулакова (2004), в России физиологическое течение гестации и родов регистрируется лишь в 30-35% случаев. При этом из общего количества беременных, при постановке на первичный учет в женскую консультацию, 10- 20% женщин выделяют в группу риска по внутриутробному инфицированию. Сопоставление этих категорий свидетельствует о том, что около 40-50%) беременных, не относящихся к категории высокого перинатального и акушерского риска, все же имеют отклонения в течении гестации.
Столь значимый процент беременных «низкого перинатального и акушерского риска» с осложненным течением гестации указывает на необходи-
7 мость расширения объема обследования даже у условно-здоровых женщин (Серов В.Н., 2002).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению проблемы внутриутробной инфекции во время беременности, все еще недостаточно отработаны методы и критерии антенатальной диагностики внутриутробной инфекции, сроки и кратность микробиологического обследования, а также показания к специфической терапии (Кулаков В.И., 1998; Линева О.И., Турина Е.В., 1998; Омаров С.-М.А., 1998; Мальцева Л.И., 2000; Орджоникидзе Н.В., 2002).
В литературе также отсутствуют убедительные данные о состоянии микробиоценоза родовых путей, распространенности инфекции гениталий, осложнениях гестации, частоте внутриутробного заражения плода у первобе-ременных и беременных с различной степенью акушерского и перинатального риска. Малоизученными остаются вопросы, касающиеся рецидивирования и первичного инфицирования при беременности.
Цель исследования:
на основании изучения динамики микробиоценоза родовых путей в 3-х триместрах гестации и накануне родов обосновать необходимость проведения микробиологического мониторинга у женщин с различной степенью акушерского и перинатального риска с целью снижения частоты осложнений беременности и перинатальных потерь.
Задачи исследования:
Изучить состояние и динамику микробиоценоза влагалища и церви-кального канала в 3-х триместрах беременности и накануне родов при физиологическом течении гестации.
Изучить и провести сравнительный анализ состояния микробиоценоза влагалища и цервикального канала в 3-х триместрах беременности и на-
8 кануне родов у женщин с различной степенью акушерского и перинатального риска и показателями инфекционного индекса.
Изучить микробиоценоз влагалища и цервикального канала накануне родов у беременных, обследованных в рамках микробиологического мониторинга и по стандартным протоколам в женских консультациях.
Провести сравнительный анализ течения беременности, исходов родов, состояния новорожденного у беременных, обследованных в рамках микробиологического мониторинга и по стандартным протоколам в женских консультациях.
На основании изучения микробиоценоза родовых путей в I, II и III триместрах беременности и накануне родов оценить эффективность проведенных курсов этиопатогенетической терапии.
Обосновать целесообразность включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования беременных с различной степенью акушерского и перинатального риска.
Новизна исследования.
Впервые в динамике гестационного периода на современном методическом уровне проведен комплексный микробиологический мониторинг беременных, включающий выявление условно-патогенных (факультативно- и облигатно-анаэробных), патогенных микроорганизмов и вирусов.
Впервые установлено, что у здоровых женщин состав микрофлоры родовых путей соответствует нормоценозу, сохраняющемуся на протяжении всего периода гестации. С увеличением срока беременности отмечено достоверное снижение численности и количества факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов и увеличение частоты встречаемости инди-генной флоры.
Впервые оценена эффективность восстановления микробиоценоза родовых путей беременных после одно-двух-трех- кратных курсов этио-
9 тропного лечения в зависимости от исходного микробиологического и общесоматического статуса беременных.
4. Впервые доказана необходимость динамического микробиологического контроля за состоянием микробиоценоза родовых путей у беременных вне зависимости от степени акушерского риска и показателя инфекционного индекса с целью своевременного выявления нарушений и их коррекции.
Теоретическая и практическая значимость.
Представлена система комплексного динамического микробиологиче
ского контроля беременных на протяжении всего периода гестации. Уста
новлена структура микробиоценоза влагалища и цервикального канала у
здоровых беременных и с различной степенью акушерского и перинатально
го риска в 3-х триместрах беременности и накануне родов. .?
Для практического здравоохранения обоснована важность 4-х кратного микробиологического обследования беременных в плане своевременного выявления нарушений микробиоценоза и их коррекции с целью снижения частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь.
*
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного стационара Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы представлены на пленуме правления Российской Академии медицинских наук (сентябрь, 2002), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (май, 2004) и использованы в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2003,2004).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 пособие для врачей, получен 1 патент на изобретение, подана 1 заявка на изобретение.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 151 странице и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 128 отечественных и 83 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 9 рисунками.
Научные положения, выносимые на защиту.
Состояние микробиоценоза родовых путей и эффективность коррекции выявленных нарушений зависят от показателя инфекционного индекса, исходного микробиологического и общесоматического статуса беременных.
Всем беременным, вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска, необходимо 3-х кратное микробиологическое обследование на протяжении гестации и однократное - накануне родов.
Динамическое микробиологическое наблюдение с последующим проведением обоснованного этиотропного лечения позволяет достоверно уменьшить к концу гестации число нарушений микробиоценоза родовых путей беременных и снизить частоту акушерских осложнений и перинатальных потерь в 3-6 раз.
Современные представления о влиянии микробного фактора на течение беременности, плод и новорожденного
Основными задачами акушерства являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства. Решение этих задач возможно только благодаря ранней диагностике, своевременному лечению и профилактике различных патологических состояний при беременности, осложняющих течение гестационного периода (Кулаков В.И., 1998; Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И., 2000). Одной из приоритетных проблем в акушерстве и перинатологии в течение многих лет остается инфекционная патология, занимающая лидирующее место как в структуре материнской заболеваемости и смертности, так и в структуре перинатальных потерь (Ев-сюкова И.И., 1997; Каупова Н.А., 1992; Коршунов В.М. и соавт., 1999). Всестороннему изучению этой проблемы способствовало определение ведущей роли внутриутробных инфекций в этиологии неблагоприятных перинатальных исходов, с одной стороны, и появление более информативных методов диагностики, позволяющих расширить спектр выявляемых возбудителей, с другой стороны (Кулаков В.И., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 2002). Так, при детальном анализе первоначальных причин и этиологических факторов, способствующих развитию у новорожденных ряда патологических состояний (асфиксия, пневмопатии, врожденные пневмонии, сепсис), было установлено, что значительная их часть обусловлена разнообразными внутриутробными инфекциями (Цинзерлинг А.В., 1993; Цинзерлинг В.А. и соавт., 1997). Объективное увеличение частоты инфекционной патологии у новорожденных, прежде всего, связано с резким ростом числа воспалительных заболеваний среди женщин фертильного возраста. В России, по-прежнему, сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) и другими урогснитальными инфекциями (Жиленко М.И., Цветаева ТЛО., 1998; Савельева И.С. и соавт., 1998). Число случаев ИППП, ежегодно регистрируемых в нашей стране, по данным различных авторов, достигает 2-8 млн. человек (Айламазян Э.К., 1995; Анкир-ская А.С., Муравьева В.В., 1998; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995). Такие процессы современного урбанизированного общества, как ухудшение экологической ситуации, кризис социальной сферы, неполноценное питание, рост стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств лишь усугубляют сложившуюся ситуацию, поскольку приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний и, в свою очередь, к неуклонному распространению ИППП (Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001; Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2004). Помимо иммунодефицитных состояний, свойственных различным патологическим процессам, классической «моделью» физиологической иммуносупрессии является беременность. Транзиторный частичный иммунодефицит, возникающий при беременности, обусловливает снижение защитных сил организма и предрасполагает к развитию бактериальной и вирусной инфекций (Линева О.И., Турина Е.В., 1998). Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным состоянием. Попытки решения этой проблемы путем внедрения в практику превентивного использования новейших антибактериальных препаратов не дали желаемого результата, а, напротив, даже, осложнили ситуацию, поскольку привели к селекции микроорганизмов и циркуляции в природе полирезистентных штаммов бактерий (Линева О.И., Турина Е.В., 1998; Михайлова З.М., Афонина Л.Г., 1980; Gibbs R., 1985). Помимо этого, некоторые представители аутофлоры организма человека приобрели агрессивные свойства и заняли определяющие позиции в генезе инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорожденного (Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., 1994).
Современной медицинской науке известно до 2500 различных возбудителей инфекций, доминирующая часть из которых способна осложнить период гестации и явиться причиной перинатальных потерь (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003).
Среди безусловных возбудителей наиболее значимыми в акушерской практике являются вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Кок-сакки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактерии - лнстерии, трепонемы, микобактерии туберкулеза, хламндии. Помимо безусловных возбудителей осложнения в течении гестации способны вызывать и некоторые виды условно-патогенной микрофлоры (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, уреа- и микоплазмы и др.), простейшие (токсоплазма, плазмодий-возбудитель малярии), а также грибы рода Candida. При этом степень влияния этих инфекций для плода не всегда определяется тяжестью инфекционного процесса у матери. Легкая, мало- или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Данный феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения микробов (Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2001). Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио- и фе-топатий, вызванных различными инфекционными агентами.
Среди заболеваний беременной, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают инфекции урогени-тального тракта (кольпит, цервицит, цистит, бессимптомная бактериурия, хронический и гестационный пиелонефрит), а также хронические неспецифические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) (Кононова И.Н., Прохоров В.Н., 1998; Пасхина И.Н. и соавт., 2004; Подзол-кова Н.М. и соавт., 2003).
Система обследования и лечения беременных с нарушениями микробиоценоза родовых путей
До настоящего времени, несмотря на определение ведущей роли микробного фактора в развитии осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов, не существует целостного представления о распространённости перинатально значимых инфекций, об истинной частоте антенатального заражения плода и степени влияния внутриутробной инфекции на уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Айламазян Э.К., 1995; Лаврова Д.Б. и соавт., 1997; Цхай В.Б., 1997; Сидорова И.С., Чер-ниенко И.Н., 1998; Сидорова И.С. и соавт., 2000).
Разноречивые показатели мертворождаемости, ранней неонатальной заболеваемости и ранней детской смертности объясняются трудностями диагностики внутриутробной инфекции, которая часто скрывается за такими диагнозами как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма и т. д. (Сидорова И.С. и соавт., 1997; Сидорова И.С, Черниенко И.Н., 1999; Волков Ы.А. и соавт., 1998). Заключения о частоте той или иной инфекционной перинатальной патологии выносятся обычно ретроспективно, на основании выявления больных детей, при этом не учитываются случаи, когда у инфицированных матерей рождаются здоровые дети (Шаршенов А.К., 1998; Самсыгина Г.А., 1997; Коляченко Е.С., 2004).
Искажению показателей инфицированности, заболеваемости, риска вертикальной передачи возбудителей способствует и отсутствие микробиологического мониторинга всех плодов при прерванной беременности, обязательного микробиологического изучения тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, а также родов, завершившихся рождением больного ребенка или ребенка с низкой массой тела (Бичуль O.K. и соавт., 2002; Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л., 2000; Федотова А.В. и соавт., 2002). Связано это, прежде всего с тем, что тотального скрининга на перинатально значимые инфекции в настоящее время нет ни в одной стране мира (Сидорова И.С. и соавт., 1999; Орджоникидзе Н.В., 2002; Мелконов Э.Ю., Орлов А.В., 2003).
В то же время объективная оценка изменений микробного спектра родовых путей, выявление эпизодов рецидивирования инфекционных процессов и фактов первичного инфицирования, возможны лишь при динамическом комплексном микробиологическом обследовании беременных на протяжении всего периода гестации (Klein L., Gibbs R., 2004).
В настоящее время, согласно регламентирующим документам, обследование беременных, проводимое в женских консультациях, включает минимальный перечень клинических и лабораторных исследований.
Этот перечень исходит из возможностей женских консультаций и не отвечает современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка (Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н., 2000). Согласно мнению многих авторов, повсеместная организация медицинских диагностических и перинатальных центров, оснащенных всем необходимым оборудованием и обеспеченных соответствующими специалистами, создает возможности для углубленного обследования беременных женщин на высоком методическом уровне. Современный уровень обследования беременных, включающий физикальные, функциональные, лабораторные (гормональные, биохимические, иммунологические, гематологические) и микробиологические методы, позволил расширить наши представления об этнопатогепезе различных осложнений гестации, развитии тяжелой инфекционной патологии у беременных и их новорожденных.
Широкое распространение в отечественной и зарубежной медицинской практике, в связи с этим, получили такие методы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики внутриутробного инфицирования плода как идентификация возбудителей с помощью микроскопии и культурального выделения, детекция антигенов инфекционных патогенных агентов с использованием методов прямой и непрямой иммунофлуоресценции, ПЦР, а также серологические методы исследования.
Вышеперечисленные методы лабораторного обследования рекомендованы для включения в обязательный перечень обследования беременных группы риска по внутриутробному инфицированию (Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н., 2000; Сидорова И.С. и соавт., 1998; Тютюнник В.Л. и со-авт., 2000).
Общая клиническая характеристика обследованных беременных
При обследовании беременных клинических групп использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалобы, осмотр, общелабораторные исследования. При сборе анамнеза особое внимание обращалось на наследственный и семейный анамнез, паритет родов, абортов, особенности течения постабортных и послеродовых периодов, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Обращалось также внимание на менструальную функцию, бесплодие в анамнезе и способы его коррекции, наличие у женщины соматических заболеваний, эндокринной патологии, вредных привычек, профессиональных вредностей. Особое внимание уделялось инфекционному статусу пациенток до наступления беременности и в течение всего периода гестации.
При наличии клинических симптомов заболеваний общего характера больные были обследованы соответствующими специалистами и получали необходимое дополнительное лечение.
Проспективно обследовано 829 беременных. Из них 439 женщин с ранних сроков беременности (не позднее 10 недель) были включены в программу комплексного обследования беременных «Акушерский мониторинг», организованную в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии с 2000 года. Наблюдение в рамках этой программы предполагало динамическое гормональное, биохимическое, генетическое, иммунологическое, ультразвуковое и допплерометрическое обследование беременных с учетом специфики каждого триместра (Рисунок 1). На основании полученных результатов обследования проводилась коррекция нарушений с целью профилактики и снижения частоты осложнений течения гестационного периода. Наряду с этим, для уточнения роли микробного фактора в генезе развития акушерских осложнений нами изучался микробный статус женщин в динамике беременности. Комплекс мероприятий для выделения возбудителей инфекции родовых путей и оценки течения процесса осуществлялся 3-х кратно на протяжении беременности - в I, II, III триместрах и однократно - накануне родов.
В I триместре микробиологическое исследование проводилось при первичном обращении женщины до 10 недель беременности и информированного согласия о включении ее в программу «Акушерского мониторинга». При этом оценивался микробный спектр влагалища и цервикального канала. Па основании первичной диагностики после 12 недель беременности назначался курс антибактериальной, противовоспалительной, противовирусной терапии в сочетании с местным лечением с учетом этиологического фактора воспалительного процесса и антибиотикограммы.
В 20-22 недели беременности (через 6- 8 недель после первого курса терапии) с целью контроля за эффективностью терапии и шменениями в микробном спектре родовых путей во II триместре проводилось повторное микробиологическое обследование. Аналогичный подход в выборе терапии осуществлялся при выявлении нарушений микробиоценоза родовых путей и во II триместре беременности.
Комплексное микробиологическое обследование в III триместре беременности повторяли в 32-34 недели с целью профилактики развития осложнений гестации или этиопатогенетического лечения выявленных патологических процессов у матери и нарушений внутриутробного состояния у плода.
После 38 недель беременности осуществляли микробиологический контроль состояния родовых путей для подготовки к родам и определения оптимального способа родоразрешения.
Из 439 обследуемых в рамках программы «Акушерский мониторинг» у 47 беременных с отсутствием отягощающих факторов анамнеза было установлено физиологическое течение беременности с нормальным спектром микробной флоры. Эти пациентки были выделены в контрольную группу. Остальные 392 беременные были отнесены ко второй (основной) группе.
Помимо этого, с целью определения важности и целесообразности предлагаемого протокола ведения беременности в исследование были включены 390 беременных, обследованных в соответствии со стандартным подходом в условиях районных женских консультаций. Эти пациентки составили третью группу - группу сравнения. Анализ течения гестационного периода у обследуемых 3 группы проводился ретроспективно на основании представленной медицинской документации. Объективная оценка состояния беременных проводилась при первичном обращении в родильное отделение в 38-40 недель.
Характеристика беременных клинических групп с различной степенью акушерского и перинатального риска
Общепринятым в акушерской практике является выделение факторов риска возникновения акушерской патологии. К таким факторам относятся высокий инфекционный индекс, хронический тонзиллит, инфекционные заболевания пазух черепа, дыхательной, мочевыделительной систем, дисбакте-риоз кишечника, хронические неспецифические заболевания легких и желудочно-кишечного тракта, эидокринопатии, инфекционные заболевания женских половых органов, патология шейки матки, внутриматочная контрацепция, внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш и привычное невынашивание, анте- и интранатальная гибель плода, преждевременные роды, гнойно-септические заболевания после предыдущих родов, абортов, антибиотикотерапия в течение б месяцев до наступления настоящей беременности (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В., 2003; Коновалов В.И., Брагина Г.В., 2003). Степень риска оценивается в баллах и на основании суммы баллов неблагоприятных воздействий в анте- и интранаталыюм периодах определяется риск перинатальной патологии. При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной патологии, 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее - на низкую степень риска (Башмакова М.А., Савичева A.M., 2000).
Для оценки степени и длительности влияния различных неблагоприятных воздействий на обследуемых еще на этапе до наступления настоящей беременности нами проанализированы соматический, акушерско-пшекологический анамнезы и в соответствии с вышеприведенной градацией определены степени риска развития акушерских осложнений и перинатальной патологии у обследуемых клинических групп (таблица 13).
Отсутствие в 1 клинической группе беременных с высокой, средней и низкой степенью акушерского и перинатального риска (таблица 13) объясняется дифференцированным отбором в нее пациенток без отягощающих анамнестических факторов и с физиологическим течением беременности. Обращает на себя внимание в связи с этим ее малочисленность.
Более высокий удельный вес беременных с высокой и средней степенью риска был выявлен в основной группе (60,20%) по сравнению с группой сравнения (43,85%). Это связано с особенностями формирования этих групп, поскольку при равной возможности динамического обследования всех беременных в рамках «Акушерского мониторинга», большая обращаемость за медицинской помощью в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии отмечена среди контингента женщин с «неблагоприятными» исходами предыдущих беременностей. Они и составили основную группу. Формирование же группы сравнения происходило методом случайной выборки из числа беременных, впервые обратившихся в родильное отделение института непосредственно для родоразрешения.
С целью более детального изучения внутригрупповых отличий у обследуемых с различной степенью акушерского и перинатального риска пациентки 2 и 3 клинических групп были разделены на подгруппы: 2-а и 3-а подгруппы составили беременные с высокой и средней степенью (в последующем по тексту - с высокой) риска, 2-6 и 3- б подгруппы - с низкой степенью акушерского и перинатального риска. Сравнительный анализ анамнестических данных об особенностях детородной функции, исходах предыдущих беременностей и родов, перенесенных заболеваниях у пациенток «Акушерского мониторинга» и группы сравнения выявил определенные закономерности.
Частота встречаемости пациенток с бесплодием, предшествующим настоящей беременности, в подгруппах с высокой степенью риска 2 и 3 клинических групп, была в 4,8 и 7,9 раза, соответственно, выше по сравнению с аналогичными показателями в подгруппах с низкой степенью риска (таблица 14).
