Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор,литератур 12
1.1. Современное состояние проблемы внутриутробного инфицирования. Подходы к профилактике и лечению внутриутробных инфекций . 12
1.2. Современные представления о патогенезе фетоплацетарной недостаточности. 23
1.3. Роль инфекционных процессов в этиопатогенезе гестоза. ..30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования ..39
2.1. Общая характеристика обследованных пациенток . 39
2.2. Методики исследования. 47
2.2.1. Микроскопия отделяемого цервикального канала и влагалища 48
2.2.2. Микробиологическое исследование; 48
2;2.3. Метод полимеразной цепной реакции. 52
2.2.4. Ультразвуковая диагностика .52:
2.2.5. Регистрация маточно - плацентарного кровотока.. ...55
2.2.6. Морфологические методы исследования. 56
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования. 58
ГЛАВА III. Ретроспективный анализ летальных исходов беременностей у женщин с гестозом и нарушениями.микробиоценоза нижних отделов генитального тракта . 63
3.1. Клиническая характеристика течения беременности и структура летальности в ретроспективной группе . ..65
3.2. Результаты морфологического исследования плацент женщин ретроспективной группы 81
ГЛАВА IV. Анализ исходов беременностей у женщин с гестозом и нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта на фоне проводимой терапии . 107
4 4.1. Исследование микробного пейзажа биотопов влагалища и цервикального канала 109
4.2.Состояние маточно-плацентарной гемодинаки 132
4.3. Результаты УЗ - плацентографии 137
4.4. Клиническая характеристика течения беременности и состояния новорожденных в проспективной группе 140
4.5. Результаты морфологического исследования плацент женщин проспективной группы 144
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 156
Выводы 186
Практические рекомендации 187
Указатель литературы 188
- Современное состояние проблемы внутриутробного инфицирования. Подходы к профилактике и лечению внутриутробных инфекций
- Общая характеристика обследованных пациенток
- Клиническая характеристика течения беременности и структура летальности в ретроспективной группе
- Исследование микробного пейзажа биотопов влагалища и цервикального канала
Введение к работе
Сохранение-здоровья и жизни женщины -матери;а,также сни жение перинатальной; заболеваемости и смертности является основной задачей современного акушерства:, Еестоз остается одной из самых значимых проблем медицины.. Его частота достигает 16 — 21%, не имея-тенденции к: снижению (В:Н1 Серов и соавт., 200Г; F.E.: Безнощенко, 2003;; И-С. Сидорова 2003; CJ.Eee and аЦ 2000). На сегодняшний!день.в Ростовской; области;, гестоз занимает второе: место в структуре:материнской смертности (ИіО. Крыжанов-ская, 2003).
Еестоз является однош из главных причин:возникновения хронической фетоплацентарной: недостаточности (А.П.Мшюванов; 1999;; С.Н- Ефремов,» Л:Г.. Майсурадзе,. АС. Иуликов; 2000; О.НАржанова и соавт., 2001;. ИіС.Сидорова; 2003). Он часто характеризуется неполным набором клинических симптомов и; имеет у 95% больных сочетаннышхарактер на фоне экст-рагенитальной патологию (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, холециститы, тонзилиты, пиелонефриты. и т.д;). Беременные с хроническими очагами: инфекции могут рассматриваться как «группа риска» по иммуноде-фицитным состояниям, приг которых; существенно чаще, отмечается внутриутробное инфицирование плода- и развитие гестоза (И.О; Макаров; И;С. Сидорова, Н.А. Матвиенко и соавт., 2000).
На, сегодняшний; день= внутриутробное инфицирование (ВУИ) вышло на- второе место (после гестоза) среди причин; развития хронической фетоплацентарной-; недостаточности? и. гипотрофии плода\(М!И; Кузнецов; М;Э. Белковская; 2000; F.Bi Чижова, 2000; И.О. Макаров; И.С. Сидорова; НА. Матвиенко ш соавт., 2000- 2003; В;.Л:-Тютюнник; 2000; И;0; Крыжановская, Е.Ю: Лебеденко и соавт., 2002); ИсследованиямиВ-Б. Цхая (2000) установлена высокая частота (до:76;8%) хронической- фетоплацентарной недостаточности беременных с внутриутробным инфицированием. Ключевым звеном І в;
формировании гестоза, как болезни беременных, являются изменения в плаценте, так как она играет главную роль в реализации плодово - материнских отношений, являясь одновременно рецепторным и исполнительным органом и главным «каналом» связей между матерью и плодом.
К настоящему времени имеется большое количество клинико - экспериментальных данных, позволяющих предположить, что в основе возникновения неспецифического синдрома хронической фетоплацентарной недостаточности на фоне гестоза и ВУИ лежат единые патогенетические механизмы (P.Vural, C.Akgul, М. Canbaz, 1998; Wang D., Wang Z., Di-H., 1999).
Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом на фоне внутриутробного инфицирования. Остается открытым вопрос о возможной роли условно - патогенной микрофлоры нижних отделов генитального тракта в инициации гестоза.
В связи с этим было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения гестоза путем определения роли условно - патогенной микрофлоры генитального тракта в его инициации и развитии.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ и определить прогностические критерии неблагоприятных исходов для матери и плода у беременных с гестозом на фоне дисбиотических нарушений микрофлоры генитального тракта.
2. Определить видовой состав условно-патогенной микрофлоры, формирующий нарушения микроэкологии влагалища и оценить его роль в разви тии осложнений гестоза и фетоплацентарной недостаточности.
3. Оценить влияние продолжительности и степени распространения инфекционного процесса в фетоплацентарном комплексе на перинатальные исходы у беременных с гестозом.
4. Уточнить патогенетические механизмы повреждения фетоплацентарного комплекса при сочетанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.
5. Обосновать целесообразность проведения комплексной патогенетической терапии, направленной на снижение репродуктивных потерь у беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфицирования.
Научная новизна исследования:
1. Впервые установлено, что у беременных с гестозом нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Enterobacteriaceae, неклостридиальными анаэроба-мии другой условно-патогенной микрофлорой, являются неблагоприятным фоном для развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.
2. Риск развития внутриутробного инфицирования плода с вовлечением в патологический процесс пуповины и амниотических оболочек определяется длительностью воздействия условно-патогенной микрофлоры, формирующей нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.
3. На ранних сроках беременности нарушения микробиоценоза генитального тракта являются одним из патологических эндогенных факторов, способствующих развитию компенсаторно-приспособительных меха низмов в системе мать-плацента-плод. 4. Во второй половине беременности, при дальнейшем воздействии повреждающего инфекционного фактора и в случае развития гестоза, перенапряжение компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с формированием необратимых деструктивных процессов в фетоплацентарном комплексе.
Практическая значимость:
1. Беременных с нарушением микробиоценоза нижних отделов генитально-го тракта, следует относить к группе «высокого риска» по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.
2. Комплексная патогенетическая терапия гестоза и коррекция видового состава влагалищного биотопа является необходимым условием предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.
3. В комплекс патогенетической терапии, направленной на предотвращение развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности необходимо включать мероприятия, направленные на достижение эубиотических состояний нижних отделов генитального тракта.
4. Выполнение морфофункциональных исследований последа (мазок отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде позволяет своевременно оценить выраженность патологического воздействия, получить информацию об уровне компенсаторных процессов и прогнозировать вероятность развития осложнений у новорожденного.
Внедрение результатов работы в практику:"
Разработаны и внедрены в практическую деятельность женских консультаций и родовспомогательных учреждений Ростовской области алгоритмы ведения беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у пациенток групп «высокого риска» по;развитию гестоза, как на догоспитальном этапе в условиях женской; консультации, так и родовспомогательном учреждении. Полученные результаты используются:в лекциях кафежры акушерства и гинекологии №3: ФПК и ппе;
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Условно-патогенная, микрофлора биотопа влагалища, формирующая нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта на фоне гестоза, принимает участие в развитии: воспалительных процессов вплаценте; пуповине и амниотических оболочках.
2. Длительное существование нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом. способствует распространению5 инфекционного процесса- в фетоплацентарном комплексе и: повышает риск неблагоприятных исходов для матери и: плода.
3. Тяжелые формы гестоза на фоне нарушения микробиоценоза влагалища провоцируют напряжение компенсаторно-приспособительных реакций в, фетоплацентарной системе, которые, в сочетании с морфоло-гическошнезрелостью структур плаценты, приводят к срыву адаптационных реакций, формированию декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и антенатальной.гибелиплода.
4. Включение в комплекс патогенетической; терапии гестоза мероприятий, направленных на восстановление видового состава микрофлоры нижних отделов генитального тракта, способствует снижению, частоты акушерских осложнений и позволяет свести перинатальные потери до уровняшепредотвратимых.
5. У беременных, с нарушениями микробиоценоза нижних отделов:,генитального тракта скрининговые морфофункциональные исследования последа в раннем послеродовом.периоде позволяют оценить выражен ность патологических процессов в фетоплацентарном комплексе и прогнозировать вероятность развития инфекционных заболеваний у новорожденных.
Апробация работы:
Основные положения работы представлены на Научно-практической Конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001), на 55 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2001), на 56 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2002), на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), на Научно-практической Конференции «Клинические испытания эффективности и безопасности суппозиториев ва-гиналиных Гексикон в акушерско - гинекологической практике» (Нижний Новгород, 2003), на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Научно-практической Конференции «Современные достижения генетического исследования: клинические аспекты» (Ростов-на-Дону, 2004).
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры Акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 04.12.2004 года. По результатам выполненных исследований опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективной главы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 214 страницах компьютерного текста, содержит 43 таблицы и 32 рисунка. Библиография включает в себя 259 литературных источников, в том числе 160 отечественных и 99 зарубежных авторов.
Современное состояние проблемы внутриутробного инфицирования. Подходы к профилактике и лечению внутриутробных инфекций
Внутриутробное инфицирование - одна из центральных проблем перинаталогии последних лет (Э.К.Аиламазян, 1998; В.Г.Анастасьева, 1999; И.С.Сидорова, И.О.Макаров, А.А.Блудов, 1999; Л.Л.Нисевич, А.Г.Талалаева, Л.Н.Каск и др., 1999; И.И.Евсюкова, Л.И.Королева, А.М.Савичева и др., 2000; Н.П.Шабалов, 2000; Wang D., Wang Z., Di H., 1999).
Нормальный состав микрофлоры организма играет значительную роль в антимикробной защите и является интегральным показателем здоровья человека (В.М.Коршунов, З.АГадиева, Б.А.Ефимов и др., 1999). Хорошо изучена важная роль нормальной микрофлоры в создании колонизационной резистентности к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, действию токсинов, ее участие в витаминном балансе, формировании иммунного гомеостаза (В.М.Коршунов, Н.Н.Володин, Б.А.Ефимов и др., 1999; О.А.Пустотина, Н.И.Бубнова, 1999; В.А.Цинзерлинг, В.Ф.Мельникова, 2002; Г.Б.Безнощенко, Т.И.Долгих, Г.В.Кривчик и др., 2003; Viniker D.A., 1999).
Нормальная микрофлора в здоровом организме представляет собой прочный «барьер» для посторонних патогенных микроорганизмов, т.к. конкурирует с ними за места обитания и питательные субстраты, образуя продукты, подавляющие рост патогенных микроорганизмов (В.М.Коршунов, Н.Н.Володин, Б.А.Ефимов, 1999; Г.Б.Безнощенко, Т.И.Долгих, Г.В.Кривчик и др., 2003; Wiredu Е.К., Tettey Y., 1998).
В мире 90% населения в той или иной мере страдает микроэкологическими нарушениями. При этом дисбиоз, как правило, сопряжен с нарушениями в иммунной системе. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению дисбиотических состояний влагалищного биотопа на фоне нарушенного иммунного баланса, единого мнения о первичности этих нарушений среди авторов нет. По-видимому, неправомочно рассматривать нарушение микроэкологии только как следствие или как индикатор неблагоприятных влияний на организм. Очевидно, что нарушение видового состава микрофлоры влагалища и цервикального канала, состояние иммунного статуса и развитие болезни следует рассматривать в едином ключе, где роль пускового момента может принадлежать в каждом конкретном случае любому из компонентов триады или их сочетанию: дисбиозу, иммунному статусу и/или патологическому процессу (Л.М.Скуинь, К.П.Кашкин, 1998; И.С.Сидорова, В.А.Алешкин, С.С.Афанасьев и др., 1999). В то же время существует мнение о вторичности возникновения оппортунистических инфекций вследствие несостоятельности защитных механизмов организма (Т.Н.Долгих, Ф.В.Носкова, 1999).
Так, по мнению Г.Б. Безнощенко (2003), одной из основных нерешенных проблем перинатологии являются вопросы, связанные с перинатальными. инфекциями (Г.Б.Безнощенко, Т.И.Долгих, Г.В.Кривчик, 2003). В Ростовской области перинатальная смертность составляет 13,3%, ВУИ среди перинатальных потерь выявлены в 33,0% случаях (И.О.Крыжановская, 2004).
Авторы считают, что современное биологическое состояние организма человека можно квалифицировать, как переход от сформированного в процессе эволюции бактерионосительства и симбиоза с бактериальной внутренней средой, функционирующего по принципу мутуализма, к новому состоянию, создающему благоприятные условия для персистенции вирусов в организме. В популяции крупных городов протекает спонтанный индуцированный мутационный процесс за счет химических, физиологических и биологических факторов среды, что имеет широкое отражение в многочисленных публикациях последних лет (Н.Р.Шабунина, ЛГ.Тулакина, Б.А.Ерман, 1998; Э.Н.Ахмадеева, 1999; Л.В.Аккер и др., 1999; Л.А.Демидова, Е.Б.Кравец, 2000; Л.В.Аккер, Н.П.Гольцова, 2000; Л.В.Шарыпова, 2000; М.П.Абезиванова, 2003; Г.Б.Безнощенко и соавт., 2003).
Исходя из этого, преувеличение значимости акушерских факторов и недооценка роли наследственных и средовых воздействий, инфекционного начала не столь безопасна, как кажется на первый взгляд. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что моноинфекция в современной акушерско-гинекологической практике - явление редкое. Инфекционный же процесс, вызванный ассоциацией микроорганизмов, встречается значительно чаще, как правило, имеет атипичное течение и требует особых подходов, как в диагностике, так и в лечении. Наиболее проблематичными, с этих позиций, считаются микробные ассоциации условно — патогенной микрофлоры, ведущие к развитию воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) и оказывающие значительное влияние на нарушение репродуктивной функции женщины (В.А.Цинзерлинг, Г.В.Шастина, В.Ф.Мельникова, 1998; М.П.Абезиванова, 2003). Именно с этими инфекционными агентами большинство авторов склонно связывать развитие таких грозных осложнений, как внематочная беременность, привычное невынашивание, воспаление органов малого таза (ВЗОМТ), трубноперитонеальное бесплодие (Г.М.Савельева, Л.Г.Сичииава, О.Б.Панина, 1999; И.Г.Шатилова, 1999).
О микроорганизмах, формирующих биотоп влагалища, упоминается со второй половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано в 1886 г. В 1887г. была предложена теория о самоочищении влагалища, были описаны лактобациллы, как доминирующие микроорганизмы этого биотопа у женщин репродуктивного возраста.
Так, во время гестации, эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и увеличению накопления в них гликогена. Последний является субстратом для метаболизма лактобацилл. Н202 -продуцирующие лактобактерии, при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями, подавляют размножение многих видов бактерий. Лактобациллы, при этом, являются фактором неспецифической защиты. Так, например, токсичность по отношению к микроорганизмам Gardnerella vaginalis возникает при концентрации Н202 -продуцирующих лактобацилл 2x106 КОЕ/мл (Е.Ф.Кира, 2001).
Наступление преждевременных родов при ВУИ связывают с высвобождением арахидоновой кислоты под действием фосфолипазы А2 патогенных и условно - патогенных микроорганизмов, продуцирующих также большое количество эндотоксина, который активирует синтез простагландинов (И.С.Баязитова, Н.С.Брынза, Л.Ф.Чернецова и др., 2000; А.К.Плаксина, О.Ю.Субботина, Е.Н.Харченко и др., 2000). С выраженной бактериальной колонизацией влагалища связанно развитие амнионита (И.С.Сидорова, 2001). Его частота составляет в общей популяции 9-10%, а в группах повышенного риска - 31%. Частота развития воспалительных осложнений у новорожденных самая высокая в этой группе рожениц (Ю.Е.Вельтищев, 2000; Л.А.Демидова, Е.Б.Кравец, 2000; В.Л.Тютюнник, 2001; З.Х.Узденова, М.П.Абезиванова, Е.В.Теунова и др., 2002).
В литературе приводят данные, которые показывают, что причиной тяжелых форм поражений детей, как правило, является не моноинфекция, а ассоциированные вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции, в структуре которых герпесвирусная инфекция составляет от 27 до 37% (Г.А.Черданцева, 1998; Г.А.Черданцева и др., 1999). Эти данные согласуются с данными Л.И.Васильевой (1990), в которых микст - инфекции приводят к неонатальному сепсису в 53,1%, а к внутриутробному в 69,1 % случаев.
Общая характеристика обследованных пациенток
С целью реализации поставленных задач нами было проведено обследование 220 беременных и родильниц, находившихся на стационарном лечении в родильном доме Ростовской - на - Дону Областной клинической больницы №1 и НИИАПе за период 1999 - 2002 гг. Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ.
При обследовании беременных использовались разработанные анкеты, в которых учитывались данные анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, результаты дополнительных методов обследований.
Всем пациенткам проводились общеклинические, специальные аку-шерско - гинекологические, микробиологические и микроскопические исследования. Микробиологические исследования, ПЦР - диагностика, доплеро-метрия проводились на базе Ростовского - на - Дону НИИАПа, морфологические исследования плацент проводились на базе РОПАБ, микроскопические исследования, УЗИ плода - на базе кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК РостГМУ. Фоновые обследования пациенток проводились в стандартных условиях.
Применительно к нашим исследованиям все беременные были разделены на три группы, сопоставимых по основным характеристикам. I группу - (контрольную), составили беременные женщины (п = 26) с неосложненным течением беременности, относящиеся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых; II группу (ретроспективную), составили беременные женщины (п = 107), умерших от осложнений гестоза, бактериального шока, сепсиса или их сочетаний в Ростове и Ростовской области за последние 10 лет. Применительно к нашим исследованиям все беременные, умершие от указанных выше патологий, были разделены на 3 ретроспективные группы. 1 группу (n = 36) составили беременные с гестозом, у которых не бы- . ло выявлено нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта во время беременности; 2 группу (п = 40) вошли беременные, у которых были выявлены нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, но этио-тропная терапия не проводилась; . В 3 группу (п = 31) мы включили беременных с гестозом и выявленными нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, которым не проводилась этиотропная терапия. В III клиническую группу вошли 87 беременных с сочетанной патологией (гестоз на фоне нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта), которым проводилась этиопатогенетическая терапия; Пациентки из III группы были разделены дополнительно на две подгруппы, в зависимости от того, проводился/ли курс реабилитации после лечения основной патологии: Ша (п = 23) — беременные, которые получали только этиопатогенети-ческую терапию по стандартным схемам без коррекции дисбиоза влагалища ЛактоцидомР; Шб (п;,= 64) - беременные, которые получали этиопатогенетическую терапию по стандартным схемам, а также санацию влагалищах одновременным поддержанием или восстановлением нормобиоценоза культурой штамма Lactobacillus acidophilus ВКМВ-2020Д. В III группе проводили терапию ФПН и гестоза по общепринятым схемам. В Ша подгруппе производилась коррекция нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта по результатам посевов отделяемого влагалища и цервикального канала, а также ПЦР диагностики, начиная со второго триместра беременности. В Шб подгруппе дополнительно к вышеперечисленному лечению добавляли местную санацию влагалища свечами Гексикон (по одной свече два раза в день) с последующим восстановлением нормобиоценоза препаратом Лактоцид - Р местно (по 5 мл интравлагалищно на ночь) и энтерально (по 20 мл три раза в день) в течение 10 дней. Распределение беременных по возрасту представлено в таблице 2.1. Из таблицы видно, что возраст, женщин всех групп находился в пределах 16-40 лет. Большинство беременных имели возраст от 25 года до 30 лет — 98 человек (44,5%), возрастная категория от, 20 до 25 лет составила 39,1%. Представленные данные позволяют- сделать вывод о сопоставимости возрастных характеристик беременных исследуемых групп.
При изучении возраста начала половой жизни (таблица 2.2) выявлено, что в 3 и III группе, в которых патология беременности оказалась более выраженной, возраст наступления сексуальной активности оказался самым ранним (ранее 17 лет), в то время, как в контрольной группе, в 1 и 2 группах он приближался к 20 годам, что соответствует данным, встреченными нами в современной литературе. По своему социальному статусу (таблица 2.3) беременные достоверно не отличались, большинство из них состояли в браке и вели регулярную половую жизнь (92,3% в контрольной группе; 88,9% в Irpynne, 80,0% во 2 группа, 74,2% в 3 группе и 80,0% в III группе), однако, при изучении вопроса защиты и сохранения экосистемы влагалища беременных женщин, выяснилось, что женщины в контрольной группе использовали презерватив во время данной беременности для сексуальных контактов почти в 7 раз чаще, чем беременные 3 и III групп, что позволило им сохранить состояние относительного эубиоза на продолжении всей беременности (15,38% - в контрольной группе; 3,2% и 2,3% в 3 и III группах соответственно).
Клиническая характеристика течения беременности и структура летальности в ретроспективной группе
В структуре летальности во II ретроспективной группе преобладали бактериальный шок и сепсис, которые диагностированы нами у 68 (63,6%) женщин, у 32 беременных (29,9%) причиной смерти являлись синдром - ДВС и кровотечения (таблица 3.1). В остальных 7 случаях (6,5%) летальный исход был обусловлен сочетанием вышеуказанных патологических факторов, а также наличием экстрагенитальных заболеваний.
В результате проведенного ретроспективного анализа, было установлено, что в группах женщин, где отмечалось нарушение микробиоценоза нижних отделов генитального тракта (2 и 3 группы), основной причиной летального исхода явился бактериально - токсический шок и сепсис, которые составили 80,0% и 83,9%, что коррелировало с частотой клинических проявлений (таблица 3.2) кольпитов и бактериального вагиноза, выявляемых уже в 1 половине беременности. При этом фатальные исходы от кровотечения и синдром - ДВС диагностированы в этих группах лишь в 12,5% и 6,5% случаях.
Необходимо отметить, что у женщин, включенных в 1 группу, в которой не диагностировано клинических проявлений инфекционно воспалительных процессов генитального тракта, в структуре материнской смертности преобладали кровотечения на фоне синдрома - ДВС (таблица 3.1). При этом бактериальный шок и сепсис являлись причиной летальных исходов в 27,8%, то есть каждая третья женщина умирала от септических осложнений. При этом, достоверно более низкая частота бактериального шока и сепсиса, как причин летального исхода в этой группе женщин, коррелировала с отсутствием указаний в историях болезни и обменных картах о клинических признаках дисбиотических и воспалительных изменений влагалищного биотопа на протяжении всего периода беременности.
Для получения более достоверной информации о микробном составе биотопов генитального тракта и цервикального канала, а также о тех осложнениях беременности, которые могли косвенно указывать на наличие инфекционного фактора, нам представлялось необходимым провести более углубленный анализ медицинской документации с оценкой результатов тех клинических и специальных методов исследования, которые убедительно доказывали наличие или отсутствие клинически значимых изменений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта: клинических, микробиологических и морфологических исследований.
Анамнез жизни и паритет, включенных в ретроспективную группу женщин, был подробно представлен во II главе настоящего исследования.
Проанализировав течение первой половины беременности у женщин ретроспективной группы, нами было выявлено, что наиболее частым осложнением в этом периоде гестации была угроза прерывания беременности, которая также четко коррелировала с частотой диагностированных кольпитов и бактериальных вагинозов, имеющих клинические проявления во 2 и 3 группах - 85% и 100% соответственно. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о высокой значимости инфекционно - воспалительных и дисбиотических нарушений в биотопах нижних отделов генитального тракта, а также других очагов инфекции, как ведущих причин угрозы прерывания беременности (Анкирская А.С., 1999; Кира Е.Ф., 2001). Так, если во 2 группе (с нарушениями микробиоценоза биотопов влагалища и цервикального канала) частота встречаемости угрозы прерывания беременности составляла 62,5% (таблица 3.2), то в 3 группе (в случаях влияния гестоза, как дополнительного фактора) частота этого осложнения была достоверно выше - 96,8% (р 0, 001).
Таким образом, ретроспективно оценивая имеющиеся факторы риска в I половине беременности, которые способствовали развитию неблагоприятных исходов периода гестации для матери и плода, можно предполагать, что на основных этапах оказания медицинской помощи женщинам анализируемых групп, клиницистами допускались однотипные ошибки: неоправдано игнорировалась оценка состояния микробиоценоза влагалища, а в случае выявления дисбиотических состояний санация биотопа не проводилась; используемые препараты, не обладали адекватным спектром действия, применялись в нерациональном сочетании и в недостаточных дозировках.
Анализируя осложнения второй половины беременности у женщин ретроспективной группы, нами было выявлено, что в 1 и 3 группах отмечались клинические проявления гестоза, которые характеризовались появлением отеков, гипертензии и протеинурии (таблица 3.3). В обеих группах классическая триада этих симптомов выявлялась в высоком проценте случаев с преобладанием сочетания симптомов в 3 группе. При этом частота развития эклампсии и преэклампсии в 1 и 3 группах была сопоставима (таблица 3.3) Обращало на себя внимание, что угроза прерывания беременности, по -прежнему, являлась самой частой патологией этого периода гестации во всех группах и составляла 79,4% случаев от общего числа исследуемых женщин. Учитывая структуру летальности, а также высокую частоту встречаемости классических клинических признаков гестоза на фоне нарушений микробиоценоза влагалища и цервикального канала, пациентки с признаками угрозы прерывания беременности составляли группу «высокого» риска по дальнейшему прогрессированию гестоза и требовали доклинического обследования микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта. Кроме того, ретроспективно оценивая неблагоприятные исходы и анализируя основные причины необратимых патологических изменений в фето-плацентарной системе, одна из управляемых причин репродуктивных потерь - нарушение микробного пейзажа биотопов влагалища и цервикального канала на ранних сроках гестации, не рассматривалась клиницистами как начальная стадия функциональной готовности организма беременной к развитию гестоза. Таким образом, в большинстве ретроспективно анализируемых случаев клиницистами не были использованы резервы в благополучном исходе беременности, как для матери, так и для плода.
Исследование микробного пейзажа биотопов влагалища и цервикального канала
Несмотря на повышенный интерес к исследованию механизмов развития гестоза, количество спорных моментов, как в этиологии, так и в патогенезе не уменьшается (Д.Н. Киншт и соавт.,1998; И.С.Сидорова, 2003; Bussen S.S., Sutterlin M.W., Steck Т., 1998; Holzgreve W. et al, 2001).
На сегодняшний день не вызывает сомнений, что одним из проявлений гестоза является формирование фетоплацентарной недостаточности, приводящей к развитию хронической внутриутробной гипоксии, синдрому задержки развития плода и, в некоторых случаях, его антенатальной гибели. В связи с этим, особое значение приобретает ранняя диагностика и адекватная терапия ФПН. До настоящего времени отсутствует единство взглядов на ведение беременных с гестозом с точки зрения состояния фетоплацентарной системы. При этом дискутируется вопрос о длительности лечения, сроках и методах родоразрешения беременных с данной патологией. Это связано с отсутствием единых подходов к оценке тяжести гестоза с обязательным учетом степени и обратимости нарушений в фетоплацентарном комплексе (Frolich М.А., Datta S., Corn S.B.,1998; Fisher S. J., 2000).
В литературе имеется ряд работ по изучению роли эндотоксикоза при гестозах (Г.М.Савельева, 1998; А.М.Савичева и соавт., 1998; Ramin K.D., 1999; Redman C.W.G., Sacks G.P., Sargent I.L., 1999). Раннее выявление эндогенной интоксикации при гестозах и определение степени ее тяжести необходимо в повседневной практике для дифференцированного подхода к оценке нарушенного состояния беременной и проведения патогенетической терапии.
По мнению некоторых авторов, значительное возрастание уровня эндотоксина на фоне микроциркуляторных нарушений, может стать причиной неадекватности реакций, угнетения ряда функций организма и развития иммунологической недостаточности (М.В.Коршунов и соавт., 1999; Wee L., Sinha P., Lewis M., 2001). Исходя из поставленных задач, а также основываясь на данных ретроспективного анализа неблагоприятных исходов беременности, описанных в предыдущей главе, нами проведен проспективный анализ лечения 87 беременных с клиническими проявлениями гестоза в сочетании с нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, которые были разделены на две группы. Ша группу (п =. 23) составили беременные с гестозом и подтвержденными клиническими скрининговыми тестами, а также данными бактериологических исследований, нарушения микробиоценоза биотопов влагалища и цервикального канала, которым проводилась терапия по стандартным методикам в зависимости от выявленного возбудителя, включающающая антибактериальные препараты. III6 группа (п = 64) была сопоставима с Ша группой по степени выраженности клинических проявлений гестоза и дисбиотических состояний. Однако, в данной группе помимо традиционной терапии, в качестве реабилитационного этапа использовалась культура штамма Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д. Беременные обеих групп находились на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности, гестоза, гипоксии плода и ФПН. Терапия гестоза в обеих группах проводилась по общепринятой схеме в зависимости от степени тяжести гестоза и имела патогенетический характер. Оценка степени тяжести гестоза, проведенная нами перед началом терапии, показала (таблица 4.1), что в Ша группе в подавляющем большинстве случаев клинические проявления гестоза соответствовали «легкой» степени по шкале Виттлингера, в то время как в Шб - практически у каждой второй беременной диагностировалась «средняя» степень тяжести гестоза. Ни в одной группе выраженность клинических проявлений гестоза не оценивалась как «тяжелая». Как и в предыдущей главе, в обеих группах проспективного исследования нами проанализировано течение настоящей беременности. Полученные данные не имели достоверных различий между группами Ша и. Шб: наиболее частыми осложнениями первой половины являлись кольпиты, цервициты и дисбиотические изменения влагалищного биотопа, которые встречались в 100% случаев в обеих группах; Отсутствовала и статистически значимая разница по частоте выявления раннего токсикоза (60,9% и 76,6%), анемии (78,3% и 84,4%) При этом в сопоставимо высоком проценте случаев в.обеих группах отмечалась клиника угрозы прерывания в этом периоде беременности (82,6% и 89,1%). Обращало на себя внимание, что полученные нами данные о течении первой половины беременности также достоверно не отличались от осложнений периода гестации в одной из ретроспективно проанализированных групп - 3 группе (при сочетании нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта и гестоза).
