Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор. Потери беременности после ЭКО и ПЭ и материнская тромбофилия 9
1.1. Взаимосвязь между репродуктивными потерями после ЭКО и ПЭ и спектром материнской тромбофилии 9
1.2. Влияние половых гормонов и стимуляции суперовуляции в циклах экстракорпорального оплодотворения на гемостаз 23
1.3. Основные принципы подготовки к беременности пациенток с тромбофи-лией при проведении ЭКО и ПЭ 28
Глава II. Материалы и методы исследований 33
2.1. Характеристика исследуемых групп 33
2.2. Методы оценки системы гемостаза 36
2.3. Математические методы анализа и оценка результатов 44
Глава III. Результаты собственных исследований 56
3.1 .Статистика исходов при проведении ЭКО и ПЭ 56
3.2. Оценка факторов риска эмбрионических потерь после ЭКО и
ПЭ 57
3.3. Характеристика системы гемостаза пациенток с ранними эмбриониче-скими потерями на фоне тромбофилии 66
3.4. Алгоритм коррекции нарушений системы гемостаза при наличии врожденной гематогенной тромбофилии при проведении ЭКО и ПЭ. Результаты внедрения предложенного алгоритма 77
Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Указатель литературы:
- Влияние половых гормонов и стимуляции суперовуляции в циклах экстракорпорального оплодотворения на гемостаз
- Основные принципы подготовки к беременности пациенток с тромбофи-лией при проведении ЭКО и ПЭ
- Математические методы анализа и оценка результатов
- Характеристика системы гемостаза пациенток с ранними эмбриониче-скими потерями на фоне тромбофилии
Введение к работе
Актуальность исследования: По данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет 10 - 15%, и в настоящее время имеется тенденция к росту этой патологии. Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), значительно улучшило результаты лечения бесплодия в браке. Частота наступления беременности, по данным разных центров ЭКО, находится в пределах 30 - 40% (Амирова А.А., Назаренко Т.А. и др. 2009). Большинство исследований подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2005). При наступлении беременности происходят физиологические изменения в функционировании систем организма, в том числе в системе гемостаза в сторону возрастания коагулянтного потенциала (Пасман Н.М., 2007, Сидельникова В.М. 2009, Момот А.П. 2006). Особенностью программы ЭКО и ПЭ является применение массивных доз гормональных препаратов, в том числе аналогов го-надолиберина и гонадотропинов, что сопряжено с выработкой эндогенных яичниковых гормонов и может оказывать негативное влияние на параметры системы гемостаза. (Пшеничникова Т.Б., Макацария А.Д. 2004).
Наиболее уязвимым этапом программы ЭКО, с точки зрения вынашивания беременности, являются период имплантации и ранние сроки беременности. Частота самопроизвольных выкидышей в первом триместре при беременности после ЭКО и ПЭ достигает 21%. Известно, что среди причин, приводящих к потере беременности, одно из важных мест занимают тромбофилии (Макацария А.Д., 2004, Bick R.L. 2006, Kitchens K.S.)> Частота потери беременности при приобретенной форме тромбофилии - антифосфоли-пидном синдроме достигает 50 - 75% (Khamashta М.А., 2006). Врожденная форма тромбофилии среди причин невынашивания составляет 10 - 30% (В.В. Долгов, 2005).
Данные литературы позволяют предположить, что потери беременности после ЭКО и ПЭ в определенной мере также могут быть связаны с различными формами тромбофилии. Однако данная проблема исследована недостаточно. Особенно малоизученными представляются ранние эмбриониче-ские потери после ЭКО и ПЭ. Определение роли тромбофилии в генезе потерь беременности после ЭКО и ПЭ, изыскание эффективных методов профилактики данного осложнения могло бы улучшить исходы беременности после проведения программ ВРТ.
Цель исследования: Снижение эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ у пациенток на фоне тромбофилии путем оптимизации прегравидарной подготовки, ведения фертильного цикла и гестационного периода.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту встречаемости и структуру эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ.
-
Представить «медицинский портрет» пациенток с ранними эмбриониче-скими потерями после ЭКО и ПЭ с оценкой наиболее значимых факторов риска.
-
Выявить частоту различных форм тромбофилии, охарактеризовать состояние системы гемостаза, у пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ.
-
Разработать алгоритм профилактики ранних эмбрионических потерь на фоне тромбофилии при проведении ЭКО и ПЭ и оценить его эффективность.
Научная новизна работы: В результате проведенного исследования определена структура эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Представлен «медицинский портрет» группы пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ. Показана роль различных форм тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Выявлено, что наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненный семейный тромботйческий анамнез являются наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Доказано, что патогенетически обоснованная терапия на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО и в течение эмбрионального периода у пациенток при наличии врожденной гематогенной тромбофилии и нарушений в системе гемостаза, позволяет сохранить беременность после ЭКО и ПЭ и преодолеть эмбрионический порог.
Практическая значимость: Предложены принципы формирования групп риска по ранним эмбрионическим потерям среди пациенток, вступающих в программу ЭКО и ПЭ. Разработан алгоритм эффективной профилактики репродуктивных потерь у пациенток с наличием различных форм врожденной гематогенной тромбофилии на прегравидарном этапе, в программе ЭКО и ПЭ и в эмбриональном периоде, с использованием антиагре-гантов (с определением аспиринорезистентности), низкомолекулярных гепа-ринов, антиоксидантов и витаминов.
Внедрение результатов исследования в практику: Полученные данные внедрены в практику Омского центра репродуктивной медицины.
Положения, выносимые на защиту: 1. В структуре эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ более половины составляют ранние эмбрионические потери. Наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь при проведении программы ЭКО и ПЭ являются наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненного семейного тромботического анамнеза, что сопровождается сочетанием патологических изменений в системе гемостаза в виде гиперагрегационного синдрома, патологической активации внут-
рисосудистого свертывания крови, циркуляции антикоагулянта волча-ночного типа, повышения уровня антикоагулянта антитромбина III. 2. Эффективной профилактикой ранних эмбрионических потерь у пациенток после проведения программы ЭКО и ПЭ на фоне наличия врожденной гематогенной тромбофилии, является предложенный трехэтапный алгоритм (на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО, в эмбриональном периоде) коррекции нарушений в системе гемостаза.
Апробация работы: Основные положения работы доложены на конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009 г.), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009 г.), съезде Российской ассоциации репродукции человека (Иркутск, 2009 г.); международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009 г).
Публикации: По материалам диссертации опубликованы 7 работ, 5 из которых - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 20 таблицами.
Библиографический указатель включает 76 работ отечественных и 111 иностранных авторов.
Влияние половых гормонов и стимуляции суперовуляции в циклах экстракорпорального оплодотворения на гемостаз
ЭКО - оплодотворение яйцеклетки in vitro. Впервые в 1944 г. с помощью этого метода J.Rock и M.Melkin добились развития двухклеточного эмбриона. Но только в 1978 г. английские учёные Роберт Эдварде и Патрик Стептоу произвели ЭКО женщине, не имевшей маточных труб, в результате чего родился первый в мире ребёнок, зачатый в «пробирке» [15, 32, 37, 63]. В России впервые метод ЭКО и ПЭ был внедрён в 1986 г. в научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии российской академии медицинских наук. По мере увеличения количества применяемых технологий, этапности и повышения сложности стало принято говорить не о методе, а о программе ЭКО [32, 35].
Огромное количество исследований, посвященных изучению физиологии и патологии системы гемостаза, дополнили сведения о механизмах различных видов тромбообразования, выявили ранее неизвестные наследственные дефекты системы гемостаза (тромбофилии) и некоторые иммунные формы тромбозов. По данным литературы около 30% населения имеют генетические формы тромбофилии. Доказана важная роль этих нарушений в патогенезе различных видов патологии у матери и плода, привычном невынашивании беременности [7, 28, 38,45,54].
При проведении ВРТ практически отсутствуют ограничения по отбору пациенток в программу ЭКО, несмотря на то, что индукция суперовуляции связана со значительной экзогенной гормональной нагрузкой на организм женщины с возможным развитием тяжёлой формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и, как следствие этого, высоким риском тромбоэмболических осложнений [85;, 149]. Частота СГЯ при проведении ЭКО варьируется от 15% до 29% в зависимости от используемой схемы стимуляции суперовуляции (лёгкая степень до 14%, средняя до 11%, тяжёлая от 0,2% до 9%). При использовании «чистой схемы» (только человеческим менопаузальным гонадотропином — ЧМГ) частота этого осложнения составляет 15%, комбинированной схемы (ан-тиэстрогенные препараты + ЧМГ) - 19%, при использовании а-Гл частота СГЯ в 1,5-2 выше, чем при применении других схем - 29% [83, 85,125, 126].
Неоспоримо показано, что тромбозы магистральных сосудов и тромбоэмболия легочной артерии являются самыми серьёзными осложнениями при тяжёлых формах СГЯ и наиболее частыми причинами летальных исходов у данного контингента больных [131, 163]. Описаны тромбозы глубоких вен конечностей, яремной, подключичной и нижней полой вен. Могут поражаться церебральные, позвоночные, подключичные, сонные, бедренные и брыжеечные артерии, аорта [79, 132, 149, 153, 163].
При наличии генетических и приобретённых (антифософолипидный синдром (АФС)) форм тромбофилии могут иметь место субклинические аборты, что маскируется в виде бесплодия неясного генеза. У пациенток с бесплодием неясного генеза и неудачами ЭКО (при исключении всех других возможных причин бесплодия и неудач ЭКО) необходимо обследование на наличие скрытой тромбофилии, поскольку бесплодие в таких случаях может быть обусловлено ранними преэмбрионическими потерями вследствие дефектов имплантации оплодотворенной яйцеклетки [9, 43, 112, 133].
При возникновении беременности спонтанно, вне проведения процедуры ЭКО, возникает физиологическая активация внутрисосудистого свертывания крови.
При проведении стимуляции овуляции на уровни коагуляционных факторов влияют не столько уровни сывороточных концентраций эстрадиола (которые иногда в 10 раз выше, чем в регулярном физиологическом менструальном цикле), сколько биохимические изменения, развивающиеся после индукции овуляции хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). Достоверно известно, что если после стимуляции овуляции человеческим менопаузальным гонадотропином (ЧМГ) концентрация факторов свертывания крови в фазу пролиферации остаётся в пределах нормативных значений, то после индукции с помощью ХГЧ уровни фибриногена, факторов II, V, VII, VIII и IX, достоверно увеличиваются, хотя при этом уровень сывороточного эстрадиола снижен. Проведенные клинические исследования свидетельствуют, что эстрогены при стиму 12 ляции яичников прямо «не ответственны» за биохимические изменения, способствующие развитию СГЯ и гиперкоагуляции. После назначения ХГЧ обнаруживается активация не только коагуляционного каскада, но и фибринолиза, о чём свидетельствуют повышение концентрации плазминогена, снижение уровня ингибитора а2-плазмина и повышение концентрации фибрина/фибриногена (Д-димер). Этот «фибринолитический феномен» развивается спустя несколько дней после проявления «протромботического феномена». Такой отсроченный фибринолитический ответ свидетельствует о развитии так называемого репара-тивного фибринолиза в рамках компенсированного ДВС-синдрома (внутрисо-судистого микротромбообразования) [43]. Следовательно, гормональная стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является мощным активирующим фактором запуска процесса патогенетического микротромбообразования в условиях уже имеющегося гиперкоагуляционного сдвига. Наличие не-диагностированных процессов активации внутрисосудистого свертывания крови перед проведением программы ЭКО является предрасполагающим фактором развития таких осложнений, как СГЯ, невынашивание беременности, гестоз, плацентарная недостаточность, в патогенезе которых важным звеном является хронический ДВС-синдром [63].
В течение ряда последних лет выявлено существенное количество ранее неизвестных скрытых генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбообразованию и становящихся позитивными при возникновении запускающего фактора (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина G20210A, синдром липких тромбоцитов, гипергомоцистеинемия и пр.) [47, 48, 121].
Основные принципы подготовки к беременности пациенток с тромбофи-лией при проведении ЭКО и ПЭ
Лабораторные методы. В лаборатории гемостаза Омской областной клинической больницы проводилось гемостазиологическое обследование пациенток, которое включало в себя оценку следующих звеньев этой системы: 1. Сосудисто-тромбоцитарного гемостаза; 2. Коагуляционного гемостаза; 3. Противосвертывающей системы; 4. Определение АВТ в кровотоке 5. Маркеров активации системы гемостаза.
Для выявления изменений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза исследовали агрегационную активность тромбоцитов [27, 105, 179].
Для характеристики коагуляционного звена гемостаза исследовались следующие параметры [5, 18]: - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) для характеристики внутреннего пути активации свертывания; - протромбиновый индекс (ПТИ), характеризующий внешний путь активации свертывания; - концентрация фибриногена для характеристики конечного этапа свертывания.
Противосвертывающую систему оценивали по уровню естественного антикоагулянта антитромбина-Ш [5, 6]; Фибринолитическую активность исследовали, определяя фактор ХПа-зависимый фибринолиз [6, 56]; Маркерами активации системы гемостаза служили [5, 55]: - содержание РФМК; - уровень D-димеров. Исследование агрегации тромбоцитов проводилось на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов АЛАТ2-«Биола»э модель ЛА230-2 при помощи метода ФСП (флуктуация светопропу екания) [75]. Агрегация регистрировалась как традиционным турбидометрическим методом, так и недавно разработанным методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени [114, 144]. Турбидометрический метод является в настоящее время наиболее распространенным при исследовании агрегации тромбоцитов [92, 141]. Он основан на регистрации изменений светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы. С одной стороны, это позволяет исследовать не только агрегацию, но и изменение формы тромбоцитов [134]. С другой стороны, изменение формы тромбоцитов может маскировать начальный этап агрегации [180]. Кроме того, показано, что образование мелких агрегатов (состоящих из менее 50 - 100 тромбоцитов) может не сказываться на светопропускании суспензии [142, 156]. В 1989 году З.А. Габбасовым и соавт. был предложен новый метод исследования агрегации тромбоцитов [60, 61, 144], основанный на анализе флуктуации светопропускания, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале. Относительная дисперсия таких флуктуации пропорциональна среднему размеру агрегатов и используется для исследования кинетики агрегации тромбоцитов. Метод отличается высокой чувствительностью, что делает его пригодным для исследования спонтанной агрегации, агрегации под действием низких концентраций индукторов [60, 61], а также агрегации субклеточных частиц и макромолекул [114]. ФСП-метод исследования агрегации тромбоцитов основан на статистическом анализе флуктуации светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы. При перемешивании образца число тромбоцитов и/или их агрегатов, находящихся в оптическом канале, меняется случайным образом. Это является причиной быстрых и небольших по величине колебаний светопропускания вокруг среднего значения.
Забор крови осуществлялся по стандартной методике. В качестве объекта исследования использовалась обогащенная и бедная тромбоцитами плазма. Пробы крови забирались в утренние часы натощак после 15 минут отдыха больного. Забор крови осуществлялся самотеком с минимальным временем наложения жгута в пластиковые пробирки с 3,8% раствором цитрата натрия. Кровь немедленно центрифугировалась при частоте вращения 1000 оборотов в минуту в течение 7 минут для получения богатой тромбоцитами плазмы и при частоте 3000 оборотов в минуту в течение 15 мин. для получения бедной тромбоцитами плазмы.
Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов исследовались после калибровки, во время которой светопропускание бедной тромбоцитами плазмы принималось за 100%, а богатой - за 0%. Размер агрегатов в богатой тромбоцитами плазме принимался за единицу. Исследование агрегации тромбоцитов проводилось при температуре 37С и постоянном перемешивании плазмы на протяжении 5 минут. При проведении исследования осуществлялась одновременная запись кривых светопропускания и размера агрегатов. Регистрация и обработка результатов проводилась с помощью программного обеспечения, прилагаемого к агрегометру, и выполнялась на IBM AT - совместимом компьютере под MS - Windows.
Спонтанная агрегация оценивалась по кривым размера агрегатов как более стабильному показателю (погрешность при парных исследованиях составляла не более 3%, в то время как для кривых светопропускания - более 8%). Показатель агрегации - значение среднего размера агрегатов в заранее заданное время и измеряется в относительных единицах. После калибровки прибора размер одиночных тромбоцитов принимается за 1. Средний размер агрегатов монотонно возрастал после начала перемешивания. Показатель спонтанной агрегации определялся через 5 минут после начала перемешивания. При анализе результатов учитывались максимальные значения этих показателей.
Математические методы анализа и оценка результатов
У 2 (6,5%) пациенток первой группы были выявлены антитела в церви-кальной слизи, а в группе, преодолевших эмбрионический порог данной патологии не наблюдалось.
Нарушения микробиоценоза влагалища встречалось в виде ассоциированных вагинитов и бактериального вагиноза у 13 (41,9%) женщин первой группы и у 4 (30,8%) женщин второй группы.
Все женщины в дальнейшем были обследованы на наличие различных форм врожденных гематогенных тромбофилии для уточнения причины невынашивания беременности и выявления факторов риска репродуктивных потерь. Наличие тромбофилии было зарегистрировано у 29 (93,5%) женщин группы с эмбрионическими потерями, а в группе благополучных исходов беременности лишь у 1 (7,7%) пациентки.
При исследовании ДНК-тромбогенного полиморфизма PAI-1 получили данные его присутствия в 20 (64,5%) случаев первой группы, но, одновременно с этим, не обнаружили ни одного случая его регистрации в группе пациенток, преодолевших эмбрионический порог.
Мутация протромбина G20210A встретилась у 1 (3,2%) женщины первой группы и не встретилась во второй группе.
Мутация FV Leiden не была обнаружена у пациенток в обеих группах.
Мутация гена MTHFR С677Т встречалась у 22 (71%) пациенток первой группы и у 1 (7,7%) пациентки в гетерозиготной форме без гипергомоцистеи-немии в другой группе.
Результаты построения математической модели методом пошагового дискриминантного анализа. Для выявления наиболее значимых факторов риска ЭП был использован пошаговый дискриминантный анализ.
В связи с тем, что применение дискриминантного анализ предполагает нормальность распределение независимых переменных, была необходима проверка нормальности распределения для числовых данных (возраст пациенток). Учитывая графический характер распределения (рис. 2,3) и полученный уро 60 вень значимости критериев, возможно предположить соответствие данных за-кону нормального распределения (для первой группы: % = 8,626, р = 0,568; для второй группы: % = 23,481, р = 0,134). 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Возраст (лет)
Для дискриминантного анализа был выбран пошаговый анализ с включением. Критическое значение F для включения было принято 4,05 - табличное значение исходя из уровня значимости р = 0,05 с межгрупповым числом степеней свободы равном 1 (рассчитанном по формуле vMe)K = m-1, где m - число групп) и внутригрупповым числом степеней свободы равном 46 (рассчитанном по формуле vBHy= m (п-1), где m - число групп, п - значение каждой из групп).
В модель были включены показатели: ВГТФ и тромботический анамнез семьи (таблица 6). Исходя из уровня частной лямбды Уилкса (показывающей одиночный вклад соответствующей переменной в дискриминацию между совокупностями), несколько больший вклад в дискриминацию дает переменная ВГТФ. З 5
Проверка полученной модели на обучающей выборке (таблица 9) показала, что модель позволяет с 83,9%-й точностью предсказывать наступление ЭП, и с 84,6%-й точностью пролонгирование беременности. Таблица 9 Проверка модели на обучающей выборке прогноз фактический результат ЭП беременность ЭП 26 5 беременность 2 11 всего 28 16 по точному методу Фишера р=0,000 Чувствительность = 100 а / (а + b) = 83,9 %; Специфичность = 100 d / (с + d) = 84,6 %; Безошибочность = 100 (а + d) / (а + b + с + d) =84,1 %; Ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) = 100 b/(a + b) = 16,1%; Ложноположительный ответ (ошибка второго рода) = 100 с /(с + d) = 15,4%;
Различия между предсказанными и фактическими случаями как ЭП, так и пролонгирования беременности, были в высшей степени статистически значимы: р=0,000 по точному методу Фишера.
Прежде чем приступить к проверке эффективности разработанной математической модели на контрольной выборке, необходима проверкить её репрезентативность по отношению к обучающей выборке (на основании параметров, включенных в модель: ВГТФ и тромботический анамнез). С этой целью были применены тест Манна - Уитни (числовые данные — индекс ВГТФ) и % (дихотомические данные - наличие или отсутствие осложненного тормботического анамнеза семьи).
Из 15 женщин контрольной группы у 11 (73,3%) произошла ЭП. 4 (26,7%) пациентки продолжали вынашивать беременность. Из группы женщин, имеющих ЭП, 10 (90,9%) имели осложненный тромботический анамнез семьи и ВГТФ (гетерозиготную мутацию — 3 , гомозиготную - 2, мультигенную - 5 женщин), 1 (9,1%) женщина не имела ВГТФ и осложненного тромботического анамнеза. Все 4 женщины, продолжающие вынашивать беременность, не имели осложненного тромботического анамнеза семьи, ВГТФ была только у 1 (25%) женщины в гетерозиготной форме.
Характеристика системы гемостаза пациенток с ранними эмбриониче-скими потерями на фоне тромбофилии
После обследования системы гемостаза и выявленных нарушений пациенткам была назначена комплексная терапия.
При наличии гиперагрегационного синдрома у 43 (95,6%) пациенток, был назначен аспирин 75 мг. У 1 (2,2%) женщины зарегистрирована аспиринорези-стентность, учитывая неадекватное угнетение адреналин-агрегации через 7 дней от начала лечения аспирином. В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к аспирину [5, 14, 39, 62, 64, 73]. «Резистентность к аспирину» рассматривается как.отсутствие влияния аспирина на синтез тромбоксана и высокий уровень агрегационной активности тромбоцитов по данным лабораторных тестов (агрегатометрии, проточной цитометрии и т.д.), либо клинически значимое сосудистое событие на фоне терапии аспирином [3, 30, 39, 73, 128]. Следует отметить, что на современном этапе единые критерии «аспиринрези-стентности» не выработаны, поэтому частота ее выявления сильно варьируется в зависимости от изучаемой патологии и используемого метода и составляет от 5 до 70% случаев [1, 39, 74, 182]. В случае выявления резистентности к аспирину в качестве альтернативного препарата все шире применяется клопидогрель [2, 14, 24, 62]. В многочисленных многоцентровых исследованиях установлено его наиболее мощное антитромботическое действие по сравнению с аспирином [14, 162, 178]. Путем неконкурентного и необратимого блокирования АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов он эффективно подавляет их агрегацию. З.С. Баркаганом с соавт. [24] на основании проведенных исследований сделаны следующие выводы: - антиагрегантные препараты из группы тиенопиридинов надежнее аспирина устраняют гиперагрегационный синдром при тромбозах и тромбофилиях; - клопидогрель вызывает депрессию функций тромбоцитов значительно быстрее, чем тиклопидин и дает значительно меньшее число осложнений, в том числе диспептических, аллергических, гипопластических и геморрагических; - при длительном использовании клопидогреля с антиагрегантной целью у большинства больных возможно эффективное применение половинной и даже четвертной суточной дозы препарата; - при длительном приеме клопидогреля происходит увеличение активности в плазме физиологического антикоагулянта антитромбина-Ш. Это выявленное и неизвестное до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе свойство клопидогреля нуждается в дальнейшем изучении [24].
Исходя из этих данных, нами был назначен клопидогрель, но параллельно с этим применялся аспирин, учитывая его ЦОГ-независимые эффекты. Изложенное позволяет нам постулировать положение, согласно которому лечение любыми антикоагулянтами должно проводиться такими дозами препаратов, которые надежно предупреждают и устраняют тромбинемию [5, 6, 16, 26].
После наступления беременности Курантил 25 принимала 41 (91,1%) пациентка с целью антиагрегантного эффекта и улучшения кровотока на ранних этапах эмбриогенеза. Препарат был назначен с момента переноса эмбрионов в полость матки пациенткам, имеющим по результатам обследования гиперагрегационный синдром и получавших ранее аспирин.
Базисной являлась противотромботическая терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ) фраксипарином в фертильном цикле при выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови (укорочения параметра АЧТВ) и наличии првышеннгого уровня РФМК. Фраксипарин в дозе 0,3 подкожно назначался 32 (71,1%) женщинам при описанных выше изменениях без факта внутрисосудистого фибринообразования. Лечебную дозу НМГ (фраксипарин 0,6) принимали 10 (22,2%) пациенток при наличии внутрисосудистого фибри 81 нообразования. Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса женщины. Противопоказанием к применению фраксипарина были: а) наличие кровянистых выделений из половых путей; б) признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ; в) наличие тромбоцитопении до начала лечения; г) тромбоцитопения на 5 - 7 день применения фраксипарина. Гепариноиды (сулодексид Вессел Дуэ Ф) - оральный антикоагулянт был назначен 7 (15,6%) пациенткам, учитывая их отказ от инъекционного ведения препарата и отсутствие внутрисосудистого фибринообразования.
Дополнительная терапия: фолиевая кислота (у пациенток с гипергомоци-стеинемией не менее 4 г/сутки + витамины группы В); полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) были назначены, исходя из данных литературы [43, 46, 123].
Всем пациенткам была рекомендована эластическая и градуированная компрессия венозного кровотока с помощью компрессионных чулок.
Проверка сравниваемых групп на однородность. Выделенные группы (получавшие лечение: п=45 и контрольная группа: п=10) были проверены на однородность. С этой целью были использованы: для дихотомических данных -X2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера, для числовых данных - U критерий Манна—Уитни, предпочтение которому было отдано в связи с тем, что не выполнялись условия для использования однофакторного ANOVA - нормальность распределения и равенство дисперсий в сравниваемых группах. Результаты проверки нормальности распределения методом %2 представлены в таблице 13, из которой видно, что только показатель уровня антитромбина-Ш имел в обеих группах нормальное распределение, однако при оценке однородности дисперсий, выявлено, что дисперсия антитромбина-Ш в сравниваемых группах значимо различается (по тесту Левне р = 0,029).
