Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Допплерометрическая оценка венозного и артериального кровотока при физиологической беременности, и фетоплацентарной недостаточности (Обзор литературы). С.9-28
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования. С.29-50
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных С.29-38
2.2. Методы, исследования С.39-50
Глава 3. Результаты собственных исследований С.51-85
3.1. Закономерности изменений артериального и венозного кровотока плода на протяжении второго и третьего триместров беременности С.51-58
3.2. Особенности изменений артериального и венозного кровотока при фетоплацентарной недостаточности С.59-81
3.3. Клиническое значение исследования венозного кровотока плода при ведении беременных с фетоплацентарной недостаточностью и критическим нарушением артериального плодово-плацентарного кровотока . С.81-85
Глава 4. Обсуждение результатов исследования.. С.86-109
Выводы. С.110-111
Практическое рекомендации. С.112-113
Список литературы. С.114-132
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Закономерности изменений артериального и венозного кровотока плода на протяжении второго и третьего триместров беременности
- Особенности изменений артериального и венозного кровотока при фетоплацентарной недостаточности
- Клиническое значение исследования венозного кровотока плода при ведении беременных с фетоплацентарной недостаточностью и критическим нарушением артериального плодово-плацентарного кровотока
Введение к работе
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) остается важнейшей проблемой современной перинатологии. Частота её колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 700%о, а смертность 24,2-177,4°/0о (Барашнев Ю.И. и соавт.,1997; Савельева Г.М. и соавт., 1991; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., 1997; Федорова М.В. и соавт., 1997; McCowan L.M.E. et al., 2002).
Ведущую роль в развитии и прогрессировании фетоплацентарной недостаточности играют морфофункциональные нарушения в системе мать-плацента-плод, которые приводят к нарушению маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики (Кирющенков П.А, 1989; Милованов А.П., 1999; Подзолкова Н.М. и соавт., 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2000; Сичинава Л.Г., 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Шалина Р.И., 1995).
В диагностике плацентарной недостаточности важную роль играют ультразвуковая фетометрия, плацентография, оценка качества и количества околоплодных вод (Стрижаков А.Н., 2000; Савельева Г.М., 1998; Сидорова И.С., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 1998). Однако отставание параметров фетометрии не всегда позволяет уверенно установить диагноз СЗРП, кроме того, необходимо учитывать, что плацентарная недостаточность не всегда сопровождается развитием СЗРП. Изменение количества и качества околоплодных вод и преждевременное старение плаценты являются лишь косвенными признаками фетоплацентарной недостаточности.
На современном уровне наиболее информативным неинвазивным методом диагностики ФПН является допплерометрическое исследование кровотока в фетоплацентарной системе (Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2003; Arduini D. et al., 1991; Wladimiroff J.W. et al. 1991). До настоящего времени основное внимание уделяли оценке кровотока в артериальном русле плода и маточных артериях беременной, хотя на начальном этапе внедрения допплерометрии в акушерскую практику в нашей стране проводилась оценка удельного кровотока в вене пуповины (А.Н. Стрижаков и соавт., 1980).
В настоящее время, с внедрением более совершенных технологий стала доступна точная оценка кровотока в венозном протоке, нижней полой вене плода в различные фазы сердечного цикла. Однако данные различных авторов по этому вопросу противоречивы, исследования проведены на небольшом количестве наблюдений (Kiserud Т. et al, 1994; De Vore G.R. et al, 1993; Rizzo G. Et al, 1992; Rudigoz R. et al., 1992; Baschat A.A., 1996; Gudmundsson S. et al, 1993). Недостаточно работ, посвященных комплексному динамическому изучению артериального и венозного кровотока в динамике развития беременности, что не позволяет оценить возможности допплерометрического исследования венозной гемодинамики для диагностики, определения тяжести и выбора акушерской тактики при фетоплацентарной недостаточности.
Цель исследования: комплексная оценка венозного и артериального кровотока плода и разработка допплерометрической программы его исследования для раннего выявления, оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, контроля за эффективностью терапии и выбора оптимальной акушерской тактики при фетоплацентарной недостаточности.
Задачи:
1. Изучить клиническое течение, акушерскую тактику и исходы беременности при фетоплацентарной недостаточности с учетом данных допплерометрической оценки артериального кровотока плода.
2. Провести комплексную оценку состояния венозного и артериального кровотока при неосложненном течении беременности.
3. Выявить особенности изменений венозного и артериального кровотока при фетоплацентарной недостаточности.
4. Изучить характер изменений венозного кровотока в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений артериальной гемодинамики в фетоплацентарной системе.
5. Оценить направленность и степень нарушений венозного кровотока плода в зависимости от выраженности внутриутробной задержки его роста.
6. Провести сравнительный анализ исходов беременности и оценить прогностическую значимость нарушений венозного и артериального кровотока при фетоплацентарной недостаточности.
7. Разработать комплексную систему оценки состояния плода с учетом данных допплерометрического исследования артериального и венозного кровотока для определения степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, контроля за эффективностью терапии и выбора акушерской тактики.
Научная новизна работы.
Впервые в акушерской практике на основании современных ультразвуковых методов исследования разработана программа комплексного допплерометрического исследования венозного и артериального кровотока, оценки, функционального состояния плода с целью выявления фетоплацентарной недостаточности, прогнозирования перинатальных исходов и выработки оптимальной тактики ведения беременности и родов.
Установлена направленность и последовательность гемодинамических изменений в венозной системе плода при физиологически протекающей беременности.
Изучены закономерности развития нарушений кровотока в артериях и венах плода при фетоплацентарной недостаточности, определена их зависимость от степени, тяжести фетоплацентарной недостаточности. Результаты допплерометрического исследования венозного и артериального кровотока сопоставлены между собой, выявлена их этапность и взаимосвязь.
Доказана целесообразность допплерометрического исследования кровотока в венах плода в комплексе с исследованием артериального русла.
В результате проведенного исследования обнаружено, что по мере прогрессирования фетоплацентарной недостаточности в вене пуповины и венозном протоке снижаются скорости кровотока, в нижней полой вене плода возрастает реверсный поток, увеличиваются индексы резистентности, что свидетельствует о повышении сердечной пред- и постнагрузки плода.
Показано, что состояние кровотока в пуповинных и маточных артериях в первую очередь зависит от структурных и функциональных изменений сосудистой сети плаценты, тогда как в крупных венах плода отражает состояние его гемодинамики. Отсутствие или реверсное направление кровотока в артерии пуповины указывает на высокую степень сопротивления сосудистого русла плаценты, тогда как о критическом нарушении плодовой гемодинамики свидетельствует пульсирующий характер кровотока в вене пуповины, отсутствие или реверсное направление потока крови в венозном протоке во время систолы предсердий, выраженное (более 36-43%) увеличение реверсной составляющей в нижней полой вене. На основе полученных данных установлено, что показатели кровотока в вене пуповины, венозном протоке, нижней полой вене плода являются более чувствительными критериями оценки функциональных резервов его сердечно-сосудистой системы, чем в артериальном отделе системы мать-плацента-плод.
В результате динамического мониторинга плодов с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины показана возможность пролонгирования недоношенной беременности на фоне комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности и мероприятий, направленных на ускорения созревания плода, при тщательном допплерометрическом контроле состояния гемодинамики в венозном протоке, интраабдоминальном отделе вены пуповины и нижней полой вене.
Практическая значимость работы.
Определена динамика изменений артериального и венозного кровотока в фетоплацентарной системе на протяжении второго и третьего триместров физиологической беременности и разработаны нормативные допплерометрические показатели в зависимости от её срока.
На основе обнаруженных закономерностей развития нарушений кровотока в венозном протоке, вене пуповины и нижней полой вене плода, определено значение выявляемых изменений допплерометрических показателей для диагностики, оценки тяжести фетоплацентарной недостаточности и определения тактики ведения беременных.
В результате сравнения чувствительности и специфичности допплерометрических показателей выявлены наиболее информативные допплерометрические критерии оценки состояния плодовой гемодинамики при фетоплацентарной недостаточности.
Проведена оценка выраженности гемодинамических нарушений в венозной системе плода в зависимости от наличия и тяжести внутриутробной задержки роста плода. Установлены критерии для дифференциации СЗРП и плода «small for date», что позволяет индивидуализировать и оптимизировать лечение, выбрать рациональную акушерскую тактику.
Выявлены особенности кровотока в венах плода при крайне тяжелой степени плацентарной недостаточности, определено их диагностическое и прогностическое значение в плане перинатальных исходов. Использование разработанных критериев позволяет снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов, обусловленных недоношенностью и незрелостью плода при досрочном родоразрешении по показаниям, связанным с наличием фетоплацентарной недостаточности.
Полученные данные позволили разработать комплексную допплерометрическую программу диагностики нарушений внутриутробного состояния плода, детальной оценки его тяжести и определения прогноза дальнейшего развития, что дает возможность избирать оптимальную тактику ведения и родоразрешения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Допплерометрическое исследование венозной гемодинамики плода позволяет объективизировать и значительно улучшить оценку его внутриутробного состояния, уточнить тяжесть и определить прогноз дальнейшего течения фетоплацентарной недостаточности, что способствует правильному выбору акушерской тактики.
2. При развитии внутриутробной задержки роста плода изменения скоростей кровотока и допплерометрических индексов в нижней полой вене плода выявляются раньше и выражены в большей степени, чем венозном протоке, что свидетельствует о компенсаторном характере гемодинамических сдвигов на начальных этапах страдания плода.
3. Тщательная оценка кровотока в вене пуповины, венозном протоке и нижней полой вене плода при тяжелой плацентарной недостаточности в недоношенном сроке беременности позволяет решить вопрос о возможности и сроках ее пролонгирования на фоне комплексного лечения и профилактики осложнений, связанных с незрелостью плода, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
Клиническая характеристика обследованных беременных
Увеличенное соотношение кровотока в венозном протоке к кровотоку в пупочной вене является показателем страдания плода (М. Tchirikov et al.,1998). Имеются сообщения о том, что пульсация в вене пуповины и ретроградный ток крови в венозном протоке являются угрожающими признаками перинатальной гибели плода и желудочковой недостаточности (Kiserud Т. et al., 1993, Rizzo G. et al., 1993). Также были сделаны предположения о том, что пульсации в вене пуповины являются следствием ретроградного тока крови в венозном протоке, учитывая данные о том, что венозный проток считается единственным прямым связующим звеном между нижней полой веной и пупочной веной. Однако эта зависимость не была четко доказана.
По мнению Т. Ozcan и соавт. (1998) атриовентрикулярные и венозные кривые скоростей кровотока изменяются независимо от сопротивления артериального русла, что свидетельствует о влиянии таких факторов, как уменьшение объема кровотока, силы сердечных сокращений, венозного возврата на обнаруженные изменения. Авторы полагают, что пульсация в вене пуповины при получении допплеровских сигналов может быть связана с тем, что повышенное давление в предсердиях передается через синусоиды в портальную систему и вену пуповины. У плодов с тяжелой степенью внутриутробной задержки развития нулевой конечно-диастолический или ретроградный ток крови в венозном протоке обнаруживается реже, чем патологические КСК при допплерометрии артерий или обнаружение пульсации в вене пуповины, и связан с повышенным риском перинатальной гибели плода.
По данным С. Н. Барковой (1999) при задержке внутриутробного развития плода в условиях хронической гипоксии происходит увеличение сердечной преднагрузки и правожелудочковои постнагрузки, что приводит к развитию правожелудочковои недостаточности и нарушению сердечной функции плода, патологическим изменениям допплерометрических показателей в венозных сосудах. Для оценки нарушений венозного возврата автор рекомендует использовать следующие показатели: минимальную скорость кровотока в течение предсердного сокращения в венозном протоке (А), индекс венозного протока (ИВП); максимальную систолическую, средневременную скорости, максимальную скорость и процент реверсного кровотока в нижней полой вене, индекс преднагрузки (ИПН); регистрацию патологических пульсаций в интраабдоминальном отделе вены пуповины. При патологических показателях допплерографии в венах плода и неизменных (или минимально измененных) индексах сосудистого сопротивления в его артериях рекомендуется динамическое допплерометрическое исследование и кардиомониторный контроль. Существует мнение о том, что патологические кривые скоростей кровотока в венозных сосудах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами (Rizzo G. et al.,1992; Kiserud Т., 1994 Баркова С.Н.,1999) . При сопоставлении показателей гемодинамики в интраабдоминальном отделе вены пуповины с показателями сосудистой резистентности в артериях плода, выявлено снижение средневременной скорости кровотока в 72,7% случаев в сочетании со снижением конечно-диастолической скорости кровотока в артерии пуповины ив 18,3% случаев -при неизмененных ее гемодинамических показателях, а также в 80% случаев с увеличением индексов сосудистого сопротивления в грудном отделе аорты (Баркова С.Н., 1998).
К. Hecher и соавт. (1997) считают, что при выраженном страдании плода, которое характеризуется перераспределением крови и повышенным кровоснабжением головного мозга, прогнозирование неблагоприятного исхода беременности возможно только при оценке пульсационного венозного индекса (PIV) и индекса максимальной скорости венозного кровотока (PVIV) в нижней полой вене и венозном протоке. Таким образом, при регистрации отклонений в артериальной системе кровотока прогноз неблагоприятного исхода беременности зависит от данных кровотока в венозной системе. При этом изменения на венозном уровне не всегда соответствуют изменениям на артериальном уровне. K.Hecher и B.J.Hackeloer (1997) провели сравнительную оценку компьютерного анализа частоты сердечных сокращений плода (КТГ) с исследованием кровотока в артериальном и венозном русле у плодов с внутриутробной задержкой развития на сроке 23-32 недели беременности. Допплерометрию проводили в артерии пуповины, среднемозговой артерии нисходящей части аорты, венозном протоке, нижней полой вене. Данные компьютерной кардиотокографии оценивали по критериям Девиса-Редмана (Dawes G.S. et al., 1992). Выраженная пульсация и снижение скорости кровотока в венозном протоке приводят к патологическому снижению краткосрочной вариабельности (shorterm variation)«4CC плода. У плода с крайне низкой краткосрочной вариабельностью были выявлены нормальные значения венозного кровотока, которые говорили о нормальном состоянии плода, несмотря на патологические данные КТГ. Авторы отрицают концепцию о том, что кардиотокография - лучший доступный метод для определения оптимального срока для избирательного родоразрешения недоношенных плодов с внутриутробной задержкой развития, утверждая при этом, что нарушения кровотока в венозном протоке выявляются раньше, чем нарушения по данным кардиотокографии и требуют немедленного родоразрешения. - « —— Таким образом, с целью объективной оценки степени страдания плода при фетоплацентарной недостаточности необходимо производить допплерометрическое исследование не только в артериях, но и в венах плода. На наш взгляд, комплексный подход при проведении допплерометрии (включающий допплерометрию артериального и венозного кровотока, сопоставление полученных данных с результатом фетометрии, кардиотокографии) позволит получить более полную клиническую картину и выбрать оптимальную акушерскую тактику при фетоплацентарной недостаточности.
Закономерности изменений артериального и венозного кровотока плода на протяжении второго и третьего триместров беременности
При анализе допплерометрических показателей кровотока в вене пуповины при фетоплацентарной недостаточности отмечено достоверное увеличение средней скорости кровотока в сосуде с увеличением срока беременности (рис.15). Так средняя скорость кровотока в вене пуповины на сроке до 32 недель составила 11,08±0,3 м/сек и возросла на 36% к доношенному сроку беременности. Следует отметить, что при этом средняя скорость кровотока в сосуде была достоверно ниже аналогичных показателей в группе с физиологическим течением беременности в сроки до 32 недель и от 32 до 37 недель беременности (соответственно, на 26% и 19% ниже).
Таким образом, с увеличением срока беременности при фетоплацентарной недостаточности индексы сосудистой резистентности в маточной артерии и артерии пуповины снижаются. Однако их значения достоверно превышают соответствующие им уровни при неосложненной беременности. Сосудистая резистентность в средней мозговой артерии плода при ФПН снижалась, а в аорте - повышалась.
В венозном протоке, в отличие от неосложненной беременности, систолическая, ранняя диастолическая скорости, а также скорость в фазу сокращения предсердий возрастали, что сопровождалось увеличением средней скорости в течение сердечного цикла. Однако, исходные значения скоростей кровотока (до 32 нед беременности) при фетоплацентарной недостаточности были ниже, чем при неосложненной беременности. В связи с этим, несмотря на их увеличение, средняя скорость кровотока в сроках более 32 недель беременности достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе.
Динамика скоростей кровотока в нижней полой вене плода при фетоплацентарной недостаточности в целом соответствовала таковой при неосложненной беременности. Также отмечался рост систолической, ранней диастолической и скорости прямонаправленного потока при снижении реверсного. Однако, численные значения систолического, раннего диастолического и реверсного потока были выше. Несмотря на это увеличение, средняя скорость кровотока в нижней полой вене плода у женщин с фетоплацентарной недостаточностью не отличалась от таковой при неосложненной беременности. Это было обусловлено параллельным увеличением скоростей как прямонаправленного, так и реверсного потоков.
Изменения допплерометрических индексов при ФПН имели такую же направленность, как в контрольной группе, т.е. с увеличением срока беременности снижались. Однако их значения были выше, чем при неосложненной беременности.
Средняя скорость кровотока в вене пуповины по мере развития беременности у женщин с ФПН возрастала, но только в группе женщин с доношенным сроком достигала значений, соответствующих уровню при её физиологическом течении.
С целью определения зависимости изменений венозного кровотока плода от наличия и степени выраженности нарушений артериального плодово-плацентарного кровотока женщины с фетоплацентарной недостаточностью были разделены на три группы. В группу А (п=16) были выделены пациентки с клиническими и ультразвуковыми признаками СЗРП без допплерометрических признаков нарушения артериального кровотока. В группу Б (п=54) были объединены пациентки с клиническими и ультразвуковыми признаками СЗРП, у которых при допплерометрии были выявлены нарушения артериального кровотока 1-2 степени. В группу В (п=10) были включены пациентки с клиническими и ультразвуковыми признаками СЗРП, у которых при допплерометрии были выявлены нарушения артериального кровотока, достигающие критических значений (3 степень нарушения артериального кровотока). Из них у 2 также отсутствовал диастолический компонент в аорте плода. При сравнительном анализе вышеуказанных групп выявлены следующие особенности.
Независимо от наличия и выраженности нарушений артериального кровотока максимальная систолическая скорость кровотока (S) в венозном протоке была выше при ФПН, чем при неосложненном течении беременности. Минимальная скорость кровотока в систолу предсердий (А) была ниже (рис.16).
Особенности изменений артериального и венозного кровотока при фетоплацентарной недостаточности
Таким образом, среди всех параметров наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов имело отсутствие или ретроградного направление диастолического потока крови в венозном протоке плода, которое определялось в 60% наблюдений критического состояния артериального кровотока и в 50% сочеталось с наличием пульсаций в вене пуповины.
В венозном протоке наиболее высокий уровень чувствительности и специфичности показало определение пульсационного индекса, в нижней полой вене — процента реверсного кровотока.
Сравнение чувствительности и специфичности изученных параметров показало, что большинство допплерометрических индексов венозного протока и нижней полой вены обладали более высокой чувствительностью и специфичностью в отношении неблагоприятных перинатальных исходов, чем систолодиастолическое отношение в артерии пуповины. Исключение составили средняя скорость кровотока в вене пуповины (уголзависимый параметр) и пульсационный индекс в нижней полой вене (трудности точного вычисления, обусловленные особенностями формы допплерограммы).
В связи с вышеизложенным был проведен индивидуальный анализ допплерометрических индексов в зависимости от клинических проявлений и исходов фетоплацентарной недостаточности.. Полученные результаты показали, что у 10 из 54 женщин (18,5%) с наличием гемодинамических нарушений в артериальном отделе фетоплацентарной системы ІБ-ІІ степени показатели венозного кровотока плода укладывались в пределы нормативных значений. В 18,8% наблюдений у женщин с синдромом задержки роста плода (группа А) обнаружено снижение-скоростей кровотока в венах плода при отсутствии повышения индексов периферического сопротивления в артериях фетоплацентарной системы. У 7 женщин с фетоплацентарной недостаточностью увеличение диастолического потока в венозном протоке и нижней полой вене при снижении индексов сопротивления свидетельствовало о наличии изменений компенсаторного характера. Компенсаторное повышение венозного кровотока плода не встречалось при критическом состоянии артериального кровотока. В то же время критическое состояние артериального кровотока не всегда сопровождалось выраженными изменениями допплерометрических показателей в венах плода. В связи с этим при недоношенной беременности (32-37 недель) и отсутствии пульсационных колебаний венозного кровотока в пуповине, нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы и пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 29,0% мы пролонгировали беременность. Одновременно проводилось комплексное лечение фетоплацентарной недостаточности при ежедневном допплерометрическом и кардиотокографическим контроле. В комплекс лечения включали глюкокортикоиды для ускорения созревания плода. Родоразрешение осуществляли путем операции кесарева сечения при появлении признаков прогрессирования нарушений венозного кровотока. Из 10 беременных с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у четырех. Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 недель) до 14 дней (в сроке 32-34 недели). Следует отметить, что все дети у женщин, беременность у которых не была пролонгирована родились недоношенными с массой тела от 950 до 1500гр. В группе пролонгированной беременности масса тела колебалась от 1430 до 2800гр. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте после рождения в группе женщин, родоразрешенных без пролонгирования беременности, колебалась от 3 до 6 баллов и в среднем составила 5,33±0,49. У женщин, беременность у которых было продолжена на фоне лечения, оценка по Апгар колебалась от 5 до 7 баллов, в среднем 6,25±0,47 (р 0,05). Искусственная вентиляция легких после рождения проводилась у шести детей, из них пять из группы в которой беременность не было пролонгирована и один, который родился после продолжения беременности до срока 34 недели. Один недоношенный ребенок из группы женщин, у которых беременность нельзя было пролонгировать, с массой тела 950гр, СЗРП 3 степени погиб в раннем постнатальном периоде вследствие массивного внутрижелудочкого кровоизлияния. Все дети были переведены для дальнейшего лечения в специализированные детские отделения. Продолжительность лечения в этих отделениях детей, родившихся от матерей, беременность у которых не удалось пролонгировать, колебалась от 38 до 61 дня, тогда как в группе пролонгированной беременности 21-36 дней.
Таким образом, полученные результаты показали, что изменения венозного и артериального кровотока при фетоплацентарной недостаточности не всегда совпадают по направленности и степени выраженности. При этом показатели кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода обладают более высокой чувствительностью и специфичностью в оценке его состояния, чем в артерии пуповины. Наиболее высокую чувствительность и специфичность имеют пульсационный индекс в венозном протоке плода и процент реверсного кровотока в нижней полой вене. Более объективная оценка резервных возможностей сердечнососудистой системы плода при критических нарушениях в артериальном плодово-плацентарном звене позволяет выбирать оптимальную акушерскую тактику, что способствует улучшению перинатальных показателей.
Клиническое значение исследования венозного кровотока плода при ведении беременных с фетоплацентарной недостаточностью и критическим нарушением артериального плодово-плацентарного кровотока
В настоящее время в литературе нет единого мнения о характере изменений кровотока в аорте плода на протяжении второй половины неосложненной беременности. Как было показано J.W. Wladimiroff и соавт. (1991), диастолический компонент кровотока в аорте плода отсутствует в 10-12 недель беременности и определяется постоянно с 16 недель. D. Griffin и соавт. (1984) и Ursem N.T. и соавт. (1999) показали, что с увеличением срока беременности и снижением сосудистого сопротивления плаценты увеличивается диастолический компонент кровотока в аорте плода. В то же время другие исследователи не обнаружили существенных изменений индексов сосудистого сопротивления в аорте плода на протяжении второй половины беременности (Агеева М.И., 2000; Медведев М.В. и соавт., 1999; Tonge НМ et al., 1986). Результаты нашего исследования свидетельствуют о некотором увеличении пульсационного индекса, индекса резистентности и систолодиастолического отношения в аорте плода к доношенному сроку беременности при её физиологическом течении. В то же время допплерометрические индексы сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии плода существенно не изменялись, что указывает на относительное постоянство мозгового кровотока у здорового плода.
Особый интерес представляют данные о состоянии кровотока в венах плода. Как показали полученные нами результаты, при увеличении срока беременности наблюдается снижение систолической скорости кровотока в венозном протоке плода. Эти данные совпадают с результатами исследования С.Н. Барковой (2000). В то же время по данным этого автора также снижается ранняя диастолическая скорость, скорость в течение предсердного сокращения и, соответственно, в течение всего сердечного цикла. По нашим данным при снижении систолической скорости отмечалось возрастание потока крови во время систолы предсердий. Вследствие разнонаправленных изменений систолической и диастолическои скоростей, средняя скорость потока крови в течение сердечного цикла существенно не изменялась. Снижение систолической скорости кровотока в венозном протоке наиболее вероятно отражает повышение давления в левых отделах сердца, тогда как увеличение конечнодиастолической (в систолу предсердий овальное окно закрывается) указывает на снижение сопротивления правых отделов (Полянин А.А., 2002).
Изменение профиля скоростей кровотока в венозном протоке сопровождалось снижением индексов резистентности. Так, в доношенном сроке беременности пульсационный индекс, индекс венозного протока и систолодиастолическое отношение были на 27%, 20% и 20%, соответственно, ниже, чем в сроке до 32 недель. Подобные результаты были получены в исследовании С.Н. Барковой (1999). Наиболее вероятным механизмом данного снижения сопротивления в венозном протоке является повышение эластичности миокарда плода по мере его созревания. Также нельзя исключить расширение диаметра венозного протока за счет включения так называемого «сфинктер» - механизма (Bellotti М. et al., 1998). Снижение периферического сопротивления для венозного протока позволяет сохранять неизменной среднюю скорость кровотока в течение кардиоцикла, несмотря на уменьшение скорости потока во время систолы и ранней диастолы желудочков.
В нижней полой вене на протяжении второй половины неосложненной беременности мы наблюдали постепенно/ повышение максимальной систолической и ранней диастолическои скоростей кровотока при снижении максимальной скорости реверсного потока. В результате средняя скорость прямонаправленного потока к доношенному сроку беременности возрастала на 20%, а реверсного уменьшалась на 15%.
В настоящее время данные литературы о динамике изменений допплерометрических индексов кровотока в нижней полой вене разноречивы. По данным Т. Kanzaki и соавт. (1990) пульсационный индекс в этом сосуде существенно не изменяется при неосложненной беременности, G. Rizzo и соавт. (1996) указывают на уменьшение, а С.Н. Баркова (2000) на его увеличение со сроком беременности. Результаты проведенного нами исследования показали, что во второй половине беременности индекс преднагрузки и процент реверсного кровотока в нижней полой вене снижались на 26% и 12%, соответственно. Пульсационный индекс также уменьшался, но только на 6,9%. В целом снижение допплерометрических индексов в нижней полой вене с увеличением срока беременности указывает на уменьшение сопротивления кровотоку. По мере прогрессирования беременности наблюдается увеличение объема циркулирующей крови плода и нарастает сократительная способность миокарда, что обеспечивает выявленное нами повышение систолической скорости кровотока. Одновременно, уменьшение сопротивления кровотоку во время систолы предсердий, обусловленное улучшением эластичности сердечной мышцы, способствует снижению преднагрузки и уменьшению реверсного потока.
Полученные нами данные свидетельствуют, что на протяжении второй половины беременности средняя скорость кровотока в венозном протоке, нижней полой вене плода и вене пуповины остаются практически без изменений. При этом наиболее высокая скорость кровотока отмечается в венозном протоке плода (в среднем 29,9-31 см/сек). В нижней полой вене средняя скорость кровотока составляет 10-11,9см/сек, в вене пуповины 15,1-16,1 см/сек. Анатомо-функциональное строение венозного протока и большая скорость выброса высоко оксигенированной крови, которая евстахиевой заслонкой правого предсердия направляется непосредственно к овальному окну и далее к сосудам сердца и головного мозга, без смешивания с менее оксигенированной кровью из нижней полой вены, являются важным приспособительным механизмом внутриутробной гемодинамики (Schmidt K.G.etal., 1996). Таким образом, изменение показателей сосудистой резистентности в маточных и пуповинных артериях при неосложненной беременности в первую очередь связаны со структурными и функциональными изменениями сосудистой системы плаценты.
К доношенному сроку беременности индексы сосудистого сопротивления в нисходящей части аорты плода несколько повышаются при отсутствии существенных изменений допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода, что свидетельствует о перераспределении кровообращения в пользу созревающей центральной нервной системы и, в первую очередь, головного мозга плода.
Как показало проведенное исследование, изменения кровотока, происходящие на протяжении беременности в крупных венах плода, в большей степени, чем в артериях, отражают процессы перестройки его гемодинамики. Состояние кровотока в нижней полой вене в основном определяется его сердечной активностью и колебаниями системного кровотока, тогда как кровоток в венозном протоке, обеспечивающий приоритетное кровоснабжение сердца и головного мозга, имеет более независимый характер.
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
