Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности при беременности 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Венозные и акушерские осложнения и перинатальные исходы у беременных с ХВН 55
Глава 4. Профилактика и лечение ХВН во время беременности 103
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 149
Выводы 191
Практические рекомендации 192
Список литературы 194
- Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности при беременности
- Венозные и акушерские осложнения и перинатальные исходы у беременных с ХВН
- Профилактика и лечение ХВН во время беременности
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей вызывается варикозной и посттромботической болезнями, врожденными аномалиями венозных сосудов. Клинические проявления ХВН усиливаются или зачастую впервые появляются во время беременности, частично регрессируют после ее завершения, увеличивают риск тромботических осложнений вплоть до летальных тромбоэмболии.
Хроническая венозная недостаточность всех классов встречается в популяции от 7% до 51,4%, причем у женщин в 62,3% и у мужчин - в 21,8% [49,50,53,75,122].
Средней тяжести и тяжелое течение ХВН встречается в 10,4% (12,1% и 6,3 у женщин и мужчин, соответственно), с развитием трофических язв у 0,48% популяции [53].
Предложено множество факторов риска развития ХВН как вне, так и во время беременности. Традиционно к ним относят: проживание в индустриально развитых странах (с гиподинамией у жителей), женский пол, наличие ХВН у родственников, запоры, ожирение, повторные беременности [111]. Существует несколько теорий развития ХВН во время беременности. В последнее время наряду с традиционными представлениями особую роль отводят «дисфункции эндотелия» [93], т.е., полагают, что вначале происходит поражения эндотелия и гладкомышечных клеток вен, которое 4 приводит в дальнейшем к перерастяжению вей и недостаточности клапанного аппарата. Особое значение в развитии этого заболевания придают нарушению микроциркуляции и изменению трофики венозной стенки [207]. Между тем ни одна из теорий полностью не может объяснить механизм развития ХВН во время беременности, высокую частоту наследственной передачи заболеваний, которые приводят к развитию этого патологического состояния.
В диагностике ХВН приобретают все большее значение ультразвуковые методики дуплексного ангиосканирования, которые позволяют точно установить наличие и локализацию поражения венозной системы (тромб, патологический венозный рефлюкс, анатомические особенности сосудистой стенки, характер венозного кровотока и т.д.) [21,60,66,115].
Лечение во время беременности ограничено, в основном, терапевтическими мероприятиями, так как хирургическая коррекция связана с высоким риском послеоперационных осложнений и производится только в острых ситуациях при развитии тромботических осложнений [186]. Существенное место в лечении занимают компрессионная терапия и местное лечение, однако иногда их возможностей оказывается недостаточно. В таких случаях встает вопрос о назначении медикаментозной терапии.
Работами отечественных [1,15] и зарубежных ученых [59] выявлен ряд закономерностей регуляции венозной системы, исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, предложены методики диагностики, профилактики и лечения ХВН. Вместе с тем, проблема венозных осложнений в акушерстве, и в частности, ХВН при беременности, освещена недостаточно. Многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ХВН во время беременности, родов и послеродового периода остаются недостаточно изученными.
Цель исследования:
Определить характер течения беременности и родов у беременных с ХВН, особенности состояния венозной системы нижних конечностей, а также возможность (и/или необходимость) лечения данной патологии во время беременности.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ венозных и акушерских осложнений, а также перинатальных исходов у беременных с хронической венозной недостаточностью для выявления факторов риска и частоты развития этого синдрома, а также обоснования и совершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
2. Изучить с помощью УЗ исследования особенности состояния венозной системы во время беременности у страдающих ХВН женщин, в сравнении с беременными без венозной патологии.
3. Учитывая высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений у этой группы женщин, изучить характерные изменения системы свертывания крови.
4. В связи с выраженной наследственной предрасположенностью к ХВН, изучить полиморфизм генов МТГФР, протромбина и Лейденовской мутации у этих беременных.
5. Предложить возможный патогенетический механизм развития ХВН во время беременности
6. Выполнить проспективное исследование акушерских осложнений, перинатальных исходов и состояния венозной системы у беременных с хронической венозной недостаточностью в зависимости от метода лечения:
a. применения средств эластической компрессии
b. использования местных средств
c. лечения фармакологическими препаратами
d. комплексной терапии
7. Выработать оптимальную тактику ведения женщин, страдающих ХВН, во время беременности, родов и послеродового периода
Научная новизна.
В работе проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с хронической венозной недостаточностью и выявлена частота развития этого заболевания (7%) и его осложнений (10%). Обнаружена высокая частота развития ХВН во время беременности у женщин (75%), имеющих близких родственников, страдающих данным заболеванием.
С помощью УЗ исследования впервые изучены особенности состояния венозной системы во время беременности у страдающих ХВН женщин в сравнении с беременными без венозной патологии. Установлено с помощью УЗ исследования расширение вен во время беременности, как у женщин с ХВН, так и при ее отсутствии, при этом у страдающих ХВН женщин выявлено более выраженное расширение поверхностных и глубоких вен во время беременности.
При изучении особенностей состояния системы свертывания крови у страдающих ХВН беременных выявлены выраженные гиперкоагуляционные изменения крови: снижение содержания в крови протеина С, AT III, плазминогена и удлинение батраксобинового времени, свидетельствующего о наличии в крови продуктов распада фибрина. Отмечено отсроченное возвращение этих показателей к нормокоагуляции в послеродовом периоде. Сочетание ХВН и гиперкоагуляции значительно увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений, как на протяжении беременности, так и в послеродовом периоде.
Впервые изучен полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредуктазы, V фактора свертывания крови и протромбина у страдающих ХВН беременных. Установлено статистически достоверное превалирование мутантного гена МТГФР у этих женщин, по сравнению с беременными без ХВН (почти в 3 раза). В то же время, не найдено статистически достоверных различий по наличию мутантных генов V фактора и гена протромбина.
Проведено проспективное изучение течения беременности и состояния венозной системы у женщин с хронической венозной недостаточностью в зависимости от применения эластической компрессии, местных средств, фармакологических препаратов, комплексной терапии. На основании данных клинического и ультразвукового исследования найдено, что комплексное применение современных лечебных средств (местного лечения, компрессионной и флеботропной терапии) является высокоэффективным способом терапии ХВН во время беременности, позволяющим существенно снизить частоту тромбоэмболических осложнений. Разработана тактика ведения женщин, страдающих ХВН, во время беременности, родов и послеродового периода
Практическая значимость
Полученные результаты исследования позволили выделить группу риска женщин по развитию ХВН во время беременности (женщин, имеющих отягощенный преморбидный фон, родственников, страдавших ХВН). Проведение скрининга на наличие мутации МТГФР у беременных, имеющих близких родственников страдающих ХВН, позволит более точно диагностировать природу заболевания и своевременно начать патогенетически обоснованную терапию.
Найденное прокоагуляционное состояние системы свертывания крови у страдающих ХВН женщин, обосновывает регулярное расширенное исследование гемостаза во время беременности (1 раз в 3 недели в I-II триместрах и 1 раз в 2 недели в конце беременности) и дважды в послеродовом периоде. Выявление гиперкоагуляции со снижением антикоагуляционных свойств, наличием растворимых комплексов мономеров фибрина в крови как во время беременности, так и особенно в послеродовом периоде у этого контингента женщин свидетельствуют о необходимости дополнения терапии ХВН прямыми антикоагулянтами -низкомолекулярными гепаринами (Фрагмин 2,5-5 тысяч ME или Клексан 20-40 мг подкожно 1-2 раза в день в течение 4-5 дней до нормализации гемостазиограммы) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у них.
Выявленные изменения венозной системы, а именно расширение основных венозных стволов, как глубокой, так и поверхностной систем во время беременности подтверждают необходимость • применения компрессионных лечебных средств I-II класса компрессии, начиная с I триместра беременности у этого контингента женщин. Родоразрешение беременных с ХВН необходимо производить в медицинском трикотаже с обязательным продолжением его использования в послеродовом периоде в течение 4-х месяцев.
Разработан алгоритм диагностики (своевременное проведение скриннинговых обследований, изучение гемостаза, выполнение дуплексного УЗ исследования) и лечения (с применением местной, компрессионной терапии и флеботоников, разрешенных во время беременности) страдающих ХВН беременных. Использование выработанного алгоритма способствует благоприятному течению беременности и родов, улучшению состояния венозной системы, снижению частоты тромбоэмболических осложнений у данного контингента женщин.
Положения выносимые на защиту
1. Возможными предпосылками к развитию ХВН у беременных являются: наличие родственников, страдавших ХВН, отягощенный анамнез, носительство мутантных генов.
2. Прогрессирование беременности приводит к дилатации венозных магистралей нижних конечностей, что провоцирует появление или прогрессирование симптомов хронической венозной недостаточности.
3. Во время беременности на фоне ХВН возрастает опасность ТЭО до 10%, что указывает на необходимость проведения у этих беременных специальных лечебных и профилактических мероприятий 4. Проведение комплексного лечения ХВН, включающего применение средств эластической компрессии нижних конечностей, гепаринсодержащих гелей в сочетании с системной фармакотерапией флеботониками приводит к значимому улучшению течения заболевания, снижению частоты тромбоэмболических осложнений.
Апробация работы
Диссертация «Хроническая венозная недостаточность и беременность», представленная на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.01 - акушерство и гинекология, была апробирована на Ученом Совете Центра 23 декабря 2003 года.
Материалы диссертации были доложены на семинарах: «Проблемы беременности высокого риска» (проведенном 15-19 ноября 1999 г), «Современные аспекты акушерства и неонатологии» (3-7 апреля 2000 г.), «Проблемы беременности высокого риска» (13-17 ноября 2000 г.), «Современные аспекты физиологии и патологии гестационного процесса» (12-16 ноября 2001 г.), «Проблемы беременности высокого риска» (27-31 мая 2002 г.), «Современные аспекты акушерства» (22-26 апреля 2002 г.), «Достижения и перспективы в перинатологии» (17-21 марта 2003 г.), на III Российском Форуме «Мать и дитя» «Фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (22-26 октября 2001 г.), на форуме «Человек и лекарство» (2002 г.). По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, в том числе в журналах 15.
Внедрение в практику: Результаты диссертации внедрены в практику акушерских отделений ГУ НЦ АГиП РАМН. В 2000 г. проведен семинар «Беременность и заболевания вен» для врачей акушеров-гинекологов и флебологов города Москвы. Подготовлены к печати методические рекомендации «Хроническая венозная недостаточность и беременность» (авт. Кулаков В.И., Мурашко А.В., Лопатина Т.В., Бушуева Н.Ю., Соколова М.Ю., Шадчнева Е.В.). Данный алгоритм обследования, лечения использован у 420 больных. Проведены лекционные курсы и занятия на кафедре ФППО акушерства, гинекологии и перинатологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Прочитаны лекции врачам акушерам-гинекологам и терапевтам акушерских стационаров различных регионов России, в том числе Москвы и Московской области.
Работа выполнялась в 1998-2003 гг. в акушерских отделениях Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН (директор - академик РАМН профессор В.И. Кулаков). Клиническое наблюдение всех беременных (на основании классификации СЕАР) и ультразвуковое дуплексное исследование венозной системы нижних конечностей производилось лично автором. Оперативные вмешательства по поводу венозных тромбоэмболических осложнений выполнялись на кафедре госпитальной хирургии РГМУ (руководитель - академик РАМН B.C. Савельев).
Амбулаторное обследование страдавших хронической венозной недостаточностью беременных производилось в научно-поликлиническом отделении НЦ АГиП РАМН (рук. - проф. В.Н. Прилепская); госпитализация, стационарное обследование и лечение осуществлялось в отделении патологии беременных (рук. - проф. Л.Е. Мурашко); родоразрешение и послеродовое наблюдение выполняли в отделении ведения женщин высокого риска (рук. - проф. Е.А. Чернуха); клинические, гемостазиологические, иммунологические исследования, а также определение полиморфизма генов выполнены в лаборатории иммунологии НЦ АГиП РАМН (рук. - член-корр. РАМН, проф. Г.Т. Сухих); ультразвуковое обследование плода и послеродовой матки, а также кардиотокография осуществлялись в отделении функциональной диагностики НЦ АГиП РАМН (рук. - проф. В.Н. Демидов).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, из трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии.
Работа изложена на 218 страницах компьютерного текста, содержит 81 таблицу, 16 рисунков и 24 диаграммы. Библиография включает 228 источников литературы, в том числе - 207 зарубежных.
Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности при беременности
Этот термин описывает действие внутрисосудистого давления, вызванного сдавлением вен, в результате сокращения окружающих мышц скелета. Кровь направляется к сердцу, а обратный ток крови, как в глубоких, так и поверхностных венах, предотвращается многочисленными венозными клапанами. Кроме того, в дополнение к мышечной помпе происходит уменьшение венозной емкости за счет активации а-адренорецепторов на гладкомышечных клетках вен, что приводит к повышению венозного тонуса и выбросу крови по направлению к сердцу. Другие механизмы, способствующие возврату крови к сердцу, связаны с механикой сердечного цикла и дыхания. Уменьшение основания сердца во время систолы и релаксация желудочков во время фазы быстрого наполнения в раннюю диастолу, приводят к резкому снижению давления в правом предсердии, присасывая, таким образом, кровь к сердцу. Отрицательное внутригудное давление во время вдоха сопровождаемое повышением внутрибрюшного давления, вызванного диафрагмой, также поддерживает венозный возврат к сердцу в вертикальном положении. Микроциркуляция.
Капилляры и посткапиллярные венулы, являясь частями микроциркуляторного русла, являются местом интенсивного обмена жидкости и молекул между сосудистой системой и интерстициальным пространством. Направление обмена жидкости меняется в зависимости от участка микроциркуляторного русла, с преобладнием фильтрации с артериолярной стороны капиллярного ложа и резорбцией в посткапиллярных венулах. Такое движение жидкости основано на разности трансмурального и коллоидно-осмотического давления в плазме и интерстициальном пространстве (принцип Старлинга). При нормальных условиях приблизительно 10% фильтрующейся жидкости собирается лимфатической системой. Хроническая венозная гипертензия приводит к увеличению капиллярной фильтрации жидкости в интрестициальное пространство и приводит к отеку, поскольку скорость капиллярной фильтрации превышает возможности лимфатического дренирования.
В капиллярном ложе соединения между клетками эндотелия действуют как молекулярное «решето» и легко проницаемы для небольших ионов и низкомолекулярных растворов. Экспериментальным путем было найдено, что проницаемость через межклеточные контакты уменьшается по мере увеличения размера молекул, а диаметр пор приблизительно равен 4-5 нм. Однако, возможность пенетрации больших молекул, таких как, у-глобулины или фибриноген, позволяет предположить существование дополнительных больших пор или отражает существование транспорта через цитоплазматические канальцы.
Выявлены факторы риска развития хронической венозной недостаточности во время беременности [36,68,69] (представлены на Рис. 12.1). На основании анализа данных о венозных заболеваниях во время беременности у 611 женщин, установлено, что хроническая венозная недостаточность имела место у 22% женщин до указанной беременности. Относительный риск развития варикозной болезни во время беременности у женщин 30-34 лет и женщин старше 35 лет составил 1,6 и 4,1, соответственно, по сравнению с женщинами моложе 29 лет. Относительный риск развития ХВН для женщин, имевших 1 роды в анамнезе, и женщин, имевших 2 и более родов, составил 1,2 и 3,8 по сравнению с первобеременными. Семейный анамнез варикозной болезни увеличивал относительный риск ХВН до 1,6. В то же время, связи ХВН и массы тела пациентки не выявили. Риск развития ХВН во время беременности также возрастал с увеличением возраста беременной, достигая 4,0 у беременных старше 35 лет, по сравнению с беременными моложе 24 лет.
Беременность часто является пусковым фактором, который проявляет или вызывает симптомы венозной недостаточности нижних конечностей [167]. Эта ассоциация (венозная недостаточность и беременность) характеризуются быстрым началом и появлением симптомов и частичной регрессией их после родов. Лечение во время беременности направлено на устранение симптомов и предотвращение осложнений.
Обычно развитие хронической венозной недостаточности и ее осложнений объясняют давлением беременной матки на нижнюю полую и подвздошные вены. Однако, в проспективном контрольном исследовании с использованием плетизмографии, в котором определяли венозную емкость и кровоток при доношенной беременности и через 1, 6 недель и 3 месяца после родов, выявили, что к сроку родов имеется увеличенная венозная емкость и сниженный венозный кровоток [199]. Через 1 неделю после родов улучшения состояния не наблюдали, незначительное улучшение наступало лишь через 6 недель и выраженное улучшение - через 3 месяца. Сохраняющаяся венозная дисфункция в течение нескольких недель после родов свидетельствует о том, что изменения венозной функции при беременности происходит под влиянием не только венозной компрессии беременной маткой, но и других факторов [73,123].
Венозные и акушерские осложнения и перинатальные исходы у беременных с ХВН
Нижнюю полую и подвздошные вены исследовали в положении на спине или на боку. Вначале датчик располагали вдоль и несколько вправо от средней линии тела. Осуществляли продольное, а затем поперечное сканирование. При поперечном сканировании нижняя полая вена располагается справа от аорты. Постепенно датчик смещали в дистальном направлении по ходу нижней полой и подвздошных вен. При необходимости, для улучшения качества изображения сосудов, пациентку поворачивали на бок для смещения в сторону кишечника.
Исследование бедренной вены, сафено-бедренного соустья проводили поперечное, затем продольное сканирование. Пациентка находилась в положении лежа на спине со слегка ротированными наружу ногами. Датчик устанавливали в области паховой складки параллельно ей. Получали поперечный срез общей бедренной артерии и вены. Бедренную вену. Находили медиальнее одноименной артерии. Оценивали диаметр просвета, толщину стенок вены, проводили пробу с компрессией датчиком. Перемещая датчик в дистальном направлении, исследовали область сафено-бедренного соустья, поверхностной и глубокой бедренных вен. Развернув датчик, получали продольный срез вен. При продольном сканировании оценивали контур стенок, просвет сосуда, работу клапанов. Клапаны визуализируются во время вдоха, при проксимальной компрессии передней брюшной стенки, при пробе Вальсальвы и перестают быть видимыми во время выдоха и при дистальном сдавливании мышц бедра.
Исследование подколенной вены, сафено-подколенного соустья проводили в положении пациентки на спине (учитывая невозможность лежать на животе для беременной). Ноги были чуть согнуты в коленных суставах и несколько вотированы кнаружи. Датчик устанавливали в области подколенной ямки. Проводили поперечное и продольное сканирование. Задние болъшеберцовые вены сканировали в проксимальных сегментах в положении пациентки лежа на спине по ранее описанной схеме. Затем в таком же положении пациентки исследовали дистальные отделы болыдеберцовых вен в области медиальной лодыжки.
Подкожные вены изучали, помещая датчик в проекции этих вен. Диаметр большой подкожной вены измеряли в области нижней трети бедра. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет получить большой объем анатомической информации о состоянии как поверхностной, так и глубокой венозной систем в любой плоскости. Диаметр вен. Боковое разрешение, а, следовательно, и диаметр, обнаруживаемый с помощью преобразователя, зависит от частоты. Для исследования вен нижних конечностей использовали преобразователь с частотой 10 МГц, что позволяет визуализировать вены диаметром 2 мм. Проходимость. При отсутствии тромба венозный просвет эхонегативен и полностью сжимаем. В случае агглютинации красных кровяных телец циркулирующая кровь приобретает повышенную ультразвуковую плотность (эффект спонтанной визуализации). Этот феномен можно наблюдать в венозных соустьях (например, сафено-феморальном), в области клапанов, при наличии стаза при беременности. Клапаны визуализировались либо непосредственно в виде эхогенной линии, либо опосредованно - контурным изображением, формируемым в результате повышения эхоплотности крови в предклапанной зоне. Толщина венозной стенки. Нормальная венозная стенка видна как тонкая, гибкая, четко очерченная линия. Утолщение стенки наблюдается в варикозных подкожных венах, у спортсменов, у лиц пожилого возраста, а также при посттромботической болезни. Ультразвуковое ангиосканирование в сочетании с доплеровскими исследованиями и кодированием допплеровского сигнала позволяет точно определить локализацию несостоятельных перфорантных вен, а также мест венозного рефлюкса. Неизмененные перфорантные вены с состоятельными клапанами имеют малый диаметр, слабый кровоток и поэтому они не визуализируются. При использовании цветного Доплера доплеровский луч синхронно отображается с двухмерным сечением участка сосуда, расположенного под датчиком. Записывали допплерограмму, оценивали форму кривой, связь с дыханием. Определяли функцию клапанного аппарата, установив контрольный объем ниже уровня клапана. Для выявления ретроградного кровотока проводили пробу Вальсальвы, проксимальную компрессию и дистальную декомпрессию. Во время выполнения вышеуказанных тестов нормально функционирующие клапаны полностью смыкаются и препятствуют обратному току крови. При выявлении ретроградной волны измеряли ее продолжительность и максимальную скорость. Исследование факторов гемостаза. Всем пациенткам исследуемых и контрольной групп проводили определение гемостазиограммы, минимум трижды за беременность и дважды в послеродовом периоде. Кровь из вены забирали в стандартную пробирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия натощак в сроки 16-18 недель беременности, 28-30 недель беременности и 36-38 недель беременности, а также на 2-3 и 5-7 сутки послеродового периода. Исследование гемостаза включало определение фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), коагулограммы, агрегации тромбоцитов, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ). Помимо стандартного гемостазиологического исследования, мы провели исследование некоторых факторов, отвечающих за снижение коагуляционных свойств крови: протеина С (Prot С), антитромбина III (At III), плазминогена (Pig) и Батраксобинового времени у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью. Забор крови проводили на 24-30 неделе беременности натощак с информированного согласия пациентки. Все образцы крови центрифугировали, получали плазму и хранили при температуре -20С. Производили одновременную обработку всех образцов с определением стандартной гемостазиограммы, дополненной исследованием Батраксобинового времени (ВС ВТ), протеина С (Prot С), антитромбина III (At III) и плазминогена (Pig). Для определения протеина С использовали набор Берихром Протеин С по стандартным методикам на коагулометре Behring, основанный на активации протеина С в плазме беременной специфическим активатором, получаемым из яда змей. Впоследствии протеин С оценивали в ходе кинетического теста путем измерения повышения абсорбции при длине волны 405 нм (подробнее методика описана в руководстве по программному обеспечению коагулометра Behring).
Профилактика и лечение ХВН во время беременности
Актуальность флебологических проблем в акушерстве обусловлена распространенностью венозных заболеваний и тромботических поражений, их значимостью как осложнения, которое может стать непосредственной причиной смерти. По данным Кириенко и соав. (2002) у каждого десятого пациента перенесшего общехирургическое вмешательство развивается тромбоз [13]. Причем венозные тромбоэмболические осложнения (ТЭО) не всегда могут проявиться клинически. В большинстве случаев диагностируются только тяжелые случаи, такие как тромбоэмболия легочной артерии, летальность от которой достигает 30% [20].
Беременность сама по себе представляет «тромбогенное» состояние: в это время увеличивается коагуляционный потенциал крови, затрудняется отток крови из нижних конечностей, увеличивается объем крови, меняется ее реология. Поэтому частота тромбозов во время беременности в общей популяции женщин, по данным литературы, составляет в среднем 0,42%, увеличиваясь в послеродовом периоде до 3,5% [17,99].
Наличие дополнительных факторов риска тромботических осложнений усугубляет ситуацию. Одной из причин, увеличивающей риск, является хроническая венозная недостаточность у беременной, включающая в себя варикозную болезнь, встречающуюся у 30-50% женщин, посттромботическую болезнь, «болезнь перевязанной вены», экстравазальную компрессию, врожденные аномалии венозной системы и др. [98].
Данные заболевания связаны с нарушением и/или затруднением венозного оттока, изменением клапанного аппарата, наличием патологических вено-венозных рефлюксов, расширением подкожных вен, повышением венозного и капиллярного давления, увеличением проницаемости капилляров, накоплением интерстициальной жидкости, возникновением отеков, повреждением сначала эндотелия, а затем и всей толщи венозной стенки, что, в целом, приводит к возрастанию риска ТЭО [12].
Поэтому становится понятным важность профилактики госпитальных тромбоэмболических осложнений у этих пациенток, особенно, в такой критический период как родоразрешение, причем как через естественные родовые пути, так и абдоминальным путем. Профилактика ТЭО включает несколько составляющих: специфическую медикаментозную (прямые и непрямые антикоагулянты) и неспецифическую (механические компрессионные средства и местные формы) [7,180]. Учитывая, что широкое применение антикоагулянтов во время родоразрешения нежелательно из-за возможного риска кровотечения [99] (оно показано только у рожениц высокого риска ТЭО с созданием «терапевтического окна», то есть отменой антикоагулянтов на время родоразрешения [1]), мы изучили эффективность применения неспецифической профилактики ТЭО - компрессионной терапии нижних конечностей у этого контингента женщин.
Наиболее современным методом неспецифической профилактики является использование специального компрессионного больничного трикотажа при госпитализации таких пациенток. Однако применение специальных компрессионных изделий мало распространено, поэтому нами было предпринято исследование эффективности применения лечебного трикотажа 1-2 класса компрессии во время беременности, в том числе больничного трикотажа - «тромбексин» и «струва-23» - при родоразрешении и в послеродовом периоде.
Обсуждение полученных результатов
Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН "болезнью цивилизации". Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса; у женщин репродуктивного возраста в 62,3% [15;21;49;50;53]. Столь высокая распространенность, охват патологией практически всех возрастных групп диктуют необходимость постоянного совершенствования методов специализированной помощи больным ХВН.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей вызывается нарушением оттока венозной крови, патологией венозных клапанов, изменениями венозной стенки и рядом других фаторов. Клинические проявления ХВН усиливаются или впервые появляются во время беременности, частично регрессируют после ее завершения, увеличивают риск тромбоэмболических осложнений вплоть до летальных.
Наряду с имеющимися результатами научных исследований по диагностике и лечению варикозной и посттромботической болезней, попытками выявления врожденных аномалий венозных сосудов, недостаточное внимание в клинической практике уделяется диагностике и лечению ХВН. Начиная со второй половины 80-х годов прошлого века во флебологии активно внедряются современные технологии хирургического и неоперативного лечения. Объем информации и уровень навыков, необходимый для успешного лечения ХВН, значительно повысили требования к теоретической и практической подготовке врачей. Особенно актуальным является изучение особенностей патогенеза и диагностики ХВН у беременных, что позволит повысить качество ведения беременных женщин с данной патологией.
Традиционно ХВН считается хирургической проблемой, но оперативное лечение проводят во время беременности только в острых случаях, а консервативная тактика не разработана в настоящее время. Предложен целый ряд факторов риска и теорий развития ХВН как во время беременности, так и вне связи с беременностью. Наряду с традиционными факторами риска ХВН (гиподинамия, женский пол, наличие ХВН у родственников и др.), в последнее время особое внимание уделяют изучению проблемы дисфункции эндотелия, гипергомоцистеинемии, тромбофилическим состояниям, генетическим нарушениям. Между тем, предложенные на сегодняшний день теории не представляют собой тот континуум, который бы объяснял особенности развития и течения ХВН во время беременности. Ведущее значение в диагностике ХВН занимают ультразвуковые методики дуплексного ангиосканирования, совершенствование которых позволяет более глубоко оценить степень и локализацию поражения венозной системы. Таким образом, многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ХВН во время беременности недостаточно изучены в настоящее время и требуют более детального рассмотрения. В соответствии со сформулированными нами целью - определить характер течения беременности и родов у беременных с ХВН, особенности состояния венозной системы нижних конечностей, а также возможность (и/или необходимость) лечения данной патологии во время беременности, а также задачами исследования: 1) провести ретроспективный анализ венозных и акушерских осложнений, а также перинатальных исходов у беременных с хронической венозной недостаточностью для выявления факторов риска и частоты развития этого синдрома, а также обоснования и совершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий; 2) изучить с 150 помощью УЗ исследования особенности состояния венозной системы во время беременности у страдающих ХВН женщин, в - сравнении с беременными без венозной патологии; 3) учитывая высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений у этой группы женщин, изучить характерные изменения системы свертывания крови; 4) в связи с выраженной наследственной предрасположенностью к ХВН, изучить полиморфизм генов МТГФР, протромбина и Лейденовской мутации у этих беременных; 5) предложить возможный патогенетический механизм развития ХВН во время беременности; 6) выполнить проспективное исследование акушерских осложнений, перинатальных исходов и состояния венозной системы у беременных с хронической венозной недостаточностью в зависимости от метода лечения (применения средств эластической компрессии, использования местных средств, лечения фармакологическими препаратами, комплексной терапии); 7) выработать оптимальную тактику ведения женщин, страдающих ХВН, во время беременности, родов и послеродового периода нами были изучены на основании результатов ретроспективного (2857 историй родов за период с 1998 по 1999 год) и проспективного исследований (446 беременных, обследованных и родоразрешенных в акушерских отделениях НЦ АГиП РАМН с 2000 по 2003 гг.) и определены: характер течения беременности и родов у беременных с ХВН, особенности состояния венозной системы нижних конечностей, определена наиболее эффективная методика лечения данной патологии во время беременности.
Состояние венозной системы нижних конечностей оценивали клинически и на основании ультразвукового исследования у всех обследованных беременных, страдающих данным .заболеванием. Использованный нами для этой цели метод дупплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей является современным высокоинформативным средством, позволяющим количественно сравнить изменения венозной системы на протяжении беременности и в послеродовом периоде. Аналогичного мнения придерживаются многие авторы, считая дуплексное УЗ сканирование идеальным неинвазивным методом исследования для подтверждения диагноза и оценки анатомических и гемодинамических изменений при венозных заболеваниях нижних конечностей [77,194]. Кроме того, этот метод используют как для оценки варикозно нерасширенных поверхностных и глубоких вен во время беременности [59,138], так и для оценки компетентных и некомпетентных поверхностных вен нижних конечностей на протяжении беременности и послеродового периода [39].
