Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы все возрастающее внимание исследователей привлекает изучение проблемы внутриутробного инфицирования плода и ведения беременности у пациенток групп высокого инфекционного риска (Кулаков В.И., 2006, Макаров О.В., 2008). Это связано с тем, что инфекционная патология во многом предопределяет здоровье поколения. По данным статистики, показатели перинатальной заболеваемости и смертности от внутриутробных инфекций в последние годы не имеют тенденции к снижению и составляют от 10% до 37,5% (Лаврова Д.Б., 2008). Инфекционный процесс сопровождается повреждением плацентарных мембран, ведет к фето-плацентарной недостаточности, задержке развития плода, преждевременному прерыванию беременности, а также к рождению детей с низкой массой тела (Самсыгина и соавт., 2006). Кроме того, инфекция оказывает прямое токсическое влияние на развитие эмбриона и плода.
По мнению большинства исследователей (Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., 2005; Макаров О.В., 2007), плацентарная недостаточность инфекционного генеза протекает наиболее тяжело, плохо поддается традиционной терапии и требует досрочного прерывания беременности в интересах плода.
До последнего времени определенные затруднения вызывают прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности при инфекции, особенно на ранних стадиях ее развития, преимущественно из-за нечетких критериев данной патологии. Нередко плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки внутриутробного роста плода. Однако последний является итогом сформировавшейся патологии фетоплацентарного комплекса. В связи с этим актуальными представляются разработка и внедрение в клиническую практику современных диагностических методов, способных выявлять начальные изменения в системе «мать-плацента-плод" на клеточном и тканевом уровнях.
Другим важным аспектом рассматриваемой проблемы является создание целенаправленных мер профилактики плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений беременности, родов и заболеваемости новорожденных. Эффективность лечения плацентарной недостаточности во многом зависит от своевременности ее выявления. Применяемые в настоящее время методы и средства профилактики и лечения улучшают состояние плода, повышают его резистентность к инфекции, но не предупреждают задержки его роста (Sacks J., 2007, Mori A., 2005).
Таким образом, несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении данной проблемы, вопросы патогенеза, прогнозирования, лечения и профилактики внутриутробного инфицирования плода и сопутствующей плацентарной недостаточности, остаются по-прежнему не до конца выясненными. Сложившаяся ситуация заставляет искать новые прогностические критерии, методы терапии и профилактики внутриутробных инфекций, а также пересмотреть тактические подходы к ведению беременных из групп высокого инфекционного риска.
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у беременных высокого инфекционного риска путем разработки и внедрения системы мероприятий, включающей в себя предгравидарную подготовку, выявление ранних прогностических критериев возникновения плацентарной недостаточности и ее рациональное лечение.
Задачи исследования.
1. Выявить морфофункциональные и иммунологические механизмы отторжения плодного яйца в I триместре беременности у пациенток высокого инфекционного риска.
2. Обосновать целесообразность включения комбинированной терапии в программу предгравидарной подготовки женщин с хроническим эндометритом.
3. Изучить состояние антиоксидантной системы защиты, перекисного окисления липидов, системы гемостаза и иммунитета, гормонального профиля у беременных во II триместре с высоким риском развития плацентарной недостаточности инфекционного генеза и выявить ранние прогностические критерии ее возникновения.
4. Экспериментально обосновать возможность использования ПФОС и их оптимальную дозировку при лечении пациенток с высоким инфекционным риском, а также доказать ее безопасность.
5. Изучить влияние комплексного лечения на течение беременности и родов, состояние новорожденных, некоторые параметры гомеостаза и фето-плацентарной системы (ФПС) у беременных с различными формами плацентарной недостаточности инфекционного генеза.
6. Разработать алгоритм ведения беременных высокого инфекционного риска.
Научная новизна.
Впервые изучены иммунологические механизмы отторжения плодного яйца у пациенток с инфекционным генезом самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности.
Впервые научно обоснована целесообразность комбинированной терапии в составе комплексной предгравидарной подготовки у пациенток высокого инфекционного риска.
Впервые определены прогностические критерии уровня неоптерина как показателя активности патологического процесса с иммуновоспалительной реализацией в фетоплацентарной системе: концентрация его в сыворотке крови более 9,0 нмоль/л, а в слизи цервикального канала более 2,0 нмоль/л с вероятностью 97,2 ± 2,6 % указывает на возможность развития плацентарной недостаточности у беременных высокого инфекционного риска.
Впервые экспериментально обоснована доза ПФОС, оптимальная для терапии беременных с хронической плацентарной недостаточностью инфекционного генеза, доказана ее эффективность и безопасность.
Впервые изучены патогенетические механизмы комплексной терапии при различных формах плацентарной недостаточности инфекционного генеза, что проявляется в снижении интенсивности свободнорадикального окисления и выраженной активизации АОСЗ, изменении цитокинового каскада и других иммунных взаимодействий на клеточном и системном уровнях, улучшении гемореологических свойств крови, функционального состояния ФПК, маточно-плацентарно-плодового кровотока, морфологических параметров плаценты.
Практическая значимость работы.
Установлено, что отторжение плодного яйца в I триместре у беременных высокого инфекционного риска происходит на фоне глубоких изменений в системе общего и локального иммунитета, гемостаза и антиоксидантной системе защиты, в связи с чем возникает необходимость проведения комплексной предгравидарной подготовки. В работе доказана возможность раннего прогнозирования развития плацентарной недостаточности на основании определения уровня неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала. Убедительно показано, что лечение развившейся плацентарной недостаточности инфекционного генеза должно быть дифференцированным в зависимости от степени выраженности компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать-плацента-плод» и включать в себя препараты антигипоксического, реологического и флеботонического действия.
Разработанный алгоритм ведения беременных высокого инфекционного риска позволяет предупредить развитие акушерских осложнений у данной категории женщин и улучшить прогноз в отношении перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основным фактором, определяющим отторжение плодного яйца в I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом выкидыша, является увеличение CD56+16+ на локальном уровне с одновременной активацией провоспалительных и угнетением регуляторных цитокинов.
2.Комбинированная предгравидарная подготовка является целесообразной, так как нормализует локальные иммунные взаимоотношения в эндометрии, улучшает гемореологические свойства крови, способствует нормальной плацентации, что ведет к снижению акушерской патологии и перинатальной заболеваемости.
3. Основой патогенеза плацентарной недостаточности инфекционного генеза являются иммунологические изменения: на клеточном уровне они носят иммунодефицитный характер, а в системе «мать-плацента-плод» - активационный, что приводит к повреждению плацентарной ткани и сопровождается морфофункциональными изменениями в плаценте.
4. Уровень неоптерина сыворотки крови является критерием активации системы иммунитета, чувствительным индикатором активности патологического процесса с иммуновоспалительной реализацией на клеточном и тканевом уровнях в системе фето-плацентарного комплекса.
5. Использование комплексной терапии субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности инфекционного генеза патогенетически обосновано, так как коррегирует процессы свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной системы защиты, иммунный статус, гемокоагуляционные свойства крови, благоприятно влияет на морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса и, как следствие, улучшает клиническое течение беременности и перинатальные исходы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V (2003 г.) Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (г.Н.Новгород), VII и VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006 и 2007 гг.), в рамках Медицинских выставок (г .Нижний Новгород, 2007 и 2008 гг.), на заседаниях общества акушеров-гинекологов г. Нижнего Новгорода в 2000-2009 гг.
Внедрение результатов работы в практику. На основе полученных в работе данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение: методика предгравидарной подготовки пациенток с высоким инфекционным риском; методика прогнозирования возникновения плацентарной недостаточности у беременных высокого инфекционного риска; методика ведения беременных с субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью инфекционного генеза; дифференцированный подход к ведению беременных из групп высокого инфекционного риска. Результаты исследования внедрены в практическую работу МЛПУ «ГКБ № 40» г. Н.Новгорода, МЛПУ «Родильный дом № 4» г. Н.Новгорода, МЛПУ «Родильный дом №5» г. Н.Новгорода, гинекологического отделения ПОМЦ ФМБА России. Они также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава и ЦПК и ППС «НижГМА».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 14 статей в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки России, в том числе 2 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных наблюдений и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 438 источника (291 отечественных и 147 зарубежных). Работа изложена на 352 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 таблицами и 43 рисунками.
