Введение к работе
Актуальность темы.
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач современного акушерства. Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность и лишь у 137 млн. (69%) она заканчивается родами (О.Г. Фролова с соавт., 1990; В.Ю. Альбицкий с соавт., 2001). В связи с этим не теряют своей актуальности вопросы, связанные с поиском и разработкой научных направлений, расширяющих наше представление о механизмах «нормального», «уклоняющегося от нормы» и «патологического» течения беременности (В.Г. Филимонов, 1994, В А Бахарев, ЮА. Полесгеров, 1999; Г.М. Савельева и др., 1999; ВА Бахарев, В.Н. Демидов, 2000; И.С. Сидорова, И.О. Макаров 1995-2000; АП. Кирющенков, 1997-2002; В.И. Кулаков, 2002; М.И. Аеева, 2002; Л.И. Тит-ченко, В.И. Краснопольский, 2003).
Одним из ведущих механизмов, опосредующих нормальное течение беременности и адекватное развитие плода является маточно-плацентарно-плодовый кровоток. По мнению многих авторов изменение интенсивности кровотока в маточных и фетальных сосудах лежит в основе многих осложнений беременности (М.В. Медведев, М.Я. Стрижаков, 1991), в том числе, при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (АН.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, 1991; М.В. Медведев, МА Стрижакова, АП. Кирющенков, 1992; Axt - Flidner R., 2004), однако в ряде случаев, особенно на ранних стадиях ФПН, исследователи сталкиваются с ложноотрицательными результатами допплеровского исследования. Хорошо зарекомендовавшие себя нагрузочные пробы (Ариас Ф., 1989) (дыхательная проба Штанге, стресс - тест, «степ - тест») оказываются эффективными уже на клинической стадии акушерских осложнений (AT. Бунин, А.Н. Стрижаков, 1989; Ю.М. Владимиров, 1991). В связи с этим, продолжает уделяться большое внимание поиску прогностически значимых допплеромегрических критериев, при использовании которых будет возможно выявление акушерских осложнений на доклинической стадии.
Одной из весьма эффективных нагрузочных проб является оргостатическая проба (Л.И. Осадчий, 1982; МА. Строун, 1998; Ganer, 1976), при проведении которой отмечаются существенные изменения показателей системной гемодинамики (АД, МОК, УО, ОПСС) (P.M. Заславская и др., 1986; СМ. Тарабани, 1994; P.M. Заславская, 1991; И.Б. Манухин, 1997-2002), поскольку изменение положения тела в пространстве является одним из ведущих факторов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что многие поколения врачей и физиологов рассматривали в качестве нормального горизонтальное положение тела, а переход к вертикальной позе («ортостаз») считали ситуацией, близкой к стрессовой, связанной с риском ухудшения деятельности сердца и всего циркуля-торного аппарата (НА. Амосов, ВА. Лищук, СА Пачкина и др., 1969; В.М. Ми-хайдов, ВА Алексеева, М.Н. Кузьмин, 1979). Поэтому значительная часть сведений о функции сердца и сосудов у Человека получена в горизонтальном положении. Однако, в последние годы появшии апчшини 'і«ЩЕ>ЦМ рассматривать в
РОС НАЦИОНАЛ*"*"^
качестве физиологической нормы вертикальное положение тела (Ganer, 1976; Л.И. Осадчий, 1982; М.А. Строун, 1998). Между тем, вертикальное положение тела, в котором женщина пребывает обычно две трети времени в течение суток, неизбежно ведет к изменению физических условий функционирования сердечнососудистой системы. В первую очередь это относится к гидростатическому компоненту давления крови, который при этом возрастает в сосудах нижней половины и уменьшается в сосудах верхней половины тела. Поэтому в вертикальном положении гравитационные свойства крови проявляются в наибольшей степени, а гидростатическое давление, оказываемое столбом крови на сосудистую систему женщины (особенно в условиях гестации), является постоянно действующим естественным фактором его существования (П.В. Васильев, А.Р. Котовская, 1967; Н.М. Амосов, ВА Лищук с соавт., 1969; Л.И. Осадчий, 1982). Нельзя не отметить, что существование преимущественно в вертикальном положении в течение суток сопровождается избыточным скоплением крови в сосудах нижней половины тела (главным образом ног).
Несмотря на вышеперечисленные особенности, большинство измерений показателей системной гемодинамики и допплерометрических исследований маточ-но-плацентарно-плодового кровотока принято осуществлять в положении «лежа на спине» (М.В. Медведев, М.Я. Стрижаков, 1991), хотя именно в горизонтальном положении у беременных, особенно в третьем триместре развивается большинство патофизиологических сосудистых реакций, в том числе и синдром сдавления нижней полой вены (В.Н. Серов, СА Маркин, 1977). Однако, адаптивные реакции сосудов магочно-плацентарно-плодового комплекса в ответ на оргостатиче-скую пробу и их влияние на характер течения беременности в литературе освещены недостаточно. Практически отсутствуют сведения о роли «оргостаза» в ге-модинамических реакциях плода при физиологической и осложненной беременности. Следует предполагать и модулирующее влияние на эту реакцию фактора плацентарной латерализации, определяющего различные вегетативные отклики у беременных в условиях правориентированного, левоориентированного и комбинированного типов ФСМПП (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, А.В. Черноситов, Т.Л. Боташева, 1989-2003).
В связи с вышеизложенным была сформулирована цель настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить особенности маточной и фетальной гемодинамики в зависимости от положения тела в пространстве при физиологической и осложненной беременности и на их основе разработать информативные диагностические критерии оценки адаптивных резервов ФСМПП с учетом ее сгереофункциональной организации.
Задачи исследования:
1. Исследовать допплерометрические показатели кровотока в маточных, пу-повинной, среднемозговой артериях и аорте плода (сисголо-диасголическое отношение, пульсационный индекс, индекс резистентности) в зависимости от положения тела в пространстве: «лежа на спине», «стоя» и через 15-20 минут после принятия вертикального положения и при повторном принятии горизонтального положения тела.
Изучить особенности гемодинамических реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу в зависимости от плацентарной латерализации (правостороннее, левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты) при физиологической беременности и фетоплацентарной недостаточности.
Изучить темпы роста и биофизический профиль плода в зависимости от характера гемодинамических реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса в ответ на ортостатическую пробу при физиологической беременности и фетоплацентарной недостаточности с учетом фактора плацентарной латерализации.
Исследовать взаимосвязь допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового комплекса и вегетативного статуса материнского организма при правостороннем, левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты (индекс функциональных изменений по A.IL Берсеневой, индекс вегетативного обеспечения функций).
Изучить характер гемодинамических реакций матери и плода при орток-линостатической пробе в зависимости от латерального поведенческого фенотипа.
Исследовать особенности течения родов и состояние новорожденных с учетом характера гемодинамических реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу и фактора плацентарной латерализации.
На базе проведенных исследований разработать критерии оценки адаптивных гемодинамических резервов ФСМПП для прогнозирования характера течения беременности и исхода родов.
Научная новизна работы:
1) Впервые обнаружено, что при проведении ортостатической пробы у беременных, не зависимо от плацентарной латерализации, регистрируются два типа гемодинамических реакций маточных и фетальных сосудов: кратковременные (в ответ на изменение положения тела в пространстве) и долговременные (возникающие в результате длительного пребывания в вертикальном положении).
2) Впервые выявлено, что поддержание оптимального уровня кровотока в фе-топлацентарном бассейне в вертикальном положении тела обеспечивается долговременным типом сосудистых реакций, зависящим от плацентарной
латерализации: при физиологической беременности регистрируется компенсаторный вазоспазм контрлатеральной по отношению к плаценте маточной артерии и артерии пуповины; при фетоплацентарной недостаточности наступление компенсаторного вазоспазма запаздывает на 3-5 минут и отмечается в ипсилатеральной по отношению к плаценте маточной артерии QX0.05).
Установлено, что плацентарная латерализация определяет характер сосудистых реакций матери и плода в ответ на оргостатическую пробу: при правостороннем расположении плаценты чаще регистрируется компенсаторная вазоконстрикция (78% случаев), при левостороннем - компенсаторная вазо-дилятация (69%). При амбилатеральном расположении плаценты вектор реакции зависит от характера течения беременности: при физиологическом течении - преобладает вазоконстрикторный, при ФПН - вазодилятаторный эффект (р<0,05).
Обнаружено, что при физиологической беременности амплитуда долговременных реакций маточных и фетальных сосудов на оргостатическую пробу не превышает 11% от исходных показателей; при ФПН регистрируется увеличение амплитуды реакции. (р< 0,05).
Впервые обнаружено, что у женщин, имеющих в динамике беременности амплитуду реакции на ортостатическую пробу более 11% значительно чаще (78,2%) регистрируются осложнения беременности (ЗВРП - 41,6%; хроническая внутриутробная гипоксия плода - 62,3%), а также отмечается рождение детей с низкой массой тела (46%) (р< 0,05).
Впервые установлено, что поддержание оптимального уровня кровотока в фетоплацентарном бассейне в ответ на ортостатическую пробу при физиологической беременности обеспечивается преимущественно за счет изменения показателей ДЦ, МОК и УО; при ФПН возрастает сила влияния ОПСС (р<0,05).
Развитие патологических типов сосудистьж реакций в фетоплацентарном бассейне в ответ на ортостатическую пробу наиболее часто (78,2%) (р< 0,05) отмечается у беременньж с правосторонней плацентарной латерали-зацией и левых признаках латерального поведенческого фенотипа («ширина ногтевого ложа мизинцев рук», «ведущая нога»).
Выявлено, что фетоплацентарная недостаточность наиболее часто регистрируется у беременньж с вегетативной лабильностью (21%) (р< 0,05) и ве-гегососудисгой дистонией (42%) (р< 0,05) при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты и сопровождается изменением характера и последовательности сосудистьж реакций в маточно - плацентарном комплексе в ответ на ортостатическую пробу.
Практическая значимость работы: Внедрение ортостатической пробы в практику работы кабинетов ультразвуковой диагностики позволили оптимизировать тактику ведения беременности и снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, уменьшить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода.
Положения, выносимые на защиту:
Характер адаптивных гемодинамических реакций матери и плода на ор-тостатическую пробу зависит от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод».
Оргостатическая проба является эффективным нагрузочным тестом при выявлении скрытых нарушений маточного и фетального кровотока у беременных с фетоплацентарной недостаточностью.
Внедрение результатов в практику здравоохранения:
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования исходов беременности» №2004120085. Результаты исследований внедрены в работу женских консультаций ЦГБ, №41, 12 г. Ростова- на-Дону, в женских консультациях республики Ингушетия.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на Х1-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «АНГИОДОП - 2004» (Сочи, 2004г.); на XVI Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии «Евросон - 2004» (Загреб, 2004г.); на акушерско-гинекологическом отделе РНИИ акушерства и педиатрии МЗ. РФ. 16 июня 2004.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 174 источника на русском и 137 на иностранном языках, трех приложений. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 25 таблицами.
![Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4378/196007.png "Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс] Кротова Виктория Юрьевна")
