Введение к работе
Актуальность проблемы. Решение проблем снижения перинатальной заболеваемости и смертности остается основной задачей современного акушерства. По данным В.Н. Серова (2008), перинатальная смертность в России на сегодняшний день составляет 12, по-прежнему, требуются огромные усилия по ее снижению. В поддержании высоких показателей перинатальной заболеваемости и смертности одно из ведущих мест принадлежит плацентарной недостаточности (ПН). Частота развития данной патологии неуклонно растет (М.А. Курцер, 1999; Г.М. Савельева, 2006) и в настоящее время достигает 60-70% (В.Ф. Коколина, 2006; В.Н. Серов, 2008). ПН обусловливает 68,8% мертворождений, 45,6% перинатальной смертности и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной формирования перинатальной патологии (Н.Н. Володин, 2006; В.И. Кулаков, 2007).
К формированию ПН приводят социобиологические факторы, соматические заболевания или патология беременности, вызывающие деструктивные изменения в плаценте, которые становятся причиной многочисленных нарушений развития плода (Г.М. Савельева, 2004; А.Н. Стрижаков, 2004; В.И. Орлов, 2007; В.В. Авруцкая, 2008; О.А. Пересада, 2009). В основе патогенеза ПН лежит гемодинамическая дисфункция в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (МППК), приводящая к снижению уровня трансплацентарного обмена и сопровождающаяся развитием внутриутробной гипоксии, задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП) (А.Н. Стрижаков, 2004; И.С. Сидорова, 2005; О.Н. Беспалова, 2005; О.Н. Аржанова, 2006; Г.А. Ушакова, Л.Б. Николаева, А.Г. Тришкин, 2009).
Поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе существенно зависит от регионального кровообращения, в частности, от интенсивности гемодинамических процессов в малом тазу и нижних конечностях, для оценки которых наиболее эффективным и безопасным является ультразвуковое и допплерометрическое исследование (А.Н. Стрижаков, 1990, В.Г. Лелюк, 1999; О.Л. Ерошенко, 2007).
Согласно данным литературы (А.Е. Волков, 1994; Н.В. Рымашевский, 1998; Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003; С.А. Клещеногов, В.В. Лихачева, 2009) кровоток в артериях и венах малого таза и нижних конечностях влияет на характер течения беременности. Одной из причин невынашивания является хроническая венозная недостаточность (ХВН), которая составляет 5,3% от числа всех угрожающих состояний беременности (О.М. Елисеев, 1983; В.А. Кияшко, 2002; А.В. Соколян и соавт., 2009). Нарушения венозного оттока из органов малого таза и нижних конечностей при беременности обусловлены гормональными изменениями, анатомической перестройкой в брюшной полости (А.В. Мурашко, 2004), а также изменением функционирования сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза (В.Н. Серов, 2003; А.Н.Стрижаков, 2004). В результате этого, хронические заболевания вен нижних конечностей относят к самой распространенной патологии магистральных сосудов, которые впервые у женщин манифестируются после первой беременности (В.И. Кулаков, 1976; В.С. Савельев, 2001; A. Jawien, 2003). В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. женщин, что нередко сопровождается развитием тяжелых форм варикозной болезни и впоследствии приводит к инвалидности (В.А. Кияшко, 2002; А.В. Мурашко, 2004; M. Pistorius, 2003; X. Fan, S. Krieg, C.J. Kuo et al., 2008).
Между тем, в литературе весьма ограничены данные о взаимосвязи кровотока в МППК и венозного кровотока в сосудах нижних конечностей при ПН, хотя имеются исследования по аналогичной проблеме при угрозе прерывания беременности (Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003).
Следует также отметить, что остаются практически не изученными латеральные аспекты особенностей венозного кровотока и состояния клапанного аппарата венозной системы в правой и левой нижних конечностях, их влияние на гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, имеющем также латеральное расположение и определяющем правоориентированную, левоориентированную и комбинированную программы функционального «поведения» при беременности (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1998; А.В. Черноситов, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1995; А.В. Орлов, 1999). Следует предполагать модулирующее влияние фактора плацентарной латерализации на регуляцию сосудистого тонуса в правой и левой нижних конечностях, а так же, на специфику «гемодинамического отклика» в МППК в условиях правоориентированного, левоориентированного и комбинированного типов функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП). В связи с выше изложенным была сформулирована цель настоящего исследования.
Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях и его влияние на гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики ФСМПП и на их основе разработать информативные критерии прогнозирования нарушений маточно-плацентарного кровотока, а также методы их профилактики и лечения.
-
Изучить особенности кровотока, состояние клапанного аппарата в правой и левой поверхностных бедренных венах в покое и при нагрузочной пробе Вальсальвы в динамике физиологической и осложненной беременности у женщин с правосторонним, левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты.
-
Изучить гемодинамические особенности в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (показатели Vs/Vd, Ri в правой и левой маточных, пуповинной и Vs/Vd, Pi в средней мозговой артериях) в обследуемой выборке с учетом интенсивности кровотока, состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей в динамике физиологической и осложненной беременности. Определить влияние гемодинамических изменений на темпы роста плода.
-
Оценить состояние системной гемодинамики в обследуемой выборке при различной плацентарной латерализации с учетом венозного кровотока в правой и левой нижних конечностях.
-
Исследовать состояние системы гемостаза в обследуемой выборке при различной латерализации плаценты в динамике физиологической и осложненной беременности.
-
Установить зависимость исходов родов и состояния новорожденных при физиологической и осложненной беременности в зависимости от интенсивности кровотока в нижних конечностях при различной плацентарной латерализации.
-
Исследовать адаптивные реакции ФСМПП на фоне традиционной медикаментозной терапии плацентарной недостаточности и при проведении сочетанной терапии с использованием лечебного компрессионного трикотажа (ультразвуковая фетометрия плода, биофизический профиль плода, допплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса) и на их основе разработать метод профилактики гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у беременных с дисфункцией клапанов вен нижних конечностей (ДКВНК).
Установлено, что в динамике физиологической и осложненной беременности в обследуемой выборке регистрируется прогрессирующая вазодилятация вен нижних конечностей, преобладающая в правой поверхностной бедренной вене и проявляющаяся в увеличении диаметра сосудов и снижении скорости движения потока крови по ним; указанные изменения были более выражены у женщин с ПН.
Обнаружено, что выраженные нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (Iб и II степени) у беременных с ПН в 72% случаев сопровождаются проявлениями клапанной дисфункции в венах нижних конечностей, частота обнаружения которых нарастает по мере увеличения срока беременности.
Впервые установлено, что дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей зависит от латерализации плаценты: при правостороннем расположении плаценты в наибольшем числе случаев регистрируется одностороннее (ипсилатеральное по отношению к плаценте) поражение клапанного аппарата, при левосторонней и амбилатеральной плацентации – двусторонние изменения клапанов.
Впервые обнаружено, что процессы формирования плацентарной недостаточности у беременных сопровождаются увеличением коэффициента асимметрии кровотока в бедренных венах на ранних этапах беременности: преобладание максимальной скорости кровотока в левой бедренной вене более 30% по сравнению с правой, не зависимо от плацентарной латерализации, является прогностически неблагоприятным признаком.
Установлено, что нарушения кровотока в венах нижних конечностей при ДКВНК у беременных не сопровождаются существенными изменениями показателей системной гемодинамики в обследуемых клинических группах.
Обнаружено что, плацентарная латерализация определяет различные варианты активности сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитических звеньев гемостаза в динамике физиологической и осложненной беременности, которые не выходят за диапазон «коридора нормы».
Установлено, что терапевтическое использование компрессионного трикотажа у беременных с дисфункцией клапанного аппарата вен нижних конечностей позволяет снизить вероятность развития и тяжесть течения гемодинамических нарушений в МППК у 53 % беременных и должно осуществляться с учетом стереофункциональной специфики.
Исследование кровотока в венозной системе нижних конечностей при физиологической и осложненной беременности позволило выявить особенности венозного кровотока у женщин с различной плацентарной латерализацией и определить степень его влияния на формирование гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у женщин с ПН. Обнаружены гемодинамические предикторы хронической венозной недостаточности у беременных с учетом стереофункциональной специфики ФСМПП, позволившие разработать систему прогнозирования нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и лечения дисфункции клапанного аппарата вен нижних конечностей при ПН. Результаты проведенных исследований позволили снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития венозной патологии у женщин в послеродовом периоде.
-
Стереофункциоаная организация системы "мать-плацента-плод" определяет различную латеральную адаптивность вен правой и левой нижних конечностей: наибольшей анатомо-функциональной перестройке во время беременности подвержены вены справа;
-
Фактор плацентарной латерализации при беременности существенно влияет на латерализацию клапанной дисфункции в правой и левой нижних конечностях: левостороннее расположение плаценты определяет увеличение вероятности возникновения недостаточности клапанного аппарата в левой и обеих ногах, а правостороннее расположение плаценты– в правой нижней конечности.
-
Дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей при осложненной беременности сопровождается затруднением венозного оттока из матки и способствует ухудшению маточно-плацентарной перфузии.
-
Своевременное использование компрессионных средств профилактики и лечения клапанной дисфункции вен нижних конечностей с учетом стереофункциональных особенностей материнского организма позволяют снизить частоту возникновения нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при ПН.
Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ – 2 статьи, получено две приоритетных справки на патент № 2009106401 от 27.02.2009; N 2010105884, 2010.
Основные положения работы доложены на XI Международной конференции - Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - «Ангиодоп-2004» (Сочи, 2004); на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год); Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. (Ростов-на-Дону, 2006); на XIV –го Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, Российский университет дружбы народов, 2009 год); на I (Ростов – на – Дону, 2009 год); 8 th World Congress in Fetal Medicine (Slovenia, Postorose 28 June – 2 Jule, 2009).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
![Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4378/196007.png "Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс] Кротова Виктория Юрьевна")
