Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Наружный генитальный эндометриоз - современное состояние проблемы (аналитический обзор) 11
1.1. История вопроса 11
1.2. Эпидемиология 12
1.3. Современные методы лечения наружного генитального эндометриоза 15
1.4. Патогенетическое обоснование гормональной терапии при наружном генитальном эндометриозе
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общий дизайн исследования 40
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Физикальные методы 43
2.2.2.Лабораторные методы 46
2.2.3. Инструментальные методы 46
2.2.4. Эндоскопические методы (лапароскопия) 47
2.2.5. Морфологические методы 48
2.3. Методы лечения 48
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 49
Глава 3. Клиническая харктеристика обследованных больных 50
3.1. Распространенность наружного генитального эндометриоза в современных условиях 50
3.2 Характеристика обследованных больных 51
3.2.1.Анализ анамнестических данных 52
3.2.2.Анализ жалоб пациенток 59
3.2.3. Данные дополнительных методов исследования 62
Глава 4. Эффективность программ комбинированного и хирургического лечения эндометриоза 67
4.1. Результаты хирургического лечения 67
4.2. Оценка клинической эффективности и безопасности мифепристона в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза 70
4.3. Результаты комплексного лечения больных, получавших гозерелин 75
4.4. Результаты хирургического лечения пациенток III группы 79
4.5. Сравнительный анализ клинической эффективности мифепристона и гозерелина в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза 81
Глава 5. Оценка качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом 87
5.1. Оценка качества жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом 87
5.2. Оценка качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом на фоне комбинированного и хирургического этапа лечения 89
Заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Патогенетическое обоснование гормональной терапии при наружном генитальном эндометриозе
- Физикальные методы
- Данные дополнительных методов исследования
- Оценка клинической эффективности и безопасности мифепристона в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза
Введение к работе
Актуальность темы
Наружный генитальный эндометриоз одна из наиболее актуальных проблем в гинекологии [49,67]. Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10-15% в общей популяции, 25-30% - у женщин с бесплодием и 80% - у больных с синдромом хронических тазовых болей [2,12]. Несмотря на многочисленность исследований этиология, патогенез и лечение данного заболевания продолжают оставаться предметом научных дискуссий [2,5,9,18,15,34].
Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные наружным генитальным эндометриозом подлежат преимущественно радикальному хирургическому лечению, сменилось тенденцией к органосберегающей терапии этого сложного заболевания.
Оптимальным, на сегодняшний день, является комплексное лечение
наружного генитального эндометриоза - сочетание хирургической и
медикаментозной терапии [2,8,24]. Наиболее широко среди
медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения наружного генитального эндометриоза используются аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аналоги ГнРГ) [1,3,9,25].
Несмотря на клиническую эффективность, применение аналогов ГнРГ ограничено из-за выраженности побочных эффектов, которые значительно влияют на качество жизни пациенток [4,65].
Связь патогенеза наружного генитального эндометриоза с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе позволила гормональной терапии занять прочное место в лечении данного заболевания, наряду с оперативным лечением [3,9,21-24,134-138].
Хирургический и медикаментозые методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных
особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты, и, напротив, максимально достичь положительных [39,40,98,110].
До сих пор остается дискутабельным вопрос о критериях выбора самого эффективного препарата для применения в комбинированном лечении генитального эндометриоза, который был бы в то же время наиболее безопасным в каждом индивидуальном случае [3,13,98,127,141].
Существуют данные об эффективном использовании антигестагенов при лечении наружного генитального эндометриоза, в частности, препарата мифепристона, который блокирует рецепторы прогестерона, подавляет рост фолликула, уровня ЛГ, замедляет секреторную фазу эндометрия [86, 87].
В 1980 г. исследования компании «Roussel Uclaf» в области синтеза стероидов привели к созданию первого антигестагена - мифепристона (RU 486). В настоящее время синтезирован целый ряд соединений, обладающих антигестагенной активностью: онапристон, лилопристон, ZK 230211, ZK 137316, J867, J 956 и Л 042 [55;61], но наиболее изучен из них мифепристон.
Учитывая то, что в настоящее время, существует множество теорий
патогенеза наружного генитального эндометриоза, вопрос о выборе схем
адъювантного лечения остается сложным, что дает равноправное
существование различным клиническим подходам к выбору
терапевтического воздействия.
Вышеизложенное определило актуальность дальнейшего изучения выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза, используя для оценки эффективности кроме традиционных клинических методов и показатели оценки качества жизни.
Предполагается, что более детальная оценка клинической эффективности мифепристона в лечении наружного генитального эндометриоза позволит прогнозировать адекватность используемого метода и оптимизировать тактику лечения больных с данным заболеванием.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения и качества жизни у больных с наружным генитальным эндометриозом в репродуктивном возрасте.
Задачи исследования:
Уточнить распространенность наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста за последние 5 лет (2003-2008гг.) по данным клиники женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Оценить особенности клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе.
Обосновать клиническую целесообразность применения мифепристона и гозерелина в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза.
Определить клиническую эффективность и безопасность мифепристона в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
Провести оценку клинической эффективности мифепристона и гозерелина в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
Оценить качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Научная новизна
В настоящем исследовании на клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности мифепристона (антигестаген) с гозерелином (агонист гонадотропин-рилизинг гормон) в составе комбинированного лечения. Изучено их действие на клинические проявления наружного генитального эндометриоза с учетом побочных эффектов.
Доказано, что распространенность генитального наружного эндометриоза увеличивается среди женщин репродуктивного возраста с преобладанием выраженного болевого синдрома и бесплодия.
Выявлено, что применение мифепристона или гозерелина в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста повышает эффективность лечения.
Впервые изучено качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом с помощью специально разработанного опросника «Качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Выявлены специфичные параметры качества жизни с использованием данного опросника. Изучено влияние различных видов комбинированной терапии на параметры опросника.
На основании проведенного исследования с использованием клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов, хирургического этапа лечения был впервые разработан алгоритм для выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза (мифепристон или гозерелин) с учетом побочных эффектов, а также изменением показателей специфичных параметров опросника «Качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Практическая значимость
Результаты исследования позволили выявить особенности
клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе у женщин репродуктивного возраста, которые необходимо учитывать при выборе адъювантной терапии в составе комбинированного лечения данного контингента больных.
Обоснована необходимость оценки и коррекции качества жизни при наружном генитальном эндометриозе у женщин репродуктивного возраста, что повысило клиническую эффективность лечения, а также позволило
уменьшить число побочных эффектов при использовании препаратов адъювантной терапии.
Разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению вида адъювантной терапии (мифепристон или гозерелин), где помимо традиционных методов (клинико-анамнестические данные, лабораторные, инструментальные) использован метод оценки качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Основные положения диссертации выносимые на защиту
1. Особенностью клинических проявлений наружного генитального
эндометриоза на современном этапе является молодой возраст, выраженный
болевой синдром, бесплодие, что требует комбинированного лечения в
сочетании с адъювантной терапией.
2. Проведение медикаментозной терапии (мифепристон или гозерелин)
с оценкой клинической эффективности и побочных эффектов позволяет
считать мифепристон препаратом выбора адъювантного лечения наружного
генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста.
3. Оценка качества жизни у пациенток с наружным генитальным
эндометриозом позволяет определить сферы жизнедеятельности, требующие
коррекции в послеоперационном периоде и оценить эффективность
используемого препарата.
Апробация работы
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГУ «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Росздрава» 15 июня 2009 г. (Протокол № 12). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Основные положения диссертации и предложенная методика используются при лечении больных с наружным генитальным эндометриозом на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья, клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Публикации
По материалам диссертации было опубликовано 4 печатных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, содержит 9 рисунков, 26 таблиц. Список литературы содержит 155 источников, в том числе 40 работ отечественных авторов и 115 работ зарубежных авторов.
Патогенетическое обоснование гормональной терапии при наружном генитальном эндометриозе
Первое описание заболевания, напоминающее наружный генитальный эндометриоз, было обнаружено в одном из египетских папирусов, возраст которого датируется 1600 годом до нашей эры [104]. Первый документированный случай НГЭ был обнаружен С. Von Rokitansky (1860), чешским патологом, работавшим в Вене. Позже, в 1892 году он доложил об эндометриозе яичников, которые описал как «cystosarcoma adenides ovarii uterinum». В тот период другие исследователи также докладывали о случаях наружного генитального эндометриоза: F. Von Recklinghausen (1885); T.S. Cullen (1896); H.C. Иванов (1898).
Современный термин « наружный генитальный эндометриоз» был введен в 1892 г. Blair Bell [30]. Первое описание заболевания было дано в виде эндометриоза яичников W.W. Rassel в 1899 г. [38]. Некоторые исследователи, до настоящего времени, определяют эндометриоз как «эктопическое расположение эндометрия» [115]. По мнению других авторов, «эндометриоз - это наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически подобных эндометрию» [114,68,129]. Ф. Коннике (1994г.) предложил обозначать под термином «эндометриоз» не само заболевание, а только анатомический субстрат, само же заболевание, связанное с этим субстратом, следует называть «эндометриоидной болезнью» [1,5,9,14,76].
Согласно точке зрения Л.В. Адамян (1998), термин «эндометриоидная болезнь» является более перспективным, нежели термин «эндометриоз», так как он подчеркивает, что патологический процесс затрагивает организм в целом, не ограничиваясь только репродуктивной системой, при этом выявляются нарушения иммунной и эндокринной регуляции [1].
Несмотря на многочисленность исследований, посвященным различным аспектам НГЭ, в литературе до сих пор идут дискуссии по вопросам терминологии, классификации, патогенеза, а также современных подходов к диагностике и лечению этого заболевания. К настоящему времени сформировалась российская школа ученых, которая в значительной мере позволила продвинуться в основах воззрения на природу эндометриоидных поражений, как органов репродуктивной системы, так и экстрагенитальной локализации [1-5,9,13-15].
Эпидемиология. Изучение этого заболевания представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему, так как НГЭ поражает от 10% до 45% женщин репродуктивного возраста, и может быть выявлен примерно у 25% женщин с бесплодием [68,77]. Присутствие эндометриоидных гетеротопий в полости матки, брюшной полости, связывают со снижением фертильности и болевыми ощущениями, устойчивыми к современным лечебным воздействиям [26,17,6,10,4,1,120].
Обнаружение микроскопических эндометриоидных очагов в макроскопически неизмененной брюшине [84] позволило предположить, что реальная частота НГЭ, возможно, еще выше [75]. За последние 10-15 лет частота встречаемости НГЭ возросла [2,3,9,47,69,81,92], это связано с применением более современных методов диагностики заболевания, в частности, более частого применения лапароскопии при диагностике болевых симптомов и выявления при этом более ранних стадий НГЭ. Установлено, что больные НГЭ составляют 10-50% от общего числа пациенток с гинекологической патологией [19]. Ph. Koninck (1999) предполагает, что увеличение частоты тяжелых форм заболевания, среди женщин старших возрастных групп, не является признаком прогрессирования заболевания, а связано с тем, что с увеличением возраста частота опухолей, в том числе доброкачественных растет. При этом наследственная обусловленность НГЭ не означает того, что имплантация клеток генетически запрограммирована, а лишь то, что определенные изменения на клеточном уровне с большей вероятностью встречается у женщин, предрасположенным к ним. Автор считает, что наружный генитальный эндометриоз - это иммунологическое заболевание и именно ослабление клеточного иммунитета и активности клеток - естественных киллеров — объясняет прогрессирующее течение заболевания [75]. J. Halme, D. Stoval (1993) отмечают снижение частоты НГЭ в общей популяции, авторы . связывают это с множественными беременностями и с использованием оральных контрацептивов, при которых непрерывный менструальный цикл снижает частоту данного заболевания, подтверждением этого они считают большой процент наружного генитального эндометриоза у позднорожавших женщин [105]. По данным некоторых зарубежных авторов, НГЭ страдают 3-10% женщин репродуктивного возраста и от 25% до 35% женщин, страдающих бесплодием [58,67,112,114]. Он выявляется у 4 из 1000 женщин в возрасте от 15 до 64 лет, ежегодно госпитализирующихся в гинекологические отделения. Многочисленные исследования последних лет доказали, что данный патологический процесс встречается в любом возрасте независимо от этнической расы и социально - экономической принадлежности [54]. Хотя, установлено то, что встречаемость данного заболевания у японских женщин (у монголоидной расы) в 2 раза выше, чем у женщин белой расы [84]. Точных данных о распространенности НГЭ нет, согласно предположениям разных авторов, она составляет от 4 до 17% [20,59,34,101, 120,]. В исследованиях некоторых зарубежных авторов, среди женщин, предъявляющих жалобы на боль в нижней части живота, тяжелую дисменорею или бесплодие: встречаемость НГЭ составляет 10 - 15% [63,107,120]. Среди женщин, с нормальной репродуктивной функцией, которым выполняется лапароскопическая стерилизация, НГЭ обнаруживается только у 2 - 5% этих женщин [56,87,115]. Среди женщин, которым лапароскопию выполняют в рамках обследования по поводу бесплодия; наружный генитальный эндометриоз выявляется у 30-40% этих женщин. Современные методы лечения наружного генитального эндометриоза. Терапия больных НГЭ, на сегодняшний день, вызывает большие трудности, поскольку лечение заключается не только в подавлении клинически активного наружного генитального эндометриоза гормональными препаратами или удаление его очагов хирургическим путем, но и в избавлении пациенток от осложнений и последствий заболевания, в виде болевого синдрома, бесплодия, рубцово-спаечного процесса в области малого таза и психоневрологических нарушений [2,3,8,9,15,18,86,77,97]. По данным зарубежных авторов, в запущенных случаях НГЭ, при наличии выраженного спаечного процесса, эндометриоидные очаги не реагируют на медикаментозную терапию [42,82,108]. Рецидив НГЭ после медикаментозного лечения встречается через 3 и 6 месяцев у 8-40% пациентов [32,33]. По данным зарубежных авторов при отсутствии лечения в течение 6 месяцев ухудшение течения заболевания наблюдается у 47% больных, улучшение - у 30%, регрессия - у 23%. В течение 12 месяцев ухудшение происходит у 64%), стабилизация — у 9% и улучшение - у 27%) больных [81,91,100,107,123,126]. Отсутствие установившихся взглядов на этиологию и патогенез затрудняют выбор адекватной терапии [24,31 - 34,92,112]. Медикаментозно-хирургический подход дает лучше результаты, чем использование только хирургического метода лечения [32,56,80,107]. На основании анализа фундаментальных клинических исследований, раскрывающих основы этиологии и патогенеза, клиники НГЭ, разрабатывается концепция лечения заболевания, включающая хирургический метод и медикаментозную терапию [1,7,37,60,112,113,122].
Физикальные методы
К моменту проведения исследования у всех пациенток детально изучали преморбидный фон: перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, особенности менструального цикла, генеративной функции, перенесенные внутриматочные манипуляции, а также наличие экстрагенитальных заболеваний.
Особое внимание уделяли жалобам больных, истории развития настоящего заболевания, состоянию репродуктивной системы, а также характеру и эффективности проведенного ранее консервативного лечения данного заболевания. После предварительной беседы о возможных методах лечения и проведении необходимого обследования каждая пациентка подписывала информированное согласие. Клиническое обследование включало в себя: общий осмотр больных с оценкой телосложения, характера оволосения, состояния молочных желез, а также оценку гинекологического статуса (бимануальное гинекологическое исследование: форма, величина, консистенция, характер поверхности тела матки; состояние ее придатков). Оценка болевого синдрома. Тяжесть клинических проявлений эндометриоза по степени выраженности болей и дисменореи оценивали субъективно с использованием бальной системы предложенной Mac Laverty СМ. (1995) (табл. 1). Если сумма баллов не превышала трех, степень выраженности болевого синдрома оценивалась как легкая; 4-6 баллов - средняя степень; 7-9 баллов — тяжелый болевой синдром. Оценка качества жизни: Качество жизни (КЖ) пациенток оценивали при помощи общего опросника SF-36 и оригинального, разработанного опросника «Качество - жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом» (КЖЭ). Достоверность полученных по общим шкалам показателей проводилась с использованием опросника SF-36 (Health Status Survey), при помощи корреляционного анализа с показателями опросника «Качество жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом» (по Багненко С.Ф., 1998). Достоверность полученных по общим параметрам показателей проводилась с использованием опросника SF-36 (Health Status Survey), при помощи корреляционного анализа с показателями КЖЭ. Опросник SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург) [5-7]. При заполнении опросника все испытуемые делали это самостоятельно и без присутствия врача; каждый лист анкеты содержал краткую инструкцию по его заполнению. Ни у одной из обследуемых женщин заполнение опросника не вызвало затруднений или дополнительных вопросов к врачу, по их мнению формулировка вопросов была достаточно понятной и простой. С целью определения наиболее важных показателей результатов лечения эндометриоза (специфичных парматетров) нами проведен метаанализ литературы в системах MEDLINE, HISTLINE, AIDSLINE, National Library of Medicine - NLM, Excerpta Medica за период с 2003 по 2008 года. Проведенный факторный анализ частоты встречаемости характерных для наружного генитального эндометриоза признаков и их значимости позволил выделить 3 основных специфичных параметров: болевой синдром, бесплодие, эмоциональное состояние. При этом, количество вопросов, включенное в опросник должно быть пропорционально частоте встречаемости того или иного признака (табл.2). Для всесторонней оценки КЖ в разработанный опросник вошли также вопросы по следующим параметрам: самооценка здоровья, самооценка КЖ, социальная роль, физическая и умственная работоспособность, сексуальность (сексуальная функция и либидо), финансовые вопросы лечения, эмоциональные переживания от операции. Общее число вопросов составило 35, для каждого вопроса определены 5 вариантов ответа; вопросы по различным темам чередуются по порядку (см. приложение 1). Для интегральной оценки данных мы использовали систему вычисления интегрального показателя КЖ (ИГЖЖ). При оценке качества жизни с помощью опросника КЖЭ необходимо учитывать, что большему числовому значению соответствует худшее качество жизни. крови определяли иммуноферментным и иммунофлюорисцентным методами с использованием тест-систем фирмы DSL на автоматическом анализаторе Immulife (USA). Концентрацию гормонов выражали в системе СИ. В первую фазу менструального цикла (5-7 день менструального цикла) определяли концентрацию в периферической крови гонадотропных гормонов гипофиза: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютенизирующий гормон), Э (эстрадиол). Во вторую фазу менструального цикла определяли П (прогестерон). Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Ультразвуковое исследование производилось на аппарате «Aspen» фирмы «ACUSON» (США) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5-3,5-4,0 МГц) и трансвагинального (4,0-6,0-8,0 МГц) датчиков. Все ультразвуковые исследования поэтапно состояли из трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии. Изучение матки проводили в трех плоскостях сканирования: продольной (саггитальной), поперечной и фронтальной, позволяющей более детально изучать контур полости матки от внутреннего зева до устьев маточных труб. В саггитальной плоскости достигалось изображение шейки матки с цервикальным каналом, перешейка, тела, дна матки и полости матки с эндометрием. В процессе обследования определяли расположение матки и яичников, измеряли их размеры, оценивали внутреннюю структуру. Лапароскопия производилась с целью дифференциальной диагностики наружного генитального эндометриоза, уточнения локализации и степени распространения процесса, определения объема предстоящей операции, проведения лечебных манипуляций (разделения спаек, коагуляция очагов эндометриоза, удаление ретроцервикального эндометриоза или эндометриоидных кист яичников с использованием электрохирургии и СОг лазера). Лапароскопию проводили по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом, использовали лапароскопы фирмы «Karl Storz». Для наложения пневмоперитонеума применяли углекислый газ. Оперативное вмешательство обычно проводилось в первую фазу менструального цикла.
Данные дополнительных методов исследования
Посредством эхографии эндометриоидные кисты яичников были диагностированы у 54 (60%) больных. Односторонние кисты в яичниках были выявлены у 31 (34,5%) и двусторонние - у 23 (25,6%) женщин. При этом в пораженном яичнике у 43 (79,6%) женщин выявлено по одному опухолевидному образованию, у 9 (16,7%) больных были выявлены два образования, а у двух (3,7%) пациенток имелось по три кисты с каждой стороны.
В 52 (96,3%) случаях кисты локализовались сбоку от тела матки или позади нее. У 2 (3,7%) пациенток эндометриоидная киста яичника была расположена над телом матки. На эхограмме эндометриоидные кисты представляли собой круглые или овоидные образования размерами от 0,8 до 12,0 см. У 49 (90,7%) пациенток их размеры составили от 2,5 до 7,0 см (среднее 4,8±0,7см). У 5 (9,3%) женщин выявляли эндометриоидные кисты размерами от 7,0 .до 12,0 см (среднее 8,4+ 0,9 см). Средняя эхогенность всего содержимого кисты была отмечена у 27 (50%) больных; у 17 (31,5%) больных содержимое кист оказалось однородным в виде мелкодисперсной несмещаемой взвеси. У 10 (18,5%) пациенток были выявлены плотные пристеночные гиперэхогенные включения размерами 0,3 - 3,0 см (среднее 1,7+1,1), овальной формы, однородной структуры, представляющие собой сгустки крови. Наиболее характерным для ультразвуковой картины эндометриоза ретроцервикальной локализации было наличие плотного образования, расположенного в ректовагинальнои клетчатке позади влагалищной части шейки матки: с локализацией как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней. Размеры выявленных образований у 80% больных колебались от 1,2 до 3.5 см, (среднее 1,7+0,7см). У всех больных была выявлена неоднородная внутренняя структура образований с неровными контурами и нечеткими границами. При исследовании трансвагинальным датчиком болезненность отмечалась в 100% случаев. Ультразвуковая картина при аденомиозе I ст. распространения была изучена у 12 больных. При этом толщина матки колебалась от 3,6 см до 5,6 см (среднее - 4,5 +0,6 см), а различие между толщиной передней и задней стенок составляло 0,3+0,2 см. На эхограмме у всех женщин отмечены: неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность и изрезанность базального слоя эндометрия; небольшие (диаметром около 1 мм) эхогенные трубчатые структуры, идущие от эндометрия по направлению к миометрию у 6 (50%) больных; гипо- и анэхогенные структуры круглой или овальной формы, диаметром около 1-2 мм в области базального слоя эндометрия у 8 (67%) женщин; отдельные участки повышенной эхогенности величиной до 3 мм в миометрии, примыкающие к полости матки у двух больных. Аденомиоз II ст. распространения был выявлен при эхографии у 21 пациенток. В 5 (23,8%) случаях он сочетался с миомой матки. При этом передне-задний размер матки составил от 4,0 — 6,4 см (среднее — 5,1+0,6см), а различие между толщиной стенок матки составило - 0,8+0,25 см. Небольшие округлые анэхогенные включения диаметром 2-5 мм определены у 11 (52,3%) больных; жидкостные полости диаметром 6-8 мм, содержающие мелкодисперсную взвесь в зоне повышенной эхогенности — у 10 (47,3%) пациенток. Аденомиоз III ст. распространения был отмечен при эхографи у 11 больных. При этом переднее-задний размер матки у больных колебался от 4,2 до 8,5 см (средний 6,0 +1,2 см), а асимметрия стенок матки было выявлено в 8 (72,7%) наблюдениях: передней у 2 (18,2%) больных и задней - у 6 (54,6%) женщин. Кроме того, у 3 (27,3%) пациенток было отмечено диффузное поражение обеих стенок. Узловая форма аденомиоза отмечалась при сканировании у 6 пациенток. Величина узлов варьировала от 1,5 до 5,4 см (среднее 3,2+1,2 см). Переднее-задний размер матки у этих больных был равен в среднем 5,6 +1,1 см, а различие между толщиной передней и задней стенок составило в среднем 1,8+1,1 см. Очаговый аденомиоз был выявлен по эхограммам у двух пациенток. Толщина матки с этой формой аденомиоза составляла в среднем 4,9+0,7 см. Эндометриоидные очаги располагались в обеих стенках тела матки, где отмечались зоны повышенной неоднородной эхогенности с нечеткими неровными контурами в одном из участков миометрия и отдельные овальные кистозные включения диаметром 2-3 мм. В целом, точный диагноз эндометриоза (чувствительность) поставлен в 91,5 % наблюдений. Средняя точность правильной диагностики составила 88,7%. Однако точность определения формы заболевания и его распространенности заболевания оказалась значительно ниже (67%).
Всем пациенткам перед оперативным вмешательством в первую фазу менструального цикла (5-7 день) определяли концентрацию в периферической крови гормонов: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютенизирующий гормон), эстрадиол; во вторую фазу (22-24 день) менструального цикла определяли П (прогестерон) (табл.10).
Оценка клинической эффективности и безопасности мифепристона в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза
Наружный генитальный эндометриоз одна из наиболее актуальных проблем в гинекологии [49,67], его частота составляет до 10-15%) в общей популяции, 25-30% - у женщин с бесплодием и 80% - у больных с синдромом хронических тазовых болей [2,12]. Несмотря на многочисленность исследований этиология, патогенез и лечение данного заболевания продолжают оставаться предметом научных дискуссий [2,5,9,18,15,34].
Повышение эффективности диагностики и лечения данного заболевания можно рассматривать как один из резервов восстановления и сохранения репродуктивного здоровья и улучшения социальной адаптации в обществе огромного количества женщин.
Как известно, основным методом лечения наружного генитального эндометриоза остается хирургический метод, в последние десятилетия наметилась четкая тенденция к проведению преимущественно органосохраняющих операций по поводу данного заболевания, с последующим назначением адъювантной терапии, особенно у женщин репродуктивного возраста [127,139].
Наиболее широко среди медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения наружного генитального эндометриоза используются аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аналоги ГнРГ) [1,3,9,25], но их применение ограничено из-за выраженности побочных эффектов[4,65].
В настоящее время существует возможность применения препаратов селективно блокирующих гормональные влияния на локальном уровне и не обладающих системным воздействием, к таким препаратам относится антигестаген - мифепристон, который блокирует рецепторы прогестерона, подавляет рост фолликула, уровня ЛГ, замедляет секреторную фазу эндометрия [86, 87]. Предполагается, что более детальная оценка клинической эффективности мифепристона в лечении наружного генитального эндометриоза позволит прогнозировать адекватность используемого метода и оптимизировать тактику лечения больных с данным заболеванием.
Для уточнения частоты встречаемости генитального эндометриоза нами произведен ретроспективный 60 и проспективный анализ 90 историй болезней женщин за период с 2003 по 2008 гг. Следует отметить, что данный анализ проводился на основании обращаемости пациенток в гинекологическое отделение, поэтому достоверные данные, касающиеся частоты и структуры этой патологии, отсутствуют. Согласно наши данным за последние 5 лет в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» частота наружного генитального эндометриоза увеличилась с 10,4% в 2003г. до 23,4% в 2008г. и продолжает расти, что не противоречит данным литературы, согласно которым НГЭ поражает от 10% до 45% женщин репродуктивного возраста, и может быть выявлен примерно у 25% женщин с бесплодием [68,77]. По данным некоторых зарубежных авторов, НГЭ страдают 3-10% женщин репродуктивного возраста и от 25% до 35% женщин, страдающих бесплодием [58,67,112,114]. В исследованиях зарубежных авторов, среди женщин, предъявляющих жалобы на боль в нижней части живота, тяжелую дисменорею или бесплодие: встречаемость НГЭ составляет 10 - 15% [63,107,120]. Среди женщин, с нормальной репродуктивной функцией, которым выполняется лапароскопическая стерилизация, НГЭ обнаруживается только у 2 - 5% этих женщин [56,87,115]. Среди женщин, которым лапароскопию выполняют в рамках обследования по поводу бесплодия; НГЭ выявляется у 30-40% этих женщин. Из выше указанного можно сделать вывод о том, что полученные данные в ходе нашего исследования по поводу распространенности НГЭ соответствуют большинству данным литературы. Все пациентки были разделены на три группы, которые были однородны по возрасту, предъявляемым жалобам, локализации наружного генитального эндометриоза, характеру выполненных оперативных вмешательств. Далее, нами представлены данные проспективного изучения жалоб, анамнеза, репродуктивной функции у 90 женщин репродуктивного возраста с диагностированным НГЭ. В зависимости от получаемой адъювантной терапии пациентки были разделены на две группы. Пациентки первой группы (п=30) получали антигестаген -мифепристон по 50 мг, однократно, ежедневно, перорально, в течение трех месяцев. Пациенты второй группы (гг=30) получали курс терапии а-ГнРг -гозерелин (золадекс) по 3,6 мг однократно, ежемесячно, подкожно, в течение трех месяцев. Третью (контрольную) группу (п=30) составили женщины, которые отказались принимать в послеоперационном периоде медикаментозную терапию. Обсуждение результатов обследования изученной нами группы женщин репродуктивного возраста с НГЭ начнем с анализа клинико-анамнестических данных об особенностях ранее перенесенных заболеваний, а также проведенного лечения. При анализе данных анамнеза, развития и клинического течения заболевания было выявлено, что чаще всего лечению подвергались женщины репродуктивного возраста, причем основную когорту составили пациентки в возрасте до 35 лет (87,7%). В литературе указываются данные о среднем возрасте женщин, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу НГЭ, в пределах 35-37 лет [13, 18]. Хотя, многие отечественные [1,4,9,12,23] и зарубежные [86 87,93]; авторы отмечают тенденцию к омоложению данного заболевания; Отягощенная наследственность отмечалась у 3 Г (34,5%) женщины. У 21 (23,3%) пациентки, ближайшие родственницы лечились, или были оперированы по поводу НЕЭ:
