Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема
репродуктивного здоровья женщины находится в центре внимания
исследователей (Адамян Л.В. и соапт , 1991; Кирющенков А.П., 1994;
Савельева Г.М. и соавт., 1995). Возрос интерес к вопросам
патогенеза, диагностики, лечения наружного генитального
эндометриоза, который представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему. По мнению J.M. Wheeler (1989), эндометриоидную ткань в брюшной полости можно обнаружить у 10% женщин репродуктивного возраста.
Присутствие эндометриоидных гетеротопий в брюшной полости и полости малого таза связано со сниженим фертильности и болевыми ощущениями, устойчивыми к лечебным воздействиям. При использовании современных методов лечения частота рецидивов болей достигает 80% при отдаленном наблюдении до 7 лет. (Побединский Н.М., 1980; Железное Б.П., Стрижаков А.Н., 1985; Баскаков В.П. , 1990; Вихляева Е.М., 1993; Адамян Л.В. с соавт .1988, 1990;.Barlow D.H et al, 1990; Shweppe K.-W. et al 1990).
Для наружного генитального эндометриоза характерна тазовая боль, возникающая преимущественно во вторую фазу менструального цикла и периовуляторный период, дисменорея и диспареуния, а также редкие болевые симптомы - боли при дефекации и дизурические расстройства. Длительное существование болевых ощущений приводит к снижению трудоспособности и развитию неврозов. Генез боли при наружном эндометриозе до конца не выяснен, однако, ряд авторов признают, что при этой патологии большую роль играет гиперпродукция алгогенных веществ в иммунопатологических реакциях, при асептическом воспалении, а также - нарушения метаболизма простагландинов (Давыдов А.И. 1995; Стрижаков А.Н. и соавт. 1996; O'Connor D.T. et al 1987)
Современная гинекология располагает широким спектром возможностей лечения наружного генитального эндометриоза - от оперативного, в том числе с использованием лапароскопической техники, до консервативного, преимущественно - гормонотерапии.
До настоящего времени вопрос о выборе схемы гормонального лечения для конкретной пациентки остается сложным. Для каждого препарата известен спектр побочных эффектов, однако, врач не
располагает возможностью достоверного прогноза их выраженности у данной больной и, в целом, переносимости терапии.
В течение последних десятилетий для оценки эффективности методов лечения и прогнозирования исходов заболеваний все шире используются функциональные параметры. Среди этих параметров показатели оценки качества жизни занимают особое место.
Качество жизни (терминология ВОЗ, 1984) определяют как
индивидуальную способность человека к функционированию в
обществе, а также, как комплекс его физических, эмоциональных,
психических и интеллектуальных характеристик. При тестировании
качества жизни основное внимание уделяют оценке
индивидуального восприятия своих функциональных возможностей. Качество жизни меняется в зависимости от способности выполнять основные физиологические функции, а также от наличия или отсутствия болевых ощущений и способности человека к самореализации (В.А.Орлов, СР. Гиляревский; 1992).
Гормональная терапия является "спутницей" пациенток с наружным эндометриозом на протяжении длительного времени, сопровождается побочными эффектами, вызывает регресс симптоматики заболевания, влияет на нейромедиаторный обмен головного мозга и, следовательно, - на эмоциональную сферу (Ткаченко Н.М. и соавт 1994, Каплан Г.И.: Сэдок Б.Дж., 1994 ). Кроме того, при лечении наружного эндометриоза могут иметь место другие факторы, влияющие на самочувствие пациентки (лекарственная форма препарата, удобство или дискомфорт при приеме), и прочие нюансы (Лоуренс Д.Р.,Бенитт П.Н.;1991 ), которые вне подхода, позволяющего оценить качество жизни, ускользают от внимания исследователя.
Цель исследования: определить клиническую эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-изучить особенности клинического течения наружного генитального эндометриоза с синдромом хронической тазовой боли;
-разработать алгоритм обследования пациенток с синдромом хронической тазовой боли;
-исследовать динамику болевых ощущений на фоне терапии в течение 6 месяцев даназолом, медроксипрогестерона ацетатом
или Золадєксом по результатам анализа визуально-аналоговых шкал;
-определить роль функциональных показателей в обследовании и контроле лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли;
-выявить особенности электроэнцефалограммы и состояния вегетативной регуляции у больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли;
-оценить взаимосвязь динамики болевых ощущений, изменений функциональных показателей, характеристик ЭЭГ и состояния вегетативной регуляции в процессе гормонотерапии;
-изучить концентрацию рецепторов стероидных гормонов в биоптатах эндометриоидных кист и гетеротопий, провести ретроспективный анализ связи их концентрации с эффективностью гормонотерапии и результатами отдаленного наблюдения.
Научная новизна. На основании анализа клинической картины заболевания и ее динамики обосновано положение о возникновении при наружном генитальном эндометриозе сложного симптомокомплекса, включающего собственно болевые ощущения, дисфункцию вегетативной нервной системы, нарушения психоэмоционального состояния - синдрома хронической тазовой боли.
Впервые проведена оценка динамики болевого синдрома при наружном эндометриозе на фоне гормональной терапии с использованием визуально-аналоговых шкал, функциональных параметров (качества жизни по NHP, личностной и реактивной тревожности) в комплексе с анализом ЭЭГ и состояния вегетативной нервной системы. Определена роль функциональных показателей, электроэнцефалографии и параметров состояния вегетативной нервной системы в оценке эффективности гормональной терапии наружного эндометриоза с синдромом хронической тазовой боли.
Практическая значимость. Разработан и внедрен алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией, позволяющий в 98,35% выявить причину хронических болевых ощущений.
Определена клиническая эффективность гормональной терапии при наружном эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли и ее влияние на качество жизни больных.
Даны практические рекомендации по выбору гормональной терапии в зависимости от клинической картины заболевания, особенностей болевого синдрома, функциональных показателей, характеристики электроэнцефалограммы и состояния вегетативной регуляции..
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и основные практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений 7 ГКБ г.Москвы. Основные результаты диссертации включены в учебную программу для преподавания студентам, субординаторам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.
Апробация результатов диссертации. Основные
положения диссертации доложены на Международном конгрессе по
эндометриозу с курсом эндоскопии (Москва, апрель 1996),
совместной научно-практической конференции сотрудников
кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова и врачей 7 ГКБ (Москва, май 1996).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 104 отечественных и 250 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 13 таблицами.
