Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
1 1 Современные представления о этиопатологических факторах воспалительных осложнений у родильниц 12
1.2 Классификация и современная диагностика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 19
1.3 Принципы терапии послеродовых воспалительных заболеваний у родильниц 25
1.4 Роль допплерометрии в диагностике акушерских осложнений 30
Глава II Материалы и методы 41
2.1 Материалы исследования 41
22 Методы исследования 42
2.3 Методы лечения больных 47
Глава III Результаты собственных исследований 49
3 1 Общая и клиническая характеристика исследуемых родильниц 49
3 2 Гнойно-воспалительные осложнения у родильниц основной группы 63
3.3 Данные эхографического исследования и допплерометрии кровотока в маточных сосудах у исследуемых групп родильниц 71
3.4 Эффективность различных методов лечения гнойно - воспалительных осложнений у родильниц 93
Глава IV Обсуждение результатов исследования 104
4.1 Эффективность применения допплерометрии кровотока маточных артерий в диагностике воспалительных осложнений в послеродовом периоде 104
4.2 Роль допплерометрии кровотока маточных сосудов в эффективности различных методов терапии гнойно воспалительных осложнении у родильниц 106
4.3 Динамика гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде по данным краевого клинического перинатального центра 108
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Классификация и современная диагностика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
- Общая и клиническая характеристика исследуемых родильниц
- Данные эхографического исследования и допплерометрии кровотока в маточных сосудах у исследуемых групп родильниц
- Динамика гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде по данным краевого клинического перинатального центра
Классификация и современная диагностика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
Классификация гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода представляет значительные трудности в связи с многообразием возбудителей, полиморфностью и динамичностью клинических проявлений. В основу классификации могут быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы и их сочетания. Динамика развития послеродовой инфекции хорошо представлена в классификации СВ. Сазонова и А.В. Бартельса, согласно которой каждая форма послеродового заболевания представляет собой этап единого инфекционного процесса [] 6].
По локализации очага инфекции различают:
- воспалительные заболевания выше маточного зева,
- ниже маточного зева,
- в брюшной полости.
По распространенности процесса:
1 этап (локальный процесс)- инфекция, ограниченная областью родовой раны: послеродовая язва промежности, стенки влагалища, шейки матки, ло-хиометра, эндометрит.
2 этап - инфекция распространяется за пределы раны, но ещё локализована: эндомиометрит, параметрит, отграниченый тромбофлебит (метротром-бофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног), аднексит, пель-виоперитонит.
3 этап - почти генерализованная инфекция, инфекция по клинике сходна с генерализованной: послеродовый разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит.
4 этап - генерализованная инфекция, сепсис, бактериально-септический шок. С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде также можно разделить на несколько групп Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритами. Вторую - с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенки после кесарева сечения. Третью - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и раневой инфекцией. В четвертой - вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде [ 1, 33, 57, 68, 75].
Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями более 40%. Частота послеродового эндометрита составляет 40-50% от всех послеродовых инфекционных заболеваний и колеблется от 2 до 5% после родов через естесственные родовые пути, и от 20 до 45,7% после операции кесарева сечения [9,23,26,62].
Ведущую роль в этиологии послеродового эндометрита играет условно-патогенная микрофлора влагалища. Установлено, что послеродовый эндометрит имеет полимикробную природу с вовлечением в инфекционный процесс как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов и их ассоциаций. Чаще всего среди аэробов- возбудителей эндометрита в послеродовом периоде встречаются Enteroccus (29%), Е Colli (27%). Наиболее частыми выделяемыми анаэробами являются Bacteroides (38%). Для выбора этиотропной, рациональной антибактериальной терапии послеродового эндометрита имеет важное значение не только определение представителя микрофлоры, но и степени бактериальной обсемененности полости матки [26, 27,42, 112]. ФА. Смекуна и соавторы выделили три варианта течения послеродового эндометрита, соответствующие различным формам локального поражения матки [76]:
1. Истинный эндометрит, характеризующийся поражением только эндометрия.
2. Эндометрит с некрозом децидуальной ткани - сочетание воспалительного процесса и некроза децидуальной ткани.
3. Эндометрит с задержкой плацентарной ткани - сочетание воспалительных изменений эндометрия и наличия плацентарной ткани.
При некрозе децидуальной ткани заболевание начинается на 2-4-е сутки послеродового периода, а при задержке плацентарной ткани - в более поздние сроки. При истинном эндометрите состояние, как правило, средней степени тяжести, при задержке остатков плацентарной ткани - вполне удовлетворительное.
По данным Б.Л. Гуртового и соавторов [30, 31, 32] выделяют две основных формы послеродового эндометрита: эндометрит на фоне патологических включений в полости матки (задержка выделений, децидуальная ткань, сгустки крови и т.д.) и условно чистый эндометрит.
По своим клиническим проявлениям различают три формы эндометрита - легкую, среднюю и тяжелую, отличающиеся между собой выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания [ 32, 79].
С целью ранней диагностики, прогноза, оценки тяжести воспалительного процесса по данным литературы используются многочисленные методы.
Ряд исследователей для выявления доклинических симптомов заболевания использовали простой и достоверный метод цитоморфологического исследования последа и содержимого полости матки [82]
Существенная роль в развитии и течении инфекционного процесса после родов принадлежит защитным механизмам, в частности, состоянию иммунитета у родильниц. Диагностическими критериями повышенного риска возникновения тяжелых форм послеродового эндометрита являются снижение абсолютного числа Т- лимфоцитов (ниже 600 в 1мкл) и их относительного количества (менее 40%), рост содержания «нулевых» клеток (до 800 в 1 мкл) и их количества (до 48%), уменьшение пролиферативной активности клеток (до 10), а также резкое снижение концентрации Jg G [53,56].
Определенную роль в патогенезе гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний играет система гемостаза. При начальных проявлениях послеродового эндометрита отмечается умеренная активация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза. При его тяжелых формах происходит интенсификация этих изменений с резко выраженной хронометрической и структурной гиперкоагуляцией, гиперфибриногенемией, повышением функциональной активности тромбоцитов [60, 108]
Ряд авторов при изучении белков сыворотки крови, ассоциированных с беременностью (а2- гликопротеин, трофобластический pi- гликопротеин, ассоциированный с беременностью протеин А), установили, что ускоренные темпы снижения их концентрации у родильниц могут являться прогностическими критериями возникновения и наличия гнойно-воспалительных осложнений после родов [26]
А И.Шорников и соавторы [88] для оценки течения послеродового периода определяли уровень гистамина в крови, являющегося одним из основных медиаторов воспаления. Установлено, что тяжесть местного воспалительного процесса четко коррелирует с изменениями концентрации гистамина в крови.
С.Б Крюковский и соавторы (1998) установили, что определение уровня интерлейкина-1 (ИЛ-1) в маточных лохиях позволяет оценить реакцию организма на внедрение инфекционных агентов. При этом высокая активность ИЛ-1 в маточных лохиях может быть маркером послеродового эндометрита. Надежным критерием доклинической диагностики эндометрита и тестом прогнозирования исхода заболеваний в случае его развития может служить уровень активности провоспалительных цитокинов у родильниц [41, 60, 62].
Успехи в изучении цитокинов на протяжении последних 15 лет позволили достоверно использовать показатели их концентрации для доклинической диагностики эндометрита у родильниц и в качестве теста для прогнозирования исхода заболевания в случае его развития. I [итокины представляют собой группу полипептидных медиатров, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма К ним относятся интерфероны, коло-ниестимулярующие факторы, ингерлейкины, хемокины, трансформирующие ростовые факторы, группа фактора некроза опухолей и некоторые другие. Биологические эффекты цитокинов опосредуются через специфические клеточные рецспторные комплексы. Цитокины в первую очередь регулируют развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителиев. Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной реакции и может служить причиной ряда патологических состояний, в частности, септического шока. На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций.
Диагностическим преимуществом обладают методы определения эндотоксинов (продукты деструкции тканей - ПДТ, средние молекулы, активные продукты тиобарбитуровой кислоты) в сыворотке крови и лохиях. Определение ПДТ у родильниц может служить и критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий. Причем в ранние сроки (3-4-е сутки) диагностическим преимуществом обладают методы определения эндотоксинов в сыворотке, а в более поздние сроки (7-8-е сутки) - в лохиях [25, 26, 30, 31].
Общая и клиническая характеристика исследуемых родильниц
Возраст обследованных родильниц колебался в широком диапазоне - от 18 до 42 лет. Средний возраст женащн в исследуемых группах достоверно не отличался (р 0,05).
Данные о возрастном составе родильниц представлены в таблице № 1.
Из таблицы видно, что основную группу женщин в первой и второй группах составили молодые пациентки в возрасте 20-29 лет (71,7 и 76%).
Родоразрешение рожениц в краевом клиническом перинатальном центре с постоянным местом жительства в городе Ставрополе проводилось в 49%, пациенток из городов Ставропольского края - 13%, из городов других регионов - 8%, из сельской местности Ставропольского края - 30% пациенток. Среди пациенток в обеих группах преобладали работающие жешцины -66%. Исследование генеративной функции показало, что большинство женщин в обеих группах были повторнородящими. Данные о репродуктивной функции родильниц представлены в таблице № 2.
Из таблицы видно, что в основной и контрольной группах преобладали повторнородящие женщины, а также пациентки первородящие повторнобе-ременные. В анамнезе у повторнобеременных женщин основной группы в 18±3,4% случаев встречались от 1 до 3-х искусственных неосложненных абортов в сроке до 10 нед беременности, самопроизвольные аборты в 12+4,4% случаях В контрольной группе, соответственно аборты в анамнезе имели 12±3,8% пациенток, самопроизвольные выкидыши - 5±3,2% женщин.
Известно, что существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития послеродовых осложнений являются сопутствующие экст-рагенитальные заболевания. В обеих группах заболевания внутренних органов встречались одинаково часто, и составили 74+4,2% в первой группе и 72±3,9% во второй группе. Наличие сопутствующих соматических заболеваний у исследуемых пациенток представлены в таблице № 3.
Как видно из таблицы, в структуре экстрагенитальной патологии в обеих группах преобладала анемия - 28,5±3,2% (22±6,4%). Заболевания почек и мочевыводящих путей встречалось достоверно чаще (рх0,01) у лиц первой группы - 25,7±4,2% ( 10±3,6%). Одинаково часто у беременных основной и конторольной групп отмечалось одновременное сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний. Так, совокупность двух и более экстра-генитальных заболеваний в основной группе отмечена у ] 8,5±3,9% женщин, в контрольной-16±3,5%. Наличие экстрагенитальной патологии, выявленной в течение настоящей беременности, представлено в таблице № 4.
Зачастую, экстрагенитальные заболевания проявлялись или были выявлены впервые. Чаще это были заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы. Гестационный пиелонефрит во время беременности в 2,5 раза чаще встречался в основной группе, по сравнению с контрольной (р 0,05) По остальным параметрам изучаемые группы существенно не отличались.
Большее количество гинекологических заболеваний в анамнезе загери-стрировано у родильниц основной группы - 52±4,2% (37 родильниц), в группе контроля - 37±4,6% (26 родильниц); патологический процесс шейки матки у 11,4 ±3,5% женщин, в контрольной группе - 2+3,1%; индуцированная беременность в основной группе встречалась в 10±2,2% случаев, в контрольной в 8 ±3,6%.
Структура гинекологических заболеваний у исследуемых пациенток представлена в таблице № 5.
Большая часть гинекологических заболеваний носила воспалительный характер у родильниц основной группы В этой же группе достоверно чаще отмечена и патология шейки матки (р 0,01).
Достоверные отличия между группами отмечались при изучении течения беременности (р 0,05). Данные о течении беременности представлены в таблице № 6.
Как видно из таблицы, в основной группе в 2 раза чаше по сравнению с контрольной встречались угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Это можно объяснить неблагоприятным фоном при наступлении беременности и патологической плацентации у женщин основной группы, имеющий более высокий инфекционный индекс.
Всем беременным и роженицам при поступлении в стационар исследовалась микрофлора влагалища. В зависимости от степени чистоты влагалища пациентки обеих группы имели:
II степень чистоты влагалища - 45±3,2% (52±3,4%);
III степень чистоты влагалища - 26±4,4% (29±4,6%); IY степень чистоты влагалища - 20±2,4% (15±3,4%); Y степень чистоты влагалища - 9±3,8% (4±3,7%).
Неспецифические бактериальные кольпиты встречались у 25% исследуемых одинаково часто в обеих группах, урогенитальный хламидиоз только в основной группе - у 15% пациенток.
Данные эхографического исследования и допплерометрии кровотока в маточных сосудах у исследуемых групп родильниц
В обеих группах исследуемых пациенток проводилось ультразвуковое исследование и допплерометрия кровотока маточных сосудов на 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки послеродового периода. При эхографическом исследовании матки использовалось динамическое измерение длины, ширины, переднезаднего размера её тела, а также определение размеров полости матки. Полученные данные применялись для оценки скорости и характера течения инволютив-ных процессов в органах малого таза. Изменение формы и соотношение размеров матки свидетельствует о том, что в первые дни послеродового периода процессы её инволюции в значительной степени зависят от сократительной активности миометрия. Морфофункциональное строение миометрия, пространственная ориентация миоцитов определяют закономерности сокращения матки, при которых в первую очередь уменьшается длина органа [23, 59]
Данные ультразвукового исследования у родильниц с физиологическим течением пуэрперия представлены в таблице № 14.
Как видно из таблицы, в течение первых 7-й суток послеродового периода при физиологическом течении пуэрперия происходит равномерное уменьшение всех размеров послеродовой матки и ей полости: длина матки уменьшилась на 31%, ширина - на 16% и переднезадний размер матки на 20%.
В качестве сравнения приводим данные эхографического исследования у родильниц с осложненным течением пуэрперия, клиническая картина воспалительных осложнений, у которых проявилась на 3-4 сутки послеродового периода. Все размеры матки при осложненном послеродовом периоде в разгаре заболевания достоверно выше (р 0,05), чем таковые у родильниц контрольной группы.
Как видно из таблицы, наиболее значительные изменения линейных параметров отмечаются при эндометрите на фоне задержки децидуальной ткани (р 0,05).
В зависимости от количества родов, размеров плода положение матки в малом тазу меняется Снижается информативность определения высоты стояния дна матки, поэтому ориентируются по изменению её переднезаднего размера.
Проведенные нами ультразвуковые исследования показали, что в первые два после родов при физиологическом течении пуэрперия матка занимает срединное положение и представляет собой образование средней эхоген-ности с однородной внутренней структурой, полость её представляет сплошную эхогенную линию Форма тела матки приближается к овальной при поперечном сканировании.
При эндометрите наряду со снижением темпов инволюции матки на эхограммах определяется неравномерно расширенная полость с гетерогенным содержимым За счет отложения фибрина и некротических процессов в эндометрии стенки полости приобретают повышенную эхогенность и фестончатый вид. Задержавшийся участок плацентарной ткани выглядит как эхоплотное включение в неравномерно расширенной полости матки, имеющей нечеткие очертания.
Изменяющиеся форма и положение матки снижают информативность линейных параметров оценки её инволюции. В связи с этим, более точно размеры матки характеризует объем-параметр, независящий от формы матки, который вычислялся по формуле: V= 0,5236 х А х В х С, где А - длина тела матки, В - ширина и С - передне-задний размер.
По данным А.Н- Стрижакова и соавторов объем матки при нормальном течении послеродового периода уменьшается в первые 7 суток на 45% от исходной величины [75, 76]. Необходимо учитывать, что меньшие показатели объема полости матки не являются вариантом патологического процесса. Увеличенный объем матки сответственно дню послеродового периода по сравнению с нормативными показателями является диагностическим признаком субинволюции матки. Увеличение объема полости матки с наличием в ней гетерогенного содержимого может быть признаком гематометры (пристеностные сгустки) или остатков плацентарной ткани [13,14].
Темпы изменений биометрических показателей матки при нормальном и осложненном послеродовом периоде представлены на следующих диаграммах.
Как видно из диаграмм, при неосложненном послеродовом периоде по нашим данным объем матки уменьшился за первые 7 суток на 42% от исходной величины. При гаойно-септических заболеваниях у родильниц объем матки на фоне проводимой терапии (с 3-х по 7-е сутки) уменьшился от исходной величины на 34% (р 0,05).
Наряду с измерением длины, ширины, переднезаднего размера и объема матки нами проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях у родильниц основной и контрольной групп. Для этого использовался ультразвуковой аппарат с цветным допплеровскнм картированием. Время исследования составляло 5-7 минут Визуализацию маточной артерии проводили в продольной плоскости на уровне перешейка матки - области перехода шейки матки в тело. Вначале получали продольное изображение шейки матки, а затем смешали датчик в латеральную сторону до тех пор, пока не начинал отчетливо визуализироваться сосудистый пучок матки на уровне суправагинальной части шейки матки. При поперечном сканировании на этом уровне легко определяются ветви маточной артерии, пенетри-рующие вглубь миометрия. Извилистость хода маточных артерий значительно усиливается после родов. Аркуатные артерии располагаются в толще миометрия по всему периметру сечения тела матки на небольшом расстоянии от его наружного контура. Их наибольшая визуализация отмечается у много-рожавших женщин [28, 44, 77].
Для того, чтобы получить кривые скоростей кровотока более мелких артерий матки, пробный объем пульсационного допплера устанавливают в следующие позиции: для радиальных артерий - в средней части толщи мышечной стенки матки, для базальных артерий - непосредственно на линии, разделяющий миометрий и эндометрий, или сразу под ней, а для спиральных артерий - в толще эндометрия. Красным цветом при картировании тока крови, как правило, принято отображать движение потока к датчику, а синим от датчика. Яркость цвета пропорциональна скорости потока в сосуде (цвета становятся более светлыми при увеличении скорости), а турбулентность потока отображается картами с различными оттенками других цветов. Для доп-плерометрии используют наиболее яркую точку цветового картирования для того, чтобы получить наиболее высокие скорости кровотка. Самая первая полученная кривая не должна использоваться как репрезентативная для оценки кровотока в исследуемой ткани.
Для оценки кривых скоростей кровотока определялись индексы сосудистого сопротивления (СДО, ИР, ПИ). Индексы сосудистого сопротивления отражают градиент изменения скорости на протяжении сердечного выброса и зависят от направления тока крови в фазу диастолы. Скорость кровотока обратно пропорциональна сопротивлению. При остром воспалении происходит изменение гемодинамики. В результате расширения сосудов уменьшается сопротивление току крови и возрастает объемная скорость кровотока, что отражается на индексах сосудистого сопротивления. Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку.
Динамика гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде по данным краевого клинического перинатального центра
В результате проведенной научно-исследовательской работы и её внедрения в клиническую практику Ставропольского краевого клинического перинатального центра значительно снизилась гнойно-септическая заболеваемость у родильниц.
Несмотря на увеличение количества родов по краевому клиническому перинатальному центру, обусловленное необходимостью оказывать акушерскую помощь в единственном городском акушерском лечебно-профилактическом учреждении прослеживается стойкое снижение показателя ГСЗ в послеродовом периоде до 2,1% в 2005 году по сравнению с 9,5% в 1998 году.
Это произошло благодаря внедрению новых технологий в лечебно-диагностический процесс:
- оптимизации в последние годы оперативного родоразрешения за счет рациональной методики операции;
- применения современного шовного материала, разработки оптимальных схем антибиотикопрофилактики;
- раннего прикладывания новорожденных к материнской груди, кругло суточного совместного пребывания матери и ребенка, поощрения грудного вскармливания по требованию новорожденного;
- активного ведения послеоперационного периода (раннее вставание с по стели, профилактика пареза кишечника, ЛФК);
- применения эхографии с допплерометрней кровотока маточных сосудов с целью ранней диагностики гиойно-септнческах заболеваний;
- ранней выписки родильниц из стационара
Допплерометрия кровотока маточных сосудов применяется всем родильницам, входящим в группу высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений на 3-й, 5-е сутки послеродового периода. Кроме того, проводится динамическое допплерометрическое исследование кровотока в артериях матки на фоне проводимого противовоспалительного лечения с последующими рекомендациями.
Динамика показателя гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц по данным краевого клинического перинатального центра города Ставрополя представлена на диаграмме № 15.
После оперативного родоразрешения также отмечается снижение показателя гнойно-септических осложнений. Процент операций кесарева сечения в 2004 году по Ставропольскому краевому клиническому перинатальному центру составил 21,8%, показатель гнойно- септических осложнений равен 3,4% Высокий процент оперативного родоразрешения объясняется спецификой и категорией учреждения, куда доставляют беременных с тяжелой экстрагенитальнои патологией и осложнениями беременности из городов и районов края. Динамика показателя гнойно-воспалительных осложнений после оперативного родоразрешения представлена на диаграмме № 16.
Как видно из диаграмм, первое снижение показателя гнойно-воспалительных осложнений (с 10,5 до 8,5%) прослеживается с 1999 года, когда в стационаре начали применять современную антибиотикопрофилак-тику во время оперативного родоразрешения, поменялся шовный материал (во время проведения оперативных вмешательств полностью исключен из арсенала кетгут, в настоящее время используется полисорб).
Второе снижение показателя гнойно-воспалительных осложнений (с 8,5 до 5,3%) отмечается с 2000 года после внедрения программы совместного пребывания матери и новорожденного в послеродовом периоде.
Третье снижение показателя ГСИ (с 5,9 до 3,4%) отмечается после внедрения в послеродовом периоде, особенно у родильниц входящих в группу высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений метода эхографии с допплерометрией кровотока в маточных сосудах с целью ранней диагностики и своевременной адекватной терапии воспалительных заболеваний. За последние три года в краевом клиническом перинатальном центре в послеродовом периоде не зарегистрировано ни одного случая генерализации инфекции (сепсис, перитонит).
Таким образом, анализируя полученные результаты, оправдано применение допплерометрии кровотока маточных артерий у родильниц с целью ранней и дифференциальной диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, а также для оценки критериев излеченности воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Особенно доппле-рометрическому исследованию в послеродовом периоде подлежат родильницы, входящие в группу высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений.
