Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Бактериальный вагиноз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. обзор литературы 11
1.1 Защитные механизмы влагалища 11
1.1.1 Колонизационная резистентность микрофлоры влагалища 11
1.1.2 Особенности местного иммунитета влагалища 14
1.1.3 Влияние микробиома человека на патогенез развития бактериального вагиноза 19
1.2 Бактериальный вагиноз и его роль в развитии гинекологической патологии 22
1.2.1 Бактериальный вагиноз и развитие ВЗОМТ 24
1.2.2 Бактериальный вагиноз и неопластические состояния шейки матки 26
1.2.3 Бактериальный вагиноз - фактор риска в развитии послеоперационных осложнений 28
1.2.4 Бактериальный вагиноз и неудачные попытки ЭКО 30
1.3 Бактериальный вагиноз и неблагоприятные исходы беременности и родов 32
1.4 Диагностика бактериального вагиноза 36
1.4.1 Клинические методы диагностики 37
1.4.2 Микроскопические методы диагностики 38
1.4.3 Молекулярные методы 42
1.4.4 Культуральный метод диагностики 44
1.5 Лечебная тактика при бактериальном вагинозе 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
2.1 Характеристика обследованных групп 53
2.2 Клинические материалы. 60
2.3 Методы исследования 60
2.3.1 Клинические методы обследования 60
2.3.2 Определение рН влагалища 61
2.3.3 Аминовый тест 61
2.3.4 Микроскопические методы исследования 61
2.3.5 Исследование методом ПЦР в реальном времени 63
2.3.6 Эпидемиологические методы оценки диагностических параметров 63
2.4 Статистические методы 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 66
3.1 Клиническая характеристика обследованных групп женщин 66
3.2 Спектр микроорганизмов, выявленных в отделяемом влагалища у женщин с бактериальным вагинозом 79
3.3 Диагностическая чувствительность и специфичность клинических и микробиологических критериев диагностики бактериального вагиноза.94
ГЛАВА 4. STRONG Клинико-микробиологическая эффективность терапии бактериального вагиноза 102
Обсуждение результатов STRONG 118
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Особенности местного иммунитета влагалища
- Бактериальный вагиноз и неблагоприятные исходы беременности и родов
- Микроскопические методы исследования
- Спектр микроорганизмов, выявленных в отделяемом влагалища у женщин с бактериальным вагинозом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бактериальный вагиноз – дисбиотическое состояние, при котором происходит нарушение естественного баланса в микробиоценозе влагалища между лактобациллярной микрофлорой и условно патогенными анаэробными микроорганизмами. Частота бактериального вагиноза составляет около 30% в общей популяции, а у женщин, имеющих обильные выделения из влагалища, достигает 80% (В.Н. Прилепская, 2012). В то же время около 50% пациенток с бактериальным вагинозом не имеют жалоб, что связано с нетипичным течением заболевания и повышением частоты его стертых форм (Е.Ф.Кира, 2012). Бактериальный вагиноз ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины: гормональной недостаточностью яичников, воспалительными заболеваниями органов малого таза, диспластическими процессами шейки матки, инфекционными осложнениями после оперативных вмешательств, неудачными попытками ЭКО, невынашиванием беременности и такими акушерскими осложнениями, как хориоамнионит, гестоз, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, послеродовый эндометрит (Schwebke J.R.,2009; Eckert L.O., 2003; Goldenberg R.L., 2005). Внедрение новых технологий в молекулярной диагностике позволило установить, что Gardnerella vaginalis не является единственным микроорганизмом, участвующим в развитии бактериального вагиноза. У женщин с бактериальным вагинозом идентифицировано более 35 бактериальных морфотипов, содержащихся во влагалище, и недавно описаны группы бактерий рода Atopobium, Megasphera, Sneathia, Prevotella, а также группы бактерий, включенные в род клостридий, обозначенные как бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом 1, 2 и 3 (Stone M., 2011). До сих пор отсутствует единый подход к диагностике бактериального вагиноза, что требует пересмотра клинических и лабораторных критериев заболевания. Высокий процент рецидивов бактериального вагиноза (30% в течение первых 3 месяцев после лечения и до 80% в течение 1 года) свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных методов его лечения (Молчанов, 2012). В современных условиях рецидивы бактериального вагиноза связаны с ростом антибиотикорезистентности анаэробных микроорганизмов. Одним из ключевых факторов в патогенезе бактериального вагиноза является образование биопленок - устойчивых бактериальных ассоциаций, которые представляют собой универсальный механизм формирования резистентности бактерий к различным лечебным препаратам. Биопленки на слизистой оболочке влагалища блокируют воспалительный ответ, снижают активность иммуноцитов, что позволяет бактериям достигать высоких концентраций (Swidsinski A, 2013). Ведущую роль в формировании биопленок играют Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, а также Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Наблюдающиеся в современных условиях изменения вирулентности и патогенности микроорганизмов, а также перестройка этиологической структуры инфекционных заболеваний, влияют на характер реагирования иммунной системы (Дранник, 2006).
Тактика ведения пациенток с инфекционными заболеваниями нижних отделов мочеполового тракта в последние годы направлена на уменьшение затратности медицинских услуг, осуществляемых в амбулаторной гинекологии, что требует поиска новых методов диагностики и лечения бактериального вагиноза, позволяющих снизить число рецидивов и осложнений.
Цель исследования:
Оценка клинических и микробиологических критериев диагностики и эффективности терапии бактериального вагиноза.
Задачи исследования:
-
Определить клинические особенности бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.
-
Изучить спектр микроорганизмов и видовой состав лактобацилл отделяемого влагалища у женщин с бактериальным вагинозом.
-
Оценить диагностическую информативность клинических (критериев Амселя) и микробиологических (критериев Нуджента) методов диагностики бактериального вагиноза.
-
Провести сравнительную клинико-микробиологическую оценку эффективности антибактериальных и антисептических препаратов в лечении женщин с бактериальным вагинозом.
-
Оценить действие пребиотиков и пробиотиков на качественный и количественный состав микроорганизмов и сроки восстановления физиологического микробиоценоза влагалища.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые показана взаимосвязь между дисбиотическими нарушениями влагалища и воспалительными заболеваниями органов малого таза, дисплазией шейки матки, кондиломатозом вульвы и влагалища, рубцовыми изменениями шейки матки.
Впервые получены данные о высокой диагностической точности увеличения порога рН влагалища до 5,3 как критерия диагностики бактериального вагиноза.
Впервые показано, что сочетание трех клинических критериев Амселя (патологические пенистые выделения из влагалища, увеличение рН отделяемого влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест) позволяет установить диагноз бактериального вагиноза с максимальной точностью. Доказана роль Atopobium vaginae в развитии бактериального вагиноза, установлены характерные для этого заболевания ассоциации факультативных и облигатных анаэробов. Доказано превалирование вида Lactobacillus crispatus при физиологическом микробиоценозе влагалища и Lactobacillus iners - при бактериальном вагинозе. Подтверждена эффективность двухэтапной терапии бактериального вагиноза и установлена зависимость частоты его рецидивов от конкретного вида лактобацилл в вагинальном биотопе.
Практическая значимость работы.
Показано, что наиболее значимым для диагностики бактериального вагиноза является сочетание следующих трех клинических критериев: пенистые жидкие выделения с характерным запахом различной степени интенсивности, реже в сочетании с дискомфортом во влагалище и дизурическими явлениями, повышение рН отделяемого влагалища и положительный аминовый тест. В диагностике бессимптомных форм бактериального вагиноза решающую роль играют лабораторные тесты: микроскопические критерии Нуджента и ПЦР в реальном времени.
Установлен критический порог рН влагалищных выделений при бактериальном вагинозе - 5,3, превышение которого многократно увеличивает риск развития бактериального вагиноза. Частота выявления бактериального вагиноза коррелирует с повышенным риском гинекологической патологии - воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазий шейки матки, рубцовой деформации шейки матки и кондиломатоза вульвы и влагалища. У женщин с бактериальным вагинозом и с промежуточным микробиоценозом влагалища установлено наличие ассоциаций условно патогенных факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. Показано, что при бактериальном вагинозе дефицит лактобацилл в отделяемом влагалища сочетается с увеличением количества анаэробных микроорганизмов, в то время как при промежуточном микробиоценозе влагалища при увеличении количества анаэробов в вагинальном отделяемом отмечается выделение лактобацилл в достаточном количестве. Впервые определен видовой состав лактобацилл, выявляемых при бактериальном вагинозе и при физиологическом микробиоценозе влагалища.
Обоснована целесообразность применения двухэтапного метода лечения бактериального вагиноза с использованием антибактериальных или антисептических препаратов на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин с жалобами на обильные выделения из влагалища в 38,8% случаев выявляется бактериальный вагиноз, клинические проявления которого неспецифичны (пенистые жидкие выделения из влагалища различной степени интенсивности с характерным запахом, дискомфорт во влагалище и при мочеиспускании) и не могут рассматриваться патогномоничными для этого заболевания.
-
Бактериальный вагиноз является сопутствующим фактором при различных заболеваниях репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазии шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовые изменения шейки матки).
-
В составе микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе в 34,85% случаев выявляются Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в ассоциации с Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., с Atopobium vaginae и с Ureaplasma spp. при преобладании Lactobacillus iners и количественном снижении Lactobacillus crispatus.
-
Показатель рН вагинального отделяемого 5,3 и выше является критическим порогом, при котором вероятность диагностики бактериального вагиноза увеличивается в 5 раз больше, чем при рН выше 4,5. Одновременное сочетание трех критериев, таких как жидкие пенистые выделения из влагалища, рН отделяемого влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест, позволяют установить диагноз бактериального вагиноза с точностью до 95%.
-
Двухэтапное лечение бактериального вагиноза с использованием антибиотиков или антисептиков на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе увеличивает клинико-микробиологическую эффективность терапии бактериального вагиноза и уменьшает частоту его рецидивов.
Личный вклад автора в работу. Клиническое обследование пациенток, сбор клинического материала для лабораторного исследования, ведение регистрационных индивидуальных карт, оформление базы данных для последующего статистического анализа проводились автором самостоятельно. Проведена оценка полученных результатов, сравнение их с данными отечественных и зарубежных источников, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация и внедрение результатов работы в практику.
Материалы диссертации доложены на Всероссийских Форумах “Мать и дитя”, Москва, 2010, 2011; на 3 ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012»; на 14 Всемирном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем (IUSTI), Вена, Австрия, 2013; на 2 междисциплинарным научно-практическом форуме с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни – 2014», Москва, 2014; на 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2014», Москва, 2014. Полученные результаты внедрены в работу женских консультаций №34 и №14 г. Санкт-Петербурга, поликлинического отдела ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 181 источника, из них 60 отечественных и 121 зарубежных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 25 рисунками.
Особенности местного иммунитета влагалища
Практическая значимость работы. Показано, что наиболее значимым для диагностики бактериального вагиноза является сочетание следующих трех клинических критериев: пенистые жидкие выделения с характерным запахом различной степени интенсивности, реже в сочетании с дискомфортом во влагалище и дизурическими явлениями, повышение рН отделяемого влагалища и положительный аминовый тест. В диагностике бессимптомных форм бактериального вагиноза решающую роль играют лабораторные тесты: микроскопические критерии Нуджента и ПЦР в реальном времени.
Установлен критический порог рН влагалищных выделений при бактериальном вагинозе - 5,3, превышение которого многократно увеличивает риск развития бактериального вагиноза. Частота выявления бактериального вагиноза коррелирует с повышенным риском гинекологической патологии - воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазии шейки матки, рубцовой деформации шейки матки и кондиломатоза вульвы и влагалища. У женщин с бактериальным вагинозом и с промежуточным микробиоценозом влагалища установлено наличие ассоциаций условно патогенных факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. Показано, что при бактериальном вагинозе дефицит лактобацилл в отделяемом влагалища сочетается с увеличением количества анаэробных микроорганизмов, в то время как при промежуточном микробиоценозе влагалища при увеличении количества анаэробов в вагинальном отделяемом отмечается выделение лактобацилл в достаточном количестве. Впервые определен видовой состав лактобацилл, выявляемых при бактериальном вагинозе и при физиологическом микробиоценозе влагалища.
Обоснована целесообразность применения двухэтапного метода лечения бактериального вагиноза с использованием антибактериальных или антисептических препаратов на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин с жалобами на обильные выделения из влагалища в 38,8% случаев выявляется бактериальный вагиноз, клинические проявления которого неспецифичны (пенистые жидкие выделения из влагалища различной степени интенсивности с характерным запахом, дискомфорт во влагалище и при мочеиспускании) и не могут рассматриваться патогномоничными для этого заболевания.
2. Бактериальный вагиноз является сопутствующим фактором при различных заболеваниях репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазии шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовые изменения шейки матки).
3. В составе микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе в 34,85% случаев выявляются Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в ассоциации с Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., с Atopobium vaginae и с Ureaplasma spp. при преобладании Lactobacillus iners и количественном снижении Lactobacillus crispatus.
4. Показатель рН вагинального отделяемого 5,3 и выше является критическим порогом, при котором вероятность диагностики бактериального вагиноза увеличивается в 5 раз больше, чем при рН выше 4,5. Одновременное сочетание трех критериев, таких как жидкие пенистые выделения из влагалища, рН отделяемого влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест, позволяют установить диагноз бактериального вагиноза с точностью до 95%. 5. Двухэтапное лечение бактериального вагиноза с использованием антибиотиков или антисептиков на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе увеличивает клинико-микробиологическую эффективность терапии бактериального вагиноза и уменьшает частоту его рецидивов. Личный вклад автора в работу. Клиническое обследование пациенток, сбор клинического материала для лабораторного исследования, ведение регистрационных индивидуальных карт, оформление базы данных для последующего статистического анализа, а также оценка полученных результатов, сравнение их с данными отечественных и зарубежных источников, формулирование выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на Всероссийских Форумах “Мать и дитя”, Москва, 2010, 2011; на 3 ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012»; на 14 Всемирном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем (IUSTI), Вена, Австрия, 2013; на 2 междисциплинарным научно-практическом форуме с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни – 2014», Москва, 2014; на 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2014», Москва, 2014. Полученные результаты внедрены в работу женских консультаций №34 и №14 г. Санкт-Петербурга, поликлинического отдела ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.
Бактериальный вагиноз и неблагоприятные исходы беременности и родов
В последнее десятилетие частыми осложнениями беременности становятся нарушения микроэкологии влагалища. К нарушениям микроэкологии влагалища можно отнести и кандидозный вульвовагинит, и неспецифический вагинит, и бактериальный вагиноз [7,17,148]. При беременности БВ обнаруживают у 15-37% женщин, причем в первом триместре БВ встречается в 2 раза чаще (24-37%), чем во втором и третьем триместрах (9-18%) [50,87,100].
Необходимо отметить, что в литературе не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии при беременности. Однако этот фактор настолько важен, что был специально предложен термин "инфект-анемия". Анемия часто приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего является развитие бактериального вагиноза, являющегося частой причиной перинатальных инфекций [50,121]. Также существует мнение, что недостаток аскорбиновой кислоты в крови и эпителиальных клетках влагалища приводит к развитию бактериального вагиноза, особенно у курящих беременных [24,116,121,124,143]. Гестоз и плацентарная недостаточность существенно чаще развиваются у беременных с хроническими очагами инфекции. В исследовании Пуликова А.С., 2000 г. показано, что прогностическим признаком неблагоприятных исходов беременности на фоне позднего гестоза следует считать нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта и, в случае дальнейшего развития инфекционного процесса, перенапряжение компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с формированием необратимых деструктивных процессов в фетоплацентарном комплексе. Одним из выводов его работы является утверждение о том, что нарушения микробиоценоза влагалища у беременных с гестозом являются фактором риска и опережают по времени клинические проявления декомпенсированных форм плацентарной недостаточности [46].
Большое количество исследований посвящено взаимосвязи БВ и невынашивания беременности с преждевременными родами и преждевременным излитием околоплодных вод. Частота данной патологии при наличии БВ повышается в 2-3 раза [60]. Как известно, многие микроорганизмы при БВ вырабатывают различные протеазы, которые разрушают коллаген, составляющий основу соединительной ткани и определяющий эластичность плодных оболочек. Анаэробные бактерии вырабатывают ряд цитотоксических субстанций, таких как масляная и пропионовая жирные кислоты, которые являются ингибиторами фибробластов и вызывают повреждение и некроз участков амниона и хориона, прилегающих к шейке матки [88]. В работах американских ученых показано, что в патогенезе преждевременного развития родовой деятельности или преждевременного разрыва плодного пузыря при БВ имеет место восходящая инфекция плодных оболочек, связанная с повышением уровня биомедиаторов (цитокинов, лейкотриенов, простагландинов), запускающих каскад биохимических реакций и приводящих в итоге к изменению структурно- функциональных свойств компонентов плодных оболочек [100,143]. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит на фоне морфологически доказанного хронического воспалительного процесса в оболочках (хориоамнионит), а после излития вод развивается вторичный острый воспалительный процесс, распространенность и выраженность которого нарастает при увеличении безводного промежутка (послеродовый эндометрит) [46,148]. R. L. Naeye также отмечал, что локальное истончение плодных оболочек может быть результатом восходящей инфекции и воспаления. При гистологических исследованиях хориоамнионит наблюдался в 2-3 раза чаще, при разрыве плодных оболочек непосредственно перед наступлением родов, а не после их начала [70].
БВ-ассоциированные микроорганизмы вырабатывают различные муколитические ферменты (протеазы, муциназы, сиалидазы). Способность микроорганизмов продуцировать такие ферменты, преодолевать локальные барьерные механизмы слизистой оболочки цервикального канала, проникать в клетки эпителия околоплодных оболочек повышает опасность возникновения субклинических внутриматочных инфекций во время беременности. В результате повреждения клеточных мембран, разрыва внутриклеточных органелл (лизосом) появляется большое количество арахидоновой кислоты и фосфолипазы А2. Арахидоновая кислота запускает синтез простагландинов Е2 и F2 из тканевых фосфолипидов эпителия амниотической оболочки. В экспериментальных и клинических исследованиях убедительно продемонстрирована роль инфекционных факторов в индукции сокращений миометрия [70,99]. В то же время во многих исследованиях преобладающей формой аномалий сократительной деятельности матки у рожениц с инфекционными процессами называется слабость родовой деятельности. По данным Т.П. Зефировой, 2007 при дисбиозе влагалища, ассоциированного с уреаплазменной инфекцией аномалии сократительной деятельности матки формируются у 61,1% женщин, чаще в виде упорной слабости, требующей оперативного вмешательства в 36,1% случаев. При неспецифической урогенитальной инфекции основной формой аномалий является гипоактивность матки в 20%. Для женщин со смешанной бактериальной инфекцией характерно развитие наибольшего процента кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах родов (15,3%). При неспецифическом инфицировании аномалии сократительной деятельности матки увеличивают риск травматизма мягких тканей половых путей у женщин в 9,4 раза [26].
Роль влагалищной инфекции и бактериального вагиноза в развитии внутриутробной инфекции до конца не доказана. Однако имеются данные о роли бактериального вагиноза в развитии перинатальных инфекций. По исследованиям R. L. Goldenberg, показано, что при этом заболевании частота внутриутробного инфицирования плода составляет 10% от общего числа детей, родившихся живыми [112]. Наличие БВ в первом триместре беременности, рецидивирующее его течение в сочетании с отягощенным гинекологическим и соматическим анамнезами в 41,5% случаев приводят к развитию инфекции мочевой системы у новорожденных [10]. Не исключено, что плод страдает в большей степени от аутоиммунной патологии, особенно от антифосфолипидного синдрома, а не от инфекции. Несостоятельность иммунной системы может объясняться комплексом причин, среди которых важное место занимает БВ. Практика показывает необходимость лечения БВ, особенно до и во время беременности [106].
Микроскопические методы исследования
При проведении объективного обследования особое внимание уделялось оценке влагалищных выделений. По качеству выделения разделили на слизистые (прозрачные, равномерно распределяющиеся по стенкам влагалища), слизисто-гнойные (белые, с зеленовато-желтым оттенком, густые, тягучие), пенистые (жидкие, с пузырьками воздуха, белого или сероватого цвета, иногда гомогенные, скапливающиеся в задне-боковых сводах влагалища) и крошковидные (скудные или умеренные, густые, беловато- желтоватого цвета, в виде крошковидных масс). В основной группе в 90,1% случаев наблюдались пенистые выделения и в 9,1% - слизистые выделения. В контрольной группе выделения были пенистыми у 29 (18,6%) женщин, слизистыми - у 97 (62,2%), крошковидными – в 20 (12,8%) наблюдений и слизисто-гнойными – у 10 (6,41%) женщин. В группе сравнения превалировали пенистые выделения – 35 (67,3%) случаев, крошковидные выделения были у 10 (19,3%) женщин, слизистые и слизисто-гнойные выделения встречались с частотой 3,85% и 9,62%, соответственно. Различия по характеру влаглищных выделений, а именно, их пенистый характер, в основной группе и контрольной группе были статистически значимыми (р 0,001). Учитывая приведенные данные, можно с достоверностью утверждать о доминирующем качестве выделений пенистого характера при БВ и при промежуточном виде микробиоценоза по критериям Нуджента.
По объему выделения разделили на скудные (видимых выделений при осмотре в зеркалах нет, слизистая влагалища истончена, гладкая, складки не выражены), умеренные (выделения равномерно распределены по стенкам влагалища при осмотре в зеркалах, не скапливаясь в сводах влагалища, слизистая влагалища увлажнена, складки влагалища умеренно выражены) и обильные (выделения скапливаются в области наружных половых органов, распределены по боковым стенкам влагалища и заметно больше в задне-боковых сводах влагалища, слизистая влагалища с выраженной складчатостью). В основной группе в 5 (3,8%) случаях выделения были скудными, в 64 (48,5%) - умеренными и в 62 (46,9%) обильными. В группе сравнения у 2 (3,9%) женщин выделения были скудными; умеренными и обильными – в 22 (42,3%) и в 28 (53,9%) случаях соответственно. В контрольной грппе в 19 (12,2%) случаях выделения были скудными, в 93 (59,6%) -умеренными и в 44 (28,2%) случаях выделения были обильными. Различия по объему выделений в основной группе по сравнению с контрольной группой и в группе сравнения по отношению к контрольной группе были статистически достоверными (р 0,001) - см. рис. 3.1.3. Приведенные данные не позволяют убедительно говорить о доминировании обильных выделений в клинической картине при БВ. В научных исследованиях отсутствуют четкие критерии определения количества влагалищных выделений, поэтому для каждого конкретного врача количество выделений определяется интуитивно, «на глаз». Вопрос об определении обильности влагалищных выделений остается открытым и объективность именно этого критерия из четырех критериев
Амсель при установлении диагноза БВ можно подвергнуть сомнению. Количество выделений при оценке врача у обследованных женщин. Характерным для бактериального вагиноза отсутствие признаков воспаления со стороны слизистой оболочки влагалища. У 2 (1,5%) женщин основной группы отмечена умеренная гиперемия слизистой влагалища, у 25% женщин группы сравнения и у 93 (59,6%) женщин контрольной группы. Данные представлены на рисунке 3.1.4.
Одним из значимых критериев БВ является увеличение рН влагалища. В основной группе у всех женщин рН влагалища был выше 4,5 с колебаниями в пределах 5,2 - 7,0. В среднем рН влагалища был равен 6,0±0,11. В контрольной группе рН наблюдался от 4,0 до 5,5, в среднем рН влагалища составил 4,5±0,04. У женщин, относящихся к группе сравнения, рН также был повышен и был в пределах 4,0 - 6,0, что составил в среднем 5,1±0,08. Различия рН влагалища в основной группе по стравнению с контрольной группой были статистически достоверными (р 0,001). Как видно из данных, приведенных на рис. 3.1.6, в основной и группе сравнения рН был более 5,3 в большинстве случаев (93,2% и 67,3%, соответственно), в контрольной группе у 76,7% женщин рН был в пределах нормы, в 18,6% случаев рН был повышен чуть больше 4,5.
Другим важным признаком БВ является наличие характерного («рыбного») запаха выделений. Характерный запах выделений появляется или усиливается при химической реакции, происходящей при смешивании капли вагинальных выделений и 10% раствора КОН. Аминовый тест был положительным у 109 (82,6%) женщин основной группы. В группе сравнения аминовый тест был положительным у 27 (51,9%) женшин. В контрольной группе у 1 (0,6%) женщины тест оказался положительным (рис. 3.1.6.). Различия данных по частоте положительного аминового теста в основной группе по сравнению с контрольной группой и группы сравнения с контрольной группой были статистически значимыми (р 0,001).
Спектр микроорганизмов, выявленных в отделяемом влагалища у женщин с бактериальным вагинозом
Жалобы на патологические выделения из половых путей являются самой распространенной причиной обращения к врачу акушеру-гинекологу [18,27,36]. Причинами патологических выделений из влагалища могут быть ИППП, бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и неспецифические вагиниты. По данным разных авторов частота бактериального вагиноза составляет от 15% - 20% в общей популяции женщин [39,45,49,63,69]. При этом 35% - 86% женщин на приеме у врача гинеколога жалуются на обильные выделения из половых путей [12,30]. В центре внимания исследователей бактериальный вагиноз занимает ведущее место, так как по многочисленным данным бактериальный вагиноз способствует развитию акушерской и гинекологической патологии. Вопросы клинической диагностики достаточно изучены и основаны на изучении жалоб, особенностях анамнеза, но устанавливается диагноз по критериям Амселя (1983). Согласно данным критериям, диагноз бактериального вагиноза устанавливается по наличию 3 из 4 критериев (патологические выделения, повышение рН влагалища, положительный аминовый тест, наличие «ключевых» клеток по микроскопическому исследованию отделяемого влагалища). Однако, в литературе отсутствуют данные, какие именно критерии следует применять в диагностике бактериального вагиноза для повышения чувствительности и специфичности метода. Диагноз бактериального вагиноза в нашем иссследовании устанавливали по лабораторным критериям Нуджента, которые являются “золотым стандартом” в диагностике бактериального вагиноза. Для решения задачи по оценке клинических и микробиологических характеристик женщин с бактериальным вагинозом было обследовано 132 женщины, что составило 38,8% от общего количества обследованных женщин с жалобами на обильные выделения. Эти данные о частоте бактериального вагиноза согласуются с данными литературы [30]. Средний возраст женщин с установленным диагнозом бактериального вагиноза составил 26,98±1,3 года. Характерными жалобами при бактериальном вагинозе являются обильные выделения из влагалища с характерным запахом, в меньшей степени - дискомфорт во влагалище, а также могут быть дизурические явления. При объективном осмотре характерно отсутствие воспалительной реакции со стороны влагалища, выделения из влагалища одни авторы описывают, как обильные густые, гомогенные, беловато-серого цвета, часто с неприятным запахом [30], другие – жидкие, однородные [41]. В нашем исследовании жалобы на обильные влагалищные выделения были у всех обследованных женщин, характерный запах выделений из влагалища отметили 84,9% женщин с бактериальным вагинозом, причем при объективном осмотре доктор оценил выделения, как обильные в 46,9% случаев и пенистыми в 90,1% случаев. Дискомфорт во влагалище испытывали 52,3% женщин, дискомфорт при мочеиспускании наблюдался у 40% женщин. Эти данные в какой-то степени согласуются с результатами исследований клинических проявлений бактериального вагиноза, проведенных разными авторами, но количество выделений следует рассматривать как субъективный признак и со стороны пациентки и со стороны доктора [30,75,87,115]. Качество выделений по нашим данным не были густыми и гомогенными, а носили пенистый жидкий характер, и по количеству влагалищные выделения только в половине случаев были обильными, в 5% скудными и в 46% умеренными, что согласуется с данными исследований последних лет, утверждающими о росте числа бессимптомных форм бактериального вагиноза [59,62]. Для анализа гинекологической патологии при развившемся бактериальном вагинозе мы проанализировали данные анамнеза и установили достоверное повышение гинекологических заболеваний, таких как ВЗОМТ, дисплазии шейки матки, кондиломатоза вульвы и влагалища, а также рубцовой деформации шейки матки. Эти результаты не отличаются от данных других авторов [94,131,174].
После оценки жалоб и анамнеза проводили офисные тесты для определения других клинических критериев Амселя. Это - определение рН влагалища и аминовый тест. По нашим данным у всех женщин с бактериальным вагинозом рН влагалища был больше 4,5 и у 82,6% женщин аминовый тест был положительным. Эти результаты подтверждают данные о клинических характеристиках женщин с бактериальным вагинозом. В результате нашего исследования выяснилось, что при определении рН влагалища выше 4,5 вероятность развития бактериального вагиноза выше в 800 раз, а при определении рН больше 5,3 – в 3030 раз, что позволяет утверждать об индексации этого критерия в сторону повышения. В литературе не встречаются данные о повышении порогового значения рН отделяемого влагалища при установлении диагноза, но есть указания о нормоценозе при повышении рН до 5,0 [125], что и подтверждается нашим исследованием.
Лабораторные критерии бактериального вагиноза включают в себя определение «ключевых» клеток, а также определение морфотипов бактерий при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища (критерии Нуджента). При 100% определении бактериального вагиноза по критериям Нуджента у 82,6% женщин были обнаружены «ключевые» клетки, также у этих женщин отмечался дефицит лактобацилл (39,4%) и превалирование другой нелактобациллярной микрофлоры (44,7%), что согласуется с многочисленными данными в литературе [32,62].
