Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные принципы терапии анемии беременных 10-51
1.1 Железодефицитная анемия и беременность 10
1.2 Лечение и профилактика железодефицитной анемии беременных 21
1.3 Фармакоэкономические аспекты лечения железодефицитной анемии беременных 32
1.4 Качество жизни, связанное со здоровьем. Применение методов оценки качества жизни в медицине 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52-71
2.1 Общая характеристика и структура исследования. Характеристика используемых препаратов железа 52
2.2 Общая клиническая характеристика беременных исследуемых групп 57
2.3 Методы исследования 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 72-111
3.1 Течение беременности, родов, перинатальные исходы у обследуемых беременных 72
3.2. Динамика лабораторных показателей у беременных исследуемых групп на фоне лечения ферропрепаратами 79
3.3. Изменение качества жизни беременных с анемией на фоне приема различных ферропрепаратов 96
3.4. Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии анемии беременных 106
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 112-117
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121-135
- Железодефицитная анемия и беременность
- Лечение и профилактика железодефицитной анемии беременных
- Общая характеристика и структура исследования. Характеристика используемых препаратов железа
- Течение беременности, родов, перинатальные исходы у обследуемых беременных
Введение к работе
Актуальность совершенствования методов лечения беременных с ЖДА обусловлена ростом заболеваемости этой анемией в России, большой частотой рецидивирования и существенным изменением КЖ пациенток при снижении содержания железа в организме [1,6,11,31]. По данным Минздрава РФ частота ЖДА в России за последние десять лет увеличилась в 6,3 раза, а в Санкт-Петербурге - почти в 2 раза. Разработка эффективных методов лечения анемии у беременных и родильниц продолжает оставаться актуальной задачей современного акушерства.
Контроль эффективности лечения ЖДА путем оценки содержания ферритина в сыворотке больной, уровня гемоглобина и числа эритроцитов в крови не всегда объективно отражает процесс восстановления основных функций органов и систем, зависящих от внутриклеточных ферментов, содержащих железо [10,11]. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33 %, это усугубляет развитие гипоксии, неблагоприятно влияет на физический и психологический статус больной, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, вызывает снижение работоспособности и КЖ больных [3,34,49,58,65,83,103].
КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [32,51,90,114,129,133].
ВОЗ определяет здоровье, как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или дефектов [32].
В связи с этим изучение КЖ позволяет не только охарактеризовать здоровье более широко, но и более полно оценить эффективность лечения.
5 Прогресс фармакологии во второй половине XX века привел к созданию большого количества двухвалентных (солевых или ионных) препаратов железа для лечения ЖДА беременных. Их использование нередко сопровождалось развитием побочных эффектов со стороны ЖКТ, что требовало снижение дозировки или использования парентерального пути введения. В настоящее время технология их производства обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества в течение нескольких часов после приема, что должно способствовать меньшему раздражению слизистой кишечника и лучшей переносимости [35,43,60,68,81,89]. Однако, как показывают последние данные литературы, улучшение их фармакокинетических характеристик не привело к значительному уменьшению частоты побочных явлений, что заставляет исследователей продолжить поиски новых схем, комбинаций и режимов дозирования этой лекарственной группы [48,56,76,77,85,102].
Результатом подобных исследований явилось создание принципиально нового поколения ферропрепаратов, химической основой которых является не солевой комплекс трехвалентного железа и протеина-это стабильный комплексон, предотвращающий высвобождение свободных ионов железа. Неионная химическая структура и активный транспортный механизм всасывания предохраняют организм от избытка свободных ионов металла (поскольку железо не подвергается окислению) и сохраняют физиологические процессы саморегуляции. При восстановлении положительного баланса железа его резорбция прекращается, подчиняясь принципу «обратной связи», что полностью исключает возможность передозировки и отравления.
В литературе отсутствуют данные об эффективности этой новой группы препаратов с учетом влияния лечения на КЖ беременных. Применение различных видов фармакоэкономического анализа позволит сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными двухвалентными и новыми трехвалентными оригинальными антианемическими препаратами.
Цель работы состоит в проведении фармакоэкономического анализа терапии анемии беременных основными группами препаратов железа с оценкой динамики качества жизни больных в зависимости от эффективности и стоимости лечения.
Задачи исследования:
Оценить качество жизни при лечении железодефицитной анемии беременных с учетом эффективности терапии препаратами двухвалентного и трехвалентного железа
Провести анализ динамики гематологических показателей у беременных с железодефицитной анемией в зависимости от использования препаратов двухвалентного и трехвалентного железа.
Оценить эффективность комбинированной терапии железодефицитной анемии беременных витаминами и солями двухвалентного железа и сравнить результаты этого лечения с терапией монокомпонентными препаратами трехвалентного железа.
Изучить фармакоэкономическую эффективность отдельных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа.
Изучить информативность и пригодность для оценки качества жизни и эффективности лечения железодефицитной анемии беременных опросника FACTAn - Functional Assessment of Chronic Therapy-Anemia (Функциональная Оценка Терапии Анемии).
Научная новизна работы и теоретическая значимость. Впервые показано, что исследование КЖ беременных с ЖДА в процессе лечения различными препаратами железа позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии. Показано, что интегральный индекс КЖ, рассчитанный с помощью опросника FACTAn, является критерием оценки эффективности лечения анемии беременных.
Беременные с ЖДА, получавшие препараты трехвалентного железа (Ферлатум, Феррум-лек), оценивали улучшение своего КЖ в процессе терапии достоверно выше, чем беременные, лечившиеся традиционными двухвалентными ферропрепаратами.
Показано, что восстановление КЖ у беременных с ЖДА не зависит от степени и скорости восстановления показателей обмена железа и эритроцитов и является прямым критерием оценки эффективности терапии у данной категории беременных.
Впервые изучены клинико-фармакоэкономические аспекты антианемической терапии традиционньїми двухвалентными (солевыми) и трехвалентными (неионными) препаратами нового поколения. Проведен сравнительный анализ эффективности антианемических неионных препаратов на примере протеин-сукцинилатного комплекса трехвалентного железа (Ферлатум) и гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум-лек) с точки зрения фармакоэкономической целесообразности их использования.
Практическая значимость работы. В процессе терапии анемии
беременных для изучения изменений КЖ в качестве постоянного критерия
оценки эффективности лечения рекомендуется использовать
стандартизированный опросник FACTAn. Это позволит более полно оценить эффективность терапии с учетом ее влияния на КЖ больных.
Результаты фармакоэкономического анализа антианемической терапии могут быть использованы практическими врачами для выбора препарата и оптимизации лечения анемии беременных.
Фармакоэкономический анализ применения различных антианемических препаратов может быть использован органами здравоохранения для рационального расходования имеющихся ресурсов.
Впервые проведено комплексное сравнительное исследование традиционных двухвалентных и современных трехвалентных ФП и показано,
[
8 что все исследуемые препараты железа эффективны в улучшении клинического состояния, гематологических показателей и качества жизни пациенток.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Фармакоэкономический анализ позволяет комплексно оценить эффективность и стоимость антианемической терапии, динамику качества жизни беременных с ЖДА и, сделать выбор между различными препаратами.
Опросник FACTAn является объективным методом оценки КЖ беременных с ЖДА и эффективности проводимой препаратами железа терапии.
Современные препараты трехвалентного железа (в лекарственной форме Ферлатум и Феррум лек) не увеличивают скорость восстановления клинико-лабораторных показателей при анемии беременных по сравнению с использованием «традиционных» препаратов двухвалентного железа (Сорбифер и Гино-Тардиферон).
Своевременное применение ферротерапии при анемии беременных снижает частоту осложнений беременности и родов и улучшает исходы для плода и новорожденного.
Апробация работы и личный вклад автора. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2006). Результаты исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременных акушерской клиники и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии СПбТМУ им. акад. И.П. Павлова. По материалам исследований опубликовано 6 работ, которые отражают основные положения диссертационной работы.
Автором лично проводились отбор и клиническое наблюдение беременных, сбор материала и его анализ, а также статистическая обработка полученных данных. Состав периферической крови и морфология эритроцитов
9 определялись в клинической лаборатории акушерско-гинекологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Все показатели обмена железа определялись в клинической лаборатории медицинского центра «ОЛМЕД». Результаты изучены и обработаны автором.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 134 литературных источника, в том числе 33 отечественных и 101 зарубежных авторов.
Железодефицитная анемия и беременность
Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из наиболее распространенных осложнений при беременности, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного [1,2,7,33,55,63,100,102].
По мнению ряда авторов, железодефицитная анемия - заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина, возникновению гипохромной анемии и трофических расстройств в тканях [9,11,33,42,61,69].
По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99%-по уровню сывороточного железа [7,33,67]. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируется у 8-20% беременных. В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты ЖДА среди беременных в РФ. В Москве, Санкт-Петербурге и в ряде других регионов РФ ЖДА выявляется у 40% беременных [2,11,21].
Существует несколько классификаций анемий, основанных на этиологических, патогенетических, гематологических признаках. Для практических целей наиболее удобной является классификация анемий; построенная по патогенетическому принципу. Согласно этой классификации выделяют 3 основные группы анемий: 1. анемии вследствие кровопотери; 2. анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза: a) железодефицитные анемии; b) В и (фолиево) - дефицитные анемии; с) гипопластические (апластические) анемии; 3. анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов.
В абсолютном большинстве (до 98-99%) наблюдений анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний [16,22,26,27,47,78].
Некоторые авторы выделяют три формы железодефицитных состояний: дефицит железа без анемии (предлатентный и латентный железодефицит) и железодефицитная анемия [7,10,33].
Предлатентный дефицит железа - состояние, предшествующее дефициту железа, сопровождающееся усиленной абсорбцией железа в желудочно-кишечном тракте. Клинические симптомы отсутствуют. Лабораторные показатели в пределах нормы. Единственный тест, позволяющий реально определить запасы депонированного железа - тест абсорбции железа.
Латентный дефицит железа сопровождается сидеропеническими симптомами, обусловленными дефицитом железа в тканях. Многообразие клинических симптомов дефицита железа (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, изменение слизистых, мышечная слабость) объясняется, по-видимому, широтой спектра метаболических нарушений, вызываемых дисфункцией железосодержащих ферментов. Лабораторные показатели метаболизма железа характеризуются снижением концентрации ферритина, сывороточного железа, увеличением трансферрина. При истощении запасов железа развивается недостаток транспортируемого железа, хотя синтез гемоглобина на этой стадии не нарушен, и, следовательно, показатели красной крови сохраняются в пределах нормы.
Железодефицитная анемия проявляется гипоксическим и сидеропеническими синдромами. Снижение гемоглобина сопровождается недостаточным обеспечением тканей кислородом, что сопровождается слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой. На этой стадии изменяются и показатели красной крови.
Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. Нижней границей нормы для беременных женщин считается ПО г/л [14,20,30]. Падение уровня гемоглобина ниже этой величины рассматривается как анемия [12,15,29,62].
Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии беременных по степени тяжести: анемия легкой степени - НЬ от 100 до 109 г/л; умеренная анемия - НЬ от 80 до 99 г/л; в тяжелая анемия - НЬ менее 80 г/л. В практической деятельности чаще применяется следующая классификация анемии по степени тяжести: ? легкая степень - НЬ от 90 до 109 г/л; н умеренная - НЬ от 70 до 89 г/л; ? тяжелая - НЬ менее 70 г/л [33].
Ряд авторов рекомендуют различать "анемию беременных" и "анемию у беременных", подразумевая в первом случае заболевание, развившееся во время беременности, а во втором - малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. Считают, что анемия беременных протекает тяжелее, поскольку к болезни, начавшейся до беременности, организм успевает адаптироваться, а анемия беременных представляет собой осложнение, подобное гестозу (гемогестоз, по терминологии Д.Я.Димитрова, 1990). По данным некоторых авторов, во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. ЖДА в первом триместре беременности наблюдается в 3,5-7,4 % случаев, а в третьем триместре ее частота составляет 15,6 - 55% [19,36,59].
При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови и костном мозге, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях [37,46,79,87].
Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между расходом железа в период гестации и поступлением его в организм с пищевыми продуктами, абсорбцией в желудочно-кишечном тракте [4,38,71,82].
Лечение и профилактика железодефицитной анемии беременных
Леч тпо железодефицитной анемии беременных посвящено большое количество исследований. Терапия должна основываться на точном знании природы заболевания, носить патогенетический характер и следовать определенным принципам, заюіючающимся в коррекции дефицита железа, адекватном поступлении в организм микроэлементов, витаминов, белка, ликвидации гипоксии организма, нормализации гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений, в профилактике и лечении акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода [6,11,33,65,100].
При лечении ЖДА существуют три способа восстановления положительного баланса железа в организме: в Повышение содержания пищевого железа. Эта возможность устранения дефицита железа не рассматривается даже как альтернатива, так как поступление железа с пищей способно восполнить лишь суточную нормальную его потерю. в Парентеральное введение железа. Несмотря на явное преимущество в биодоступности и скорости устранения дефицита железа, парентеральный способ имеет много побочных проявлений (флебиты, венозный спазм, стенокардия, гипотония, аллергические реакции, постинъекционные абсцессы, развитие гемосидероза и т.д.).
5 Оральное введение железа. Является наиболее физиологическим и, в определенной степени, традиционным методом устранения дефицита железа. Вместе с тем, оно так лее не лишено ряда недостатков. При оценке терапевтического оффеїсга орального введения ферроиренаратов (ФП) необходимо учитывать как факторы, влияющие на всасывание железа, так и факторы, являющиеся причиной побочных проявлений. Различия в химической структуре ионных (солевых) и неионных ФП обусловливают не только принципиальные отличия процессов абсорбции железа, но и связанные с этим побочные эффекты.
Резорбция железа из ионных (солевых) соединений происходит в двухвалентной форме, поскольку трехвалентное железо в верхних отделах тонкой кишки образует трудно растворимые гидроксиды. В связи с этим современные солевые ФП представлены двухвалентными соединениями металла, основным из которых является железа сульфат.
Биохимические свойства солей железа (хорошая растворимость и высокая диссоциация в растворах) быстро сказывается на ощущениях больных: появляется металлический привкус, отмечается темное окрашивание зубов и десен, в ряде случаев - запор, диарея, боли в животе и тошнота. Кроме того, в просвете кишечника соли железа могут взаимодействовать с компонентами пищи (фосфорная кислота, фитин, соли кальция, танин и некоторые другие вещества и соединения) и лекарственными препаратами, что резко снижает абсорбцию железа. Для исключения подобного взаимодействия солевые ФП назначают натощак, но при этом повреждающее действие солей железа на слизистую оболочку кишечника усиливается. Даже такие неопасные последствия терапии солевыми ФП, как металлический привкус, окрашивание зубов и десен, диспепсические расстройства, резко снижают комплаептность (приверженность) к лечению беременных.
I аким образом, абсорбция железа организмом представляет собой один из важнейших факторов для определения ценности ФП для орального введения. Низкая абсорбция железа из-за взаимодействия с пищей, диетические ограничения (иногда почти невыполнимые у беременных), высокий процент побочных явлений и осложнений, а так же недостаточная комплаентность к терапии солевыми ФП - все это потребовало пересмотра подходов к лечению ЖДЛ у беременных, разработки безопасных и эффективных средств коррекции дефицита железа.
Побочные явления при пероралытом способе введения ФП, несмотря на их значительную терапевтическую эффективность в лечении ЖДА, заставляют исследователей продолжить поиски новых схем, комбинаций и режимов дозирования этой группы ФП.
Результатом подобных исследований явилось создание принципиально нового поколения ФП, химической основой которых является протеин сукцинилатный комплекс трехвалентного железа (ПСК-Ре+++) -стабильный комплексен, предотвращающий высвобождение свободных ионов железа. Одним из препаратов данной группы является Ферлатум («Italfarmaco», Италия).
Неиоиная химическая структура ПСК-Fe и активный транспортный механизм всасывания предохраняют организм от избытка свободных ионов металла (поскольку железо не подвергается окислению) и сохраняют физиологические процессы саморегуляции. При восстановлении положительного баланса железа его резорбция прекращается, подчиняясь принципу «обратной связи», что полностью исключает возможность передозировки и отравления.
Из современных ионных ФП, отвечающих требованиям для пероральной железозаместителыюй терапии у беременных, наиболее популярными являются Сорбифер Дурулес и Гино-Тардиферои.
Современная технология изготовления солевого ФП Сорбифера Дурулес (сульфат Fe2+), производимого Венгерским фармацевтическим заводом Egis по лицензии фирмы Astra (Швеция), основана па содержании действующего вещества в биологически инертной пластиковой субстанции. Высвобождение действующего вещества при приеме препарата происходит постепенно: вначале из поверхностных, затем из глубоких слоев - что способствует меньшему раздражению слизистой кишечника и всасыванию препарата на большой протяженности кишечника [41,103].
Общая характеристика и структура исследования. Характеристика используемых препаратов железа
Проведено открытое контролируемое сравнительное исследование (изучение 4 параллельных клинических групп, использующих разные препараты железа). На этапе планирования исследования для формирования групп сравнения были разработаны следующие критерии включения и исключения:
Критерии включения: возраст от 16 до 45 лет; срок беременности1 от 12 недель; гипохромная ЖДА легкой и умеренной степени: гемоглобин (НЬ) 109 г/л, но не 80 г/л; цветовой показатель (ЦП) 0,85; сывороточное железо (Сж) 12,5 мкм/л; согласие больных на включение в группу исследования. Критерии исключения: острые соматические и инфекционные заболевания; заболевания ЖКТ (язвы, эрозии, энтериты, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот-П, синдром недостаточности всасывания и др.); анемия на фоне периодических кровотечений из половых путей во время настоящей беременности; нарушение усвоения железа (сидероахрестическая анемия, свинцовая анемия, пернициозная анемия, анемия с вероятностью смешанного генеза (дефицит железа и витамина В12, железоперераспределительные анемии на фоне активного воспалительного процесса и др.); почечная недостаточность, цирроз печени, хронический панкреатит; « прием других препаратов железа, антацидов; отказ пациента от лечения и выполнения предписаний врача. Общее количество больных: 145 беременных женщин разделены на 4 группы в зависимости от принимаемого препарата железа. Методом компьютерной рандомизации исследуемые препараты железа были случайно распределены между пациентками.
Исследуемые препараты железа
В настоящее время препараты железа создаются таким образом, чтобы действующее начало из капсул и таблеток высвобождалось постепенно, медленно, что уменьшает риск побочных эффектов, увеличивает усвояемость препаратов и их эффективность.
Из современных ионных препаратов железа, отвечающих требованиям для пероральной железозаместительной терапии, у беременных наиболее популярными являются Сорбифер Дурулес и Гино-Тардиферон (табл. 2).
Современная технология изготовления солевого (ионного) ФП Сорбифер Дурулес (сульфат Fe ) основана на содержании действующего вещества в биологически инертной пластиковой субстанции. Высвобождение действующего вещества происходит постепенно: вначале из поверхностных, затем из глубоких слоев - что способствует меньшему раздражению слизистой кишечника и всасыванию препарата на большой протяженности кишечника.
Действие Гино-Тардиферона основана на том, что содержащаяся в нем мукопротеаза, обеспечивает замедленное выделение ионов Fe2+ из таблетки. Подобный механизм действия помогает защитить слизистую пищеварительного тракта от воспалительной реакции, которая является основным побочным эффектом при приеме препаратов железа.
В результате новейших исследований создано принципиально новое поколение несолевых ФП, химической основой которых является протеиновый комплекс трехвалентного железа - стабильный комплексон, предотвращающий высвобождение свободных ионов железа. Неионная химическая структура и активный транспортньш механизм всасывания предохраняют организм от избытка свободных ионов металла (поскольку железо не подвергается окислению) и сохраняют физиологические процессы саморегуляции. При восстановлении положительного баланса железа его резорбция прекращается, подчиняясь принципу «обратной связи», что полностью исключает возможность передозировки и отравления. Наиболее известными препаратами данной группы являются Ферлатум и Феррум Лек (табл. 2.).
Ферлатум - протеин сукцинилатный комплекс трехвалентного железа (ПСК-Ре .Феррум Лек - гидроксид полимальтозный комплекс трехвалентного железа (ГПК- Fe3 ). Режим дозирования: Ферлатум - по 1 флакону 2 раза в сутки (в одном флаконе содержится 40мг Fe протеин сукцинилата). Феррум Лек - по 1 таблетке в сутки (100мг Fe3+ гидроксид полимальтазы). Сорбифер Дурулес - по 1 таблетке в сутки (100мг сульфата Fe2+, аскорбиновая кислота 60мг). Гино-Тардиферон - по 1 таблетке в сутки (80мг сульфата Fe2+, фолиевая кислота 350мкг). Длительность лечения: 56 дней. Популяция пациентов: 145 беременных женщин со сроком гестации от 12 недель с ЖДА легкой и средней степени. Согласно критериям включения/исключения, отобранные пациентки распределены на 4 группы:
Течение беременности, родов, перинатальные исходы у обследуемых беременных
При анализе течения данной беременности (табл. 11) установлено, что самым частым осложнением у обследованных женщин после анемии были гестоз, хроническая плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности в Ш триместре. Чаще всего перечисленные заболевания встречались в первой группе (37,2%; 23,3% и 25,6%, соответственно), что статистически не отличается от соответствующих данных в других группах (р 0,05). Ранний токсикоз и инфекционный процесс различной локализации в анамнезе встречался приблизительно с одинаковой частотой в исследуемых группах.
В наблюдаемых группах беременных произошло 145 самопроизвольных родов, из них своевременных - 140, преждевременных - 4, запоздалых - L Роды двойней были у 1 женщины.
Особенности течения самопроизвольных родов у обследованных женщин представлены в таблице 12.
Средняя продолжительность родов в группе беременных, принимавших Ферлатум, была 8,6±0,2 часа, Феррум Лек - 8,0±0,3 часа, Сорбифер Дурулес -8,0±0,3 часа и у пациенток, принимавших Гино-Тардиферон - 8,2±0,3 часа.
Безводный промежуток составил в среднем у женщин I группы 6,6±0,2 часа, во П группе - 6,2±0,2 часа, в Ш группе - 7,3±0,3 часа, в IV группе -6,0±0,2 часа.
Наиболее частыми осложнениями в родах были первичная и вторичная слабости родовой деятельности (22,8%) и травмы мягких родовых путей (22,8%).
Кровопотери более 400 мл у обследованных женщин не отмечалось. В большинстве случаев кровопотеря была в пределах 250 мл.
Статистически достоверных различий в сроках беременности, общей продолжительности родов, длительности безводного промежутка и величине кровопотери в обследованных группах не выявлено.
Сведения об осложнениях и оперативных пособиях в родах представлены в табл. 13. Как видно из представленных данных, наибольший удельный вес среди оперативных вмешательств имело рассечение промежности.
Операции ручного отделения плаценты и выделения последа, ручного обследования полости матки, а так же амниотомия одинаково часто встречались в исследуемых группах. Операции наложения акушерских щипцов не было ни в одном случае.
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод почти с одинаковой частотой наблюдалось во всех группах.
У 145 исследуемых беременных всего родилось 146 живых детей. Все дети родились в удовлетворительном состоянии. Оценка состояния детей по шкале Апгар (в первую минуту жизни) колебалась от 7 до 9 баллов.
Средняя масса новорожденных в I группе (Ферлатум) была 3293±57г, во П группе (Феррум Лек) - 3320±55г, в Ш группе (Сорбифер Дурулес) - 3296±61г и в IV группе (Гино-Тардиферон) - 3312±51г.
Послеродовый период у обследованных родильниц протекал гладко. Течение беременности у обследованных пациенток с ЖДА сопровождалось высокой частотой осложнений: поздний гестоз (36,6±4,0%), плацентарная недостаточность (24,1 ±3,9%), угроза прерывания беременности (23,5±3,4%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (13,1±2,2%).
Анализ исходов беременностей и родов у обследованных беременных показал, что на фоне проводимой терапии анемии отмечена низкая частота осложнений в родах, в частности - преждевременных родов (2,8±1,3%), кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (1,4±0,9%) и аномалии прикрепления плаценты (3,5±1,7%). А также отсутствие осложнений в послеродовом периоде.
Традиционно диагностика ЖДА у беременных начинается с определения уровня гемоглобина в крови. Вместе с тем, очевидно, что определение только уровня гемоглобина недостаточно для диагностики ЖДА, особенно I степени тяжести. Ибо необходимо помнить, что на уровне гемоглобина может сказываться состояние физиологической гемодилюции, возникающей вследствие относительно большего по сравнению с объемом эритроцитов приростом плазменного компонента крови.
Характерные признаки ЖДА, выражающиеся морфологическими изменениями в эритроцитах в виде пойкилоцитоза, анизоцитоза, микроцитоза, появлении мишеневйдных форм, обычно обнаруживаются при тяжелой степени анемии.
Согласно результатам проведенного нами исследования, выраженные морфологические изменения в эритроцитах отсутствовали (так как в исследование не вошли беременные с анемией Ш степени).
ЖДА нередко сопутствуют, но не являются специфическими, другие изменения в периферической крови, в том числе преходящие лейкоцитоз, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, ускоренная СОЭ, тромбоцитоз, однако, чаще всего они обусловлены сопутствующей патологией инфекционно - воспалительного происхождения. Как видно из таблицы 14, СОЭ и лейкоцитарные показатели гемограммы колебались в пределах физиологических значений для данного срока гестации.
Как известно, в организме нет ни одного вида обмена, в котором, так или иначе, не участвовала бы печень. Метаболизм железа также во многом определяется функциональным состоянием печени. В связи с этим, нами проводилось комплексное определение биохимических показателей, характеризующих функциональную активности печени у беременных с ЖДА
![Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4392/184659.png "Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс] Усольцева Елена Николаевна")