Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Роль и место современных технологий в диагностике, лечении, реабилитации репродуктивной функции и улучшении качества жизни у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 14
1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и тактики ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 14
1.2. Использование современных технологий в диагностике, лечении и реабилитации репродуктивной функции у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 24
1.2.1. Роль и место ИК-свето-лазерного излучения в диагностике, лечении и реабилитации репродуктивной функции у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 24
1.2.2. Применение озона в терапии и восстановлении репродуктивной функции у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 33
1.2.3. Местная гипотермия в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки 39
1.2.4. Значение динамической лапароскопии в лечении и восстановлении репродуктивной функции больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 47
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Материал исследования 56
2.2. Методы исследования 58
2.3. Лечебно-диагностическая аппаратура и методики ее применения 62
2.4. Объем проведенных исследований 76
2.5. Статистическая обработка материала исследований 78
Глава 3. Общая клиническая характеристика обследованных больных 79
Глава 4. Оценка эффективности диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования 90
4.1. Эффективность современных клинико-лабораторных методов диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки 90
4.2. Эффективность инструментальных методов диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки 103
Глава 5. Оценка эффективности лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием современных технологий 111
5.1. Комплексное лечение острого катарального сальпингоофорита с применением магнито-ИК-свето-лазерной терапии 111
5.2. Комплексное лечение острого гнойного сальпингоофорита с использованием местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии 143
Глава 6. Восстановительно-реабилитационные мероприятия и улучшение качества жизни больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием современных технологий 177
6.1. Реабилитация репродуктивной и менструальной функции у больных с острым катаральным сальпингоофоритом 177
6.2. Реабилитация репродуктивной и менструальной функции у больных с острым гнойным сальпингоофоритом 181
6.3. Оценка качества жизни больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 185
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 223
Выводы 252
Практические рекомендации 255
Список литературы 260
Приложение 291
- Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и тактики ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки
- Эффективность современных клинико-лабораторных методов диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки
- Комплексное лечение острого гнойного сальпингоофорита с использованием местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии
- Оценка качества жизни больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки
Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и тактики ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки
Актуальность проблемы ОВЗПМ в последнее время имеет особую значимость в связи с ростом частоты заболеваний и тяжестью вызываемых ими нарушений не только репродуктивной, но и нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем. У 38-52% больных острые воспалительные заболевания придатков матки приводят к бесплодию, у 7-43% - вызывают расстройства менструального цикла, у 61% - сексуальную дисфункцию [56, 86, 120, 131, 196]. Эти нарушения, наличие стойкого болевого синдрома приводят к расстройствам психического, физического здоровья, являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной проблемы [74,108,127,154].
Острые воспалительные заболевания органов малого таза ежегодно регистрируются у 1 млн. американских женщин, из них 20-30% - это сексуально активные подростки. В США ежегодно госпитализируется около 600 тыс. женщин с воспалением половых органов, у 25% из них возникают отдаленные осложнения. Третья часть всех случаев гонореи из них возникают у подростков [177, 218, 222, 243]. Кроме того, авторы указывали, что у женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе в 8 раз чаще выполняется экстирпация матки. Риск бесплодия прогрессивно увеличивается с частотой эпизодов воспаления. Так, один эпизод воспаления приводит к риску бесплодия в 13%, два - в 35%, три и более эпизода - в 55-75% [173, 226, 247].
В настоящее время отмечается «омоложение» ОВЗПМ у женщин. Из всех больных с сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - не рожавщие, при этом даже после однократного эпизода воспалительного процесса частота бесплодия составляет от 5 до 20% [86,110, 229,236,252].
Факторы риска развития ОВЗПМ вельма разнообразны. Социально-демографические аспекты, такие, как семейное положение и возраст больных, в какой-то мере являются индикаторами полового поведения женщины, что, безусловно, оказывает влияние на риск возникновения ОВЗПМ. Одинокие женщины, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такового же возраста. К такой группе относятся и подростки, активно живущие половой жизнью, что предполагает возможность наличия нескольких половых партнеров и вследствие этого - более высокий риск заражения инфекциями передающимися половым путем [73,169, 175,217,238,254].
В настоящее время в Международной статистической классификации болезней XX пересмотра (ВОЗ, Женева, 1995), выделены следующие нозологические формы воспалительных процессов органов малого:
Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99)
Воспалительные болезни органов малого таза женщины (N70-N77) N70 Сальпингит и оофорит:
N70.1 Острый сальпингит и оофорит
N70.2 Хронический сальпингит и оофорит
N70.3 Сальпингит и оофорит, не уточненные как острые, подострые или хронические N71 Воспалительные болезни матки, за исключением шейки матки:
N71.1 Острые (или подострые)
N71.2 Хронические
N71.3 Неуточненные N72 Воспалительные болезни шейки матки:
N72.1 Цервицит и эндоцервицит
N72.2 Прочие... Г. М. Савельева (1983) на основании лапароскопических данных выделяет следующие этапы воспалительного процесса тазовых органов [122]:
- острый катаральный сальпингит;
- катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита;
- острый гнойный аднексит с явлениями пельвио- или диффузного пери тонита.
Именно этой классификацией мы руководствовались в нашей работе.
G. Henry-Suchet et Gaurand М. (1977) представлено классическое описание лапароскопической картины воспаления органов таза [190]. В зависимости от степени поражения органов и тканей авторы выделяют следующие формы заболевания:
1. «свежий» острый сальпингит без спаек: матка и маточные трубы незначительно гиперемированы, отечны, фимбрии не изменены, яичники интактны, в прямокишечно-маточном углублении обнаруживается мутный выпот;
2. «свежий» острый сальпингит с гнойным экссудатом, изливающимся из брюшного отверстия труб и заполняющим прямокишечно-маточное углубление;
3. подострый сальпингит (около 2 нед от начала заболевания) с желатино-подобными спайками, которые легко разрушаются зондом; возможно наличие пиосальпинкса и/или абсцесса яичника;
4. пельвиоперитонит, спайки между маткой, ее придатками, кишечником, наличие обильного гнойного выпота;
5. длительно текущие рецидивирующие формы сальпингита с образованием плотных фиброзных спаек, окклюзией маточных труб, возможно наличие гидро- и пиосальпинксов.
С начала 70-х годов XX века отмечен значительный прогресс в изучении этиологии ОВЗПМ [60, 127, 165, 216, 239, 258]. Такая возможность появилась благодаря разработке новых эндоскопических и пункционных методов забора проб непосредственно из очага воспаления, усовершенствованию основных технологий культивирования энаэробных бактерий, хламидий, микоплазм и вирусов [113, 156, 193, 221].
В настоящее время ведущая роль в развитии ОВЗПМ принадлежит факультативно-анаэробным микроорганизмам (74,6%), наиболее часто представленных грамположительными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки). Затем по частоте выделения следуют микоплазмы и уреаплазмы -66,2%, хламидий - 26,5%, облигатные неспорообразующие анаэробы- 25,4%. Реже определяются гонококки (8,8%), грибковая микрофлора рода Candida (7,8%) [172, 185, 197, 201, 206, 237]. Следует отметить, что этиологическая структура ОВЗПМ в современных условиях имеет смешанный характер, микроорганизмы обнаруживаются в ассоциациях от 3 до 8 видов. При этом отдельные виды микроорганизмов находятся в симбиозе друг с другом. В последние годы возросла роль вирусов в возникновении ОВЗПМ. К сожалению, большинство выделяемых бактерий являются устойчивым к действию широко применяемых антибиотиков [158,221, 246, 257, 271].
По мнению многих авторов, основными факторами риска возникновения ОВЗПМ являются инфекции передающиеся половым.путем, широкое использование инвазивных лечебно-диагностических методик в гинекологической практике (введение ВМК, диагностическое выскабливание матки, гистеросаль-пингография, гистероскопия), роды, самопроизвольный и искусственный аборты [108,131,155, 181].
Наиболее частым и доказанным путем распространения возбудителей ОВЗПМ является восходящий (интраканаликулярный), за счет активного переноса микроорганизмов сперматозоидами или трихомонодами [38, 120, 199, 232, 242].
Немаловажное значение в распространении инфекции имеют ВМК. Возникновению воспаления при ВМК способствует воспалительная реакция вокруг внутриматочного средства, эрозирование поверхности эндометрия, увеличение фибринолитической активности и повышение синтеза простагландинов. Возможно, проникновение влагалищной флоры в полость матки происходит по нитям контрацептива [86,108,117,135].
Также возможно распространение инфекции через систему региональных кровеносных и лимфатических сосудов. Входными воротами при этом служат дефекты и травмы внутренних половых органов в результате внутриматочных манипуляций, абортов и родов [ПО, 178, 199, 264]. В ряде случаев инфицирование внутренних половых органов происходит гематогенным путем из отдаленных очагов хронического воспаления (пневмония, отит, абсцессы различных органов и др.). Относительно редко придатки матки поражаются в результате непосредственного контакта с аппендиксом, мочевым пузырем или толстым кишечником, вовлеченным в воспалительный процесс [38, 73, 122, 213, 231, 277].
Эффективность современных клинико-лабораторных методов диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки
Нами обследовано и проведено лечение 254 больным с ОВЗПМ, поступившие в гинекологический стационар с 1999-2003 гг., которые были разделены на две группы в зависимости от примененного метода лечения, согласно эндоскопической классификации разработанной Г. М. Савельевой. Первую группу составили 124 больных с острым катаральным сальпингоофоритом, ко второй группе отнесено 130 больных с острым гнойным сальпингоофоритом.
Основными клиническими симптомами ОВЗПМ были: болевой синдром различного характера и интенсивности, локализованный в пахово-подвздошной области, с иррадиацией в поясничную область, промежность, бедра; лихорадка, с повышением температуры тела от субфибрильной до 39,5С; обильные слизистые и слизисто-гноевидные патологические выделения из половых путей; ди-зурические расстройства, слабость, недомогание, раздражительность, отсутствие аппетита. Результаты исследования отражены в таблице 12.
При остром катаральном сальпингоофорите 103 (83,0%) пациентки жаловались на умеренные и 15 (12,0%) больных на выраженные боли внизу живота в одной из подвздошно-паховых областей. При остром гнойном сальпингоофорите 33 (25,3%) больных отмечали умеренные боли в внизу живота и 94 (72,3%) пациентки выраженный болевой синдром в пахово-подвздошноГ: области, с иррадиацией в поясницу, промежность. У 20 (16,1%) больных с острым катаральным и у 44 (33,9%) пациенток с острым гнойным сальпингоофоритом в воспалительный процесс была вовлечена брюшина (пельвиоперитонит). У этих паци -92 енток отмечались боли по всему животу, у 48 (73,4%) из них отмечались симптомы раздражения брюшины.
Повышение температуры тела отмечалось почти у всех (95,1%) больных с острым катаральным сальпингоофоритом, при этом у 100 (80,7%) пациенток наблюдалась субфебрильная (до 37,5С) температура тела, у 18 (14,6%) больных температура была умеренная (до 38,5С).
У 128 (98,4%) больных с острым гнойным сальпингоофоритом отмечалась лихорадка, при этом у 47 (36,1%) пациенток наблюдалось повышение температуры тела до 37,5С, у 58 (44,6%) больных - температура была умеренная. При наличии явлений пельвиоперитонита у 23 (17,7%) больных с острым гнойным сальпингоофоритом температура тела достигала до 39,5С. При этом, повышение температуры тела сопровождалась учащенным сердцебиением.
У большинства обследованных больных наблюдались патологические выделения из половых путей. По данным наших исследований у 82 (66,1%) больных с острым катаральным сальпингоофоритом наблюдались обильные слизистые и у 13 (10,4%) пациенток слизисто-гнойные патологические выделения из половых путей. При остром гнойном сальпингоофорите 25 (19,2%) больных отмечали обильные слизистые, у 86 (66,1%) пациенток наблюдались слизисто-гнойные выделения из половых путей.
Дизурические расстройства наблюдались у 12 (9,7%) больных острым катаральным сальпингоофоритом. При остром гнойном сальпингоофорите 23 (17,7%) пациентки жаловались на частое, болезненное мочеиспускание, при микроскопическом исследовании в моче обнаруживались нейтрофилы, эритроциты, эпителий.
При бимануальном исследовании у 95 (76,7%) больных с острым катаральным сальпингоофоритом пальпировались незначительно увеличенные придатки матки с одной и/или обеих сторон, значительное увеличение придатков матки пальпаторно отмечалось у 29 (23,3%) пациенток. При этом они были умеренно болезненные (чувствительные) с одной и/или обеих сторон у 91 (73,3%) больной, резко болезненны - у 20 (16,1%) пациенток. При остром гнойном сальпингоофорите пальпировались незначительно увеличенные придатки матки с одной и/или обеих сторон у 40 (30,8%) пациенток, значительное увеличение придатков матки - у 90 (69,2%) больных. При этом умеренно болезненные придатки пальпировались у 26 (20,0%) больных, резко болезненные - у 97 (74,7%) пациенток.
Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Мы изучали показатели крови: количество лейкоцитов, палочкоя-дерных и сегментоядерных нейтрофилов, СОЭ. Результаты наших исследований отражены в таблице 13.
Как видно из таблицы, наиболее характерным параклиническим признаком острого воспалительного процесса в придатках матки был лейкоцитоз (10х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Столь же характерно значительное увеличение СОЭ (до 30 мм/ч).
С целью диагностики и адекватной терапии мы провели микробиологическое исследование материала из цервикального канала, влагалища и уретры.
В результате проведенных бактериоскопических исследований влагалищного отделяемого обнаружено, что у всех больных обеих групп определялось большое количество лейкоцитов (35-100 и более в поле зрения). Грампо-ложительные и грамотрицательные палочки выявлены у 25 (20,1%) пациенток с острым катаральным и у 45 (34,7%) больных с острым гнойным сальпингоофоритом, кокковая флора у 37 (29,9%) и у 51 (39,2%) пациенток соответственно. Мицелии и споры грибка кандида выделены у 12 (9,7%) больных с острым катаральным и у 16 (12,3%) - с острым гнойным сальпингоофоритом, «ключевые клетки» - у 15 (12,0%) и у 18 (13,9%) обследованных пациенток соответственно. Важно отметить, что у обследованных больных обнаруживали возбудителей трихомониаза и гонореи, но эти пациентки не были включены в группу исследуемых.
Мы провели бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и брюшной полости у всех обследованных больных. Результаты исследования приведены в таблице 14.
Из цервикального канала в 71,0% случаев при остром катаральном и в 86,1% при остром гнойном сальпингоофорите флора была представлена факультативно-аэробными микроорганизмами, из них в 33,9% и в 36,1% наблюдений соответственно высевались грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки). Аналогичная картина выявлена при бактериологическом исследовании материала из брюшной полости. В 72,6% наблюдений при остром катаральном и в 86,1% случаев при остром гнойном сальпингоофорите высевалась факультативно-анаэробная флора. Второй по частоте высеваемости из цервикального канала явилась анаэробная флора, которую обнаружили при остром катаральном сальпингоофорите у 17 (13,8%) больных и у 25 (19,2%) пациенток при остром гнойном аднексите, и из брюшной полости у 20 (16,1%) и у 41 (31,6%) больной соответственно.
Смешанная флора выделена из цервикального канала у 23 (18,6%) больных острым катаральным и у 28 (21,6%) пациенток с острым гнойным сальпин-гоофоритом, из брюшной полости у 27 (21,8%) и у 45 (34,7%) больных соответственно.
Бактериологическое исследование показало, что как при остром катаральном, так и при остром гнойном сальпингоофорите не отмечено существенного отличия микрофлоры из цервикального канала, несколько чаще встречались анаэробы (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии). При бактериологическом исследовании материала из брюшной полости почти в два раза чаще встречались анаэробные возбудители, преимущественно, у больных с острым гнойным сальпингоофоритом.
На следующем этапе мы проводили исследование mix-инфекций обследованных больных методом ПЦР.
У 86 (69,3%) больных с острым катаральным и у 98 (75,3%) пациенток с острым гнойным сальпингоофоритом выявлена mix-инфекция. Результаты исследования приведены в таблице 15.
Комплексное лечение острого гнойного сальпингоофорита с использованием местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии
У всех больных с острым гнойным сальпингоофоритом основными кли-нико-лабораторными признаками были выраженные боли в пахово-подвздошной области и пояснице с иррадиацией в промежность, бедра, высокая температура и обильные гноевидные и/или слизисто-гноевидные выделения из половых путей, значительное увеличение и резкая болезненность придатков матки, высокий лейкоцитоз и СОЭ. У пациенток с явлениями пельвиоперито-нита отмечались положительные симптомы раздражения брюшины.
Под наблюдением находилось 130 больных с острым гнойным сальпингоофоритом, которые были разделены на три подгруппы в зависимости от примененного метода лечения и их сочетания. Из них подгруппа I составила 62 (47,7%) пациентки, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли местную влагалищную гипотермию, магнито-ИК-свето-лазерную и озонотера-пию. Подгруппа II включала 18 (13,9%) пациенток, которым в связи с аллергией различного характера, лекарственной болезнью, дисбактериозом, применялась комплексная терапия с использованием местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии, без антибактериальных препаратов. Контрольную подгруппу составили 50 (38,4%) больных, получавших только традиционное лечение: антибиотики (цефран, офлаксоцин, вильпрофен), препараты для лечения протозойных инфекций (орнидазол, метронидазол), противогрибковые (леварин, низорал), антигистаминные (тавегил, супрастин), дезинтоксикационные средства (хлорид натрия, гемодез), иммуностимуляторы (неовир, полиоксидоний) и витаминные комплексы.
В подгруппе І у 22 больных с острым гнойным сальпингоофоритом, у 5 пациенток подгруппы II и у 17 больных контрольной подгруппы отмечены яв - 144 ления пельвиоперитонита. В связи с этим пациенткам первых двух подгрупп применяли динамическую лапароскопию с санацией брюшной полости озонированным раствором в сочетании с местной влагалищной гипотермией, магни-то-ИК-свето-лазерной и внутривенной озонотерапией, в то время как больных контрольной подгруппы лечили только традиционными методами с дренированием брюшной полости.
В виду отсутствия эффективности от проведенной комплексной терапии у 1 (1,7%) больной подгруппы I, у 1 (5,6%) пациентки подгруппы II и у 1 (2,0%) больной контрольной подгруппы сформировался пиосальпинкс и у 1 (2,0%) пациентки - тубоовариальное образование, которые были оперированы с последующим дренированием брюшной полости. Объем оперативного вмешательства во всех случаях ограничился удалением придатков матки с одной из сторон.
Эффективность комплексного лечения больных с острым гнойным саль-пингоофоритом, включающего местную влагалищную гипотермию, магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию, оценивали клинически, по результатам биохимических, иммунных, микробиологических показателей, биофотометрических, ультразвуковых исследований и данных лапароскопии.
Все больные обследованы в динамике до начала лечения, во время (на 3, 5, 7, 9, 11 день) и после окончания лечения. Для оценки эффективности местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в комплексном лечении острого гнойного сальпингоофорита учитывали следующие клинические критерии: жалобы, интенсивность болевого синдрома, температуру тела, патологические выделения из половых путей, наличие дизурических явлений, данные гинекологического исследования. Оценивали изменения гематологических, биохимических, бактериоскопических, бактериологических, ультразвуковых и биофотометрических исследований и данные лапароскопии.
Клиническая картина в динамике характеризовалась симптомами, которые отражены в таблице 32.
На фоне местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии, у всех больных подгруппы I болевой синдром купировался на 2-3 сутки лечения, у 16 (88,9%) пациенток подгруппы II и у 45 (90,0%) больных контрольной подгруппы на 3-4 сутки. У 1 (5,6%) больной второй и у 4 (8,0%) пациенток контрольной подгруппы незначительные боли сохранялись до 5-6 суток.
У всех больных подгруппы I температура тела нормализовалась на 1-2 сутки, у 17 (94,4%) пациенток подгруппы И, где применяли физические факторы без антибаотиков, и у 49 (98,0%) больных контрольной подгруппы -на 2-3 сутки лечения. У 1 (5,6%) больной второй и у 1 (2,0%) пациентки контрольной подгруппы с выраженными явлениями пельвиоперитонита субфеб-рильная температура тела (37,3С) сохранялась до 4-5 суток лечения.
У всех больных подгруппы 1 и И патологические выделения из половых путей прекращались на 2-3 сутки лечения, у 40 (80,0%) пациенток контрольной подгруппы на 3-4 сутки. Однако у 3 (5,0%) больных контрольной подгруппы патологические бели из половых путей не исчезали на протяжении 4-5 суток лечения.
Частое, болезненное мочеиспускание у всех пациенток подгруппы I, где использовали местную влагалищную гипотермию, магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию, исчезли на 1-2 сутки, у 2 (11,1%) больных второй и у 7 (14,0%) пациенток контрольной подгруппы на 2-3 сутки лечения. 1 (5,6%) больная II подгруппы и 2 (4,0%) пациентки контрольной подгруппы жаловались на дизурию до 3-4 суток лечения.
На фоне проводимой терапии при бимануальном исследовании у 60 (96,8%) больных подгруппы I отмечена нормализация величины придатков матки на 5-6 сутки, у 16 (88,9%) пациенток подгруппы II и у 44 (88,0%) больных контрольной подгруппы на 7-8 сутки лечения. Однако у 2 (3,2%) больных подгруппы I, где использовали местную влагалищную гипотермию, магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию, у 2 (11,1%) пациенток подгруппы II и у 6 (12,0%) больных контрольной подгруппы размеры их нормализовались только на 8-9 сутки лечения.
У 53 (85,4%) больных подгруппы I болезненность в области придатков матки исчезла на 5-6 сутки лечения, у 14 (77,8%) пациенток второй и у 40 (80,0%) больных контрольной подгруппы на 7-8 сутки. Но сохранялась чувствительность в их области у 6 (9,7%) пациенток подгруппы I до 6-7 суток, у 3 (16,7%) больных II подгруппы и у 7 (14,0%) пациенток контрольной подгруппы, которая исчезала только на 8-9 день лечения.
При комплексном лечении больных острым гнойным сальпингоофоритом с использованием физических факторов отмечена более быстрая нормализация показателей периферической крови. Полученные результаты показателей крови приведены в таблице 33.
До лечения исследование периферической крови выявило у больных незначительное снижение гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. На фоне комплексной терапии, с использованием местной влагалищной гипотермии, магнито-ИК-свето-лазерного воздействия и озона у большинства больных подгруппы I значительно быстрее снизилось количество лейкоцитов (на 2-3 сутки), у 16 (88,9%) пациенток подгруппы II и у 44 (88,0%) больных контрольной подгруппы сохранялся лейкоцитоз до 3-4 суток лечения. У 2 (11,1%) пациенток второй и у 6 (12,0%) больных контрольной подгруппы с явлениями пельвиоперитонита лейкоцитоз сохранялся до 4-5 суток.
У большинства больных подгруппы I СОЭ достоверно нормализовалась на 7-8 сутки лечения и составила 9,8+3,4 мм/ч, у 14 (77,8%) пациенток подгруппы II и у 39 (78,0%) больных контрольной подгруппы только на 8-9 сутки лечения (13,0+2,7 мм/ч и 13,9+2,1 мм/ч соответственно). Но у 6 (9,7%) пациенток подгруппы I, у 4 (22,2%) II подгруппы и у 11 (22,0%) больных контрольной подгруппы СОЭ сохранялась высокой до 9-Ю суток лечения, у некоторых пациенток оставалась высокой даже при выписке из стационара.
Проводилось микробиологическое исследование микрофлоры отделяемого из половых путей и из брюшной полости, которая характеризовалась своим многообразием. В результате бактериоскопических исследований влагалищного отделяемого обнаружено, что у всех больных определялось большое количество лейкоцитов (35-100). Грамположительные и грамотрицательные палочки выявлены у 17 (27,4%) пациенток подгруппы І, у 4 (22,2%) больных подгруппы II и у 12 (24,0%) пациенток контрольной подгруппы, кокковая флора у 20 (32,2%), у 6 (33,3%) и у 16 (32,0%) больных соответственно. Мицелии и споры грибка кандида выделены у 8 (13,0%) больных подгруппы І, у 2 (11,1%) второй и у 6 (12,0%) пациенток контрольной подгруппы, «ключевые клетки» - у 9 (14,6%), у 3 (16,7%) и у 7 (14,0%) больных соответственно.
Оценка качества жизни больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки
В настоящее время эффективность и экономичность разных методов лечения целесообразно оценивать не только по широко применяющимся критериям, но и по социальным показателям качества жизни.
Сложившиеся традиционные критерии эффективности лечения и исходов заболевания, основанные только на широко применяемых показателях, перестали удовлетворять врачей. Это обусловлено тем, что традиционная оценка результатов лечения не дает возможности определить его влияние на качество жизни пациента. В результате этого возникшее нарушение соответствия в оценке эффективности лечения, даваемой врачом и пациентом, отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала современной медицинской помощи. При этом дессонанс объясняется, в первую очередь, тем, что, оценивая эффективность лечебных мероприятий, медики, в основном, ориентируются на физиологические изменения в организме, а пациенты на изменениях своего состояния под воздействием психологических и социальных факторов окружающей среды. Поэтому в настоящее время эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать и по показателям качества жизни, входящим в специальные методики.
Качество жизни - широкое понятие, охватывающие многие стороны жизни человека. Сюда входят условия жизни, удовлетворенность учебой, работой, роль в семье, межличностные отношения дома, в обществе и многие другие социальные условия. Однако медицинское понятие качества жизни, включает, прежде всего, те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека.
В медицинских исследованиях качества жизни выделяют 3 наиболее важ-ных компонента: оценку функциональных возможностей пациента, оценку субъективного восприятия состояния здоровья, а также оценку симптомов заболевания.
В настоящее время существуют множество методик оценки качества жизни. Все методики представляют собой анкеты-вопросники, заполняющиеся самим пациентом, либо специально обученным персоналом.
Нами использовалась методика, разработанная отделом медико-социальных исследований НЦ АГиП РАМН, охватывающая 5 основных категорий качества жизни: физическое состояние, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья.
Физическая активность пациенток оценивалась нами по следующим параметрам: степень усталости, вялости, сонливости; недостатка энергии; состояние жизненного тонуса и физической силы, выносливости; способность выполнять значительные физические нагрузки, время пребывания на постельном режиме. Оценка проводилась по 5-ти бальной системе с учетом интенсивности ощущений. Данные по всем исследуемым параметрам представлялись графически (рис. 20).
Как видно из представленных графиков, физическая активность больных с ОВЗПМ сразу после проведенного лечения была снижена и колебалась от 1 до 2,4 баллов, причем у больных в подгруппах I с острым катаральным и острым гнойным сальпингоофоритом это снижение было выражено больше, чем пациенте в подгруппах II и контрольных подгруппах.
В динамике наблюдения через 3, 6 и 12 месяцев обнаружено значительное улучшение всех параметров физической активности больных в основной подгруппе I, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли физические способы воздействия, относительно подгрупп II и контрольных подгрупп, как при остром катаральном, так и при остром гнойном сальпингоофорите. То есть у больных в подгруппах I ощущения недостатка физической активности были на уровне «незначительно, иногда».
Непосредственно после лечения каждая пятая (24,9%) обследованная пациентка указывала на незначительное чувство усталости, вялости, сонливости. Через 3 месяца эти ощущения постепенно уменьшились, через 6 месяцев сохранялись «в незначительной степени» у 2 (3,4%) больных подгруппы I с острым катаральным сальпингоофоритом, также у 1 (1,7%) пациентки подгруппы І, у 1 (5,6%) второй и у 3 (6,0%) больных контрольной подгруппы с острым гнойным сальпингоофоритом.
Изменение жизненного тонуса у всех обследованных больных отмечалось как «незначительное снижение», или пациентки не отмечали его снижения, и в динамике лечения этот показатель практически не менялся.
При оценке снижения физической силы и выносливости эти показатели были «повышенными» или «сильными» только через 6 месяцев после лечения. 2 (4,0%) пациентки контрольной подгруппы с острым гнойным аднекситом указывали на неспособность выполнять значительные физические нагрузки, для больных остальных подгрупп эти проявления если и отмечались, то как «незначительные» и лишь «иногда».
Таким образом, уровень нарушений физической активности в течение 3, 6 и 12 месяцев после лечения с использованием современных технологий быстрее снижался до полного восстановления качества жизни, в то время как у пациенток подгруппы II и контрольной подгруппы это происходило постепенно.
Оценка психического состояния больных проводилась нами по следующим параметрам: ощущение подавленности, депрессивного состояния; ослабление памяти; ощущение тревожности или нервозности; ощущение неудовлетворенности личной жизнью; желание приобрести наряд, изменить прическу, макияж и т. п.; наличие или отсутствие интереса к предстоящим событиям дня; рассеянность, невозможность концентрации внимания; ощущение эмоциональной нестабильности
На графиках (рис. 21) приведены данные, отражающие различные стороны психического состояния пациенток.
Параметры психического состояния абсолютного большинства обследованных больных являются стабильными и не менялись после проведенного лечения. Лишь 1 (4,8%) пациентка подгруппы II и 1 (2,2%) больная контрольной подгруппы с острым катаральным сальпингоофоритом и 2 (4,0%) пациентки контрольной подгруппы с острым гнойным сальпингоофоритом указывали на изменение психического состояния. Из них 1 (2,0%) больная контрольной подгруппы с острым гнойным сальпингоофоритом отмечала «сильную» степень проявления всех представленных в анкете нарушений психического состояния на фоне заболевания и постепенное снижение их до нулевого уровня через 12 месяцев. У других трех пациенток были «незначительные» отклонения до заболевания, проявлявшиеся в подавленности, унынии, депрессии, нервозности, эмоциональной нестабильности, которые усилились спустя 3 месяца после лечения до «среднего» уровня и стабилизировались через год. При беседе с больной контрольной погруппы с острым гнойным сальпингоофоритом выяснилось, что такая динамика психического состояния является характерной индивидуальной реакцией пациентки на любое стрессовое состояние.
Социальное функционирование включает в себя оценку межличностных контактов и социальных связей.
В этой категории, характеризующей качество жизни, рассматриваются. изменения взаимоотношений с родственниками; взаимоотношений с друзьями; нетерпимость по отношению к другим людям; желание побыть в одиночестве.
Данные об изменениях характера социального функционирования представлены на рисунке 22.
