Введение к работе
Актуальность. Стрессовая инконтиненция или недержание мочи при напряжении является одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Проведенный анализ работ отечественных к зарубежных авторов показывает, что частота стрессового недержания мочи у женщин составляет около 30%-36% (Пушкарь Д.Ю. 2000, Апполихина И.А., 2005, Балан В.Е., 2006, Huscaar S., 2004, Koelbl Н„ 2007). В РФ частота недержания мочи при напряжении составляет в среднем 30%, то есть каждая 3 женщина нуждается в консультации специалистов (Балан В.Е., 2006). Тематике стрессовой инконтиненции, включая этиопатогенез, проблемы диагностики и лечения, оценки результатов последних, посвящено достаточного много работ, отображенных в соответствующих пособиях и руководствах. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом, так в возрастной группе от 25 до 34 лет частота встречаемости составляет около 8,7%, а в 55 лет и старше - более 34% (Апполихина И.А., 2005). Большинство женщин, страдающих этим недугом, обращаются за медицинской помощью к специалистам разных профилей. Так 20%-31% больных обращаются за помощью к гинекологам, 20%-30% - к урологам, а 50 % вовсе не обращаются к врачу (Краснопольский В.И., 1995, Абоян И.А., Головко С.Ю., 2001). Последний факт чаще всего связан с интимностью вопроса, и нежеланием обсуждать его в семье или в кабинете врача. Только 25% женщин Европы с недержанием мочи обращаются за помощью к специалистам, при этом лечение получают только 6%, а в РФ - всего 5% из общего количества (Переверзев А.С., 2001, Балан Е.В., 2006). Зачастую, некоторые больные обеспокоены . стоимостью предстоящей терапией, отдельные считают лечение невозможным или недоступным, многие считают недержание нормальным явлением. В итоге возникают тяжелые физические и моральные страдания, снижающие социальную активность женщины.
4 По данным современной отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости отдельных видов инконтиненции из общего количества пациенток с дизурией такова (Апполихина И.А, 2005, Буянова С.Н. и соавт., 2005,KlutkeC.,2001):
стрессинконтиненция - 40%-78% ургентное недержание мочи - 8%-25% комбинированная форма - 13,7% - 34,4% другие формы - 9% - 10%
Следует отметить, что вышеуказанные значения относительны, данные многих авторов на этот счет расходятся, что связано, во-первых, с нежеланием женщин обращаться за медицинской помощью, во-вторых, с качеством проведенной диагностики и установлением окончательного диагноза соответственно.
В понятие тяжелые типы недержания мочи при напряжении включены: стрессовая инконтиненция в сочетании с пролапсом гениталий, наблюдаемая в 48% - 80% случаев, смешанные, рецидивные формы заболевания и недостаточность сфинктерного аппарата пузырно-уретрального сегмента, наблюдаемая при 3 типе после предшествующего оперативного вмешательства на уретре (Буянова С.Н. и соавт., 2005, Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005).
По данным ряда авторов коррекция симптомов недержания у больных с пролапсом половых органов удается почти в 100% случаев с использованием синтетических материалов (система Prolift), хотя обзор наблюдений ограничен не более 2 лет (Краснопольский В.И. и соавт., 2007, Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
В мировой литературе не так много работ, посвященных проблемам 3 типа недержания в сочетании со сфинктерной недостаточностью, частота встречаемости которой составляет 10% - 59,3% (Переверзев А.С., 2000, Paolo
5 C.R. Palma, 2002). Однако именно этот вариант является самой частой причиной рецидивов заболевания после проведенного хирургического лечения -40% - 50% (Пушкарь Д.Ю., 2000, Пушкарь Д. Ю., 2005).
Вопрос качества жизни женщин после выполнения антистрессовых операций, согласно отечественной литературе, на сегодняшний день остается открытым, чему свидетельствуют немногочисленные публикации. Зарубежными авторами введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем», используемое в медицинской практике на протяжении 30 лет, как интегральная характеристика, позволяющая оценить оказанную помощь пациентам (Cella D.F., 1992., Testa М.А., 1994). Установлено, что при стрессовом недержании мочи потеря качества жизни женщин до 50%, при ургентном и смешанном - до 80% (Балан В.Е., 2006). Около 37% женщин США испытывают симптомы инконтинеиции, 86% из которых отмечали существенное ухудшение качества жизни (Bent Е., 2005). Становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы, а оптимизация современных и поиск новых и эффективных методов лечения инконтинеиции у женщин - одной из актуальных задач гинекологии. Наряду с развитием новых хирургических технологий в урогинекологии, возникает необходимость строгой оценки результатов вмешательства, так как разработка современных методов лечения не всегда направлена на улучшение качества жизни или снижения вероятности рецидива заболевания (Новик А. А. и соавт., 1999). Арсенал представленных на сегодняшний день вопросников, используемых во многих областях медицины, достаточно велик. Багненко С.Ф. (1997) дифференцирует последние на специфические и неспецифические. Широкое применение в медицинской практике, в частности в хирургии, получил неспецифический вопросник MOS-SF-36 (Багненко С.Ф., 1997, Ware J.E., 1992). Наиболее используемыми специфическими вопросниками, направленными на оценку качества жизни пациентов с инконтиненцией, являются - I-QOL, ISIC-SF, S/UIQ, KHQ, PGI-S, PGI-B, SEQOL, QOL5, QOL1, часть из которых валидизирована на базах
6 отдельных европейских и американских клиник (Ventegodt S., 2003, Espuna М., 2004, Bent Е., 2005). Проведенные сравнительно недавно исследования показывают умеренную корреляционную связь между представленными вопросниками и симптомами стрессовой и ургентной инконтиненции, выявленными как при заполнении анкет, так и анализе данных дневника мочеиспускания (Yalkin I., 2003, Espuna М., 2004). Согласно определению качество жизни включает характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии (Новик А.А., 1999, Адамян Л.В., 1999). Работы зарубежных авторов предлагают крайне упрощенный вариант оценки столь широкого вопроса, что на наш взгляд является весьма спорным аспектом.
Динамическое обследование пациенток до и после оперативного лечения позволяет сравнить эффективность, на основании субъективной оценки, данных уродинамического исследования, своевременно диагностированных ранних и поздних послеоперационных осложнений отдельных способов хирургической коррекции, в конечном итоге, определить уровень качества жизни пациенток. Определение последнего имеет крайне важное значение у больных, перенесших антистрессовую операцию, прежде всего в плане совершенствования методов оперативного лечения. Таким образом, оценка отдаленных результатов хирургической коррекции недержания мочи при напряжении и определение уровня качества жизни определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования - сравнить динамику уровней качества жизни женщин, как один из объективных критериев оценки результатов оперативного лечения, после хирургической коррекции недержания мочи при напряжении 2, 3 типов с использованием различных методик.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить эффективность выбора хирургической методики у больных стрессовой инконтиненцией в зависимости от сохраненной или утраченной функциии сфинктерной системы пузырно-уретрального сегмента.
Усовершенствовать специфический вопросник по качеству жизни женщин, предназначенный для больных с дизурией.
Оценить эффективность модифицированной операции Гебеля-Штеккеля у больных с недержания мочи при напряжении и сфинктерной недостаточностью.
Сравнить уровень качества жизни женщин, подвергшихся оперативному лечению стрессовой инконтиненции 2Б, 3 типов в зависимости от вида и сроков выполнения операции.
Научная новизна
Впервые, на протяжении 5 лет отслежены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении совместно с оценкой уровня качества жизни женщин. Для решения поставленных задач усовершенствован специфический вопросник с целью оценки физической, социально-семейной, психологической и сексуальной і Ыр жизни пациенток.
На основании полученных клинических результатов хирургической коррекции стрессового недержания мочи со сфинктерной недостаточностью предложен метод оперативного лечения - модифицированная операция Гебеля-Штеккеля (патент на изобретение «Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов» № 2337633 от 10.11.08).
Изучены непосредственные и отдаленные результаты 3 способов оперативного лечения недержания мочи при напряжении в зависимости от типа заболевания и функциональной полноценности сфинктёрного аппарата нижних мочевых путей: модифицированная методика операции Гебеля-Штеккеля, операция TVT и Marshall-Marchetti-Krantz в модификации Климова М. М. На основании проведенного анализа уточнены показания для проведения отдельных антистрессовых операций с использованием синтетического слинга и аутотканей. Благодаря этому значительно повышена эффективность операций и до минимума сведены интра- и послеоперационные осложнения. Выявлены существенные различия по
шкалам «сексуального», «социально-семейного», «физического» и «психологического» благополучия в зависимости от типа заболевания и методов хирургического лечения.
Практическая значимость работы
Предложенный алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде с использованием вопросника качества жизни позволяет достоверно оценить эффективность оперативных вмешательств по поводу недержания мочи при напряжении на основании сравнения шкал основных сфер деятельности, определить преимущества и недостатки одного метода лечения перед другим. Объективизация ощущений пациента при помощи оценки уровня качества жизни предоставляет пересмотреть показания к отдельным способам хирургической коррекции стрессовой инконтиненции в зависимости от типа недержания, что является значительным вкладом в основу практического здравоохранения.
Результаты исследования позволяют рекомендовать модифицированную операцию Гебеля-Штеккеля практическим врачам гинекологам и урологам как способ хирургической коррекции сфинктерной недостаточности пузырно-уретрального сегмента. Предложенный метод обладает достаточной эффективностью (частота.рецидивов через 5 лет при 2 типе недержания -17,9%±7,2%, при 3 - 19,2%±7,7%): корректирует топографо-анатомическое положение уретро-везикального сегмента, нормализует уродинамические показатели, эффективно замещает работу сфинктерного аппарата нижних мочевых путей. Говоря о положительных сторонах этой операции, нельзя не коснуться экономической стороны вопроса (не требует специального оборудования и инструментов), являющегося на сегодняшний день весьма актуальным, а также возможности комбинации с реконструкгивно-пластическими вмешательствами на тазовом дне.
Положения, выносимые на защиту: 1. Сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться не только на непосредственных и отдаленных результатах, но и
9 на оценке уровня качества жизни в пред- и послеоперационном периодах, как интегрального показателя основных сфер жизни и деятельности женщины.
Объективизация ощущений пациентки при помощи оценки уровня качества жизни предоставляет возможность достаточно полно проанализировать результаты проведенного хирургического лечения.
Модифицированный вариант операции Гебеля-Штеккеля является патогенетически обоснованным, надежным способом хирургической коррекции стрессовой инконтиненции со сфинктерной недостаточностью, позволяющим достичь достаточно высокого процента положительных результатов при сроке наблюдения до 5 лет.
Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры и, собственно, улучшение ЮК пациентки.
Апробация и внедрение результатов исследования
Материалы диссертации представлены и доложены на 4 научно-практической конференции «Сборы гинекологов министерства обороны РФ» (Санкт-Петербург, 2005), цикле для заведующих отделений и гинекологических стационаров «Актуальные вопросы неотложной и оперативной гинекологии» (Санкт - Петербург, 2006, 2007, 2008), международном конгрессе «Последние достижения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (СПб, 2007), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (СПб, 2006), в учебном пособии для врачей «Обследование и лечение больных с недержанием мочи в урогинекологической практике» (СПб, 2006), всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения проф. А. Н. Максименкова «Аиатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (СПб, 2006), международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (СПб, 2005, 2006), 3 международном конгрессе «Новые технологи в акушерстве и
10 гинекологии (СПб, 2007), в материалах 2-го регионального форума «Мать и дитя» (Сочи, 2008), в журнале «Инфекции в хирургии» (СПб, 2009).
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе отделений урологии и гинекологии Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского Института им. проф. И.И. Джанелидзе.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Изобретение. Выдан патент РФ на изобретение «Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов» № 2337633 от 10.11.08.
Объем и структура работы
![Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4392/184659.png "Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс] Усольцева Елена Николаевна")
