Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, лечении, профилактике генитального пролапса (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез генитального пролапса, современные взгляды. Классификация ПГ 13
1.2. Методы обследования больных с ПГ 30
1.3. Хирургическое лечение ПГ 34
1.4. Сопутствующие ПГ болезни тазовых органов. Недержание мочи 46
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования 53
2.1. Объем исследования и контингент обследованных пациенток 53
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Клинико-статистический анализ состояния здоровья обследованных больных 70
Глава 4. Результаты функциональных и лабораторных методов исследования 120
Глава 5. Хирургическая коррекция ПГ и сопутствующей патологии тазовых органов 160
Глава 6. Здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения ПГ 189
Выводы 247
Практические рекомендации 248
Список литературы 249
- Этиология и патогенез генитального пролапса, современные взгляды. Классификация ПГ
- Объем исследования и контингент обследованных пациенток
- Клинико-статистический анализ состояния здоровья обследованных больных
- Результаты функциональных и лабораторных методов исследования
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Проблема пролапса гениталий продолжает оставаться в центре внимания хирургов-гинекологов, как требующая улучшения качества оказываемой оперативной помощи.
Многообразие различных методов хирургического лечения ОиВВПО, с одной стороны, свидетельствует об актуальности проблемы, а с другой - о недостаточной эффективности лечебных мероприятий (1,3,7).
Несмотря на многочисленные исследования в области разработки новых способов хирургической коррекции ПГ, количество больных, страдающих данной патологией, не уменьшается. В настоящее время в структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза (80).
Проблема усугубляется ещё и тем, что помимо широкой распространенности заболевания среди больных пожилого и старческого возраста, традиционно отмечавшейся многими авторами (23, 24), не менее одной трети пациенток составляют женщины репродуктивного возраста (150). Для данного контингента выбор оптимальной тактики хирургического лечения в первую очередь основан на определении этиопатогенетических факторов заболевания, в настоящее время до конца не выясненных.
Также отсутствует ясность в вопросе о состоянии здоровья женщин в послеоперационном периоде в зависимости от объема оперативного вмешательства, возраста пациенток, характера сопутствующих заболеваний тазовых органов.
Таким образом, современные взгляды на ПГ характеризуются значительной распространенностью заболевания среди пациенток различных возрастных групп, разноречивостью данных о механизмах развития пролапса и возникновения рецидивов, недостаточной эффективностью методов лечения,
высокой частотой рецидивов, неудовлетворенностью качеством жизни пациенток после проведенного оперативного лечения.
Недостаточно выраженная клиническая симптоматика, отсутствие четко сформулированного алгоритма действий на ранних этапах развития заболевания обусловливают не всегда правильное и своевременное решение вопроса о лечении и реабилитации данного контингента больных. Множество исследований, посвященных проблеме ПГ, до настоящего времени не дают однозначный ответ на отдельные вопросы, касающиеся, в частности, этиологических и патогенетических аспектов данного заболевания, определения рациональной тактики оперативного лечения, ведения послеоперационного периода и, в большей степени, состояния здоровья пациенток, перенесших хирургическую коррекцию ПГ, что определяет актуальность проведенного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повысить эффективность хирургического лечения больных с ПГ и улучшить качество их жизни на основании разработки комплекса прогностических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Провести анализ особенностей репродуктивного здоровья и
акушерского анамнеза, характера экстрагенитальнои и гинекологической
патологии женщин с ПГ различных возрастных групп с целью выявления
факторов риска развития заболевания.
2. Уточнить этиологические аспекты и патогенетические звенья ПГ на
основании изучения особенностей репродуктивного поведения, генетических,
морфологических, гистохимических исследований.
Оптимизировать дифференциированный подход к выбору времени оперативного лечения ПГ в зависимости от возраста пациенток, степени тяжести заболевания, состояния тканей тазового дна.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения ПГ в зависимости от вида, объёма и времени проведения операции; адекватности выбранного метода хирургической коррекции.
Определить эффективность оперативного лечения на основании оценки гинекологического здоровья, состояния смежных органов, качества жизни, ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции ПГ у женщин различных возрастных групп.
Установить факторы риска рецидива ПГ.
7. Разработать алгоритм обследования, выбора объема хирургического
лечения, послеоперационного ведения женщин с ПГ в зависимости от возраста,
соматического и гинекологического здоровья.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В результате проведённого исследования уточнены и научно обоснованы этиологические факторы и патогенетические звенья развития генитального пролапса. Подтверждены данные о значении наследственных факторов риска в возникновении и развитии рецидивов заболевания, в частности, их генетическая детерминированность.
Впервые проведена комплексная оценка и сравнительный анализ морфо функциональных и иммуногистохимических особенностей ткани промежности у женщин различных возрастных групп в зависимости от носительства аллеля гена GPIIIa.
Впервые доказана возможность использования диагностического теста на определение носительства аллелей гена GPIIIa в качестве
информативного прогностического маркера развития рецидива пролапса гениталий.
Впервые на основании результатов генетического исследования, анализа данных анамнеза и клинических исследований проводилось расширение объема оперативного вмешательства за счет использования синтетических материалов с целью снижения риска развития рецидива ПГ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании анализа результатов хирургического лечения 568 пациенток обоснована необходимость, определены преимущества своевременного оперативного лечения генитального пролапса.
Определена диагностическая значимость различных инструментальных методов исследования состояния тазового дна и смежных органов до и после операции, предложен усовершенствованный комплекс предоперационного обследования и алгоритм выбора хирургической тактики у пациенток с ПГ в зависимости от их возраста и состояния здоровья.
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый метод хирургического лечения генитального пролапса (патент на изобретение РФ N 2210330, 2004). Важным для практического здравоохранения является широкая доступность, высокая эффективность (96,8%) и низкая себестоимость предлагаемой методики.
Изучены отдаленные результаты оперативного лечения, влияние различных методов хирургической коррекции ПГ на состояние здоровья пациенток и качество их жизни. Впервые на основании оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения женщин с ПГ, качества их жизни выработаны критерии определения эффективности оперативного лечения для женщин различных возрастных групп.
Предложена для внедрения в практику возможность прогнозирования риска развития рецидива ПГ; патогенетически обосновано использование синтетических материалов в ходе оперативного лечения ПГ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.
Тактика обследования и хирургического лечения больных с ПГ внедрена в практику гинекологических отделений: ГКБ № 64; НОМФ МСЧ № 1 АМО ЗиЛ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международном конгрессе «Новые технологии в гинекологии» (г. Москва, 2003); международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (г. Москва, 2002); П-ой научно-практической конференции «Болезни шейки матки и влагалища» (г. Москва, 2002). По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, в том числе 11 в центральной печати.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Особенности репродуктивного поведения женщин с ПГ, наличие экстрагенитальной патологии, характерной для симптомокомплекса недостаточности соединительной ткани, наряду с неадекватностью диагностических и лечебных мероприятий и поздним обращением пациенток к врачу, можно считать основными компонентами генетически детерминированного патологического процесса во всех возрастных группах.
Оптимальным сроком хирургической коррекции ПГ следует считать промежуток до 5 лет с момента появления первых симптомов заболевания.
Дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения больных с ПГ должен осуществляться с учетом не только топографоанатомических особенностей, но и функционального состояния тканей тазового дна и результатов генетического определения аллельных форм гена GPIIIa.
Проведение генетического исследования на носительство аллелей гена GPIlla позволяет выделить группу риска развития рецидива ПГ и обосновать применение в ходе оперативного лечения этой сложной категории больных современных синтетических материалов.
Своевременная хирургическая коррекция в начальной стадии ПГ в первую очередь определяет высокую эффективность оперативного лечения женщин всех возрастных групп, снижает число ранних и отдаленных послеоперационнных осложнений, повышает качество жизни пациенток в послеопреационном периоде..
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 58 таблицами и 18 рисунками.
Указатель литературы содержит 249 источника, из них 127 на русском и 122 - на иностранных языках.
Этиология и патогенез генитального пролапса, современные взгляды. Классификация ПГ
Интерес к этиологии и патогенезу заболевания отмечается с тех пор, как клиницисты стали достаточно широко заниматься оперативным лечением ПГ.
Две основные точки зрения на этиологию заболевания, господствовавшие в научной среде на рубеже 19-20-х веков и в середине прошлого столетия, отражали, по своей сути, диаметрально противоположные взгляды на возникновение и прогрессирование ПГ: функциональную недостаточность подвешивающего или поддерживающего аппарата матки.
Основоположниками первой теории являлись Вшшп А. (1907) и Martin Е. (1911), отдававшие весьма скромное место роли мускулатуры тазового дна. Мартин доказывал, что матка свободно подвешена в полости таза, не приходит в соприкосновение с тазовым дном, а удерживается в правильном положении специальным образованием - retinaculum uteri — густой сетью фиброзных пучков, заложенных в жировой клетчатке, из которых можно выделить особенно прочные тяжи-связки: кардинальные, крестцово-маточные и др., патологическое поражение которых, главным образом вследствие родовой травмы, является основной причиной возникновения сперва ретроверзии матки, а затем пролапса. Авторы считали, что деструкция и атрофия в подвешивающем аппарате органов малого таза способствуют ретроверзии матки и приводят к её выпадению.
В дальнейшем, во второй половине XX века эти взгляды были подтверждены данными исследователей, специально изучавших поддерживающий аппарат матки на трупах.
Halban J., Tandler J. (1907) в основе теории ОиВВПО руководствовались утверждением о том, что мышцы тазового дна, в отличие от связочного аппарата, имеют существенное значение в удержании матки в правильном положении; доминирующей причиной развития патологического процесса считали слабость мускулатуры тазового дна. Авторы предполагали, что сперва возникает ретроверзия матки, служащая подготовительным этапом, а затем формируется опущение матки и стенок влагалища.
Отсутствовала единая точка зрения и относительно влияния на патогенез пролапса ретродевиации матки. Если одни авторы были уверены в том, что данное положение матки является предварительным этапом или началом процесса опущения матки, поскольку не защищается hiatus genitalis и предлагали исправлять положение матки, то другие авторы придерживались диаметрально противоположной точки зрения.
Продолжавшиеся в течение длительного времени споры постепенно привели к формированию общего мнения, основанного на полиэтиологичности данного заболевания. Тем не менее, из всего многообразия факторов можно выделить наиболее распространенные и существенные.
Традиционно основной причиной развития ОиВВПО считаются предшествовавшие роды. Родовая травма поддерживающих структур (мышечное тазовое дно), окружающих тканей (парацервикальные и паравагинальные связки) и внутритазовой фасции (перивезикальная и периректальная фасции) - наиболее важный этиологический момент (180).
Американским гинекологом Liu С. (198) предлагалось для лучшего понимания и лечения несостоятельности тазового дна учитывать, что природа поддерживающей системы таза скорее динамическая, чем статическая, т.е. большую роль играют мышцы тазового дна и, прежде всего, mm. levator ani (активная поддержка), конечно, во взаимодействии с внутренней тазовой фасцией и связками, прикрепляющими органы малого таза к его боковым стенкам (пассивная поддержка).
Большинство исследований, проведенных в последнее время, также подчеркнули значение мышечного компонента поддерживающего аппарата как важной составляющей тазового дна (137). Поперечнополосатые мышцы выполняют опорную функцию для тазовой фасции, поэтому, в некотором смысле их можно считать непосредственно поддерживающими тазовые органы структурами, состоящими в основном из волокон, находящихся постоянно в состоянии частичного сокращения. Мышечная слабость может быть результатом, как первичного поражения мышечных волокон, так и следствием нарушения их иннервации (139).
Тем не менее, травме тазового дна во время родов отводится центральная роль в возникновении опущения и выпадения половых органов, несостоятельности мышц промежности, уретрального и анального сфинктеров (113). Так, Стрижакова М.А. (112), анализируя результаты обследования больных с тенденцией к опущению половых органов, отметила наличие в анамнезе травм мягких родовых путей у 63,1 %, а при очевидных пролапсах гениталий - у 73,4 % больных. Пролапс гениталий крайне редко возникает у нерожавших женщин, об этом свидетельствуют работы многих авторов (128, 133, 146, 147). По данным мировой литературы, 31 % женщин акушеров-гинекологов предпочитают родоразрешение путем операции кесарева сечения при первой неосложненной беременности, так как в 80% имеется риск травмы промежности (130). Van Geelen J.M. на XIV Европейском конгрессе гинекологов и акушеров (Гранада, 1999) представил данные о возможном использовании операции кесарева сечения, производимого в плановом порядке, в целях профилактики недержания мочи и НМТД (25).
Объем исследования и контингент обследованных пациенток
Для решения поставленных задач было обследовано 568 женщин, проходивших обследование и лечение по поводу пролапса гениталий на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН. Пациентки были разделены на три группы (рис. 1). В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа обследования пациенток (рис.1), предусматривающая комплексное исследование состояния здоровья, в том числе в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Анализ историй болезни проводили с помощью разработанной нами статистической карты. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой имелось более 200 параметров. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании, о наличии профессиональных вредностей. Изучение анамнестических данных базировалось на уточнении семейной предрасположенности к гинекологическим и прочим заболеваниям. Пристальное внимание было уделено перенесенным в различные периоды жизни заболеваниям (детские инфекции, соматические, гинекологические болезни), их течению, исходу. Регистрировались оперативные вмешательства с уточнением времени их выполнения. Особое место уделялось изучению специфических функций женского организма. Анализ менструальной функции включал, помимо установления возраста менархе, изучение ее характера, регулярности и продолжительности менструального цикла. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету. Репродуктивная функция оценивалась по числу беременностей, течению, исходу для матери и плода. Первостепенное значение придавалось анализу числа и особенностей течения родов, частоте их осложнений, травм мягких родовых путей, применению оперативных вмешательств, заживлению швов на промежности, массе новорожденных. Течение настоящего заболевания изучалось по времени его обнаружения, динамике развития, предшествовавшему лечению и его эффективности, состоянию функции смежных органов. При изучении настоящего заболевания выясняли условия труда пациенток, характер выполняемой работы. Акцентировалось внимание на связи между возникновением заболевания и предшествующими родами, а также между течением патологического процесса и началом периода пери- и постменопаузы. В зависимости от возраста на момент проведения хирургического вмешательства пациентки были распределены на 3 группы: I группа -169 пациенток активного репродуктивного возраста (от 23 до 45 лет); II группа - 196 пациенток перименопаузального возраста (от 46 до 55); III группа - 203 пациентки старше 55 лет, в том числе пожилого и старческого возраста. Клиническое обследование включало общий осмотр с характеристикой телосложения, характера оволосения, состояния молочных желез, нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Гинекологический статус определялся на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, во время которого оценивалось состояние слизистой влагалища, шейки матки, позиция стенок влагалища и шейки матки по отношению к интроитусу, наличие цисто-, ректо-, энтероцеле. Осмотр в зеркалах проводился как в покое, так и при натуживании. Те же мероприятия проводили при введенных во влагалище пальцах врача для определения границ тазовых дефектов, эластичности, толщины и чувствительности тканей связочно-мышечного комплекса. Проводилось определение зияния половой щели с помощью двух пальцев, введенных во влагалище, пальпация ножек леваторов, выявление их атрофичности и диастаза, установление степени рубцовой деформации в области промежности выполнялись для диагностики несостоятельности мышц тазового дна. Ректальное исследование проводилось больным с ректоцеле для определения его границ и с жалобами на недержание газов и кала для оценки контрактильной способности сфинктера прямой кишки. При бимануальном влагалищном исследовании оценивали величину, форму, консистенцию, положение, подвижность матки и ее придатков; наличие спаечного процесса в малом тазу, сопутствующих заболеваний гениталий. Для оценки степени опущения и выпадения половых органов использовали классификацию International Continence Society (В.И. Кулаков и соавт., 2000). В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови, мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, гемостазиограммы, определение групповой принадлежности и резус-фактора, постановки реакции Вассермана и тесты на ВИЧ-инфекцию, изучение особенностей ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки. Все женщины были осмотрены терапевтом. При наличии симптомов нарушения функции внутренних органов больные были обследованы специалистами соответствующего профиля: кардиологом, окулистом, урологом, эндокринологом, невропатологом.
Клинико-статистический анализ состояния здоровья обследованных больных
Как отмечено в главе 2, все 568 обследованных пациенток были разделены на три группы в зависимости от возраста женщин, варьировавшего от 22 до 83 лет, что отражено в таблице 1.
Примечание: достоверные различия отсутствуют (р 0,01).
Анализ параметров обследования выявил отсутствие достоверных различий среднего возраста пациенток в исследуемых группах. Как видно из приведенных в таблице 1 данных, большинство женщин первой группы старше 30 и моложе 40 лет (р 0,05), то есть в активном репродуктивном возрасте. Наряду с этим необходимо обратить внимание на то, что пациентки первой группы старше 40 лет составили треть всех обследованных женщин репродуктивного возраста. При рассмотрении возрастного состава пациенток второй группы отмечено, что её основная часть приходилась на женщин в возрасте до 50 лет, а подавляющее большинство обследованных в третьей группе было моложе 70 лет.
Данные о социальном составе обследованных больных представлены в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что основной контингент женщин составили служащие и домохозяйки. На их долю приходились две из каждых трех пациенток. Однако необходимо отметить различия по социальному составу среди обследованных в каждой из трех групп.
Подавляющее большинство женщин первой группы в равной степени было представлено служащими и учащимися.
Количество домохозяек по группам увеличивалось, составив в третьей практически 90%. Достоверных различий по количеству домохозяек в I и II группах выявлено не было. В то же время, их число в IIII группе статистически достоверно превышало аналогичные показатели в первых двух.
Рабочие максимально были представлены во второй группе, составив со служащими равные доли социальных слоев женщин перименопаузального возраста.
В таблице 3 представлены данные о профессиональных вредностях обследованных пациенток.
Воздействие вредных факторов производства в течение длительного периода времени (физическая и эмоциональные нагрузки, вибрация, шум, работа в ночное время и др.) отмечали трое из пяти обследованных женщин. Число пациенток с вредными условиями работы на производстве было меньше в I группе (р 0,05).
Выявлена прямая коррелятивная зависимость количества женщин, связанных с вредными факторами производства, и возраста больных (г=0,49).
При анализе полученных данных о гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости у ближайших родственниц обследованных пациенток по материнской линии нами отмечено отсутствие достоверных различий (р 0,05) среди обследованных групп больных.
Результаты функциональных и лабораторных методов исследования
Оперативной коррекции ПГ предшествовало обязательное обследование, включавшее в себя эхографические, эндоскопические, морфологические методы исследования.
Проведенное ультразвуковое исследование выявило патологию матки и придатков у 387 (68,1%) пациенток, что отражено в таблице .
Аденомиоз как отдельно, так и в сочетании с миомой матки при ультразвуковом исследовании был выявлен почти у каждой шестой пациентки. Чаще всего выявлялись следующие ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза: преимущественное увеличение передне-заднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок; появление в миометрии участков повышенной эхогенности; наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 3-5 мм; а также жидкостных полостей диаметром 7-32 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь.
Ультразвуковые признаки ретроцервикального эндометриоза, как правило, были представлены определявшимся позади шейки или перешейка матки образованием от 1 до 3 см в диаметре средней эхогенности с неровными или нечеткими контурами. С целью определения степени вовлечения прямой кишки в патологический процесс 7 (1,2%) больным потребовалось выполнение дополнительных методов исследования (ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии). Но ни в одном случае инфильтрации эндометриозом стенки прямой кишки не было выявлено.
Гиперпластические процессы эндометрия (в виде патологического утолщения М-эхо и неоднородности его структуры) при ультрузвуковом исследовании накануне операции были выявлены у каждой пятой обследованной. Причем более 85% больных с данной патологией были постменопаузального, пожилого и старческого возраста.
Гистероскопическое исследование с одновременным раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и тела матки производилось по показаниям до операции пациенткам всех клинических групп. Характер выявленной патологии при гистероскопии представлен в таблице .
Субмукозное расположение миомы матки чаще всего диагностировалось у пациенток II группы и определялось при гистероскопии в виде узлов овоидной или округлой формы белесоватого цвета с ровными и четкими контурами от одного до 5 см в диаметре.
Характерными признаками внутреннего эндометриоза,
диагностированного у каждой девятой обследованной пациентки, являлись: наличие неровного «скалистого» рисунка, не изменявшегося после удаления функционального слоя эндометрия, обнаруженные эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытые ходы.
Пролиферативные процессы эндометрия диагностировались нами в большинстве случаев у пациенток III группы (р 0,01). Крупные полипы эндометрия (от 10 до 30 мм в диаметре) определялись как округлые образования того же цвета, что и эндометрий, легко смещаемые током жидкости, у 23 (4%) женщин. Гиперплазия эндометрия, при которой эндометрий бледно-розового цвета был резко утолщен и имел выраженную складчатость, а также участки отторжения темно-багрового цвета, нами обнаружена у 79 (13,9 %) пациенток.
Из данных, представленных в таблицах 32 и 33, следует, что по характеру патологии, выявленной при ультразвуковом исследовании и гистероскопии перед операцией, больные трех клинических групп не имели достоверных различий (р 0,01).
Результаты гистологического исследования состояния эндометрия, полученного во время раздельно-диагностического выскабливания, нашли отражение в таблице 34.
Общее количество РДВ составило 161, причем в четырех из пяти случаев исследование проводилось пациенткам II и III групп.
Как видно из таблицы 34, в подавляющем большинстве случаев отмечалось наличие железисто-кистозной гиперплазии - 64% всех результатов исследования. Интересно отметить, что наличие гиперплазии эндометрия диагностировалось у 57,3 % больных с миомой матки, у 44,9 % с аденомиозом и у 61,2 % больных при сочетании миомы матки и аденомиоза.
Фазы пролиферации и секреторной трансформации отмечались исключительно при изучении соскоба эндометрия у пациенток I и II групп. А атипическая гиперплазия эндометрия достоверно чаще (р 0,05) диагностировалась у обследованных пожилого и старческого возраста по сравнению с наиболее молодой группой пациенток.
![Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4392/184659.png "Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс] Усольцева Елена Николаевна")
