Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-31
1.1 Концепция качества жизни в современной медицине 9- 14
1.2 Опущения и выпадения половых органов, распространённость, этиопатогенез, современные аспекты клиники урогенитальных расстройств 14-26
1.3 Современные методы улучшения качества жизни женщин с опущением и выпадением половых органов 26 - 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 32-53
2.1 Характеристика клинических наблюдений 32 - 47
2.2. Методы исследований 47-53
Глава 3. Частота и структура оперативных вмешательств при опущениях и выпадениях половых органов у женщин г. Смоленска 54-57
Глава 4. Качество жизни женщин с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами 58 - 90
Глава 5. Значение урофлоуметрии для определения особенностей урологических расстройств у больных с опущением и выпадением половых органов 91 - 98
Заключение 99- 117
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120-139
Приложение 140-150
- Опущения и выпадения половых органов, распространённость, этиопатогенез, современные аспекты клиники урогенитальных расстройств
- Частота и структура оперативных вмешательств при опущениях и выпадениях половых органов у женщин г. Смоленска
- Качество жизни женщин с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами
- Значение урофлоуметрии для определения особенностей урологических расстройств у больных с опущением и выпадением половых органов
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема опущений и выпадений внутренних половых органов (ОВВПО) у женщин в настоящее время остаётся по-прежнему актуальной. И если несколько десятилетий назад в генезе этого заболевания ведущим фактором называли тяжёлый физический труд, то сейчас представления об этиологии пролапса гениталий значительно расширились. ОВВПО считались типичными для пожилых женщин, но современные исследования показали, что пациентки репродуктивного возраста составляют не менее одной трети больных с пролапсом гениталий.
Значимость проблемы опущений и выпадений внутренних половых органов у женщин определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% (Краснопольский с соавт. 1993, Кулаков 2000), а коррекция симптомов инконтиненции у таких больных удаётся лишь в 30 - 60% случаев (Васильева Л.П., 1972, Головко С.Ю., 2000). Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 12 - 15% составляют женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28 - 40% (Голдина AJL, ПогасовА.Г., 1996).
Опущение гениталий не угрожает непосредственно жизни больных,
но почти всегда сопровождается функциональной недостаточностью
тазовых органов, прежде всего мочевого пузыря. Сопутствующая
урологическая патология включает фактически все виды нарушений
мочевыделения. С этой проблемой сталкивается каждая четвёртая
женщина после 30 лет и около 60% женского населения после 60 лет .
(Адамян Л.В, 2003, Савицкий ГА, 2000). У больных с урогенит^гр.ными
. -<~ национальная і
| БИБЛИОТЕКА J
! sFsww
расстройствами отмечается выраженное снижение качества жизни (на 78,08%), 22,5% которого приходится непосредственно на урогенитальные расстройства (Балан В.Е., 1999).
В настоящее время обсуждаются эффекты различных терапевтических мероприятий на качество жизни. Необходимо учитывать, что нежелательные побочные эффекты от проводимой терапии могут оказать такое же или даже большее влияние на качество жизни, чем само заболевание. В связи с этим определение качества жизни рассматривается как составная часть любых исследований, связанных с оценкой заболевания и эффективности его лечения.
Понятие «качество жизни» является новым для Российской гинекологии, в доступной литературе работ, посвященных изучению и улучшению качества жизни при пролапсе гениталий у женщин, нами не обнаружено, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования:
Изучить качество жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов и урогенитальными расстройствами.
Задачи исследования:
Выявить частоту оперативных вмешательств, связанных с опущением и выпадением половых органов у жительниц г. Смоленска.
Изучить частоту, вид урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий и оценить диагностическое значение урофлоуметрии.
Определить особенности качества жизни у больных с опущением и выпадением половых органов и урологическими расстройствами.
Оценить влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на показатели качества жизни и урологическую патологию.
Разработать и внедрить в практику метод оценки качества жизни и тактику ведения больных с пролапсом гениталий и сопутствующими с урологическими нарушениями.
Научная новизна
В работе впервые:
- изучена частота и структура оперативных вмешательств по поводу
опущения и выпадения половых органов у жительниц г. Смоленска;
выявлены особенности качества жизни больных с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами;
показана динамика изменений качества жизни пациенток после оперативного лечения и гормональной реабилитации;
определена роль урофлоуметрии в оценке урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий;
Практическая значимость
Предлагаемые методики позволяют оценить качество жизни женщин с различными нарушениями мочеиспускания и определить влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на устранение урологических расстройств и на показатели качества жизни в целом.
Положения, выносимые на защиту
Пролапс гениталий с сопутствующими урологическими расстройствами ухудшает качество жизни женщин.
Урофлоуметрия является основным методом оценки урологических
расстройств у больных с пролапсом гениталий. 3. Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов улучшает качество жизни. Наиболее оптимально сочетание хирургического лечения и заместительной гормонотерапии в периоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику Разработанный метод апробирован и внедрен в клиническую практику гинекологического отделения Смоленской областной клинической больницы, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства - гинекологии СГМА, врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска (2002), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2000, 2001, 2002, 2003) и заседании общества акушеров-гинекологов Смоленской области (2002), материалы доложены на IV и V Российских Форумах «Мать и дитя» (2002, 2003).
Объем и структура диссертации
Опущения и выпадения половых органов, распространённость, этиопатогенез, современные аспекты клиники урогенитальных расстройств
Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин известно с древних времен. Описание этого заболевания встречается еще у Гиппократа (48,101,110). Значимость проблемы опущений и выпадений внутренних половых органов у женщин определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% (22,49,81,95,125,150), а коррекция симптомов инконтиненции у таких больных удаётся лишь в 30-60% случаев (18,23,56,102,111,148,157,174). И если несколько десятилетий назад ОВВПО считалось типичным для пожилых женщин, то современные исследования показали, что пациентки репродуктивного возраста составляют не менее одной трети больных с пролапсом гениталий (2). Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 12-15% составляют женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28-40%, то есть в структуре показаний к плановому оперативному лечению ОВВПО занимают третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза. В развивающихся странах эта цифра достигает 75% (19,21,41,48, 51,117,136).
Известно, что ОВВПО - заболевание полиэтиологичное (16,26,31,46,86,179). В основе пролапса гениталий лежит дистрофия и несостоятельность мышц тазового дна и связочного аппарата матки, нарушение синергизма мышц подвижных стенок живота, что является следствием родовой травмы (52,2%) (20,33), перерастяжения тазового дна (142), тяжёлого физического труда, связанного с повышением внутрибрюшного давления (18,7%), упорных запоров (12,27,116), врожденных и приобретенных нарушений иннервации, наследственно обусловленной неполноценности соединительной ткани, астенизации и старческой дистрофии, психосоматических влиянияний на гладкую мускулатуру и сосудистые структуры в области малого таза, гормональных нарушений (8,9%) (7).
Средний возраст больных, страдающих ОВВПО, составляет 50 лет (5,54,65,153,161), но в настоящее время мировая женская популяция не только прогрессивно увеличивается, но и «стареет» (184). Женщины постменопаузального возраста составляют около 10%. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд (120).
Однако отмечается и увеличение числа пациенток молодого возраста (удельный вес больных моложе 40 лет-26%), не рожавших или не имевших осложнений в родах. В морфогенезе указанного заболевания у пациенток данной группы, предполагается наличие наследственных заболеваний соединительной ткани. Нельзя исключить, что в ближайшем будущем число подобных больных увеличится, учитывая аутосомно-доминантный тип наследования подобных аномалий развития соединительной ткани, а также влияние неблагоприятных экологических и социальных факторов (16,28,46,86).
В то же время, выявлена высокая корелляция между степенью пролапса гениталий, смещением шейки мочевого пузыря и количеством родов в анамнезе, массой тела новорожденных. Возможно, большее значение, чем число родов и масса тела рождённых детей, имеют биохимические изменения, происходящие в соединительной ткани при беременности, к которым относится повышение синтеза релаксина и простагландинов, что может влиять на обменные процессы коллагена, входящего в структуру соединительной ткани.
Особое значение имеет факт гормональной дискоррекции в пери- и постменопаузальном периоде. Урогенитальный тракт является крайне чувствительным к гипоэстрогении (5,7,73,104,118,135,177). На этом фоне, даже без наличия опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин возникают атрофические изменения во влагалище, характеризующиеся снижением кровотока, фрагментацией эластических и гиалинозом коллагеновых волокон, снижением колонизации лактобацилл и обсеменением стенок влагалища условно-патогенной флорой, повышением рН. Одновременно происходят дистрофические изменения в подлежащей строме, связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции во всех слоях влагалищной стенки. Замедление васкуляризации подслизистого слоя приводит к формированию состояния хронической гипоксии, нарушению трофики по типу ишемии и развитию дистрофических процессов в эпителиальной ткани и склеротических изменений соединительной ткани. Прогрессирующее снижение уровня эстрогенов в климактерии приводит к образованию ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, чем в пременопаузе. Более того, изменяются свойства коллагена: снижается растворимость пепсином, являющегося показателем увеличения количества поперечных соединений и отдельных фибрилл. Полагают, что эти изменения обусловлены снижением обменных процессов коллагена и вызывают снижение эластичности соединительной ткани (145).
Таким образом, в результате возрастных изменений, связанных с дефицитом эстрогенов, влагалищная экосистема у женщин в пери- и постменопаузе утрачивает основное свойство - циклическую трансформацию влагалищного эпителия, что является фоном для развития восходящей бактериальной инфекции в урогенитальном тракте (10,15,54,60). По данным Samsioe G., Molander U., Matson L. (172,175,184), в 70 лет частота рецидивирующих урогенитальных инфекций составляет 14%, а в 90 лет - 23%. При опущении и выпадении внутренних половых органов данные патологические изменения наиболее выражены. Наиболее частыми симптомами являются сухость во влагалище и диспареуния. Считается, что 1/3 женщин в возрасте 55-60 лет отмечают симптомы урогенитальной атрофии, а к 75 годам - уже 2/3 (122,186). После 75 лет, по мнению Oldenhave А. и Jaszman L. (178), все женщины приобретают эти симптомы. Проявления атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются практически с той же частотой, как и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с ним (7,122). Развитие симптомов поллакиурии (8,5 - 18,0%), никтурии и цисталгии (3,8 - 13,7%) у женщин в постменопаузе зависит от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их (128). Проксимальная уретра, треугольник Лието, влагалище, дистальная уретра и периуретральные железы связаны между собой эмбриологически, анатомически и функционально. Концентрация рецепторов к эстрогенам в треугольнике Лието и мочевом пузыре ниже, чем в уретре. Учитывая выраженную атрофию уротелия, развитие симптомов цистоуретрита объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой оболочки уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи. Возрастные изменения мочевого пузыря описаны лишь в единичных работах и заключаются, прежде всего, в снижении эластичности мышцы детрузора. Описано образование «трабекул», характеризующиеся вытягиванием отдельных мышечных пучков на фоне гипотрофических изменений в тонкой мышечной стенке мочевого пузыря у пожилых женщин.
Возрастные изменения функции почек проявляются в уменьшении количества гломерул к 70-ти годам на 50%. С этим связывают изменение ритма экскреции днём - ночью, что может являться одной из причин развития никтурии (8,37,38).
По классификации М. С. Малиновского выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:
1-степень - шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;
2-степень - наружный зев шейки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки - во влагалище;
3-степень - выпадение матки (prolapsus uteri) - вся матка и в значительной степени стенки влагалища расположены вне половой щели (130).
Оптимальной и наиболее простой из классификаций цистоцеле является классификация Green (1962), которая предусматривает четыре позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу, что упрощает клиническое обследование. Цистоцеле первой степени обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за пределы влагалища, цистоцеле второй степени обнаруживается без натуживания и при натуживании находится в зоне интроитуса, цистоцеле третьей степени без натуживания обнаруживается в зоне интроитуса, а при натуживании выходит ниже уровня наружных половых губ. При выраженных формах цистоцеле четвертой степени передняя стенка влагалища находится вне полости влагалища (4).
Частота и структура оперативных вмешательств при опущениях и выпадениях половых органов у женщин г. Смоленска
ОВВПО у женщин известно с древних времён и в настоящее время остаётся по-прежнему актуальным. Пролапс гениталий является полиэтиологичным заболеванием, часто сопровождается дисфункцией тазовых органов, в ряде случаев приводя к потере трудоспособности.
ОВВПО считалось типичным для пожилых женщин, но современные исследования показали, что пациентки репродуктивного возраста составляют не менее одной трети больных с пролапсом гениталий (удельный вес больных моложе 40 лет - 26%) (185). Среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения различные степени пролапса гениталий составляют 28 - 40% (35,45,50).
Нами был произведен анализ структуры оперативных вмешательств в гинекологических стационарах г. Смоленска в период с 1997 по 2001 год. Проанализировано 2954 протокола оперативных вмешательств, произведенных за указанный период женщинам в возрасте от 20 до 85 лет. Корригирующие операции по поводу пролапса гениталий были выполнены у 13,20% (390) больных. Полученный показатель не соответствует литературным данным и требует пояснений.
Анализ оперативной активности показал в какой-то степени нежелание врачей заниматься хирургической коррекцией пролапса гениталий, что отчасти можно объяснить преобладающим преклонным возрастом таких больных, а также высокой частотой рецидивов заболевания и низким процентом устранения симптомов инконтиненции. Частота же встречаемости ОВВПО не снижается, более того, возрастает число запущенных форм заболевания не только из-за низкой социальной культуры населения и поздней обращаемости, но и за счёт вышеизложенной врачебной позиции.
Данные только одного стационара соответствуют литературным, что доказывает среднестатистическую встречаемость ОВВПО в регионе. Два других стационара имеют неоправданно низкую частоту операций, корригирующих генитальный пролапс.
Возрастная структура пациенток была следующей (табл. 20)
Из представленных данных видно, что среди пациенток, нуждающихся в коррекции пролапса гениталий, преобладают женщины постменопаузального возраста, в то время как по данным литературы средний возраст таких больных составляет 50 лет (5,54,153).
Анализ показаний для оперативных вмешательств при ОВВПО (табл. 21.) показывает, что преобладает опущение стенок влагалища, составляя 36,67% (143), но настораживает высокая частота неполного и полного выпадений матки, составляя соответственно 23,59% (92) и 16,92% (66).
При изучении структуры оперативных вмешательств установлено, что в одном из стационаров выполняется только два вида операций, устраняющих пролапс гениталий: пластика влагалища в сочетании с вентрофиксацией матки и трансвагинальная экстирпация матки, причём последняя выполнена только в одном случае - 4,17%. Структура оперативных вмешательств по данным двух других стационаров представлена в табл. 22.
Таким образом, высокая частота запущенных форм ОВВПО, большая доля оперативных вмешательств в постменопаузальном периоде свидетельствует о запоздалом хирургическом лечении, что и определяет высокую частоту рецидивов, то есть низкую эффективность хирургической коррекции. В первые полгода после лечения рецидив пролапса гениталий возник у 8,72% (34) пациенток.
Высокая частота ОВВПО и относительно низкая эффективность хирургического лечения пролапса гениталий указывают на необходимость изучения качества жизни женщин с ОВВПО с целью определения наиболее рационального метода лечения и улучшения результатов реабилитации.
Качество жизни женщин с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами
Учитывая различные возрастные периоды у женщин исследуемых групп, в качестве общего вопросника для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, мы избрали вопросник «Качество жизни женщин» Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и качества жизни.
Оценку ощущений проводили по пятибалльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 -незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3 - средней степени; 4 -повышенное; 5 - сильное.
Физическую активность оценивали по следующим параметрам: степень усталости, вялости, сонливости; недостаток энергии; состояние жизненного тонуса и физической силы, выносливости; способность выполнять значительные физические нагрузки; время пребывания на постельном режиме.
До лечения исходные показатели в контрольной группе оценивались респондентками в интервале 1,1 - 2,3 балла, в то время как у больных основной группы они колебались от 1,7 до 3,8 баллов.
Ощущение усталости, вялости, сонливости (рис.1) до лечения было ниже всего у пациенток контрольной группы - 2,2 балла, в основной группе оно достоверно не отличалось и находилось в пределах 2,9 - 3,2 балла. Интенсивность ощущения в контрольной и основной группе достоверно не отличалась и составила 78,2 + 6,4%. После хирургического лечения, начиная с 6 месяца, произошло снижение балльной оценки до 1,8 - 2,2 баллов, то есть данное ощущение соответствовало оценке пациенток контрольной группы. Интенсивность также снизилась до 56,7 + 4,2%.
Недостаток энергии, снижение жизненного тонуса (рис.2) до лечения был меньше всего у пациенток контрольной группы - 2,2 балла, в основной группе показатель колебался от 2,6 до 2,8 баллов. После хирургического лечения, начиная с 6 месяца, отмечено снижение балльной оценки до 1,9 - 2,2 баллов, что соответствовало показателю контрольной группы. Интенсивность данного признака в группах на протяжении наблюдения достоверно не изменялась и колебалась в интервале 64,2 - 71,3%.
Снижение физической силы (рис.3) было наименее выражено в контрольной группе - 1,6 балла, в основной группе - 2,8 - 3,1 балла. После операции, начиная с 6 месяца, у больных основной группы отмечено увеличение ощущения повышения физическое силы, при этом балльная оценка снизилась до 2,1 - 2,4 баллов.
Показатель «снижение выносливости» (рис.4) до операции пациентками контрольной группы оценен как незначительное всегда (1,9 балла), у пациенток основной группы оценка находилась в интервале 2,6 - 2,8 балла, то есть ближе к средней степени. После операции повышение выносливости у больных основной группы отмечено только через 12 месяцев, причем наиболее выражено оно было в 5 группе (больные с ЗГТ) - 1,6 балла. На рис. 5 представлены сведения о неспособности выполнять значительные физические нагрузки. До лечения наименьший показатель отметили респондентки контрольной группы - 2,1 балла. У пациенток основной группы оценка колебалась от 2,7 до 3,4 баллов, то есть превышала среднюю степень. После операции значительное улучшение данного показателя у пациенток 2, 4, и 5 групп отмечено только через 12 месяцев, оценка не изменилась только у больных перименопаузального возраста (3 группа), что, по всей видимости, связано с наслоением климактерической симптоматики. Обращает на себя внимание, что способность выполнять значительные физические нагрузки в группе больных получавших гормональную терапию, не отличалась от показателей группы детородного возраста.
Проведение большей части времени суток на постельном режиме (рис.6) до операции у пациенток контрольной группы составляло 0,9 балла, у больных основной группы 1,6 - 2,2 балла. Данный показатель улучшился через 6 месяцев после операции и колебался в пределах 1,4-2,0 балла. Наименьший показатель отмечен в 5 группе (получавшие ЗГТ) - 1,1 балла через 12 месяцев после операции. Таким образом, в основной группе, в сравнении с контрольной, отмечено снижение показателей физической активности, что может быть связано с нарушением мочеиспускания, возрастной принадлежностью больных, климактерической симптоматикой в перименопаузальный период, эстрогендефицитным состоянием менопаузы.
Особенности психического состояния больных с опущением и выпадением половых органов и урологическими расстройствами оценивали по следующим параметрам: ощущение подавленности, депрессивного состояния; ослабление памяти; ощущение тревожности или нервозности; ощущение неудовлетворенностью своей личной жизнью; желание приобрести новый наряд, изменить прическу, макияж и т.д.; наличие интереса к предстоящим событиям дня; рассеянность, невозможность концентрации внимания; ощущение эмоциональной нестабильности.
Ощущение подавленного, унылого, депрессивного состояния (рис. 7) до операции отмечали 60,3 + 5,4% больных основной группы и 31% контрольной группы. Балльная оценка при этом в контрольной группе составила 1,6 балла, в основной 2,6 - 3,2 балла. Таким образом, исходно в группе больных с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами отмечается тенденция к депрессивным состояниям.
После оперативного лечения, начиная со 2-3 месяца отмечалось уменьшение интенсивности данного показателя в группах, и к 12 месяцу он составил 29,3 + 3,2%. Балльная оценка ощущения через 1 год в 3, 4, 5 группах колебалась в пределах 1,3 - 1,8 баллов, наиболее выраженное снижение оценки - уменьшение на 1,9 балла, произошло в 5 группе и составило 1,3 балла, то есть незначительное иногда. Во 2 группе (больные перименопаузального возраста) улучшение данного показателя не произошло, что объясняется наслоением климактерической симптоматики.
Достоверных различий, связанных с ослаблением памяти (рис. 8), среди пациенток изучаемых групп нами не выявлено.
Ощущение тревожности (нервозности) у больных основной группы до операции было достаточно высоким (рис. 9) и составляло 2,9 - 3,3 балла, при интенсивности 67,6 + 7,8%, что значительно превышало показатели контрольной группы: 2,1 балла и 34,2% соответственно. После операции нервозность уменьшалась: в 5 группе, начиная со 2-3 месяца на 1,8 балла; в 3 и 4 группах, начиная с 6 месяца на 0,8 - 1,2 балла; во 2 группе снижение тревожности было менее выражено и через год наблюдения составило только 0,5 балла. Интенсивность данного показателя через 12 месяцев после операции составляла 49,5 + 2,1 балла.
Ощущение неудовлетворенности личной жизнью (рис. 10) до операции было наименее выражено в контрольной группе - 2,1 балла, то есть незначительное всегда, при интенсивности 29,3%, у больных основной группы оценка колебалась от 2,4 до 3,0 баллов, при интенсивности 53,9 ± 6,7%. Снижение балльной оценки отмечено уже со 2-3 месяца после операции, через 1 год показатель колебался в интервале 1,5 - 2,1 балла при интенсивности 37,4 + 5,1%.
Значение урофлоуметрии для определения особенностей урологических расстройств у больных с опущением и выпадением половых органов
Нарушение контроля над мочеиспусканием на фоне ОВВПО относится к сложным формам недержания мочи. Низкая эффективность лечения сложных и комбинированных форм недержания мочи прежде всего объясняется отсутствием алгоритма обследования данной категории больных. Не определено место комбинированных уродинамических методов исследований в комплексной диагностике сложных форм инконтиненции (Пушкарь Д.Ю., 1996). Используемые оперативные вмешательства у больных сложными формами недержания мочи далеки от совершенства. Разработка эффективных методов хирургического лечения возможна на основании детального изучения особенностей анатомии органов мочеполовой системы у таких больных в комплексе с исследованием уродинамики и причин рецидивов симптомов инконтиненции.
В нашем исследовании мы использовали исходную урофлоуметрию в качестве скрининг-теста: урофлоуметрия является первым ориентировочным этапом в исследовании уродинамических показателей, позволяет выделить больных, нуждающихся в комплексном уродинамическом обследовании.
Оценка данных урофлоуметрии Основная группа:
1. Лёгкая степень УТР. Подгруппу с лёгкой степенью тяжести УТР составили пациентки с симптомами атрофического вагинита и цистоуретрита без нарушения контроля над мочеиспусканием.
Из представленных данных видно, что до операции и через 2-3 месяца после вмешательства показатели УФМ находятся в пределах нормы и различаются незначительно, однако уже через полгода после лечения появляются признаки гиперактивности мочевого пузыря: увеличение максимальной скорости потока, сокращение времени достижения максимального потока и общего времени мочеиспускания. Впоследствии это может привести к появлению ургентного недержания мочи.
Таким образом, хирургические вмешательства являются фактором риска в развитии ургентного недержания мочи. По данным Лоран О.Б. (2001), коррекция стрессового недержания мочи вызывает развитие нестабильного детрузора у 76% женщин.
2. Средняя степень УГР.
Данную подгруппу составили пациентки с наличием НМПН, демонстрировавшие положительный тест Вальсальвы и кашлевую пробу. Важно отметить, что и после хирургического лечения пролапса гениталий положительные пробы на удержание мочи, и эпизоды НМПН сохранились у 52,63% (10) женщин. Таким образом, для устранения стрессового недержания мочи недостаточно только коррекции генитального пролапса, необходимо проводить укрепление периуретрального комплекса. Урофлоуметрические данные в этой подгруппе непоказательны (табл. 29). Графики потока очень вариабельны и зависят также от наличия обструкции и гиперактивности детрузора. Для дифференцирования причин стрессового недержания мочи необходимо проведение профилометрии (Савицкий Г.А., 2000). По данным УФМ через 2-3 месяца после операции отмечается тенденция к гипотонии мочевого пузыря (средняя скорость потока ощутимо больше половины максимальной скорости потока, снижение максимальной и средней скоростей потока, увеличение времени мочеиспускания), а через год на первый план выходят признаки его гиперактивности.
Таким образом, при выявлении НМПН у больных с ОВВПО для установления причин недержания мочи необходимо комплексное уродинамическое обследование, включающее, помимо урофлоуметрии, цистометрию и профилометрию (Пушкарь Д.Ю., 1996).
3.Тяжёлая степень УГР.
С эпизодами недержания мочи были 3 пациентки в основной группе: 2 с опущением стенок влагалища и одна с неполным выпадением культи шейки матки, последняя в периоперационном периоде принимала «Овестин» вагинально по стандартной схеме. У этих больных наблюдались трудности при проведении урофлоуметрии в связи с невозможностью накопления необходимых 100 -150 мл мочи. После операции симптомы недержания мочи купировались только у пациентки с неполным выпадением культи.
Больные с недержанием мочи на фоне ОВВПО нуждаются в комплексном уродинамическом обследовании до операции.
4. Обструктивные нарушения мочеиспускания.
При ОВВПО обструктивные нарушения мочеиспускания возникают преимущественно у больных с выпадением матки - 76,92% (20). В случае обструкции нижних мочевых путей урофлоуметрия наиболее информативна: урофлоуграмма у больных с обструкцией характеризуется низким максимальным и средним потоком, скорость среднего потока больше 1/2 максимального потока. Q max достигается быстро, но затем скорость потока медленно снижается, увеличивая время мочеиспускания (табл. 30).
По представленным данным видно, что до оперативного лечения имеются не только симптомы обструкции нижних мочевых путей, но и субклиническая нестабильность мочевого пузыря. Обструктивные нарушения нивелируются после операции. Хирургическое лечение сопровождается тенденцией к формированию неактивного мочевого пузыря, эти признаки полностью компенсируются через 6 месяцев после операции. Через год после лечения вновь появляются симптомы формирующейся нестабильности детрузора. Для более детальной интерпретации данных о тонусе мочевого пузыря необходимо проведение цистометрии.
Только благодаря урофлоуметрическим данным было выявлено развитие гипотонии мочевого пузыря у больных после трансвагинальной экстирпации матки, субъективных жалоб пациентки не предъявляли. Безусловно, в таком случае должна была быть проведена цистометрия. Однако после хирургической коррекции пролапса обструктивные нарушения устраняются, а изменения на урофлоуграммах настолько выраженные, что такой вывод правомочен. Поэтому урофлоуграммы пациенток после трансвагинальной экстирпации матки учитывались отдельно.
У больных основной группы было выполнено 9 трансвагинальных экстирпаций по поводу выпадений матки: 6 из них до операции имели обструктивные нарушения мочеиспускания, 1 — среднюю степень УТР, 2 — лёгкую. Средний возраст составил 67,11 ± 2,50 лет. Как следует из данных табл. 31, через 2-3 месяца после операции имеется ряд признаков неактивного мочевого пузыря: снижение максимальной и средней скорости потока, максимальный поток регистрируется около середины времени мочеиспускания, увеличение времени мочеиспускания. То есть после трансвагинальной экстирпации матки развивается гипотония мочевого пузыря вследствие парасимпатической денервации (Лоран О.Б., 2001).
По результатам урофлоуметрии видно, что активность мочевого пузыря восстанавливается лишь через 6 месяцев - 1 год после оперативного лечения.
Контрольная группа.
Большинство женщин контрольной группы не имели УТР, некоторые отмечали симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита. Средний возраст составил 49,2 лет, продолжительность менопаузы 0,43 ± 0,22 года.
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
