Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса опущенй и выпадений внутренних половых органов 12
1.1. Распространенность опущений и выпадений внутренних половых органов 12
1.2. Факторы риска опущений и выпадений внутренних половых органов 14
1.3. Классификации опущений и выпадений внутренних половых органов 22
1.4. Лечение опущений и выпадений внутренних половых органов 29
1.5. Качество жизни женщин с пролапсом гениталий 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Организация исследования 39
2.2. Материал исследования 39
2.3. Методы исследования 40
2.4. Методы исследования качества жизни 45
2.5. Лечебные мероприятия 47
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Характеристика контрольной группы 50
3.2. Характеристика больных с ОиВВПО 52
3.3. Оценка патологии соединительной ткани у больных с ОиВВПО 64
3.4. Результаты оперативного лечения ОиВВПО 78
Глава 4. Сравнительная характеристика качества жизни женщин с опущениями и выпадениями внутренних половых органов до и в различные сроки после оперативного лечения 83
4.1. КЖ женщин с ОиВВПО до оперативного лечения 83
4.2. Сравнительная характеристика КЖ после оперативного лечения в зависимости от времени, возраста, объема и места проживания женщин .. 89
4.3. Половая функция до, через 1 и 3 года после оперативного лечения 104
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы : 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложение 162
- Факторы риска опущений и выпадений внутренних половых органов
- Характеристика больных с ОиВВПО
- Результаты оперативного лечения ОиВВПО
- Сравнительная характеристика КЖ после оперативного лечения в зависимости от времени, возраста, объема и места проживания женщин
Факторы риска опущений и выпадений внутренних половых органов
ОиВВПО - полиэтиологичное заболевание, в развитии которого играют роль многочисленные факторы [251, 277]. Из причин, влияющих на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно выделить следующие: возраст, наследственность, аборты, роды, родовые травмы, тяжелая физическая работа и повышение внутрибрюшного давления, изменения в продукции половых стероидов, влияющих на реакцию гладкой мускулатуры, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна [14, 31,35,62,79,103,133].
Большинство авторов первопричиной опущения считают повреждение мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах [113, 117, 126, 141]. Dan-necker (2000) назвал физиологическое родоразрешение фундаментальной, базовой причиной формирования пролапса органов малого таза (Dannecker С, Anthuber С, 2000). Вместе с тем, такая позиция вызвала неоднозначные отклики оппонентов, в частности, Goer (2001) указывал, что безопасность кесарева сечения для плода и матери, в особенности, для сохранности тазового дна и влагалища, не является абсолютно доказанной, поскольку встречаются случаи пролабирования органов малого таза у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение [170, 192].
В качестве результатов оценки предрасположенности и факторов риска ОиВВПО Shamliyan и его коллеги приводят данные анализа 1077 статей мировых баз данных открытого доступа (MEDLINE (PubMed), CINAHL, Cochrane Databases), убедительно- показывающих, что факторами риска для женщин являются количество выношенных беременностей, а также наличие родовой травмы любого генеза [155, 172].
В исследовании Французской Национальной Академии медицины говорится, что одним из наиболее важных этиологических факторов является возраст женщины на момент первой беременности, нарушение промежности во время родов, а также наличие хронических заболеваний дыхательных путей [188].
Кан Д. В. и соавт. (1986), Burg А. (1981) указывают, что на возникновение пролапса влияет не столько количество родов, сколько их характер (нормальные или патологические), наличие осложнений в родах (слабость родовой деятельности, стремительные роды, роды крупным плодом), инструментальные вмешательства, наличие травм мягких тканей тазового дна и промежности [5, 15, 23, 38].
В России частота разрывов мягких тканей родового канала колеблется от 10,3 до 40 %; у первородящих они встречаются в 73 % случаев, при оперативных вмешательствах достигают 90 %. При этом частота разрывов промежности III степени составляет 0,4-6 % [28, 49, 51].
По данным Созанского A.M. (1987), пролапс гениталий может наблюдаться после нормальных родов — 2,7 % и даже после операции кесарева сечения-0,9 % [19].
До недавнего времени полагали, что опущение стенок влагалища является следствием выпячивания или растяжения тазовой фасции. В настоящее время опущение стенок влагалища рассматривают как результат дефектов (разрывов) лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций, а также их отрыва от стенок таза [6].
Признавая роль мышечного фактора в развитии пролапса половых органов, специалисты советуют особое внимание уделять подготовке таза и промежности к родам, а так же послеродовой тренировке, которая включает соответствующие упражнения для укрепления мышц промежности [158, 226].
Ряд авторов полагают, что ведущим фактором является не травма мягких тканей и количество родов, а повреждение нервов мышц тазового дна и денервация наружного сфинктера прямой кишки [57, 140, 272]. Этими факторами объясняется возникновение недержания мочи и кала даже после не осложненных родов [52, 194].
В последнее время указывается на значимость гистоморфологической концепции формирования ОиВВПО. Разработаны гистологические критерии оценки состоятельности мышц таза у нерожавших молодых женщин. Изменения гистологической картины «неврогенного» происхождения расцениваются как наиболее неблагоприятный прогностический фактор для развития ОиВВПО [202].
Неоднозначность ответа на вопрос о вкладе родов в формирование пролапса половых органов отмечал Ecker, говоря о необходимости выполнения рандомизированных исследований в этой области [175]. Более того, в ходе исследования «скрытых нарушений работы двигательных нервов» половых органов с применением количественной электромиографии было показано, что достоверного отличия между родившими один раз и нерожавшими женщинами нет [236].
В литературе отмечены факты развития пролапса у нерожавших женщин, что является следствием конституциональных особенностей организма. Большое значение придается астенической конституции и инфантилизму, при которых состояние мышечной системы и соединительной ткани характеризуется пониженным тонусом, имеется слабость связочного аппарата. Это особенно ярко продемонстрировано в исследовании Yang J.M. и соавторов (2006), которые выявили более низкую частоту пролапса у женщин с нормальной массой тела. Они отметили влияние биометрических особенностей коренных китайских женщин и женщин-европеодов на состоятельность мышц тазового дна. Исследователи отмечали достоверную разницу в плотности мышечной ткани китаянок и белых. Она определяла высокую частоту пролапса у обследованных женщин, имеющих отклонения индекса массы тела от нормальных значений, как в сторону снижения, так и в сторону его увеличения. Так, у китаянок с дефицитом массы тела и астенической конституцией пролапс выявлялся чаще, чем у китаянок с нормальными характеристиками массы. У белых женщин зависимость носила обратный характер. Резюмируя результаты исследования, авторы подчеркивают, что масса тела и этнические особенности определяют развитие пролапса органов малого таза у нерожавших женщин [284].
В этой связи еще острее встает вопрос о возможности проведения операции кесарева сечения, как метода родоразрешения, для того чтобы уберечь женщину от возможного опущения внутренних половых органов (ОВПО) в последующем, сохраняя состоятельность мышц тазового дна. Однако, как считают некоторые авторы, первичная профилактика пролапса половых органов не обязательно должна быть связана с выбором метода родоразрешения путем операции кесарева сечения [167]. На сегодняшний день ряд исследователей сходятся во мнении, что кесарево сечение способно стать фактором, предотвращающим развитие пролапса половых органов. Было доказано, что частота ОВПО у женщин с родами через естественные родовые пути достоверно выше, чем таковая у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения [248].
Garshasbi A., Faghih-Zadeh S., Falah N. (2006) провели оценку факторов риска с использованием методов логистической регрессии, и выявили ряд значимых для развития патологии факторов. Далее они приведены в порядке убывания значимости их для формирования пролапса внутренних половых органов: возраст 50 лет, менопауза, более трех беременностей, более трех родов, наличие в анамнезе родов с эпизиотомией и домашних родов [187].
Позднее другие авторы по окончании проспективного исследования показали следующие факторы риска в порядке их убывания: оперативное ро-доразрешение, многоплодные беременности, тяжелый труд [246].
Работы Смольновой Т.Ю., Буяновой С.Н., Савельевой СВ., Петровой В.Д. (2001) показали, что пролапс гениталий может быть следствием диспла-зии соединительной ткани (ДСТ) - генетически обусловленного дефекта. Возможно, пролапс у пациенток молодого возраста, после первого родораз-решения естественным путем — общее проявление нарушения развития соединительной ткани на уровне репродуктивной системы [115, 120].
ДСТ - это нарушение развития органов и тканей в эмбриогенезе и в по-стнатальном периоде. Морфологической основой ДСТ служит снижение содержания отдельных видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. При иммуногистохимическом исследовании тканей (круглые и крестцово-маточные связки) у больных с пролапсом гениталий выявляется снижение коллагена І-ІП типов (особенно 1-го), а также нарушение его распределения при сохраненном синтезе [14, 16, 70]. Отмечается, что определенную роль в нарушении физиологического распределения коллагена играет повышенная продукция галектинов 1 и 3 [277], связанная с увеличением экспрессии соответствующих генов. Кроме того, в качестве возможной причины развития дисплазии соединительной ткани могут выступать мутации генов, детерминирующих развитие протеинов из семейства соединительнотканных факторов роста или влияющих на метаболизм основных нутриентов, принимающих участие в пластическом обмене соединительной ткани [125, 145, 283].
Внешним проявлением ДСТ служат так называемые стигмы дисэм-бриогенеза, которые могут проявляться как явными уродствами, так и малозаметными признаками [73].
Характеристика больных с ОиВВПО
Возраст 415 обследованных женщин находился в пределах от 31 до 75 лет. Средний возраст составил 56,4±0,5 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 3. Такое распределение обусловлено окончанием репродуктивной функции у большинства женщин в 45 лет, пери- и постменопаузальными изменениями в 46-59 лет, старостью — с 60 лет и старше.
Из таблицы видно, что преобладает группа пациенток от 46-59, 60 лет и старше.
Среди обследованных представительниц села было - 207 (50%), города - 208 (50%).
Возраст начала опущения варьировал в широких пределах: от 19 до 61 года и в среднем составил 46,3±1,1 года. Средняя продолжительность гени-тального пролапса в изучаемой выборке женщин была 10,0±0,4 года. Из всех обследованных в 238 случаях (57,3 %) ОиВВПО обнаружила сама пациентка. В 177 (42,7 %) выявлено врачом (р 0,001), в течение 1-2 лет после родов. При поступлении в стационар общее состояние женщин было удовлетворительным. Пациентки предъявляли жалобы: на ощущение инородного тела в промежности - 395 (95,1%), на боли внизу живота - 108 (26 %), недержание мочи при физической нагрузке - 145 (34,9 %), недержание газов — 85 (20,4 %), недержание кала - 9 (2,2 %).
При гинекологическом осмотре у всех 415 (100%) пациенток отмечено зияние половой щели. Трофические нарушения шейки матки по типу декуби-тальной язвы — у 87 (21%). При бимануальном исследовании выявлено: отсутствие матки (ампутация ранее по поводу миомы) - у 23 (5,5 %), миома матки небольших размеров (до 5-6 недель) - у 146 (35,1 %), матка соответствует возрасту — у 246 (59,2 %). Патологических образований в придатках не выявлено-у 415 (100%).
Распределение пациенток в зависимости от степени ОиВВПО по данным объективного исследования представлено в таблице 4.
Как видно из таблицы, превалирует группа с неполным ОВПО. Нами выделена еще одна группа женщин - с элонгацией шейки матки (п=133), из которых 76 (57,1 %) имели изолированную элонгацию, а 57 (42,9 %) — в сочетании с неполным опущением внутренних половых органов. Длина шейки матки была от 4,5 до 13 см. Средняя длина элонгированной шейки - 8,14±0,25 см. Степень выраженности ОиВВПО в различных возрастных группах представлена таблице 5.
Из таблицы видно, что элонгация шейки матки встречалась чаще у женщин в возрасте 31-45 лет (78,8 %), в то время как неполное и полное ОВПО в более старших возрастных группах. Средний возраст женщин контрольной группы (54,2±2,0 года) не отличался от такового у пациенток с неполным опущением, однако был достоверно выше, чем у женщин с элонгацией (47,2±1,б; р 0,01) и достоверно ниже, чем у женщин с полным опущением (61,4±0,8; р 0,01).
Наследственная предрасположенность к заболеванию изучена у 288 (69,4%) женщин; не смогли представить информацию - 127 (30,6 %).
Опущение у родственников первой линии, из представивших информацию, имелось (матери) - у 92 (31,9 %) женщин, у родственников второй линии (бабушки) - у 56 (19,4 %), у других родственников (тети и сестры) — у 49 (17%). Наследственной предрасположенности не выявлено - у 91 (31,7 %) пациенток. В группе контроля 62,2% от тех, кто смог предоставить информацию о родственниках первой и второй линии, имели наследственную отягощенность по ОиВВПО. В таблице 6 приведены данные наследственной предрасположенности возникновения ОиВВПО, независимо от степени родства.
Из таблицы видно, что наличие отягощенной наследственности имеется в 68,4% случаев, причем она достоверно прослеживается при всех степенях опущения и ЭШМ. В группе с полным опущениием разница по сравнению с частотой наследственной отягощенности в контрольной группе достоверна (72,8% против 62,2%; р 0,05).
Влияние трудовой деятельности на степень ОиВВПО представлено в таблице 7. Из нее видно, что наличие трудовой деятельности связанной с физическим трудом, оказалось значимым фактором для развития генитально-го пролапса.
На момент поступления в стационар 236 (56,9%) женщин были заняты производственной деятельностью: связаны с легким/сидячим трудом - 73 (30,9%), с систематическим поднятием или перемещением тяжестей, вынужденным положением стоя - 163 (69,1%) (р 0,001). Не работали при поступлении - 179 (43,1%) женщин, из них в прошлом были связанными с физическим трудом -134 (74,7%). Таким образом, число пациенток занятых тяжелой физической трудовой деятельностью (в настоящем и прошлом) составило 297 (71,6%). Не имели тяжелого физического труда (в настоящем и прошлом) — 118(28,4%).
Полное опущение матки характерно для группы женщин, чей труд связан с нагрузкой. Неполное опущение возникало достоверно чаще у женщин, не связанных с физическими усилиями в процессе трудовой деятельности. Зависимость элонгации шейки матки от физической деятельности не была достоверной.
При сравнении с данными группы контроля нами выявлено, что у 14,8 % из них в анамнезе был тяжелый физический труд. Это достоверно ниже, чем во всех группах женщин с ОиВВПО. У женщин с элонгацией тяжелый труд встречался чаще на 16,8 % (р 0,05), у женщин с неполным опущением - на 14,1 % (р 0,05), с полным - на 25,3% (р 0,01).
Нами отдельно изучено влияние ведения подсобного хозяйства у городских и сельских женщин (табл.8) на формирование ОиВВПО. Мы учитывали содержание огорода, домашних животных на селе и в городе. Среди 207 сельских женщин, огород и подсобное хозяйство (крупный и мелкий рогатый скот) имели - 135 (65,2 %), только огород - 70 (33,8 %), у 2 (1%) отсутствовали скот и огород в хозяйстве.
Из 208 городских жительниц имели огород - 53 (25,5 %), содержали огород и ухаживали за скотиной - 74 (35,6 %). Не имела подсобного хозяйства или огорода - 81 (38,9 %) женщина.
Результаты оперативного лечения ОиВВПО
Все 415 женщин перенесли оперативное лечение по поводу ОиВВПО. Объем хирургического лечения зависел от возраста больной, степени ОиВВПО, наличия и выраженности генитальных и экстрагенитальных заболеваний, необходимости сохранения генеративной функции. Восстановление тазового дна у 387 (94%) женщин производилось за счет собственных тканей, у 28 (6%) использовались синтетические материалы: полипропиленовые сетки Prolift Anterior - 6 (1%), GyneMesh Soft Anterior - 22 (5%). У всех пациенток использовался влагалищный доступ. Наркоз выбирался в зависимости от показаний и противопоказаний к методу, определяемых анестезиологом. Виды оперативных вмешательств представлены на рисунке 9.
Как видно из рисунка, преобладающим методом оперативного лечения является передняя и задняя кольпоррафия, влагалищная экстирпация матки в сочетании с передней и/или задней кольпоррафией.
По результатам гистологического исследования, проведенного в 328 (79%) случаях, у пациенток всех групп достоверно чаще выявлялась воспалительные изменения слизистой влагалища - 209 (63,7%), псевдоэрозия -49(14,9%), дистрофические изменения- 146 (44,5%).
Методы оперативного лечения в группе проспективного наблюдения представлены в таблице 19.
Чаще имела место влагалищная экстирпация матки с передней, задней кольпоррафией и леваторопластикой. Показанием к такому методу оперативного лечения были: возраст старше 45, выполненная репродуктивная функция, патологические процессы миометрия и эндометрия, значительная степень ОВПО. Средний возраст пациенток прооперированных по такой методике составил 58,0±1,3 лет.
Передняя задняя кольпоррафия с леваторопластикой: Средний возраст прооперированных пациенток был 58,0±1,3 лет. Это были женщины с неполным ОВПО, не имеющие патолических изменений внутренних половых органов, с выраженной экстрагенитальной патологией (сердечнососудистые заболевания, заболевания легких).
Операция Лефора - Нейгебауэра выполнялась у женщин находящихся в поздней постменопаузе, средний возраст 74,2±3,1. Это были пациентки не жившие половой жизнью, с полным ОиВВПО, тяжелой экстрагенитальной патологией.
Ампутация шейки матки с пересадкой сводов влагалища производилась женщинам при элонгации шейки матки, чаще у молодых женщин. Средний возраст - 49,1±3,1 лет.
Показанием к передней кольпоррафии с Gyne-mesh Soft anterior или Prolift anterior было неполное ОиВВПО, а также желание женщины. Средний возраст пациенток этой группы составил 56,8±2,1 лет.
За 2 месяца до планового оперативного вмешательства все женщины проводили местное лечение свечами или кремом «Овестин» для улучшения процессов заживления после операции, уменьшения кровопотери во время операции, а также коррекцию сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Из 115 женщин у 3 (2,6%) были интраоперационные осложнения: кровотечение - 1 (33,3%), травма мочевого пузыря - 2 (66,7%). Осложнения в раннем послеоперационном периоде были у 17 (14,8%) пациенток: расхождение швов по задней стенке влагалища на небольшом участке (до 0,5 — 1 см) после самостоятельного акта дефекации - 2 (11,8%), обострение хронического цистита - 15 (88,2%). При расхождении швов в 2-х случаях проводилось местное консервативное лечение, швы зажили вторичным натяжением. Обострение цистита купировано уросептиками.
Через 3 месяца после оперативного лечения на контрольный осмотр пришло 115 женщин. Данные при выписке рекомендации строго выполняли 72 (62,6 %) пациентки, не всегда - 43 (37,4%). Отмечено, что у 112 обследованных (97,4%) восстановительный период протекал без особенностей и соответствовал объему перенесенного вмешательства. Жалоб не было.
У 3 (2,6 %) женщин выявлено: эрозия шва после постановки сетки Gyne-mesh Soft anterior - 2, признаки отторжения сетки Gyne-mesh Soft anterior (эрозия, признаки воспаления, серозное отделяемое) — 1.
Пациентки с осложнениями были госпитализированы в стационар для проведения местного лечения: мазевые аппликации с эстрогенами, физиотерапевтические процедуры (ПеМП, седативные методики). Пациентки с эрозией шва после постановки сетки типа tvt anterior (п=2) выписаны из стационара с положительной динамикой, сетка сохранена. У пациентки с признаками отторжения сетки - последняя удалена.
Рецидива ОиВВПО через 3 месяца не было отмечено.
Через 1 год после оперативного лечения на контрольный осмотр пришло 105 женщин. Продолжали соблюдать данные после операции рекомендации 52 (49,5%) женщины, не соблюдали - 53 (50,5 %). Жалоб не было. Однако ощущение дискомфорта в области промежности отмечали 11 (10,5 %) пациенток. Число рецидивов через 1 год составило 11 (10,5 %). Это были те пациентки, которые отмечали чувство дискомфорта во влагалище и не соблюдали рекомендации (табл.20).
Из таблицы 20 видно, что частота рецидива заболевания в первый год после операции составила 10,5%. Чаще после передней, задней колтпоррафи-ии и экстирпации матки.
Из 11 женщин, рецидивы у жительниц города были - 6, у жительниц села — 5 (р=0,54). Степень опущения до операции у женщин с рецидивами : элонгация матки в сочетании с неполным опущением передней стенки влагалища - 1, неполное опущение стенок влагалища - 7, полное выпадение ВПО - 3 (р=0,79).
В группе с рецидивами через 1 год было 8 (7,6%) женщин с результатами анализов на оксипролин: с нормальной концентрацией было - 2 (25%), с патологической - 6 (75%) (низким - 4, высоким - 2).
Поскольку рецидив опущения после операции был менее выражен и доставлял меньше неудобств, чем до операции, то женщины на данном этапе от повторной коррекции отказались. Учитывая наличие у этих пациенток патологических результатов анализа на оксипролин и неэффективность первой операции, в последующем им рекомендовано оперативное лечение с использованием эндопротеза.
Таким образом, у 94 (89,5%) женщин, по данным наблюдения в течение 1 года, проведено успешное оперативное лечение.
Через 3 года после оперативного лечения осмотрено 55 женщин. Выявлено 16 (29%) рецидивов. С выявленным ранее (через 1 год) рецидивом ОВПО было 9 пациенток. После передней, задней кольпоррафии у 10 женщин имелось неполное опущение передней стенки влагалища, у 1 - неполное опущение задней стенки влагалища. После влагалищной экстирпации матки — у 5 женщин неполное опущение передней и задней стенки влагалища.
За период наблюдения, у пациенток с полипропиленовыми сетками Prolift Anterior и GyneMesh Soft Anterior не отмечено рецидивов.
Сравнительная характеристика КЖ после оперативного лечения в зависимости от времени, возраста, объема и места проживания женщин
Результаты оценки КЖ у 105 женщин проспективной группы через 1 год и 55 женщин через 3 года после оперативно лечения представлены в таблице 26.
Как видно из таблицы, через 1 год после устранения ОиВВПО достоверно повышается уровень общего здоровья с 42,62±1,39 до 55,04±1,83 баллов (р 0,001). Это сопровождается снижением выраженности болевых ощущений и влиянием их на повседневную деятельность женщин. Так, до операции показатель индекса боли снижал КЖ до 63,99±2,61 баллов, а после операции только до 77,29±2,82 баллов (р=0,001). Кроме того, судя по динамике показателя жизнеспособности через 1 год после операции, улучшается самооценка качества жизни. Если до операции этот показатель составил 51,79±1,97 балла, то после нее-уже 63,36±1,96 (р 0,001).
Вместе с тем, уровень физической активности женщин несколько снижался. Так, физическое функционирование претерпело снижение с 74,14±3,15 до 63,82±2,90 баллов (р 0,001), ролевое физическое функционирование — с 66,67±4,65 до 46,38±6,68 баллов, а социальное функционирование с 47,41± 1,09 баллов до 44,57±1,15 баллов (р=0,002). Полагаем, такие результаты обусловлены сознательным ограничением женщинами физической нагрузки после операции, поскольку ролевое эмоциональное функционирование достоверно не изменилось. Это может свидетельствовать о высоком уровне комплайенса между пациентками и лечащим врачом.
Через 3 года после хирургического лечения ОиВВПО, качество жизни пациенток по сравнению с результатами через 1 год имело положительные изменения по многим показателям: уровень общего здоровья повысился с 55,0±1,9 до 66,0±3,4 баллов (р=0,014). Это сопровождалось ростом показателя физической активности с 63,8±2,9 баллов до 72Д±2,9 баллов (р=0,010). Уменьшение количества отрицательных эмоций подтверждает и показатель, характеризующий психический статус. Оперативное устранение генитально-го пролапса привело к повышению показателя психического здоровья с 56,16±1,66 до 67,53±1,74 баллов. Возможно, это связано с уменьшением психологической зависимости от врачебных рекомендаций. Однако, достоверно не изменились показатели, характеризующие влияние физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, интенсивность боли и ее влияние на повседневную жизнь, тогда как показатель социального функционирования достоверно возрос (р=0,024).
При сравнении показателей КЖ до операции и через 3 года после нее выявлено достоверное повышение оценок ОЗ, снижение интенсивности боли и ее влияния на функционирование, что способствовало повышению уровня жизнеспособности, социального функционирования и психического здоровья. Достоверно не изменилось физическое функционирование, влияние ЭС на ролевое функционирование. Снижено влияние ФС на ролевое функционирование.
Сравнительная характеристика качества жизни пациенток до, через 1 год и 3 года после операции в зависимости от степени ОиВВПО представлена в таблицах 27 и 28.
Из таблиц следует, что самооценка общего состояния здоровья после операции достоверно повышается у всех женщин, не зависимо от степени ОиВВПО.
Однако, после операции достоверно снижался показатель физической активности, влияние физического состояния на ролевое функционирование у женщин с элонгацией и неполным опущением. У женщин с полным опущением не выявлено достоверной разницы по этим показателям.
После операции у женщин всех групп показатель влияния интенсивности боли на КЖ, изменился в лучшую сторону. У женщин с неполным и полным ОВПО этот показатель имел достоверное значение. Показатель жизнеспособности у пациенток с неполным и полным опущением стал достоверно выше дооперационного. Оперативное лечение пролапса положительно сказалось на самооценке психического здоровья женщин с элонгацией и неполным опущением. У пациенток с полным опущением после операции не удалось выявить изменений этого показателя.
Через 3 года после проведенной операции у пациенток с ЭШМ было отмечено достоверное повышение оценок КЖ по всем показателям опросника SF-36. Показатель интенсивности боли достоверно не изменился и не оказывал влияния на КЖ. Пациентки с неполным опущением показали такое же повышение оценок КЖ, включая достоверное уменьшение показателя интенсивности боли и его влияния на ЮК. У пациенток с полным опущением матки через 3 года было выявлено достоверное повышение самооценок общего здоровья, уменьшения влияния ЭС на ролевое функционирование, улучшение показателя самооценки психического здоровья (табл. 27).
Таким образом, проведенный сравнительный анализ качества жизни до и через 1, 3 года после хирургического лечения указывает, что оперативное устранение пролапса внутренних половых органов приводит к повышению уровня психологического комфорта женщин, сопровождается улучшением состояния эмоциональной сферы. Снижение отдельных показателей качества жизни, характеризующих физическое состояние, скорее всего, вызвано ограничениями рекомендательного плана, направленных на сохранение результата оперативного лечения.
Интерес представляет влияние возраста женщин на показатели КЖ после хирургического устранения пролапса (таблица 29).
Как видно из таблицы, оперативное устранение ОиВВПО выявило усиление зависимости общего состояния здоровья (с R=-0,51 до R=-0,53), физического функционирования (с R=-0,53 до R=-0,58), влияние физического состояния на ролевое функционирование (с R=-0,30 до R=-0,32), жизнеспособности (с R=-0,36 до R=-0,45), психического здоровья (с R=-0,28 до R=-0,30) от возраста. Коэффициент, характеризующий интенсивность боли после операции стал больше зависим от возраста (с R=-0,42 до R=-0,45). Не выявлено значимой отрицательной корреляции возраста с ролевым эмоциональным функционированием и социальным функционированием.
Учитывая полученные результаты исследования, можно предположить, что возраст и сопутствующие ему физиологические изменения играют ведущую роль в незначительной положительной динамике некоторых показателей качества жизни после операции. Однако, степень ОиВВПО также имеет значение, в характеристике КЖ.
Влияние объема оперативного вмешательства на качество жизни женщин с ОиВВПО
Нами проведена оценка показателей КЖ в зависимости от объема оперативного лечения женщин с ОиВВПО в группе проспективного наблюдения до, через 1 и 3 года после операции.
Результаты показателей КЖ при передней, задней кольпоррафии представлены в таблице 30. Средний возраст прооперированных пациенток по такой методике составил 59,9±1,8 лет.
Как видно из таблицы, через 1 год проведенное лечение оказало положительное влияние на величину показателя общего здоровья, психического здоровья и выявило тенденции к росту индекса жизнеспособности по субъективным ощущениям. Однако, в этой группе снижен индекс физического функционирования, что отражалось на выполнении повседневных обязанностей и проявлялось в виде уменьшения показателя ролевого функционирования, что вероятно связано с ограничениями после операции.
Через 3 года после операции достоверно улучшились практически все показатели КЖ, по сравнению с оценками через 1 год после операции и до нее.
У женщин, перенесших влагалищную экстирпацию матки в сочетании с передней, задней кольпоррафией средний возраст составил 58,0±1,3 лет (табл. 31).
