Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиопатогенезе и возможностях профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов (обзор литературы) 11
1.1. Причины опущения и выпадения внутренних половых органов 11
1.2. Патогенетические механизмы формирования опущения и выпадения органов малого таза 17
1.3. Классификация опущения и выпадения внутренних половых органов 21
1.4. Методы предупреждения опущения и выпадения внутренних половых органов 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинических групп 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Анализ клинико-анамнестических данных 36
2.2.2. Выявление клинических признаков дисплазии соединительной ткани...37
2.2.3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования 39
2.2.4. Ультразвуковое исследование
2.2.5. Собственный метод оценки степеней тяжести опущения и выпадения внутренних половых органов 41
2.2.6. Оценка степени анестезиологического риска 45
2.2.7. Морфологическое исследование соединительно-тканных структур 45
2.2.8. Метод статистической обработки материала 47
ГЛАВА 3. Собственные результаты исследований «профилактика тяжелых форм опущения и выпадения внутренних половых органов» 48
3.1. Факторы риска формирования и прогрессирования опущения и выпадения внутренних половых органов 48
3.1.1. Клинико-анамнестические характеристики пациенток I группы 48
3.1.2. Клинические признаки дисплазия соединительной ткани в I группе 52
3.1.3. Особенности течения настоящей беременности и родов у пациенток I группы 54
3.1.4. Характер родового травматизма женщин I группы 58
3.1.5. Тактика ведения пациенток с начальными степенями опущения органов малого таза 62
3.2. Клинические и ультразвуковые характеристики пациенток с прогрессирую щими формами опущения внутренних половых органов 65
3.2.1. Клинико-анамнестические характеристики пациенток II группы 65
3.2.2. Клинические признаки дисплазия соединительной ткани во II группе .70
3.2.3. Тактика ведения пациенток с прогрессирующими формами опущения внутренних половых органов 72
3.3 Клинические и ультразвуковые характеристики пациенток с тяжелыми формами опущения и выпадения внутренних половых органов 77
3.3.1. Клинико-анамнестические характеристики пациенток III группы 77
3.3.2. Клинические признаки дисплазия соединительной ткани в III группе .83
3.3.3.Тактика ведения пациенток с тяжелыми формами опущения и выпадения
внутренних половых органов 84
3.4. Особенности соединительной ткани при опущении и выпадении внутренних половых органов и без таковых 92
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы по
Практические рекомендации 111
Список литературы 1
- Патогенетические механизмы формирования опущения и выпадения органов малого таза
- Анализ клинико-анамнестических данных
- Клинико-анамнестические характеристики пациенток I группы
- Клинические и ультразвуковые характеристики пациенток с тяжелыми формами опущения и выпадения внутренних половых органов
Патогенетические механизмы формирования опущения и выпадения органов малого таза
Конституциональные факторы, состояния, зависящие от продолжительности повышения внутрибрюшного давления (чрезмерный физический труд, ожирение, хронический бронхит) также предрасполагают к тазовой релаксации. Так пациентки с хроническими заболеваниями легких, страдающие интенсивным кашлем, представляют группу риска, в которой часто наблюдаются выпадение тазовых органов. Некоторые пациентки отмечают длительные запоры, требующие значительного натуживания во время акта дефекации. Это приводит к выпадению органов малого таза. По данным G. Davis, М. Goodman [84], у многих нерожавших молодых и физически крепких женщин, служащих в воздушно-десантных войсках, происходят постоянные повреждения тазового дна при прыжках с парашютом. У этих женщин чрезмерная физическая нагрузка вызывает повреждение нормально фиксирующего аппарата тазового дна.
Кроме этого трофические расстройства в постменопаузальном периоде: значительная атрофия апоневротической фасции малого таза в процессе старения способствует понижению мышечного тонуса и приводит к формированию ОиВВПО [74, 104, 121].
В результате выше сказанного можно сделать вывод, что выпадение всех тазовых органов - это конечная стадия, результат множественных дефектов в поддерживающем и подвешивающем аппарате. Инициирующий фактор не всегда один и тот же. Факторов, способствующих выпадению органов малого таза много. несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна наступает под влиянием одного или нескольких из выше перечисленных факторов. При повышении внутрибрюшного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. При этом различается несколько механизмов патогенеза. Если какой - либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через него. Если же часть органа лежит внутри, а часть — вне грыжевых ворот, то первая часть его выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию, таким образом, часть, лежащая еще вне грыжевых ворот, удерживает от вытеснения другую - и тем больше, чем сильнее внутрибрюшинное давление. В результате этого влагалищная часть ШМ может опуститься и под влиянием постоянного давления внутри грыжевых ворот растянуться (elongatio coli), в то время как тело матки, лежащее вне грыжевых ворот и прилегающее к частично еще функционирующему m. levator ani, такому полному выпадению противодействует. Таким же образом объясняется образование вытянутой в 2 - 3 раза и истонченной матки, удлинение которой зависит исключительно или преимущественно от гипертрофии шейки, тогда как дно матки к тому времени может оставаться в почти правильном положении. Матка только тогда опускается вплоть до выпадения, когда ее ось совпадает с осью влагалища, а это бывает только при ретроверсии. Поэтому считается, что ретроверсия является предварительной стадией опущения матки [21, 43, 106]. Нужно различать подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия часто является симптомом конституциональной слабости тканей, фиксированная возникает вследствие воспаления или эндометриоза [24].
В патогенезе урогенитальных расстройств у женщин ведущую роль отводится ОиВВПО различной степени [39, 78, 79, 91]. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища в сочетании с опущением мочевого пузыря или/и уретры, в результате чего образуется: цистоцеле; уретроцеле (правильнее: псевдоуретроцеле).
Цистоцеле увеличивается под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Следует различать два типа цистоцеле [59]. Растяжение передней стенки влагалища с сопровождающимся выпячиванием основания мочевого пузыря -пульсионное цистоцеле или цистоцеле растяжения. При слабости или разрыве латеральных связок влагалища возникает - тракционное цистоцеле или цистоцеле от смещения. В последнем случае сама стенка влагалища интактна. Комбинированные формы встречаются достаточно часто. При изолированных формах цистоцеле пациентки обычно предъявляют несколько жалоб, но от одной трети до половины из них обычно страдают недержанием мочи. В зависимости от степени поражения периуретральной и паравагинальной опорных тканей при опущении передней стенки влагалища возникают две формы функциональных расстройств: непроизвольное выделение мочи и затрудненное мочеиспускание [24]. При недержании мочи отмечается снижение давления в уретре, и оно соответствует давлению в мочевом пузыре. Кроме этого отмечается увеличение площадей поперечного разреза уретры и шейки мочевого пузыря, а также изменения сосудистой системы уретры при опущении влагалища.
Одной из наиболее частых причин недержания мочи является недостаточная фиксация проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря [86]. Если периуретральные и паравагинальные опорные ткани повреждены, то при нагрузке отмечается патологически низкое опущение шейки мочевого пузыря. Мышцы при нагрузке не могут полностью закрыть выход из мочевого пузыря, следствием чего является непроизвольное отхождение мочи. При очень большом цистоцеле непроизвольное отхождение мочи наблюдается очень редко, чаще затрудненное мочеиспускание, это можно объяснить, прежде всего, неблагоприятным взаимоотношением положения уретры и дна мочевого пузыря. Уретра и передняя стенка цистоцеле образуют острый угол. Мочевой пузырь перерастянут, способность его к сокращению снижена [24].
Опущение задней стенки влагалища сопровождается формированием ректоцеле, что сопряжено с релаксацией промежности [85]. Пациентки с выраженными формами ректоцеле могут страдать задержкой стула, которая ведет к напряжению, что провоцирует дальнейшее развитие ректоцеле. Пациентки с поврежденным сфинктером могут страдать недержанием стула или газов [90]. Пролапс гениталий часто сопровождается увеличением геморроидальных узлов, реже - анальным или ректальным пролапсом [59].
Однако если опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле, выраженная в той или иной степени, то ректоцеле может отсутствовать даже при выпадении стенок влагалища, что обусловлено более рыхлой соединительнотканной связью между стенкой влагалища и прямой кишкой.
Грыжевой мешок в определенных случаях при широком прямокишечно -маточном или пузырно-маточном пространстве может включать в себя и петли кишок, в результате чего образуется enterocele anterior или enterocele posterior соответственно. Это связано с разрывом между передней и задней стенками влагалища, позволяющим брюшинному мешку (энтероцеле) выпячиваться вниз вместе с верхушкой влагалища [111].
Энтероцеле следует отличать от ректоцеле. Неточно будет использовать термин «высокое ректоцеле» для обозначения энтероцеле. В отличие от цистоцеле или ректоцеле, которые представляют собой псевдогрыжи, энтероцеле являются истинными грыжами с перитониальным мешком и грыжевыми воротами. Наиболее часто встречающийся тип энтероцеле проходит через ректовагинальную перегородку. Переднее энтероцеле (в пузырно-влагалищной перегородке) или латеральное энтероцеле встречаются реже. Энтероцеле могут быть изолированными, а также сочетаются с пролапсом свода влагалища после удаления матки (пульсионное энтероцеле) или с опущением матки (тракционное энтероцеле).
Несостоятельность мышц тазового дна часто включает в себя опущение, как внутренних половых, так и соседних органов, но опущение одного из органов (матки, цистоцеле или ректоцеле) может преобладать. Из практических и дидактических соображений различные компоненты лечат по отдельности, хотя поддерживающие и прилежащие ткани формируются как единое функциональное целое [10, 40, 41, 58, 59].
Анализ клинико-анамнестических данных
При проведении бактериоскопического метода исследования в 1а группе III-IV степень чистоты влагалища имела место у 100% женщин, в 16 у 17(28,8%) женщин, в данной группе преобладала I-II степень чистоты мазка 42(71,2%). Из патогенной микрофлоры трихомонады определялись у 5(8,2%) пациенток 1а группы, в 16 группе не выявлены. Бактериальный вагиноз был у 10(16,3%) пациенток 1а группы и у 2(3,4%) - 16.
При проведении бактериологического метода исследования эпидермальный стафилококк был высеян у 20(32,7%) пациенток 1а группы и 2(3,4%) - 16; золотистый стафилококк - у 4(6,5%) женщин 1а группы, в 16 не обнаружен, грибы рода Candida - у 9(14,7%) пациенток 1а группы и 3(5,1%) -16; кишечная палочка - у 5(8,1%) пациенток 1а группы, в 16 не выделена, уреоплазма у 6(9,8%) женщин 1а группы и 1(1,7%) - 16, в количестве более 10 КОЕ/мл.
Средняя продолжительность родов у пациенток 1а группы составила 8,2 ± 2,3,16 - 9,15 ± 2,3 часов (табл. 8).
В 1а группе роды протекали в переднем виде затылочного предлежания у 52(85,3%) пациенток, в заднем виде - у 4(6,5%), в чистоягодичном предлежании у 4(6,5%), в ножном - у 1(1,7%). У всех пациенток 16 группы роды были в переднем виде затылочного предлежания. Быстрые и стремительные роды диагностированы у 18(29,5%) женщин 1а группы и 3(5,1%) пациенток 16 группы.
Программированные роды были проведены 18(29,5%) женщинам 1а группы и 6(10,0%) -16; амниотомия выполнялась - 48(78,6%) пациенткам Іа, в 16 она использовалась в 2 раза реже и выполнялась 24(40,6%) женщинам.
Средняя продолжительность I периода родов у пациенток 1а группы составила - 7,54 ± 2,3,16 - 8,55 ± 2,6 часов. Аномалии данного периода родов (слабость родовой деятельности, по поводу чего проводилось родовозбуждение или родостимуляция, а также дискоординация родовой деятельности и дистоция ШМ) возникли у 52(85,2%)) пациенток 1а группы, у 20 (33,9%) - 16, что в 2,5 раза реже по сравнению с 1а (табл. 8).
Средняя продолжительность II периода родов у пациенток 1а группы составила 26,0 ± 4,3, 16 - 20,0 ±1,0 минута. Родовозбуждение во II периоде было проведено 48(78,6%) женщинам 1а группы и 16(27,1%) - 16. Формирование клинически узкого таза I - II степени было выявлено у 14(23,0%) пациенток 1а группы, затрудненное выведение плечиков ребенка у 9(14,7%)), в 16 группе данные состояния диагностированы у 2(3,4%о) пациенток.
Таким образом, аномалии II периода родов у пациенток 1а группы были диагностированы в 3 раза чаще по сравнению с 16.
Акушерские щипцы (выходные) были наложены 2(3,3%) пациенткам 1а группы в связи со слабостью потуг и их медикаментозной резистеностью и прогрессирующей гипоксией плода, что требовало экстренного родоразрешения, в 16 группе эти пособия не использовались. Одной (1,6%) пациентке 1а группы была проведена операция кесарева сечения (в связи с ножным предлежанием плода), расширенная до надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы больших размеров, женщинам 16 группы данных оперативных вмешательств не проводили (табл. 8).
Средняя масса тела новорожденных в 1а группе составила - 3455 ± 360,6 граммов, в 16 группы - 3440 ± 263,6 граммов.
В III периоде родов гипотонические кровотечения и геморрагический шок II степени диагностированы у 4(6,5%) пациенток 1а группы, в 16 данных состояний отмечено не было.
Ручная ревизия полости матки проводилась 7(11,4%) пациенткам 1а группы в связи с дефектом последа, гипотоническим кровотечением, в 16 группе данного вмешательства не было (табл. 8).
Как видно из представленных данных у пациенток 1а и 16 групп имелись достоверные различия в течении родов. У женщин 1а группы общая продолжительность родов и I периода была меньше по сравнению с 16, хотя II период был более длительным. Слабость родовой деятельности, потребовавшая родостимуляции или родовозбуждения как в I, так и во II периоде родов, была значительно выше у пациенток 1а группы. Оперативные акушерские пособия и операции: амниотомия выполнена в 2 раза чаще в 1а группе, чем в 16; акушерские щипцы, кесарево сечение выполнялись только у пациенток 1а группы (табл. 8).
Клинико-анамнестические характеристики пациенток I группы
Таким образом, пациентки данной группы находились в перименопаузальном периоде. Их состояние было отягощено выраженностью степени экстрагенитальных заболеваний, которые были диагностированы у 136(85,0%) больных. Наличие тяжелых степеней ОиВВПО у женщин III группы требовало проведение объемных, длительных, травматичных операций.
Клинический пример 3: Больная О., 72 лет обратилась в ОГО ГКРД города Курска 17.03.03 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в области промежности, затрудненное мочеиспускание, чувство неопорожнен-ного мочевого пузыря, затрудненный акт дефекации, невозможность опорожнения кишечника без вправления прямой кишки. Из анамнеза заболевания: отмечает опущение стенок влагалища в течение 30 лет, которому женщина не придавала особого значения, за медицинской помощью не обращалась. В течение последних трех лет отмечает появление дискомфорта и наличие «инородного тела» в области промежности. Из анамнеза жизни: менопауза в течение 17 лет; две беременности, из которых одни роды (вес ребенка 3900 граммов, осложнились разрывами промежности и влагалища), один аборт (без особенностей). Страдает ИБС, стабильной стенокардией напряжения II функциональный класс, ГБ II стадии, варикозной болезнью нижних конечностей, ревматизмом, хроническим колитом. В 1985 году перенесла левостороннею мастэктомию по поводу рака молочной железы с курсом химиотерапии. При объективном исследовании выявлено полное выпадение матки, цистоцеле, ректоцеле.
Диагноз: полное выпадение матки. ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс, ГБ II стадии, варикозная болезнь нижних конечностей, ревматизм, хронический колит.
Под эндотрахеальным наркозом пациентке проведена влагалищная гистерэктомия с придатками, кольпоперинеоррафия, леваторопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 5 сутки, заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. Женщина выписана на 9 сутки в удовлетворительном состоянии, без жалоб.
Выраженная тяжесть экстрагенитальных заболеваний, характерная для пациенток данной группы создавала высокий риск развития анестезиологических, реанимационных и хирургических осложнений, что в некоторых случаях ограничивало выбор оперативного вмешательства и объем операций, а иногда вынуждало отказаться от лечения.
Клинический пример 4: Больная Т., 67 лет поступила в ОГО ГКРД города Курска 17.01.04 г., с жалобами на чувство дискомфорта в области промежности, усиливающееся при движении, учащенное мочеиспускание, запоры. Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые появился дискомфорт в области промежности, в последний год женщину стали беспокоить расстройства мочеиспускания и запоры, что заставило ее обратиться за медицинской помощью. Из анамнеза жизни: менопауза в течение 12 лет, 7 беременностей из которых 2 родов (вес детей 3600 и 3900 граммов, пациентке проводилась эпизиотомия, также роды осложнились разрывами стенок влагалища), 5 медицинских абортов (без осложнений). Экстрагенитальная патология: ГБ II, риск 4, гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки, ИБС, преходящая мерцательная аритмия, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, НЖО II степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей. В 1984 году проведена аппендэктомия, в 1992 грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Аллерго-анамнез не отягощен. При гинекологическом обследовании выявлено опущение матки I - II степени, опущение задней стенки влагалища, ректоцеле.
Диагноз: опущение матки I - II степени, ректоцеле. ИБС, ГБ II, риск 4, преходящая мерцательная аритмия, гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, НЖО II степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Показанием к оперативному лечению у данной пациентки явилось наличии выраженной клинической симптоматики опущения органов малого таза. В связи с тяжелой соматической патологией был выбран внутривенный наркоз, а выполнение хирургической коррекции опущения внутренних половых органов было ограничено кольпоперинеоррафией, леваторопластикой. Послеоперационный период протекал без особенностей, женщина отмечала нормализацию мочеиспускания и опорожнения кишечника, выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.
В одном случае в оперативном лечении пациентке 73 лет с полным выпадением матки было отказано в связи с наличием у нее расслаивающейся аневризмы аорты.
При неправильной тактике (выполнении органосохраняющих операций) у пациенток данной группы возникали рецидивы заболевания, в некоторых случаях диагностирована онкологическая патология.
Клинический пример 5: Больная X., 68 лет поступила в ОГО ГКРД города Курска 12.09.05г., с жалобами на наличие опухолевидного образования в области промежности, учащенное мочеиспускание. Из анамнеза заболевания в 2000г. диагностировано неполное выпадение матки, по поводу чего была проведена ее вентрофиксация. Анамнез жизни: менопауза в течение 20 лет, 30 беременностей, из которых двое родов и 28 абортов. Страдает ГБ II стадии. В 1995 году выполнена холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. При объективном исследовании выявлено неполное выпадение матки, цистоцеле, ректоцеле.
Клинические и ультразвуковые характеристики пациенток с тяжелыми формами опущения и выпадения внутренних половых органов
Таким образом, обследование пациенток данной группы показало, что без динамического наблюдения таких женщин после первых родов и коррекции начальных стадий опущения органов малого таза, на фоне имеющихся факторов риска, происходило прогрессирование заболевания (возникали клинические проявления и даже диагностировались тяжелые формы у 12,9% женщин). Провоцирующими факторами являлись повторные роды и аборты. Возникали показания к хирургической коррекции путем фиксации матки различными способами, с одновременным выполнением пластики ШМ, кольпоперинеоррафии и леваторопластики. При сопутствующих гинекологических заболеваниях объем оперативного вмешательства расширился до влагалищной гистерэктомии у 3,2% пациенток. Симультанно по желанию женщин проводилась хирургическая стерилизация. Основной целью данного лечения явилось восстановление нормальной архитектоники органов малого таза, что являлось профилактическим мероприятием по предупреждению дальнейшего формирования тяжелых форм ОиВВПО.
После проведения хирургического лечения пациенткам II группы у 96,7% из них жалобы были ликвидированы полностью, у 3,3% - частично, что доказывает эффективность и правильность тактики лечения этих женщин.
При отсутствии коррекции ОиВВПО со временем происходило нарастание клинической симптоматики и прогрессирование заболевания. Это приводило к тому, что больные, в более полшлом возрасте (средний возраст 58,0 ± 2,5 года) поступали для лечения с тяжелыми степенями ОиВВПО. Все пациентки данной группы предъявляли жалобы на чувство дискомфорта в области промежности и наличие опухолевидного образования; выраженные урологические и проктологические жалобы.
Среднее количество беременностей у больных данной группы составило 6,0 ± 2,4, родов 2,0 ± 0,92, медицинских абортов 4,0 ± 1,3, эти показатели достоверно (р 0,05) превышали таковые в 1а и II группах.
У 100% женщин определялись факторы риска развития и прогрессирования ОиВВПО. Проявления ДСТ в этой группе достоверно (р 0,05) прогрессировали, за счет тяжелых ее признаков, количество баллов по шкале С. Н. Буяновой и соавт. [7] составило 19,6±1,8 баллов и достоверно (р 0,05) превышало таковые во II группе (15,3±0,7) и в 1а группе (11,4±1,1). Частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний в данной группе составила соответственно 85,0% и 65,0%. При гинекологическом и ультразвуковом обследовании у всех пациенток диагностированы выраженные формы ОиВВПО, количество баллов по диагностической шкале составило 22,0±0,7. Единственным лечением таких женщин явилось хирургическое вмешательство, заключающееся в выполнении больших, травматичных операций, при высоком риске анестезиологических, реанимационных и хирургических осложнений, что в некоторых случаях ограничивало выбор оперативного вмешательства и объем операций, а иногда способствовало отказу от проведения хирургического лечения. Степень анестезиологического риска по объективному статусу пациенток III группы соответствовала 3-4 классу, а во II группе - 1 - 2 классу.
При морфологическом исследовании круглых связок матки было выявлено, что при ОиВВПО в круглых связках имелись выраженные морфологические изменения как соединительнотканного, так и гладкомышечного компонентов. Наиболее заметными были склероз и гиалиноз стромы и кровеносных сосудов связок, атрофия и уменьшение удельной площади гладких миоцитов. Изменения кровеносных сосудов могли являться основой выраженных нарушений кровообращения в тканях связок, усугубляя склеротические изменения. В межклеточном веществе выявлены признаки дезорганизации волокнистого компонента и матрикса, в частности -деполимеризации белково-углеводных комплексов последнего. Изменения лейомиоцитов имели полиморфный характер, что отражало наличие как их атрофии вследствие склероза связок, так и очагов лейомиоматоза. Последний, мог быть обусловлен биомеханическими причинами как реакция на слабость соединительнотканного компонента, однако при нарушении гистоархитектони-ки гладкомышечных элементов достаточной компенсации изменений связочного аппарата матки, вероятно, не достигалось.
Следовательно, система профилактики тяжелых степеней ОиВВПО основана на этапном выявлении различных степеней данного заболевания.
Начальные стадии ОиВВПО появляются уже во время первых родов или травматичных абортов, особенно проведенных на больших сроках беременности. Провоцирующими моментами являются акушерская агрессия, выраженный воспалительный процесс и отклонения в течение родового акта, что приводит к повышению травматичности матери и новорожденного. Наши результаты позволили рекомендовать выявление ДСТ во время беременности, ведение родов с учетом степени выраженности ДСТ и акушерской ситуации.
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
