Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные концепции этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов (обзор литературы) 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов 10
1.2. Классификация опущения и выпадения внутренних половых органов 17
1.3. Клиническая картина и современные методы диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов 24
1.4. Развитие способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и анализ современных методов хирургического лечения 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования. 40
2.1. Методы исследования 42р
2.2. Общая клиническая характеристика больных 46
2.3. Методы оперативного лечения 57
ГЛАВА III. Результаты исследования 71
3.1. Результаты обследования до оперативного лечения 71*
3.2. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов .79f
3.3. Общая, характеристика оперативного лечения и ведение раннего послеоперационного периода 83
3.4. Данные наблюдения в послеоперационном периоде и отдаленные результаты хирургического лечения 85
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 92
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Современные представления об этиологии и патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов
- Классификация опущения и выпадения внутренних половых органов
- Общая клиническая характеристика больных
- Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре гинекологической заболеваемости опущение и выпадение внутренних половых органов занимает одно из ведущих мест и составляет 1,7-28% [4, 9, 31, 42, 71, 82]. По данным отечественных авторов на долю опущений и выпадений внутренних половых органов приходится до 30%. Несмотря на повышение качества акушерской помощи приблизительно у 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается более чем в 40% случаев [5, 27, 31, 33, 34, 39, 41, 51, 74, 109, 181]. В структуре плановых показаний к оперативному лечению операции по коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза [18, 21, 27, 41, 47, 74, 96, 103, 169, 189, 194]. От 10. до 20% больных среди пациенток гинекологического стационара проходят лечение по> поводу опущения и.выпадения внутренних половых органов [19, 24, 45, 82, 158, 185].
Тесные анатомические взаимоотношения между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой часто способствуют возникновению анатомо-функциональной несостоятельности смежных органов и систем. Так уродинамические нарушения по данным Д.Ю. Пушкаря (1997) встречаются практически у каждой второй больной (45%) [54], а проктологические осложнения по данным Ю.В: Дульцева развиваются у каждой третьей больной[16].
В целом большинство исследований указывает на возрастание частоты с возрастом или на пик заболеваемости в период перименопаузы [4, 9, 39, 45, 55, 62, 75, 82, 87, 102, 104, 134, 142, 158, 181]. Было доказано,
что опущение и выпадение внутренних половых органов является одной из частых проблем у пожилых женщин. Проблема опущения половых органов является, тем не менее, актуальной и для женщин репродуктивного возраста. Несостоятельность мышц тазового дна, включающая опущения половых органов, является чрезвычайно частой патологией, наблюдаемой почти у трети женщин репродуктивного возраста [23, 33, 39, 67, 74, 99, 149,156, 168, 171, 174,179].
В лечении опущения и выпадения внутренних половых органов ведущую роль играет оперативное лечение. В отечественной и зарубежной литературе детально описано свыше 300 способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или комбинированным доступом. Однако проблема опущения и выпадения внутренних половых органов не потеряла своей актуальности, так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения опущения и выпадения органов малого таза, часто встречаются рецидивы заболевания:
По данным зарубежной литературы рецидив заболевания в виде опущенияі и выпадения купола влагалища достигает 30 — 40% после влагалищной гистерэктомии [96, 106, 108, 113, 119, 158, 127, 151, 184] , а по данным отечественных авторов частота выпадения купола влагалища после операции составляет 0,2 - 43% [5, 24, 27, 30, 39, 41, 43, 51, 55, 59, 74]. Около 30% операций выполняется по поводу рецидива пролапса [24, 45,158, 186].
Решение этой проблемы особенно важно среди пациенток трудоспособного возраста, поэтому хирургическое лечение, позволяющее реабилитировать женщин с опущением и выпадением стенок влагагшща- и матки, имеет не только медицинское, но и социальное значение. В'связи1 с чем актуальными остаются вопросы усовершенствования техники операций с целью повышения их эффективности.
Все вышеизложенное диктует необходимость разработки оптимального комбинированного хирургического метода лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и изучения результатов операций.
В связи с вышеизложенным перед настоящим исследованием была поставлена цель:
Повысить эффективность хирургического лечения больных с опущением и вьшадением внутренних половых органов путем разработки и внедрения нового комбинированного метода хирургической коррекции пролапса гениталий.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
Определить основные факторы риска опущения и выпадения внутренних половых органов и изучить особенности клинических проявлений у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов.
Разработать комбинированный метод хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, направленный на профилактику опущения и выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки.
Определить показания и критерии отбора больных для выполнения предложенной операции.
Изучить особенности послеоперационного периода и оценить эффективность предложенного оперативного лечения.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения.
Научная новизна исследования:
Разработан новый комбинированный хирургический метод для лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и профилактики выпадения купола влагалища после влагалищной экстирпации матки (Патент РФ на изобретение № 2307618 от 10.10.2007). Определены показания и критерии отбора пациенток для выполнения этой операции. Оценена эффективность предложенного способа оперативного лечения* опущения и выпадения внутренних половых органов на основании ближайших и отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость исследования:
На основании проведенного исследования разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый комбинированный хирургический метод для лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и профилактики выпадения купола влагалища после влагалищной экстирпации матки. Результаты проведенного исследования позволили снизить частоту рецидивов пролапса гениталий после влагалищной гистерэктомии.
Внедрение в практическое здравоохранение:
Предложенный способ хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов используется в работе гинекологических отделений Клиники акушерства* и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова.
По заявке № 20061102255 от 31.03.2006 г. «Способ лапароскопической кольпосуспензии при гистерэктомии» выдан Патент Российской Федерации на изобретение № 2307618 от 10.10.2007).
Положения, выносимые на защиту:
Лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия (фиксация к апоневрозу наружных косых мышц живота соединенных единой нерассасывающейся лигатурой кардинальных, крестцово-маточных связок и купола влагалища) в сочетании с влагалищной экстирпацией матки является высокоэффективным способом оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов за счет создания многоуровневой фиксации структур малого таза.
Комбинированный метод влагалищной экстирпации матки в сочетании с лапароскопической экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензией позволяет значительно уменьшить рецидив опущения и выпадения внутренних половых органов.
Применение магнитно-резонансной томогрфии с контрастированием для диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов оправдано у пациенток с выраженным пролапсом гениталий и при рецидиве заболевания, так как этот метод позволяет точно определить форму и степень пролапса, что является необходимым для адекватной коррекции имеющихся нарушений.
Современные представления об этиологии и патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов
Опущение и выпадение влагалища-и матки относится к аномалиям положения половых органов. Согласно классическим исследованиям, их следует рассматривать как грыжу, которая образуется при неспособности тазового дна, то есть замыкающего аппарата, к достаточному сокращению, в результате чего отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата [39, 48, 49].
Halban и Tandler в 1907 г. после детального изучения тазового дна пришли к заключению, что повреждения мускулатуры тазового дна являются единственной причиной выпадения половых органов. Однако позже Halban на основании своих дальнейших исследований в 1919 г. констатировал, что, ставя на первое место мышечный аппарат, все же не следует недооценивать значение соединительнотканного аппарата [80, 123].
Одновременно R.L. Dickinson столетие назад утверждал, что «в теле не существует значительной мышцы, строение и функцию которой понять сложнее, чем строение и функцию леваторов заднего прохода, и по поводу которой преобладали бы столь смутные представления» [74, 82]. Действительно, несмотря на десятилетия интенсивного изучения, особенности анатомии и функции мускулатуры тазового дна остаются одним из сложных и противоречивых вопросов. В настоящее время общепринятым является разделение всех анатомических структур, принимающих участие в удержании влагалища и матки в физиологическом положении, на поддерживающий и подвешивающий аппарат. Дно таза, состоящее из мышц и фасций, поддерживает органы малого таза и брюшной полости снизу, а связки таза образуют подвешивающий аппарат [39, 83, 164].
Для понимания функции опоры тазовое дно необходимо рассматривать как целостную единицу. Функция этих образований сводится к активному и пассивному противодействию силе тяжести и повышенному внутрибрюшному давлению. Активный компонент противодействия обеспечивается постоянным тонусом мышц тазового дна в сочетании с их рефлекторным сокращением при кашле, смехе, натуживании и т.п. Пассивный компонент связан с прочными фасциальными структурами [24, 39, 93, 164].
В норме у здоровой женщины в вертикальном положении верхние % влагалища, уретры и прямой кишки расположены в плоскости, близкой к горизонтальной, опорой для них служат mm. Levatori ani. Такое расположение органов способствует тому, что давление, оказываемое на шейку и тело матки, передается через заднюю стенку влагалища на мышцы тазовой диафрагмы, которые, сокращаясь, противодействуют смещению органов вниз. В условиях недостаточности мышц тазового дна и изменения топографо-анатомических соотношений надежная опора для верхних отделов полового тракта отсутствует, ось влагалища приближается к вертикальной, и вектор силы внутрибрюшного давления оказывается направленным вдоль просвета влагалища: Это вызывает пролабирование его стенок, которые, в свою очередь, образуют «грыжевой мешок» для близлежащих органов.
При наличии недостаточности мышц тазового дна, особенно mm. Levatori ani, силы, действующие на тазовую фасцию, приводят к и повреждению тех или иных ее участков. Так, при разрыве или растяжении кардинальных и крестцово-маточных связок происходит опущение и выпадение проксимальной Уз влагалища и матки, а также купола влагалища после гистерэктомии [24, 164]. Средняя порция тазовой фасции обеспечивает прочную опору для мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Уретротазовые и пузырно-тазовые связки соединяют боковые поверхности уретры и мочевого пузыря со стенками таза. Пубоуретральные связки фиксируют среднюю треть уретры к внутренней поверхности лобкового симфиза. В зависимости от того, какие структуры, повреждены, опущение передней влагалищной стенки может быть представлено цистоцеле и/или уретроцеле. Разрыв или растяжение пубоуретральных и/или уретротазовых связок приводит к гипермобильности средней и/или проксимальной трети уретры. Клинически это нередко проявляется стрессовым недержанием мочи. Дефект фасции, наблюдающийся при цистоцеле, бывает центральным или/и латеральным. Центральный дефект образуется при растяжении или. разрыве перивезикальной фасции, а латеральный - при частичном или полном отрыве пузырно- и уретротазовых связок от сухожильной дуги тазовой фасции» - так называемом паравагинальном дефекте [14, 46]. Изолированный центральный дефект встречается лишь в 10% случаев цистоцеле, паравагинальный дефект или сочетание обоих наблюдается значительно чаще [24,47].
Классификация опущения и выпадения внутренних половых органов
Г.М. Савельева представляет следующие варианты опущения и выпадения внутренних половых органов [4]: Опущение передней стенки влагалища, которое часто сопровождается опущением мочевого пузыря — цистоцеле (cystocele) и/или уретры - уретроцеле (uretrocele); Опущение задней стенки влагалища, иногда сопровождающееся энтероцеле (enterocele), передней стенки прямой кишки - ректоцеле (rectocele); Неполное выпадение матки, при котором шейка матки либо доходит до половой щели, либо выходит за ее пределы, при этом тело матки остается в пределах влагалища; Полное выпадение матки, при котором вся матка выходит за пределы половой щели. При опущении и выпадении внутренних половых органов часто отмечается удлинение шейки матки (элонгация).
Традиционная классификация пролапса в зависимости от анатомической зоны [45]: Уретроцеле. Опущение самой нижней части передней стенки влагалища, вовлекающее только уретру. Цистоцеле. . Опущение верхней части передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При этом часто присутствует пролабирование уретры, и, таким образом, часто используется термин цистоуретроцеле. Утеровагинальный пролапс (опущение матки и влагалища). Этот термин используется для описания пролапса матки, шейки матки и верхней части влагалища. Энтероцеле. Опущение верхней части задней стенки влагалища, обычно содержащее петли тонкой кишки. Ректоцеле. Опущение нижней части задней стенки влагалища, вовлекающее прямую кишку, выпирающую вперед во влагалище.
По мнению М.Ю. Коршунова (2003) и О.Б. Лорана (2006) не рекомендуется употреблять термины «цистоцеле», «ректоцеле», «энтероцеле» до тех пор, пока прилегающий орган не будет идентифицирован дополнительными методами обследования, так как, определив факт и стадию опущения влагалищных стенок, не всегда с уверенностью можно сказать, какой орган к ним прилежит. Это в большей степени относится к женщинам, ранее подвергавшимся оперативному лечению пролапса, у которых более вероятно изменение анатомических соотношений между тазовыми органами. Поэтому чаще предпочитаются термины «пролапс передней стенки влагалища», «пролапс задней стенки влагалища», «апикальный пролапс» [24, 45].
В.И. Краснопольский и соавт. (1997) приводят классификацию К.Ф. Славянского, в которой, отражены смещения матки и стенок влагалища книзу [32]: L Смещение влагалища книзу: опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе, но во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище; частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений, стенки выходят кнаружи от влагалищного входа; полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.
2. Смещение матки книзу: опущение матки или ее шейки - шейка матки опущена до уровня входа во влагалище; частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки, шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чихание, поднятие тяжестей и др.); неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки; полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется вся матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.
Опущение свода влагалища после гистерэктомии называют выпадением свода, а выпадение всех стенок влагалища, когда грыжевой мешок содержит все органы малого таза, — генитальной грыжей.
Выпадение разделяют на легкое (при кашле наблюдается некоторое растяжение) и значительное (вьшадение доходит до уровня или выходит за пределы входа во влагалище).
Для определения степени опущения половых органов также используют классификацию, описанную D.H. Nichols и C.L. Randall (1989) [155]: По степени выпадения матки: I степень — при натуживании отмечается опущение тела и шейки матки, но шейка матки не достигает introitus vaginae; II степень — при натуживании шейка матки выходит за introitus vaginae, но тело матки не выходит за пределы introitus vaginae; ПІ- степень — матка полностью выходит за пределы introitus vaginae. По степени опущения передней и задней стенок влагалища: I степень - при натуживании определяется опущение стенки влагалища, не достигающее introitus,vaginae; II степень - при натуживании стенка влагалища достигает, но не выходит за пределы introitus vaginae; Ш степень — при натуживании участок стенки влагалища выходит за пределы introitus vaginae; IV степень — стенка влагалища практически полностью находится за пределами introitus vaginae при натуживании или в покое.
Общая клиническая характеристика больных
По возрасту больные были распределены следующим образом: возраст больных в обеих группах колебался от 37 до 85 лет, при этом 127 (91,3%) женщин находились в возрасте старше 45 лет, т.е. в периоде пери-и постменопаузы. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 3.
Возраст пациенток первой группы варьировал от 37 до 85 лет, медиана — 55 лет, процентили — 48-65 лет, второй группы — от 41 до 76 лет, медиана - 56 лет, процентили — 50-66 лет. Достоверных различий по группам не выявлено.
Жителями города являлись 83 (84,7%) пациентки в первой группе и 37 (90,2%) пациенток во второй группе.
Работающими были 32 (32,6%) пациентки в первой группе, 17 (41,5%) - во второй группе. При анализе трудовой деятельности отмечено, что более половины женщин - 54 (55,1%) в первой группе и 23 (56,1%) во второй группе имели большие физические нагрузки в настоящем или в прошлом, связанные с родом деятельности или в быту.
Большинство обследуемых женщин находились в постменопаузе: 76 (77,6%) женщин в первой группе и 35 (85,4%) — во второй. Возраст наступления менопаузы варьировал от 45 до 58 лет в обеих группах, медиана - 51 год, процентили — 49-53 лет. Длительность постменопаузы колебалась от 1 года до 30 лет в обеих группах.
К факторам, играющим значительную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, относятся количество и характер родов (травмы тазовой диафрагмы, нарушение иннервации мыпщ промежности в родах). Данные о количестве родов в исследуемых группах представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, только 2 (2,04%) пациентки в первой группе были нерожавшими. Почти две трети обследуемых женщин (92 (66,2%)) — (63 (64,2%). в первой группе и 29 (70,8%) во второй группе) имели в анамнезе двое и более родов. Более чем у половины, 79 (56,8%) женщин (54 (55,1%) в первой группе, 25 (61%) во второй группе), бьшо по двое родов. Достоверных различий по количеству родов в исследуемых группах не выявлено.
Анализ характера предшествующих родов показал, что почти у половины женщин (40 (40,8%) в первой группе и 20 (48,8%) во второй группе) роды сопровождались травмами мягких родовых путей, из них 24 (24,5%) женщин из первой группы и 13 (31,7%) — из второй группы имели разрывы промежности. Данные о характере предшествующих родов представлены в таблице 5.
Из таблицы 5 видно, что частота оперативных родов (кесарево сечение) невысока и составляет 2,04% и 2,4% в первой и второй группах соответственно. В то же время оперативные пособия в родах (наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа, перинеотомия/эпизиотомия), которые, как известно, играют значительную роль в расхождении мьшщ тазовой диафрагмы, встречаются с довольно высокой частотой. У каждой пятой женщины (19 (19,4%) в первой группе и 8 (19,5%) во второй группе) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия. Операция наложения акушерских щипцов применялась у 3 (3,1%) женщин из первой группы и у 2 (4,9%) — из второй группы. Ручное отделение плаценты и выделение последа произведено у 9 (9,2%) женщин из первой группы и у 4 (9,8%) — из второй группы. Существенных различий в характере травм мягких родовых путей и в их частоте в исследуемых группах не выявлено.
У каждой третьей пациентки (32 (32,7%) в первой группе, 14 (34,1%) во второй группе) имелись роды крупным плодом, которые также играют немаловажную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, являясь причиной травм промежности и нарушения иннервации. Данные о массе новорожденных среди обследуемых женщин представлены в таблице 6.
Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов
Наиболее характерными жалобами у пациенток обеих групп были: ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт в области промежности. Характер предъявляемых жалоб больными представлен в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, жалобы на ощущение инородного тела во влагалище предъявляли 47(48%) пациенток из первой группы и 18 (43,9%) — из второй группы. Дискомфорт в области промежности отмечали 51(52%) пациентка из первой группы и 23 (56,1%) - из второй группы. При анализе жалоб обращает на себя внимание тот факт, что у каждой третьей пациентки из первой и второй групп выявлены такие жалобы как затрудненное мочеиспускание (29 (29,6%) в первой группе и 14 (34,1%) во второй группе) и запоры (34 (34,7%) в первой группе и 15 (36,6%) во второй группе), свидетельствующие о значительном пролапсе гениталий и нарушении иннервации органов малого таза. Среди жалоб, связанных с нарушением мочеиспускания, также отмечены жалобы на учащенное мочеиспускание (у 16 (16,3%) женщин в первой группе и у 6 (14,6%) — во второй группе).
Около половины всех обследуемых женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов, отметили непосредственную связь заболевания с предшествующими родами (39 (39,8%) в первой группе и 19 (46,-3%) во второй группе). Каждая четвертая пациентка (26 (26,5%) в первой группе и 11 (26,8%) во второй группе) считала, что заболевание началось после прекращения менструаций. Около четверти всех пациенток (25 (25,5%) в первой группе и 8 (19,5%) во второй группе) связали заболевание с тяжелым физическим трудом. Данные о субъективной оценке относительно причин возникновения опущения и выпадения внутренних половых органов представлены в таблице 11.
Длительность существования опущения и выпадения внутренних половых органов у пациенток обеих групп была значительна и составляла от 1 года до 22 лет. Более чем у половины всех обследуемых женщин (у 61 (62,2%) в первой группе и у 27 (65,9%) во второй группе) длительность заболевания превышала 11 лет, а у каждой третьей женщины (29 (29,6%) в первой группе и 13 (31,7%) во второй группе) длительность заболевания была свыше 16 лет. Только у 12 (12,2%) женщин в первой группе и у 5 (12,2%) - во второй группе длительность опущения и выпадения внутренних половых органов не превышала 5 лет. Это, по всей видимости, объясняется присоединением таких симптомов как учащенное мочеиспускание, что ведет к социальной изоляции таких больных и способствует более раннему обращению к врачу.
Распределение больных по длительности существования опущения и выпадения внутренних половых органов представлено в таблице 12.
Как известно, течение опущения и выпадения внутренних половых органов характеризуется медленным прогрессированием. При изучении изменения симптомов заболевания у обследуемых больных практически у всех пациенток было выявлено постепенное нарастание симптомов. Данные динамики симптомов опущения и вьшадения внутренних половых органов представлены на диаграмме 1. Впервые для выявления цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, а также для оценки степени опущения и выпадения внутренних половых органов и степени их смещения относительно друг друга мы использовали метод магнитно-резонансной томографии с контрастированием. По данным литературы только 50% энтероцеле диагностируется при влагалищном исследовании. Магнитно-резонансная томография с контрастированием позволяет достоверно диагностировать пролапс того или иного органа, что не всегда бывает возможным при обычном влагалищном исследовании.
Исследование проводилось на аппарате — магнитно-резонансном томографе 1,5 тесла фирмы «General Electric».
Метод исследования заключается в следующем.
Положение пациентки лежа на спине с согнутыми коленями, под которые укладывается валик. Во влагалище и прямую кишку вводится; по 20-30 мл контрастного вещества (гель для ультразвукового исследования) через катетер Фоли №18 при помощи шприца Жане. При этом мочевой пузырь должен быть наполнен, для чего в некоторых случаях внутривенно вводится 20 мг (Г ампула) лазикса.
Исследование проводится в покое и при натуживании. После чего проводятся измерения и оцениваются результаты. Используются сагиттальные Т-2 взвешенные изображения в кинорежиме. Все измерения проводятся относительно линии, проходящей от нижнего края симфиза до крестцово-копчикового сочленения.
Пролапс мочевого пузыря, матки, стенок влагалища диагностируется когда эти органы при натуживании опускаются ниже линии измерения. Энтероцеле диагностируется при расширении ректовагинального пространства ниже верхней трети влагалища. Ректоцеле диагностируется при пролабировании передней стенки прямой кишки более чем на 2 см относительно анального отверстия. Данные проведенного исследования представлены на рисунках 10, 11,12,13.
Использование ультразвукового геля в качестве контрастного вещества значительно снижает стоимость проводимого исследования и позволяет рекомендовать его пациенткам с тяжелой степенью опущения и выпадения внутренних половых органов, а также при возникновении рецидива пролапса для его более точной диагностики и, тем самым, адекватной коррекции.
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
