Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 .Характеристика соматического и репродуктивного здоровья у женщин с хирургической менопаузой 9
1.2. Состояние психоэмоциональной и нейровегетативной сферы у женщин с хирургической менопаузой 19
1.3.Заместительная гормональная терапия у женщин с хирургической менопаузой 27
Глава II. Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 36
2.2. Методы обследования 45
2.3 . Характеристика использованного метода гормональной терапии 52
2.4.Методы статистической обработки 54
Глава III. Системные нарушения и их коррекция у женщин с хирургической менопаузой 56
3.1.Особенности гормонального фона у женщин с хирургической менопаузой 56
3.2. Особенности состояния костной ткани у женщин с хирургической менопаузой 64
3.3. Особенности липидного обмена у женщин с хирургической менопаузой 70
3.4. Использование заместительной гормональной терапии у женщин с хирургической менопаузой 74
Глава IV. Характеристика качества жизни пациенток с хирургической менопаузой 83
4.1 .Особенности психоэмоциональной сферы и качества жизни у женщин с хирургической менопаузой 83
4.2. Характеристика зависимостей категорий качества жизни от выраженности тревожно-депрессивных расстройств и климактерического синдрома у женщин с хирургической менопаузой ... 99
Глава V. Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список использованной литературы 116
Приложения 136
- Состояние психоэмоциональной и нейровегетативной сферы у женщин с хирургической менопаузой
- Характеристика использованного метода гормональной терапии
- Особенности состояния костной ткани у женщин с хирургической менопаузой
- Характеристика зависимостей категорий качества жизни от выраженности тревожно-депрессивных расстройств и климактерического синдрома у женщин с хирургической менопаузой
Введение к работе
Проблема системных нарушений, качества жизни и их коррекции у пациенток с хирургической менопаузой в современных социально-демографических условиях имеет особую актуальность.
Гистерэктомия является одной их самых распространенных операций в гинекологической практике. На сегодняшний день в России, по данным В.И. Кулакова гистерэктомия составляет 38.0% среди всех гинекологических операций (Кулаков В.И.. 2001). В Англии ежегодно этой процедуре подвергаются 37,5 тыс., во Франции 60,0 тыс. женщин, в США 600 тыс., в Голландии удельный вес гистерэктомии составляет 190 на 100 тыс. женского населения (Cosson М., 2001, Maresh M.J.A., 2002, Panzeri М., 2002).
Частота двухсторонней овариоэктомии во время гистерэктомии в западных странах в последние десять лет возросла с 25,0% до 41,0%. В США у 37,0% пациенток в возрасте до 45 лет и 68,0% после 45 лет гистерэктомия дополняется двухсторонним удалением придатков. При этом в большинстве случаев овариоэктомия предусматривает профилактический (по отношению к развитию рака яичников) характер (Макаров О.В., 2001, Davies А., 2001, Hidlebaugh DA., 2000, KjeralflK.IL, 2000, Maresh M.JA., 2002).
Средний возраст российских женщин, которым выполняется гистерэктомия, по данным В.И. Кулакова (2001), составляет 40,5 года, а гистерэктомия с одновременной овариоэктомией чаще выполняют в возрасте 40 - 45 лет. В Великобритании 76,2% гистерэктомии выполняется в пременопаузалыюм возрасте, причем у 48,8% удаляются оба яичника, а у 17,4% сохраняется один яичник (Davies А., 2001).
Проблема хирургической менопаузы, как фактора развития ранних проявлений возрастной инволюции репродуктивной системы женщин, требует усиленного внимания врачей и исследователей, поскольку патологические проявления климактерия у женщин с хирургической менопаузой развиваются раньше и протекают тяжелее, обуславливая существенное ухудшение состояния здоровья (АдамянЛ.В., 1999, ЖивныЯ., 1999, Макаров О.В., 2001, Сущевич Л.В., 2000, Birge S., 2002, Gur А., 2002, KjerulfTK.H., 2000).
С Петер
j^_^wf^ I
По проблемам хирургической менопаузы накоплен большой пласт современной литературы. В тоже время современные позиции по вопросам коррекции системных изменений у пациенток в менопаузе, в том числе и хирургической, неоднозначны. Отсутствует ясная позиция об изменениях качества жизни пациенток перенесших объемные оперативные вмешательства на репродуктивных органах.
Необходимость освещения этих проблем позволила нам сформулировать цели и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оптимизация диагностики и коррекции
системных нарушений у женщин перименопаузального возраста с хирургической менопаузой.
Изучить репродуктивное и соматическое здоровье у женщин с хирургической менопаузой;
Оценить особенности гормонального фона и некоторых метаболических процессов у пациенток с хирургической менопаузой (состояние костной ткани и липидного обмена);
Изучить состояние психоэмоциональной сферы и качества жизни пациенток с хирургической менопаузой;
4 Оптимизировать тактику диагностики и реабилитации женщин с хирургической менопаузой.
Впервые изучено качество жизни женщин в состоянии хирургической менопаузы. Установлены взаимосвязи между субъективными оценками состояния женщин после овариоэктомии и объективно существующими нарушениями гормонального фона, состояния костного и жирового обмена.
Доказано, что раннее начало гормональной терапии у пациенток, перенесших
овариоэктомию, позволяет провести своевременную коррекцию
психоэмоционального состояния, нормализовать липидный спектр крови, замедлить процессы потери костной ткани, и существенно улучшить качество жизни.
Выполнение данной работы позволило научно обосновать и практически подтвердить необходимость активного выявления состояний, связанных с хирургической менопаузой.
Показана необходимость раннего применения заместительной гормональной терапии, как патогенетического метода терапии системных метаболических нарушений.
Установлена эффективность заместительной терапии Фсмостоном 2/10 в коррекции системных метаболических изменений пациенток перименопаузального возраста после овариоэктомии, позволяющая предотвратить либо отсрочить появление поздних обменно-эндокринных расстройств, и тем самым повысить качество жизни оперированной женщины.
Хирургическая менопауза приводит к ранним нарушениям, как репродуктивного, так и соматического здоровья у женщин перименопаузального возраста;
На качество жизни женщин в хирургической менопаузе влияют нарушения психоэмоциональной сферы;
Оптимизация ранней диагностики системных нарушений у женщин с хирургической менопаузой определяет их своевременную коррекцию и реабилитацию.
Материалы диссертации доложены на врачебной конференции МСЧ №3 г. Ижевска; на межвузовской научно - практической конференции молодых ученых, г. Ижевск, 2003 г; по теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.
Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской Республики, Республики Коми. Материалы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.
Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации изложен на 151 странице машинописного текста иллюстрирован 23 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 185 источника (93 отечественных и 92 зарубежных авторов).
Состояние психоэмоциональной и нейровегетативной сферы у женщин с хирургической менопаузой
Психоэмоциональные нарушения относятся к ранним проявлениям хирургической менопаузы. Зачастую, возникая в раннем послеоперационном периоде, они сохраняются длительное время и усугубляются по мере прогрессирования соматических нарушений [17,96]. Развивающиеся невротизация, раздражительность, депрессия, нарушение сна, мнительность, тревожность, мрачность приводят к снижению либидо, работоспособности, появлению головных болей и др., что значительно ухудшает качество жизни [35,132,157]. Не исключено, что психологические аспекты хирургической менопаузы во многом зависят от внутренних переживаний, ощущений женщины, связанных с отождествлением прекращения регулярных менструаций и с уходом молодости и здоровья [22]. У разных женщин по-разному меняется психология, у многих развивается комплекс неполноценности, ущербности, теряется статус, связанный с женской таинственностью.
Причем, чем моложе женщина, тем в большей степени у нее проявляются психоэмоциональные и сексуальные нарушения [33]. Потеря репродуктивного органа (матки) -специфичного для женщины органа, многими пациентками переноситься более эмоционально, чем удаление любого другого органа [64]. Ряд исследователей придерживается мнения, что отношение женщины к «потере матки» как репродуктивного органа во многом зависит от особенностей ее психического статуса, сексуальной активности, образовательного ценза и культурного уровня [110,133,151,169]. Однако все больше авторов склоняется к выделению дефицита половых стероидов, как ведущего фактора в развитии психоэмоциональных расстройств. Принято считать, что тревожность и раздражительность связаны с гипоэстрогенией [132]. Несмотря на это, ни в одном из проведенных исследований четкой связи тревожности с менопаузой и ее исчезновение во время заместительной гормональной терапии достоверно не подтверждены [169]. Клинически психоэмоциональные нарушения, развивающихся у женщин с хирургической менопаузой, характеризуется полиморфизмом [17,30,97]. Спектр жалоб пациенток зависит от их индивидуальности, экономического, профессионального и в особенности социального статуса. С возрастом снижается когнитивная или познавательная функция, связанная с памятью, восприятием, способностью к пространственному мышлению, скоростью реакций, наблюдательностью, способностью говорить и писать [97,141,172]. В механизмах развития психоэмоциональных изменений принимает участие нарушение метаболизма нейротрансмиттеров, связанное с дефицитом эстрогенов. Доказано, что половые гормоны могут оказывать влияние как на нейроны, так и на клетки глии [80]. Рядом исследований продемонстрировано, что активность всех нейротрансмиттерных систем (таких как адренергическая, дофаминергическая, серотониновая и др.) напрямую регулируются половыми стероидами [141]. В гипоталамусе основной мишенью для половых гормонов являются нейроны, формирующие аркуатное ядро, в котором синтезируется гонадотропин-рилизинг гормон, выделяющийся в импульсном режиме. Его выброс зависит от комплексного взаимодействия нейропептидов, половых стероидов и нейротрансмиттеров [80,172].
Эстрогены оказывают прямое влияние на активность эндогенных опиоидов, стимулируя синтез рецепторов клеток головного мозга к ним. Наиболее активным опиоидом, который влияет на поведение, вызывает аналгезию, участвует в терморегуляции и обладает нейроэндокринными свойствами является В-эндорфин [80,169]. После овариоэктомии происходит снижение его уровня, при этом полагают, что именно этот процесс в постменопаузе способствует возникновению приливов и повышенной потливости, а также изменению настроения и поведения [80]. Кроме этого, действие эстрогенов на нейрорецепторы ЦНС может изменять концентрацию и доступность нейротрансмиттеров, в том числе и норадреналина и серотонина [35]. Поскольку депрессия может быть обусловлена дефицитом серотонина, низкие уровни эстрогенов в менопаузе могут влиять на настроение некоторых женщин [35,123]. Вегетососудистые нарушения отражают реакцию сосудов на прогрессирующий дефицит эстрогенов и являются началом тех повреждений, которые усиливаются с увеличением продолжительности постменопаузы, а также свидетельствуют о степени гипоталамо-гипофизарной дисфункции, сопровождающейся нарушением мозгового кровотока и метаболизма [103]. Они, как правило, возникают уже в первые дни послеоперационного периода в 72,0-89,0% случаев [82,96,103,137, 166,171, 175]. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами нарушения овариальной функции [80,103]. Причины приливов остаются не совсем ясными и до настоящего времени, хотя известно, что они возникают в нейронах гипоталамуса, расположенных в области секреции рилизинг-гормонов [137]. Рядом фундаментальных исследований показана зависимость приливов от пульсирующего выброса гонадотропинов, предполагается также участие в этом процессе нейротрансмиттеров, в частности катехоламинов [137,166]. Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость появляются уже в первые дни после овариоэктомии у 42,0-68,0% пациенток и зачастую прогрессируют с увеличением продолжительности послеоперационного периода [17„96,166]. Следует подчеркнуть, что по существу, вегетососудистые нарушения отражают реакцию сосудистого эпителия на прогрессирующий дефицит эстрогенов и
Характеристика использованного метода гормональной терапии
С учетом относительно молодого возраста, наличия культи матки и настроя женщин на сохранение менструалоподобной реакции выбор метода заместительной гормональной терапии остановился на двухфазном циклическом режиме использования гормональной терапии. Препаратом выбора явился Фемостон 2/10. Фемостон 2/10 — комбинированный эстроген-гестагенный препарат, используемый в циклическом режиме. Препарат выпускается в упаковке по 28 таблеток, содержащих по 2 мг 17р эстрадиола в первые 14 дней приема, и по 2 мг 17Р-эстрадиола в комбинации с 10 мг дидрогестерона для приема с 15-го по 28-й день каждого цикла. Схема применения - по 1 таблетке ежедневно в течение 28 дней без перерыва. Эстрогенный компонент Фемостона 2/10 представлен микронизированным 17р эстрадиолом. Он синтезируется из растений, не содержит животного материала и по своим фармакологическим свойствам идентичен человеческому эстрогену, продуцируемому яичниками. В отличие от кристаллической формы микронизированный эстрадиол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта после введения внутрь. Главными неконъюгированными и конъюгированными метаболитами его являются эстрон и эстрона сульфат, способствующие усилению эстрогенного эффекта.
Преимуществом Фемостона является включение в качестве гестагенного компонента дидрогестерона (дюфастона), что принципиально отличает его от других препаратов, предназначенных для ЗГТ. Дидрогетерон по молекулярной структуре близок к натуральному прогестерону. Известный как ретро-прогестерон, он имеет перевернутые в позициях атом водорода, связанный с 9-м углеродным атомом в положении р\ метальную группу при 10-м углеродном атоме в положении а, вторую двойную связь между 6-м и 7-м атомами углерода. Указанные незначительные структурные отличия обуславливают лучшее всасывание при пероральном приеме, более высокую активность дидрогестерона и метаболическую стабильность. По своим фармакологическим свойствам дюфастон превосходит прогестерон, поскольку он активен после введения внутрь даже в низких дозах и характеризуется избирательными прогестагенными свойствами, не обладая иной гормональной активностью. В организме человека он экстенсивно трансформируется до 43 метаболитов, ни один из которых не является ароматизированным, следовательно, не обладает эстрогенной или андрогенной активностью. Кроме того, он лишен анаболических эффектов, не обладает глюкокортикоидными,антиминералокортикоидными, противовоспалительными или тимолитическими действиями и не противодействует полезному влиянию эстрогена на гормональнозависимые органы.
Широкие доклинические и клинические исследования показали, что дидрогестерон представляет собой соединение, обладающее только прогестагенными свойствами. Фемостон 2/10 зарегистрирован Фармакологическим Комитетом РФ и разрешен для клинического применения в 1997 г. (Solvay Pharmaceutical, Германия). Статистическую обработку результатов производили с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Exell, с использованием общепринятых статистических методов. Вычисление средних величин (М), среднеквадратичного отклонения (5) и ошибки среднего (т) при нормальном распределении вариационных рядов и методы вариационной статистики с вычислением моды, медианы, максимального и минимального значений при распределении значений в вариационном ряду, отличном от нормального. Достоверность разности средних определяли с помощью критерия Ньюмена — Кейлса Где Ma и MB — сравниваемые средние, s2BHy — внутригрупповая дисперсия, па и пв - численность групп; разность показателей по признакам при помощи критерия х2- Для характеристики изучаемых явлений были рассчитаны средние величины р. Выявленные различия показателей принимали за существенные при р 0,05. Кроме этого рассчитывались : по формуле: скорректированный коэффициент сопряженности Пирсона (С) дающий возможность определить тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что дает возможность проводить сравнение с результатами других исследователей рассчитывали по формуле: где г - число строк или граф в квадратной таблице Для неквадратных таблиц обозначения выбирались так, чтобы г С. При этом, сила связи считалась слабой при г, С = 0,00 - 0,29; В работе использовалась методическая литература по математической статистике (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000, Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2003) и клинической эпидемиологии (Флетчер Р.Ф., соавт., 1998).
Особенности состояния костной ткани у женщин с хирургической менопаузой
Как базовый метод диагностики состояния костной ткани у обследованных женщин была использована двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия пяточной кости. Этот метод позволяет определить минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и ее изменения путем определения Т- критерия, по которому проводят сравнение с пиковыми значениями МПКТ здоровых женщин. Согласно рекомендациям ВОЗ нормой считается значение Т — критерия выше -1, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) более чем на 1 стандартное отклонение (SD) рассматривается как остеопения (Т — критерий в пределах от -1 до -2,5 SD), а более 2,5 SD — как остеопороз (таблица 12). -р 0,05. Среди женщин с хирургической менопаузой лишь в 37,1% случаев имела место нормальная плотность костной ткани. Это было достоверно ниже, чем у здоровых женщин группы сравнения, где нормальная плотность костной ткани выявлялась в 62,2% наблюдений (р 0,05). Дефицит костной массы имел место у 39 (62,9%) женщин I группы, 51 (77,3%) женщины II группы и только у 17 (37,7%) женщин группы сравнения (р 0,05). При этом, у всех обследованных женщин преобладали явления остеопении, остеопороз был выявлен только у 2 (3,1% ) женщин с хирургической менопаузой и у 3 (6,6%) женщин группы сравнения. Средние значения Т-критерия и минеральной плотности костной ткани (МПКТ) были достоверно выше у женщин группы сравнения (р 0,05). Для оценки микроостеоархитектоники трабекулярной фракции кости женщинам с хирургической менопаузой проводилась рентгенография костей предплечья с последующей цифровой обработкой рентгенограмм (таблица 13).
По нашим данным изменения структуры кости выявлялись уже через 6 месяцев после овариоэктомии. В частности, наблюдалось уменьшение длины горизонтальных трабекул - в I группе коэффициент длин горизонтальных трабекул составлял 1,5Е±0,2 пикселей (п), во II группе 1,4Е±0,2 п, что достоверно ниже чем в группе сравнения (р 0,05). Коэффициент длин вертикальных трабекул составил в I группе 3,8Е±0,2 и во II группе 4,1Е±0,2, что достоверно превышало показатели женщин группы сравнения и характеризовало удлинение и утолщение трабекул (р 0,05). Подтверждением данных процессов служит увеличение отношения длин вертикальных и горизонтальных трабекул по сравнению с группой сравнения, в I группе этот показатель составил 3,8±0,01 п., а во II группе 4,5±0,1 п (р 0,05). У женщин II группы выявлено увеличение объема поврежденных трабекул в виде достоверного повышения коэффициента концевых точек до 1,6Е±0,3, уменьшение фракции трабекулярной кости до 4,6Е±0,1 п. и уменьшение кортикального индекса до 3,4Е±0,1 (р 0,05). Помимо изучения клинико-рентгенологических данных состояния костной ткани у женщин были изучены некоторые биохимические показатели костного обмена. При анализе полученных результатов нами не выявлено достоверных изменений по сравнению с нормативами и различий между группами. Отмечалась тенденция к снижению уровня кальция в сыворотке крови женщин с хирургической менопаузой, поскольку полученные результаты приближались к нижней границе нормы для взрослых людей, составляя в среднем 2,3±0,1 ммоль/л. Одновременно увеличивался уровень неорганического фосфора плазмы, в среднем до 1,4±0,1 ммоль/л, что, не превышает нормативного значения. При этом в I группе выявлена обратная корреляционная зависимость уровня фосфора от величины МПКТ (г= -0,4±0,1, р 0,05). Сопоставив данные о состоянии костной ткани с тяжестью климактерического синдрома, в группах женщин с хирургической менопаузой нами были установлены прямые корреляционные связи между Т-критерием и ММИ (г= 0,4±0,1, р 0,05), в особенности с нейровегетативной шкалой (г= 0,3±0,1, р 0,05), а также между МТЖТ и ММИ (г= 0,9±0,1, р 0,05). Контрольное исследование состояния костной ткани проводилось всем женщинам через 12 месяцев наблюдений. За время наблюдения женщины I группы принимали Фемостон 2/10 в непрерывном режиме, в то время как кальций, входящий в состав поливитаминных комплексов, использовали эпизодически лишь в 27,0% наблюдений. Возрастные изменения состояния костной ткани у женщин группы сравнения характеризовались резким снижением Т-критерия (на 40,0%) и уменьшением минеральной плотности костной ткани (МТЖТ) за 12 месяцев наблюдений (на 3,0%) относительно исходных показателей. За тот же период, у женщин II группы Т-критерий снизился на 13,3% от исходного уровня, а МТЖТ на 12,8% и были достоверно хуже, чем у женщин, использовавших гормональную терапию (р 0,05). Средний показатель Т-критерия у женщин I группы за год терапии Фемостоном уменьшился на 10,0% относительно исходного, а МПКТ осталась на прежнем уровне (таблица 14).
Количество женщин с нормальным состоянием костной ткани к 12 месяцу наблюдения уменьшилось во всех группах. При этом возрастная скорость потери костной ткани у женщин группы сравнения составила 14,3% в год. Через 12 месяцев наблюдений число женщин с остеопенией в III группе увеличилось на 22,2% относительно исходного уровня, новых случаев остеопороза выявлено не было. р 0,05 У женщин с хирургической менопаузой, не использующих Фемостон темпы потери кости были достоверно выше (р 0,05). Через год наблюдений количество женщин с нормальным состоянием костной ткани во II группе уменьшилось на 19,8% относительно исходного показателя (р 0,05). Доля женщин с остеопорозом через год наблюдений увеличилась в 2 раза. При использовании Фемостона 2/10 удалось существенно замедлить процессы потери костной ткани у женщин после оперативного лечения. Так, через год терапии доля остеопении в группе увеличилась относительно
Характеристика зависимостей категорий качества жизни от выраженности тревожно-депрессивных расстройств и климактерического синдрома у женщин с хирургической менопаузой
Для определения взаимосвязей между критериями качества жизни и проявлениями менопаузальных расстройств до начала терапии в группах женщин с хирургической менопаузой был проведен корреляционный анализ.. Критерии качества жизни анкет NHP и «Качество жизни женщин» объединялись в категории, согласно рекомендациям ВОЗ (WHOQOL Group, 2001). При этом нами рассматривались только связи средней силы и сильные. Отсутствие достоверных различий между исходными данными 1-й- II группы позволили нам рассматривать корреляционные зависимости в объединенной группе женщин с хирургической менопаузой (п=128). Проведена оценка категории «Физическое состояние» включающей параметры: сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон и отдых. При корреляционном анализе (таблица 23)-выявлено, что между всеми категориями качества жизни женщин с хирургической менопаузой имеются линейные зависимости и причинно — следственные связи. Однако доли влияния одного признака на другой неравнозначны.
При оценке коэффициента детерминации (г2) полученные данные позволили выявить влияние энергичности на развитие психоэмоциональных нарушений и проследить тесные причинно-следственные связи между данными явлениями. Таким образом доля влияния энергичности на развитие тревожно-депрессивных расстройств (г=0,8±0,1, р 0,05), среди множества других факторов, составляла 73,0-79,0%. Доля влияния энергичности на уровень личностной и ситуационной тревожности у женщин с хирургической менопаузой (г=0,8±0,1, р 0,05) составляла 79,0%, а на психическое состояние (г=0,8±0,1, р 0,05) 75,0%. В свою очередь на выраженность нарушений энергичности у женщин с хирургической менопаузой влияют показатели, характеризующие объективные изменения состояния костной ткани и жирового обмена. Выявлены тесные линейные обратные корреляционные связи между энергичностью и величиной Т-критерия (г= -0,5±0,1, р 0,05), МПКТ (г= -0,4±0,1, р 0,05), и прямая между энергичностью и индексом массы тела (ИМТ) (г=0,8±0,1, р 0,05). Приведенные данные позволяют говорить о существовании у женщин с хирургической менопаузой зависимости психоэмоциональных нарушений от выраженности нарушений со стороны костной ткани и жирового обмена. Нарушение качества жизни в сфере физического функционирования в большей степени отражается на социальной активности женщин с хирургической менопаузой, причем между этими категориями существуют как линейные корреляционные, так и причинно-следственные связи. Доля участия нарушений физического функционирования женщин с хирургической менопаузой в ухудшении ролевого функционирования женщин.в повседневной жизни (г=0,6±0,2, р 0,05) составляет 33,6% среди множества других возможных факторов, в ухудшении социального функционирования (г=0,3±0,1, р 0,05) составляет 9,0%, в развитии чувства социальной изоляции - 9,0% (г=0,3±0,1, р 0,05).
При анализе категории «Психологическое состояние» рассматривались эмоции, мышление, изучение, запоминание, самооценка женщины и ее негативные переживания. Все параметры, характеризующие психоэмоциональное состояние, тесно связаны между собой и другими категориями качества жизни (таблица 24). Выраженность депрессивных расстройств имеет линейную корреляционную зависимость от тяжести менопаузальных расстройств (г= 0,3±0,1, р 0,05), прямую причинно-следственную связь (Q=0,8±0,l, р 0,05), при этом доля участия менопаузальных. расстройств в развитии депрессии составляет от 9,0% (психоэмоциональные менопаузальные . расстройства) до 12,2% (нейровегетативные расстройства). В свою очередь, имеется тесная корреляционная (r= 0,8±0,1, р 0,05) и причинно-следственная связь между депрессией и величиной ИМТ (Q=0,8±0,l, р 0,05). О зависимости психоэмоциональных нарушений у женщин с хирургической менопаузой от нарушения гормонального гомеостаза говорит имеющаяся линейная зависимость между качеством жизни в сфере эмоциональных реакций и Собственная оценка здоровья находится в линейной корреляционной зависимости от социальной активности женщин (г= 0,4±0,1, р 0,05), при этом оценка здоровья в 14,4% случаев определяет выраженность нарушений социальной активности женщин с хирургической менопаузой (р 0,05). Таким образом, качество жизни нужно рассматривать не только как субъективное восприятие пациенткой своего состояния, но и как индикатор соматического неблагополучия, поскольку, как было показано выше, категории качества жизни связаны с гормональным гомеостазом (эмоциональные реакции - эстрадиол (г= -0,5±0,1, р 0,05), ММИ - ФСГ (0,3±0,0,5 р 0,05)), менопаузальными расстройствами (депрессия - ММИ (г= 0,3±0,1, р 0,05), депрессия - нейровегетативные расстройства (ММИ) (0,3±0,05 р 0,05) и объективно существующими системными нарушениями у пациенток с хирургической менопаузой (энергичность - Т-критерий (г= -0,5±0,1, р 0,05), энергичность - МПКТ (г= -0,4±0,1, р 0,05, энергичность - ИМТ (г=0,8±0,1, р 0,05)). Нормализация соматического состояния женщины с хирургической менопаузой приводит к восстановлению ее психического (р 0,05) и социального благополучия (р 0,05). ВОЗ определяет здоровье как «полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не только отсутствие болезни» (Saxena S., Carlson D., 2001). В тоже время традиционное медицинское заключение не дает полной объективной характеристики состояния больного, поскольку остается неизученным вопрос о влиянии болезни на другие аспекты жизни пациента.
Согласно многочисленным литературным данным женщины, находящиеся в состоянии хирургической менопаузы, имеют достаточное количество проблем в репродуктивной и сопряженных системах. В тоже время работы о влиянии подобных изменений на критерии качества жизни в литературе немногочисленны. Для решения поставленных задач нами были обследованы 128 пациенток с хирургической менопаузой (I и II группы) (средний возраст 45,7±0,4 года) и 45 практически здоровых женщин с естественным течением перименопаузального периода (группа сравнения) (средний возраст 45,5±0,4 года). Средний возраст женщин на момент операции составлял 43,9±0,6 лет. Это соответствует статистическим данным - гистерэктомия с одновременной овариоэктомией чаще выполняют в возрасте 40 - 45 лет (В.И. Кулаков, 2000). Последствия овариоэктомии во многом не однозначны для последующего существования женщины. При этом самыми неблагоприятными являются последствия изменений гормонального статуса. На начало исследования уровень ФСГ у женщин через 6 месяцев после овариоэктомии был достоверно выше такового у пациенток того же возраста с естественным течением перименопаузального периода и находился в пределах от 73,7±3,8 (II группа) до 74,8±4Д мМЕ/л (I группа) (р 0,05). Эстрадиол крови у пациенток с хирургической менопаузой исходно был достоверно ниже, чем у пациенток
