Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении эндометриоза .
1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация и диагностика эндометриоза.
1.2 Иммунологические аспекты эндометриоза .
1.3 Современные методы лечения наружного генитального эндометриоза.
1.4 Качество жизни, психические расстройства и психосоциальная реабилитация пациенток с наружным генитальным эндометриозом .
1.5 Физиотерапевтические методы лечения наружного генитального эндометриоза.
Глава 2 Материалы и методы исследования.
2.1 Общая характеристика пациенток
2.2 Методы обследования пациенток
2.3 Методы лечения
2.4 Статистические методы обработки результатов
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Распространенность наружного генитального эндометриоза у
женщин репродуктивного возраста по данным за период с 2009 по 2013 гг.
3.2 Клиническая характеристика обследованных пациенток с наружным генитальным эндометриозом
3.3 Эффективность комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом после хирургического лечения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации Литература
- Иммунологические аспекты эндометриоза
- Качество жизни, психические расстройства и психосоциальная реабилитация пациенток с наружным генитальным эндометриозом
- Методы обследования пациенток
- Клиническая характеристика обследованных пациенток с наружным генитальным эндометриозом
Иммунологические аспекты эндометриоза
Теория целомической метаплазии [2] утверждает, что под воздействием различных гормональных и/или воспалительных нарушений развивается метаплазия мезотелия брюшины, плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия почечных канальцев почек, что приводит к появлению эндометриоподобной ткани в эктопических очагах. В патогенезе Э ведущую роль могут играть интерлейкины и другие провоспалительные медиаторы, которые способствуют эктопической имплантации и последующему росту эндометриоидных очагов.
Согласно эмбриональной теории [2], элементы эмбрионального целомического эпителия, находящиеся между клетками мезотелия, могут стать источником образования эндометриоидных гетеротопий. В пользу данной теории свидетельствует не только развитие Э у детей 11–12 лет, но и частое его сочетание с пороками развития половых органов.
Различают генитальный и экстрагенитальный Э. Генитальный Э (ГЭ), в свою очередь, подразделяется на внутренний (Э тела матки) и наружный (Э шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Выделяют более 20 гистологических вариантов наружного Э (НГЭ), в том числе: интраперитонеальный, субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты) [2,15].
В настоящее время внутренний Э все чаще рассматривают как самостоятельное заболевание, обозначая его термином «аденомиоз». Ряд авторов [2,16] считают, что ретроцервикальный Э также является особой разновидностью заболевания. Современные классификации рубрифицируют Э по происхождению, глубине поражения, локализации экстрагенитального эндометриоза, по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу, по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу, по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства [2,15,16]. Клинико-анатомическая классификация Э тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального Э, разработанная Адамян Л.В. (1992, 1998) [2], предусматривает выделение четырех стадий распространения патологического процесса.
При внутреннем Э выделяют следующие стадии: I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; II – патологический процесс переходит на мышечные слои; III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз подразделяют на диффузный, очаговый или узловой и кистозный. Классификация эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) предусматривает следующие стадии заболевания: I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей; II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого), эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы (мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку), распространенный спаечный процесс. Клиническая классификация Э ретроцервикальной локализации выделяет следующие стадии: I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки; II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки; III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки; IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки [15,16] . Проведенные исследования [2] показали, что далеко не всегда существует корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса.
Качество жизни, психические расстройства и психосоциальная реабилитация пациенток с наружным генитальным эндометриозом
В исследование были включены 170 пациенток в возрасте от 20 до 25 лет (средний возраст 23,1±1,1 года) с НГЭ, находившихся на обследовании и оперативном лечении в гинекологических отделениях БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» с 2008 по 2013 гг.
При определении показаний для оперативного лечения статистически достоверных различий между тремя группами не было. Большинство женщин 163 (95,9%) имели сочетанные показания к хирургическому лечению НГЭ: болевой синдром, бесплодие, многочисленные попытки консервативного лечения.
Рандомизированное разделение пациенток в послеоперационном периоде позволило выделить три основные группы. 1 группу составили 57 пациенток (33,5 % от общего числа больных), средний возраст - 22,3±0,8 года, с НГЭ I-IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали монотерапию препаратом диеногест («Визанна», Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, Германия) в течение 24 недель. 2 группу составили 60 пациенток (35,3 % от общего числа больных), средний возраст - 21,7±0,9 года, с НГЭ I-IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали комплексную терапию, включавшую прием препарата диеногест («Визанна», Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, Германия) в течение 24 недель, прием анксиолитика (небензодиазепиновый транквилизатор) «Афобазол» (ОАО «Фармстандарт-Лексредства», г. Курск, Россия) в дозе по 10 мг 3 раза в сутки на протяжении 24 недель (4 недели прием препарата, 2 недели перерыв), локальную магнитотерапию на зону малого таза (аппарат для низкочастотной магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер»), а также курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодобромными ваннами (на курс 15 процедур). 3 группу составили 53 пациентки (31,2 % от общего числа больных), средний возраст - 23,5±1,2 года, с НГЭ I-IV степени распространения, отказавшиеся по различным причинам от адьювантной и комплексной терапии в послеоперационном периоде.
Пациентки всех групп достоверно не отличались по возрасту, социальному статусу, гинекологической и соматической патологии.
Основными критериями включения пациенток в исследование были следующие: возраст от 20 до 25 лет, наличие диагноза НГЭ, подтвержденного интраоперационно и гистологически, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
К критериям исключения были отнесены: оперативное пособие, исключающее в последующем возможность самостоятельной реализации репродуктивной функции, экстрагенитальный Э, отказ от послеоперационного наблюдения, повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость диеногеста. Из исследования также были исключены пациентки, страдающие острыми или хроническими воспалительными (в стадии обострения) заболеваниями органов малого таза, злокачественными новообразованиями, тяжелой хронической экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации, системными заболеваниями.
Методы обследования пациенток Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование: изучались анамнез заболевания, жалобы пациенток с оценкой гинекологического статуса, проводились исследования общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, амилаза, креатинин, АсАт, АлАт, билирубин, общий белок), коагулограмма, определение группы крови, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов В и С, RW. По показаниям проводились фиброгастроскопия и колоноскопия. Все пациентки консультированы эндокринологом и обследованы с целью исключения заболеваний щитовидной железы (УЗИ щитовидной железы, исследование уровня гормонов и антител щитовидной железы).
Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось в процессе обследования всем пациенткам перед назначением хирургического этапа лечения и через 6 и 12 месяцев после операции. Исследование выполняли на ультразвуковом сканере с допплеровскими режимами СОНОМЕД-500 с использованием мультичастотных датчиков от 2,5 до 9,0 МГц (производитель ЗАО «Спектромед», г. Москва, Россия).
Распространенность НГЭ определяли при проведении лапароскопии, используя рекомендации пересмотренной классификации, разработанной Американским обществом фертильности (R-AFS) (1996) [2].
Морфологические методы. Всем пациенткам исследуемых групп было проведено гистологическое исследование удаленных эндометриоидных гетеротопий. Морфологическое исследование проводилось врачами патологоанатомического отделения БУЗ ВО «ВГКБСМП №1». Полученные при операции образцы фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, затем заливали в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. С целью определения тяжести и интенсивности болевого синдрома перед операцией, через 6 и 12 мес. после операции была использована Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ) (visual analoguescale (VAS) [174, 177], представляющая собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли («боли нет»); конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль («нестерпимая боль»). Пациенткам предлагалось сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых ими в данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной отметкой измеряли в сантиметрах и округляли до целого. Каждый сантиметр на ВАШ соответствует 1 баллу.
Методы обследования пациенток
Бальнеотерапия, как один из немедикаментозные методов лечения, оказывает влияние на все уровни обеспечения репродуктивной системы [54]. Клинические данные ряда исследований [14, 39, 40] указывают на выраженный седативный, десенсибилизирующий, антиноцицептивный, рассасывающий, противовоспалительный эффект йодобромных вод.
Имеющиеся данные исследований [78] подтверждают нормализующее влияние йодобромных вод при функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы за счт регуляции эстроген-прогестероновых взаимоотношений.
Несмотря на широкое применение йодобромных вод при различных гинекологических заболеваниях, мало изучено их влияние на клиническую симптоматику НГЭ, иммунный и гормональный гомеостаз.
Курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодобромными ваннами применено нами в комплексном лечении во 2 группе (60 пациенток) после оперативного лечения по поводу НГЭ: назначались йодобромные общие ванны температурой 360 С, 15 мин. На курс 15 процедур 1 раз в 6 месяцев. 2.4 Статистические методы обработки результатов
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows».
Использованная в исследовании программа статистического анализа данных включает широкий набор аналитических процедур и методов: более 10 000 различных типов графиков, описательные и внутригрупповые статистики, разведочный анализ данных, корреляции, быстрые основные статистики и блоковые статистики, интерактивный вероятностный калькулятор, T-критерии (и другие критерии групповых различий), таблицы частот, сопряженности, флагов и заголовков, анализ многомерных откликов, множественная регрессия, непараметрические статистики, общая модель дисперсионного и ковариационного анализа, подгонка распределений.
Для предоставления данных использовали следующие показатели: среднее значение, стандартную ошибку средней, стандартное отклонение, медиану и интерквартильный размах.
Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р 0,05. Для выявления отличий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий 2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей. Общий дизайн исследования
В соответствии с поставленными задачами для изучения распространенности НГЭ проведено ретроспективное и проспективное изучение медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в гинекологические отделения №1 и №2 БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» за период с 2009 по 2013 гг.
Удельный вес пациенток с аденомиозом и НГЭ в период с 2009 по 2013 гг Необходимо отметить, что изолированная форма аденомиоза диагностирована лишь у 31 пациентки (47,7%), в остальных случаях имело место сочетание аденомиоза с Э ректовагинального пространства и ЭКЯ. Согласно полученным данным НГЭ в 2009 г. отмечался у 9,3 % женщин, прооперированных по поводу гинекологических заболеваний. В период с 2009 по 2013 гг. отмечена тенденция к возрастанию частоты данной патологии: в 2013 г. НГЭ диагностирован у 21,4% пациенток (таблица 1).
Как свидетельствуют полученные статистические данные, за период с 2009 по 2013 гг. удельный вес пациенток, прооперированных по поводу НГЭ, увеличился более чем в 2 раза. Распределение по возрасту пациенток, госпитализированных в связи с НГЭ, было следующее (таблица 2). Как видно из таблицы 2, из 471 пациенток с НГЭ 393 (83,4%) относились к репродуктивному возрасту, 62 (13,2%) – к позднему репродуктивному и 16 (3,4%) – к перименопаузальному. Таким образом, основной контингент составили женщины в возрасте от 18 до 35 лет.
Изучая структуру заболеваемости НГЭ в возрастной группе 18-35 лет, мы выявили следующее: из 393 пациенток 336 женщин (85,5%) относились к возрастной подгруппе 20-25 лет.
Таким образом, среди женщин, госпитализированных в гинекологические отделения за период с 2009 по 2013 гг., Э диагностирован у 1,5% пациенток, в 87,9% случаев верифицирован НГЭ. За период с 2009 по 2013 гг. удельный вес женщин, прооперированных по поводу НГЭ, увеличился более чем в 2 раза. Абсолютное большинство (83,4%) пациенток относится к репродуктивному возрасту, где 71,3 % составляют больные в возрасте от 20 до 25 лет.
Глава 3.2. Клиническая характеристика обследованных пациенток с наружным генитальным эндометриозом
В ходе проводимого нами исследования все пациентки были разделены на три клинические группы: 1 группу составили 57 пациенток, которым в послеоперационном периоде назначалась монотерапия препаратом диеногест (Визанна), 2 группу –60 пациенток, которым в послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, в 3 группу были включены 53 пациентки, отказавшиеся по различным причинам от проведения в послеоперационном периоде гормонотерапии.
Общий объем выборки составил 170 пациенток в возрасте 20-25 лет (средний возраст Группу контроля составили 25 практически здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в возрасте от 20 до 25 лет. В данном исследовании особое внимание было уделено изучению таких параметров как уровень образования, трудовая занятость, место проживания, семейное положение и уровень совокупного дохода на 1 члена семьи в месяц.
Уровень образования пациенток. Изучение уровня образования показало, что 65,3% (111 пациенток) имели высшее образование или учились на момент проведения исследования в высших учебных заведениях, что свидетельствует о способности заниматься высококвалифицированной трудовой деятельностью.
Трудовая занятость. Как показал проведенный анализ, 135 (79,4%) женщин были работающими, 27 (15,9%) — студентками высших и средних специальных образовательных учреждений, 8 (4,7%) пациенток не работали.
Место проживания. Данные о месте проживания свидетельствуют о том, что в настоящее исследование в подавляющем большинстве включены женщины, проживающие в крупной областном центре 95,3% (162 пациентки).
Клиническая характеристика обследованных пациенток с наружным генитальным эндометриозом
Высокая распространенность НГЭ, его медико-социальная значимость, сохраняющаяся недостаточная эффективность хирургического лечения и медикаментозной терапии и, как следствие, высокая частота рецидивов заболевания, бесплодия и неудовлетворительное КЖ пациенток обуславливают необходимость поиска новых подходов к лечебно-профилактическим мероприятиям с целью усовершенствования программ лечения НГЭ.
Согласно полученным данным, НГЭ в 2009 г. был диагностирован у 9,3% женщин, прооперированных по поводу гинекологических заболеваний. В период с 2009 по 2013 гг. отмечена тенденция к росту частоты данной патологии: в 2013 г НГЭ был выявлен уже у 21,4% пациенток.
Таким образом, среди женщин, госпитализированных в гинекологические отделения за период с 2009 по 2013 гг., Э диагностирован у 1,5% пациенток, в 87,9% случаев верифицирован НГЭ. За период с 2009 по 2013 гг. удельный вес женщин, прооперированных по поводу НГЭ, увеличился более чем в 2 раза. Абсолютное большинство (83,4%) пациенток относилось к репродуктивному возрасту, где 71,3 % составляли женщины в возрасте от 20 до 25 лет.
Полученные нами данные полностью согласуются с данными официальной статистики [80]: в 1999 году Э был диагностирован у 218 из 100 тыс. женщин, однако через 10 лет пациенток с Э стало почти вдвое больше заболеваемость выросла на 72,9%. Э вошл в пятрку самых распространнных гинекологических заболеваний - сразу за доброкачественными заболеваниями шейки матки, расстройствами менструального цикла, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и бесплодием [2,170]. В наши дни им страдает в среднем каждая десятая женщина репродуктивного возраста, или 176 млн человек во всм мире [87].
В данном исследовании особое внимание было уделено изучению таких параметров как уровень образования, трудовая занятость, место проживания, семейное положение и уровень совокупного дохода на 1 члена семьи.
Как показали полученные результаты, особенностями социального статуса и образа жизни пациенток с НГЭ является довольно высокий уровень образования (65,3% имели высшее образование или учились на момент проведения исследования в высших учебных заведениях), значительный процент работающих и учащихся (79,4% и 15,9% соответственно), преимущественное проживание в крупном городе (95,3%), низкий удельный вес зарегистрированных браков (27,0%) и средний или низкий уровень дохода (72,9%). Полученные данные согласуются с результатами исследования, проведенного Адамян Л.В. и соавт. (2011) [3].
Одной из проблем ведения пациенток с Э является негативное влияние симптомов данного заболевания на общее самочувствие, физическую и социальную активность пациенток, их трудоспособность, психоэмоциональное состояние и КЖ [142], В связи с этим задачаэффективного купирования симптоматики НГЭ является одной из приоритетных.
В процессе наблюдения и лечения в послеоперационном периоде во всех группах пациенток с НГЭ зарегистрировано статистически достоверное уменьшения количества женщин, предъявлявших жалобы на альгоменорею, однако в 1 и 2 группах через 12 мес. лечения удельный вес таких пациенток был достоверно меньше по сравнению с 3 группой: 21,1% в 1 группе, 25,0% во 2 группе и 64,2% в 3 группе. Аналогичная динамика отмечена в отношении жалоб на несвязанные с менструацией ноющие боли внизу живота (17,1% в 1 группе, 8,3% во 2 группе и 41,5% в 3 группе), полименореи (12,3% в 1 группе, 8,3% во 2 группе и 24,5% в 3 группе), скудные кровянистые выделения из половых путей (в 1 и 2 группа эти симптомы исчезли, а в 3 группе сохранялись у 11,3% пациенток). Что касается жалоб на боли в области крестца с иррадиацией в прямую кишку, то отмечено статистически достоверное уменьшение их удельного веса только в 1 и 2 группах (с 26,3% до 5,3% в 1 группе и с 11,7% до 1,7% во 2 группе), в 3 группе их удельный вес не претерпел статистически достоверных изменений.
Симптомы диспареунии также статистически достоверно были купированы только у пациенток в 1 и 2 групп (с 15,8% до 3,5% в 1 группе и с 25,0% до 0 во 2 группе), в 3 группе достоверная динамика данного показателя не зарегистрирована (11,3% до операции и 9,4% через 12 мес. наблюдения).
При анализе динамики жалоб пациенток мы не выявили достоверных различий между 1 и 2 группами (р1-2 0,05) за исключением динамики жалоб на несвязанные с менструацией ноющие боли внизу живота (в 1 группе количество пациенток с указанными жалобами уменьшилось до 17,5%, а во 2 группе - до 8,3%, р1-2 0,05).
Динамика выраженности болевого синдрома свидетельствует о значительной эффективности лечения во всех группах наблюдения и лечения: через 6 и 12 мес. лечения болевой синдром уменьшился в 1 группе с 8,3±0,6 до 2,3±0,1 и 2,2±0,2 балла соответственно (р 0,05), во 2 группе - с 7,7±1,1 до 2,2±0,4 и 1,3±0,6 балла соответственно (р 0,05),в 3 группе – с 8,6±0,5 до 4,3±0,7 и 4,1±0,3 балла соответственно (р 0,05). Однако, в 3 группе выраженность болевого синдрома уменьшилась в меньшей степени (до 4,1±0,3 балла) по сравнению с 1 и 2 группами (2,2±0,2 и 1,3±0,6 балла соответственно). Кроме того, во 2 группе отмечено статистически недостоверное уменьшение интенсивности боли и через 12 мес. лечения по сравнению с 1 и 3 группами (до 1,3±0,6 балла, р 0,05).
