Введение к работе
Актуальность темы
Проблемы гинекологии и урологии рассматривались вместе с давних времён. Об этом свидетельствуют древние письменные источники. Первый профессор гинекологии медицинской школы имени Дж. Хопкинса, Х. Келли, считал, гинекология и женская урология неразделимы. Нельзя быть специалистом в одной области, не изучая другую. Несмотря на это докторов, занимающихся лечением заболеваний органов мочевой и половой систем, готовят разные кафедры. Основные исследования по проблеме недержания мочи у женщин в XIX и начале XX века велись акушерами-гинекологами. Позднее появилась специальность урогинекология, объединяющая ряд самостоятельных направлений в клинической медицине. Это позволило более глубоко изучать данную проблему, опираясь на опыт как гинекологов, так и урологов. Повышенный интерес к весьма сложным и недостаточно изученным вопросам недержания мочи вызван высокой частотой распространения различных форм инконтиненции и неудовлетворённостью результатами лечения.
В Рязанской области с конца 70-х годов установился регрессивный тип возрастной структуры общества, т.е. в настоящее время преобладает население старше 50 лет и, кроме того, после 60 лет женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин. Таким образом, выявляется чёткая тенденция к «постарению» женского населения.
Проживая треть жизни в состоянии постменопаузы, женщины, естественно, не хотят мириться с ассоциированными с ней заболеваниями, в том числе и с недержанием мочи. Однако такие пациентки, как правило, имеют низкий материальный достаток и относятся к социально незащищённой части населения. Поэтому вопрос об улучшении качества жизни этих больных становится всё более актуальным, т.к. современные женщины в пожилом возрасте ведут активную жизнь, уровень их занятости в производстве остаётся высоким.
На сегодняшний день среди отечественных и зарубежных авторов остаётся неоднозначным подход к выбору тактики ведения больных с недержанием мочи. Решая проблему лечения различных форм инконтиненции у женщин, большинство специалистов склоняется к тому, что наиболее эффективным методом коррекции является хирургический. В тоже время хорошо известно, что оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов инконтиненции, а в ряде случаев вызывает появление новых расстройств мочеиспускания. Это связано с тем, что у больных, неудерживающих мочу, причина инконтиненции может быть разной. Часто недержанию мочи сопутствует пролапс гениталий, а также другие гинекологические и экстрагенитальные болезни. Пока недостаточно изучены взаимосвязи и взаимовлияния этих состояний друг на друга. При своевременном обращении к врачу качество жизни пациенток позволяет улучшить консервативное лечение, но в большинстве случаев заболевание имеет длительный анамнез и требует выполнения обширной операции.
Для коррекции стрессовой инконтиненции большинство клиницистов отдают предпочтение хирургическим методам. Из них наибольшей популярностью пользуются слинговые методики, т.к. они обеспечивают более надёжный механизм закрытия благодаря нормализации положения уретро-везикального сегмента, благоприятные отдалённые результаты и имеют низкий процент послеоперационных осложнений.
Усовершенствованная хирургическая техника и научно-технические достижения на современном этапе привели к созданию так называемых «новых» оперативных пособий, отличающихся низкой травматичностью, минимальным объёмом хирургического вмешательства при сохранении высокой эффективности. При всех достоинствах этих операций существенным недостатком является их очень высокая стоимость, что значительно снижает возможности широкого использования во многих регионах России с низким материальным уровнем жизни населения.
Применение предложенных ранее хирургических методов коррекции недержания мочи (операции Гебеля-Штеккеля, Олдриджа и др.), предусматривающих использование аутотканей, которые практически ничего не стоят, на протяжении длительного времени доказали свою эффективность и безопасность, но уходят в прошлое. Исходя из этого, совершенствование техники привычных оперативных вмешательств и поиск новых, наиболее рациональных вариантов, является вполне оправданным.
В развитых странах лечение недержания мочи включено в государственную программу, на эти цели выделяются значительные средства. Так, в США лечение обходится в 10,3 млрд. долларов в год, а в Швеции – 200 млн. долларов. В РФ вопрос о финансировании лечения недержания мочи пока не решался. Но активность, проявляемая как медиками, так и пациентами, страдающими недержанием мочи, выводят эту проблему вперёд по актуальности и технологичности.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения стрессовой инконтиненции путём использования аутотканей и синтетических материалов при слинговых операциях.
Задачи исследования:
-
Сравнить эффективность клинических, функциональных, ультразвуковых и уродинамических методов исследования в диагностике стрессового недержания мочи.
-
Определить показания и противопоказания для выполнения слинговых и комбинированных операций при недержании мочи.
-
Усовершенствовать методику лечения стрессового недержания мочи по Гебелю-Штеккелю.
-
Изучить отдалённые результаты хирургического лечения недержания мочи и провести сравнительный анализ эффективности классических и современных слинговых технологий.
Научная новизна исследования
Впервые на основании специальных методов исследования – УЗИ с трёхмерной реконструкцией изображения и комбинированного уродинамического исследования произведена оценка отдалённых (до 15 лет) результатов операции Гебеля-Штеккеля и доказана её высокая эффективность. Обоснована экономическая целесообразность выполнения методики Гебеля-Штеккеля в хирургической коррекции недержания мочи при напряжении.
Практическая значимость
Доказана целесообразность совершенствования и применения для лечения НМПН слинговых операций с использованием как синтетических протезов, так и аутоткани.
Внедрение в практическое здравоохранение
Предложенные методики петлевых операций: модифицированной Гебеля-Штеккеля и TVT, а также критерии выбора оптимального варианта хирургической коррекции, внедрены в повседневную практику гинекологических стационаров Рязани. Внедрение осуществлялось путём выполнения показательных операций, докладов на заседаниях Рязанского областного научного общества акушеров-гинекологов по проблеме недержания мочи.
Практические рекомендации, вытекающие из исследования, используются при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов и курсантов ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы
Обсуждение диссертации состоялось на заседании учёного совета МОНИИАГ 27 июня 2006 года.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Эффективность хирургического лечения недержания мочи при напряжении зависит от точности дифференциальной диагностики ГАМП, НМПН и смешанной формы недержания мочи. Диагностическая ценность для определения вида и типа недержания мочи при напряжении имеют опросник, дневник мочеиспускания, клинический и ультразвуковой методы исследования.
-
Параллельно с разработкой и внедрением высокотехнологичных методов лечения недержания мочи при напряжении необходимо совершенствование классических вариантов операций: при равной эффективности и безопасности для больных операция Гебеля-Штеккеля имеет экономические преимущества по сравнению с уретропексией свободной синтетической лентой.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи и 4 тезисов в центральной печати, 1 работа в тезисах местной печати.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, приводятся результаты собственных исследований, а также имеются обсуждения результатов исследований, выводы, практические рекомендации. Диссертация содержит 16 таблиц и 13 рисунков.
Список литературы включает 238 источников (104 на русском и 134 на иностранном языках).
