Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литеатуры стр. 10
1.1 Актуальность проблемы ректоцеле стр.10
1.2 Современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации ректоцеле стр.12
1.3 Методы хирургического лечения ректоцеле стр. 19
1.4 Использование синтетических материалов в хирургии тазового дна стр.25
1.5 Малоинвазивные методы хирургической коррекции ректоцеле стр.30
1.6 Заключение стр.37
Глава II. Материал и методы исследования стр.40
2.1 Общая характеристика больных стр.40
2.2 Методы исследования стр.50
2.3 Специальные методы исследования: ультразвуковое сканирование и динамическая дефекография стр.52
Глава III. Результаты исследований стр.57
Глава IV. Хирургическое лечение ректоцеле стр.62
4.1 Способы хирургической коррекции ректоцеле стр.62
4.2 Выбор метода анестезии стр.71
4.3 Оценка результатов хирургического лечения стр.72
4.4 Особенности послеоперационного ведения больных стр.75
4.5 Осложнения хирургического лечения ректоцеле стр.79
Глава V. Оценка отдаленных результатов лечения ректоцеле стр. 81
Глава VI. Обсуждение полученных результатов стр.88
Выводы стр.105
Практические рекомендации стр.107
Список литературы стр.109
- Современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации ректоцеле
- Малоинвазивные методы хирургической коррекции ректоцеле
- Специальные методы исследования: ультразвуковое сканирование и динамическая дефекография
- Способы хирургической коррекции ректоцеле
Введение к работе
Несмотря на улучшение жизненного уровня, снижение занятости на
тяжелом производстве, сокращение числа родов, проблема лечения
ректоцеле у женщин по-прежнему остается актуальной. До настоящего
времени достаточно сложно судить об истинной частоте заболевания в
связи с отсутствием единого определения ректоцеле. Так, колопроктологи
трактуют ректоцеле как дивертикулоподобное выпячивание прямой кишки
во влагалище [6,19,98], а гинекологи - как опущение и выпадение задней
стенки влагалища [11]. В развивающихся странах заболеваемость
ректоцеле носит «эпидемический» характер и достигает 40-45 % [132]. В
последнее время наблюдается отчетливая тенденция к преобладанию
тяжелых, сочетаиных форм ректоцеле, нередко с вовлечением в процесс
смежных органов и нарушением их функции [40,121]. По данным
Краснопольского В.И. [43], в 45% случаях эта патология сочетается с
дисфункцией тазовых органов и, в первую очередь, с недержанием мочи,
причем у женщин не только старческого, но и репродуктивного возраста.
В настоящее время общепризнано, что только хирургический метод
лечения ректоцеле является эффективным. До 15% всех гинекологических
операций проводится по поводу опущения и выпадения внутренних
половых органов, осложненных ректоцеле, 9% - по поводу изолированных
и сочетаиных форм ректоцеле [23,42,136]. Особую сложность для лечения
5 представляют пациентки молодого возраста, живущие активной половой
жизнью и желающие реализовать детородную функцию [88].
В литературе встречаются описания более трехсот способов хирургической коррекции пролапса половых органов, однако частота рецидивов после операций, направленных на коррекцию ректоцеле, составляет 21-38% [22,23,83,123]. Это диктует необходимость разработки новых противорецидивных хирургических технологий. Перспективным направлением является использование сетчатых протезов.
Однако в современной литературе не приведены данные о сравнительной оценке известных ранее методов коррекции ректоцеле (леваторопластика вагинальным и перинеальным доступами, задняя' кольпоррафия, перинеоррафия) и современных петлевых (слинговых) операций (IVS, TVM), не определено место малоинвазивных технологий с использованием синтетических материалов в хирургическом лечении ректоцеле. В связи с недостаточным объемом научных работ по петлевым технологиям и отсутствием рандомизированных исследований ряд аспектов данного метода остается малоизученным, что и послужило основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшить результаты лечения декомпенсированных и рецидивных форм ректоцеле за счет широкого применения малоинвазивных петлевых
хирургических вмешательств вагинальным доступом с использованием современных синтетических материалов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить частоту развития рецидива ректоцеле после различных хирургических вмешательств (кольпоперинеолеваторопластика, кольпоррафия).
Определить причины развития рецидивов ректоцеле, основываясь на ретроспективном анализе техники примененных ранее оперативных вмешательств, экстрагенитального статуса больных, особенностях послеоперационного ведения.
Разработать показания и технику петлевой пластики задней стенки влагалища, пластики брюшинно-промежностного апоневроза полипропиленовым сетчатым протезом Gyne MESH soft.
Обосновать целесообразность одномоментного использования петлевой пластики и пластики брюшинно-промежностного апоневроза в авторской модификации у больных с рецидивными и декомпенсированными формами ректоцеле.
Оценить отдаленные результаты лечения больных с ректоцеле с использованием модифицированных петлевых хирургических вмешательств с учетом функциональной оценки состояния мышц тазового дна.
7 НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые предложен метод коррекции рецидивных и декомпенсированных форм ректоцеле путем петлевой пластики с одномоментной коррекцией дефекта брюшинно - промежностного апоневроза.
Научно обоснована целесообразность применения функциональных методов исследования органов малого таза при оценке отдаленных результатов хирургического лечения ректоцеле с синдромом тазовой десценции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволят улучшить результаты хирургического лечения больных с пролапсом гениталий, осложненных ректоцеле, уменьшить число интра - и послеоперационных осложнений, снизить процент рецидивов после оперативного лечения, приведут к сокращению сроков пребывания в стационаре и сроков реабилитации.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Тактика обследования и хирургического лечения больных с ректоцеле внедрена в практику и повседневно используется в работе
8 эндоскопического и гинекологического отделений МОНИИАГ и
гинекологических отделений больниц Московской области.
Получен патент на изобретение № 2277874 «Способ лечения
ректоцеле».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Обсуждение материалов диссертационной работы состоялась на заседании Ученого Совета МОНИИАГ 18 апреля 2006 г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Группу риска по рецидиву ректоцеле составляют больные с
полным выпадением матки и стенок влагалища, пациентки с некоторыми
экстрагенитальным заболеваниями, сопровождающимися эпизодами
резкого повышения внутрибрюшного давления (бронхиальная астма,
хронический бронхит, хронические запоры и т.д.), а также женщины с
синдромом дисплазии соединительной ткани.
2. Малоинвазивные методы коррекции ректоцеле имеют
неоспоримые преимущества, такие как малотравматичность и
универсальность, что дает возможность использования их у больных
старшей возрастной группы, ранее оперированных по поводу
генитального пролапса, экстрагенитально отягощенных.
9 3. Целесообразно использование современных гиперэластичных
синтетических сетчатых протезов в хирургическом лечении рецидивных
форм ректоцеле, а также в случаях высокого риска развития рецидива.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 13 фотографий. Список литературы включает 103 источника на русском и 82 источника на иностранных языках.
Современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации ректоцеле
Полиэтиологичность данного заболевания не вызывает сомнения ни у одного из авторов, занимавшихся и занимающихся этой проблемой [2,22,26,41,47]. Во многих работах указывается, что причиной ректоцеле, как правило, является сочетанное воздействие ряда неблагоприятных факторов (как с превалированием одного из них, так и многими «наслаивающимися» друг на друга, и тем самым увеличивающими патологическое воздействие причинами). Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки выделяют следующие: возраст, наследственность, роды и родовые травмы, тяжелую физическую работу, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, психосоматическое влияние на гладкую мускулатуру и сосудистые структуры в области малого таза, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п. [143,144,155]. Согласно данным российских и зарубежных авторов [14,45,46,68,75,152] основными причинами развития пролапса гениталий являются: посттравматическое повреждение тазового дна (наиболее часто возникающее у пациенток, имеющих в анамнезе большое количество и травматичный характер родов, приводящий к травмам тазовой диафрагмы); системная несостоятельность соединительно-тканных структур в рамках системной дисплазии соединительной ткани (у таких пациенток, как правило, отмечается наличие грыж других локализаций, опущение других внутренних органов, т.е. спланхноптоз); нарушение синтеза стероидных гормонов; хроническое повышение внутрибрюшного давления; хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции; наследственные факторы. По мнению большинства исследователей, ведущим в генезе ректоцеле является фактор несостоятельности связочного аппарата матки и тазового дна, возникающий после родов через естественные родовые пути. Ректоцеле крайне редко возникает у нерожавших женщин, о чем свидетельствуют работы многих авторов [17,137]. После деторождения наиболее значительным фактором является недостаточность эстрогенов в организме женщины, что в основном наблюдается в перименопаузальный период и приводит к атрофии, а, следовательно, к ослаблению мышц и соединительной ткани [48]. Однако в настоящее время ни одна из существующих теорий не может объяснить генез ректоцеле, и только учитывая многие теории в-совокупности, можно выбрать оптимальный для каждого конкретного случая метод коррекции имеющихся анатомических и функциональных изменений. Несомненно, что повышение внутрибрюшного давления является одним из основных компонентов в патогенезе ректоцеле. Под действием постоянного и резкого повышения внутрибрюшного давления, опущение внутренних органов и, как следствие, возникновение ректоцеле происходит не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с нормальной функцией тазового дна, выступая как раз одним из этиологических факторов, приводящих к дисфункции мышц тазового дна и соединительнотканных образований малого таза [3,46,92,158]. Учитывая, что к повышению внутрибрюшного давления, кроме хронических заболеваний легких приводит также и тяжелый физический труд, становится понятным, почему у жительниц сельской местности, как указывают некоторые авторы [158], частота заболевания выше, чем у женщин, живущих в городе. В настоящее время некоторые авторы отмечают, что развитие ректоцеле в молодом возрасте не укладывается в известную схему патогенеза травма тазовой диафрагмы; хроническое повышение внутрибрюшного давления; вторичная слабость связочного аппарата матки, поскольку у большинства таких больных отсутствуют два основных компонента, а пролапс возникает уже после первых родов и даже у не рожавших женщин. Наличие у таких больных ярко выраженной наследственной предрасположенности, частое сочетание пролапса с грыжами другой локализации, спланхноптозом, варикозной болезнью указывают на возможность генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани. Причем, чем ярче проявления дисплазии соединительной ткани, тем чаще в молодом возрасте возникает ректоцеле, тем выраженней манифестирует и сложнее поддается хирургической коррекции в результате высокой частоты развития рецидивов заболевания [88].
Малоинвазивные методы хирургической коррекции ректоцеле
С развитием эндохирургии в последнее время появились публикации о лапароскопической коррекции опущения стенок влагалища и выпадения внутренних половых органов с формированием ректоцеле [85,97,157].
Коррекция энтеро-ректоцеле. Первым, кто решил коррегировать энтероцеле лапароскопическим доступом, был T.G. Vancaillie. С начала он производил резекцию выпадающего брюшинного мешка, а затем стал дополнять этап частичной резекцией брюшины маточно-прямокишечного углубления сшиванием над брюшинным дефектом по средней линии крестцово-маточных связок [157].
Высокая фиксация купола влагалища по МакКоллу. Это простое сведение разорванных концов крестцово-маточных связок к реконструируемому куполу влагалища. Идентификация разорванных концов крестцово-маточных связок всегда может быть выполнена лапароскопически, путем отведения ректосигмоидного отдла кишечника к верхним отделам живота [162]. Сакроспииалъная фиксация купола влагалища. При этой методике сближают верхний и латеральный края ректовагинальной фасции с сакроспинальной связкой. Пациентки с антропоидным и андроидным тазом не являются идеальными кандидатами для сакроспинальной фиксации вследствие укорочения расстояния между сакроспинальной связкой и входом во влагалище. Сакроспинальная фиксация влагалища у таких пациенток приводит к его укорочению [165]. Сакральная колъпофиксация. При этой методике купол влагалища приближают к крестцовой впадине либо аутологичным (Fascia lata, fascia rectus и т.д.), либо синтетическим материалом (полосками Gortex, сеткой Mercilene или Marlex и т.д.). Лапароскопическая фиксация . купола влагалища к крестцу технически является более трудной. Во время этой манипуляции синтетическую сетку фиксируют в крестцовой впадине ниже мыса, что иногда может привести к угрожающему жизни кровотечению в случае ранения пресакральных сосудов в момент пришивания сетки к передней продольной связке крестца. Инфекция и отторжение сетки описаны, даже через годы после операции. Частота успешных отдаленных результатов составляет 83%. Опущение влагалища после гистерэктомии является наиболее частым показанием для этого вмешательства [ 166]. При лечении пролапса гениталий необходимо принимать во внимание то, что благодаря тесной взаимосвязи и анатомо 32 топографическим особенностям органов малого таза, происходящие локальные изменения гениталий вызывают нарушения анатомии и функции соседних органов. Вот почему актуальной проблемой в лечении пролапса гениталий является коррекция таких осложнений этой патологии, как недержание мочи при напряжении, затрудненное мочеиспускание, патология прямой кишки и др.[9,111,185]. Вместе с тем дисфункция мочевого пузыря или прямой кишки является лишь одним из проявлений заболевания. Поэтому хирургическое вмешательство должно быть направлено как на коррекцию функциональных расстройств, так и на восстановление нормальной анатомии тазовых органов [3,72,126,156,163]. Подкопчиковая сакропексия (задняя IVS-пластика) впервые предложена Petros Р.Е. как минимально инвазивная процедура при лечении опущения свода влагалища. В результате этой операции за счет проведения полипропиленовой ленты шириной 8 мм между толщей промежности и сводом влагалища создается искусственная связка, которая укрепляет атрофичные крестцово-маточные связки. Позадикопчиковая сакропексия предусматривает последовательное проведение трех этапов операции. Первым этапом устанавливают синтетическую ленту в нужной позиции по отношению к крестцово-маточной связке. Вторым этапом ее фиксируют к ректовагинальной фасции, третьим - восстанавливают промежность. [172,174]. Первый этап операции состоит из двух частей: вагинальной и перитонеальной. После введения пациентки в наркоз в задней стенке влагалища производится поперечный разрез слизистой длиной приблизительно 4-5см. При этом для определения степени ректо- и энтероцеле проводят ректальное исследование. Близко прилегающее ректоэнтероцеле необходимо освободить от прилегающих тканей так, чтобы избежать их повреждения во время проведения тунеллера или при наложении швов. После этого делается 2 симметричных разреза на коже длиной 0,8 см, которые располагаются на 4 и 8 часах на 2см латеральнее и выше наружного анального сфинктера. IVS-тунеллер помещается в сделанные отверстия на глубину 4см.и осторожно поворачивается внутрь. После этого проводят влагалищное исследование для определения пути продвижения через ректовагинальную фасцию, чтобы достигнуть поперечного разреза. [140,172]. На втором этапе операции лента прикрепляется к своду влагалища и отрезкам крестцово-маточных связок отдельными швами. Поперечные разрезы на стенке влагалища зашиваются отдельно. [140,172].
Специальные методы исследования: ультразвуковое сканирование и динамическая дефекография
Ультразвуковое исследование проведено 56 пациенткам на этапе обследования и послеоперационного мониторинга (через 3, 6 и 12 месяцев после операции), что позволило уточнить характер генитальной патологии и выявить анатомические особенности ректовагинальной перегородки, прямой кишки и нижних мочевыводящих путей.
Ультрасонографическое исследование органов малого таза проводили при вагинальном и промежностном сканировании с использованием двух- и трехмерных технологий реконструкции изображения с использованием ультразвукового аппарата "Voluson-730" фирмы PCREZTEKHNIK по разработанной в МОНИИАГ методике.
Методика исследования: трансвагинальный датчик или высокочастотный датчик, используемый для перинеального сканирования, устанавливали в области преддверия влагалища практически вертикально. Производили осмотр в двух проекциях: поперечной, как при исследовании мышц тазового дна, и продольной. Сканирование в продольной проекции позволяет визуализировать прямую кишку на глубину около 8 см, что вполне достаточно для оценки положения передней стенки rectum и диагностики ректоцеле. В контрастировании ампулы прямой кишки для диагностики данной патологии нет необходимости. Длительность осмотра, необходимого для диагностики ректоцеле не превышала 1 минуты. Диагностическим признаком ректоцеле мы рассматривали визуальную деформацию передней стенки прямой кишки при осмотре в продольной проекции. Степень деформации стенки кишки различалась в зависимости от степени выраженности пролапса - от незначительной патологической «складчатости» при проведении пробы Вальсальва до выраженного «мешковидного» выпячивания стенки кишки в покое или формирования визуальной дубликатуры стенки кишечника при натуживании. Незначительные степени деформации контура прямой кишки чаще всего не определялись при осмотре и вагинальном исследовании и не являлись клинически значимыми. Положение передней стенки прямой кишки является маркером опущения и выпадения задней стенки влагалища, поскольку ультразвуковая оценка самой задней стенки влагалища представляется весьма сомнительной. Выявление выраженных степеней ректоцеле не представляет клинической сложности, а диагностика опущения задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки на доклиническом этапе формирования пролапса представляет определенный интерес, так как может послужить поводом для расширения объема оперативного вмешательства и превентивной мерой. Исследование в динамике проводили в послеоперационном периоде, что давало четкую информацию о степени коррекции выявленных ранее нарушений, позволило провести сравнительную оценку эффективности разных методов оперативного лечения и проследить сохранность результатов операции в различные сроки. Для уточнения исходного состояния прямой кишки мы использовали проктодефекографию, выполненную по специальной полипозиционной методике. Изучение прямой кишки проводили в вертикальном положении, в покое и при натуживании на разных степенях контрастирования прямой кишки и ано-ректалыюй зоны. Также проводили измерение величины ано-ректального угла, которая в норме не должна превышать 90-100 градусов, определяли смещение слизистой оболочки и стенок кишки при натуживании, размеры дивертикулообразного выпячивания, положение ано-ректальной зоны относительно лобково-копчиковой линии в покое и при функциональных пробах. Рентгенологическими критериями определения стадии ректоцеле являлись размеры грыжевого выпячивания: I степень ректоцеле - менее 2,0 см, II степень - 2,0-4,0 см, III степень - более 4,0 см. Для определения положения аноректальной зоны мы исходили из того, что в состоянии покоя она должна располагаться не ниже 3 см от лобково-копчиковой линии и не должна смещаться при натуживании более чем на 3 см ниже исходного уровня. Превышение этих показателей оценивалось как опущение тазового дна. Оценка степени смещения аноректальной зоны при волевом сокращении давала дополнительную информацию о функциональном состоянии мышц тазового дна. Смещение промежности при волевом сокращении вверх на 0,5-1 см, формирование по задней стенке прямой кишки дугообразного вдавлення, обусловленное активным сокращением пубо ректальной петли, свидетельствовало о компенсированном состоянии мышц тазового дна.
Способы хирургической коррекции ректоцеле
Как видно из таблицы 13, средняя продолжительность операции пластики задней стенки влагалища в авторской модификации, проведенной 38 больным I группы, составила 40±10 мин. Согласно литературііьш данным и нашему опыту проведения кольпоперинеолеваторопластики, средняя длительность ее составляет 60-70 мин, таким образом, авторская модификация позволяет сократить длительность оперативного вмешательства. Длительность операции одномоментной влагалищной экстирпации матки, пластики передней стенки влагалища с использованием проленового протеза Gyne Mesh Soft составила 100±15мин. Кровопотеря во время операции варьировала в зависимости от объема операции в пределах от 120 до 300 мл, составив в среднем 180 мл. В I группе больных кровопотеря составила 120-150 мл, во второй группе -150-500мл. Объем кровопотери не превышал допустимый, восполнялся переливанием кровезамещающих растворов. Показаний для использования препаратов крови не было. Применение малоинвазивных методов позволило сократить пребывание больных в стационаре до 3-7 дней, составив в I группе больных 3,8±1,4, во II группе - 4,2±1,7. Необходимо отметить, что согласно литературным данным пребывание в стационаре после кольпоперинеолеваторопластики варьирует от 4 до 11 дней, составляя в среднем 7,1 ±1,2, при проведении коррекции перинеальным доступом сроки госпитализации сокращаются до 3-8 дней, составляя в среднем 4,7±1,8 дней. Таким образом, проведение петлевых пластик с применением современных синтетических протезов (IVS-posterior, TVM) позволяет снизить сроки госпитализации больных, что является важным критерием течения послеоперационного периода. Болевой синдром, потребовавший применения ненаркотических анальгетиков в течение 3-5 дней, отмечался у 92,1% (35 больных) I группы и у 94,4% (17 больных) II группы. При этом боли легко купировались приемом таблетированных анальгетиков, отсутствовали изменения в анализах крови, данные ультразвукового и вагинального исследований соответствовали срокам и объему перенесенных операций. При выписке, пациентам были даны рекомендации по купированию болевого синдрома в амбулаторных условиях приемом обезболивающих препаратов. 4.4.0собенности послеоперационного ведения больных Мы применили следующий метод ведения больных в раннем послеоперационном периоде: постельный режим пациентки соблюдали при неосложненном течении послеоперационного периода лишь первые сутки, мочевой катетер удаляли на 2 сутки. Восстановление стула у большинства больных в послеоперационном периоде происходило самостоятельно, у некоторых пациенток на фоне консервативной терапии: применения слабительных с осмотическим типом действия (регулакс); первого стула в ряде случаев добивались с помощью очистительной клизмы. Всем больным была рекомендована диета, обогащенная продуктами с высоким содержанием клетчатки и пищевых волокон с третьих суток послеоперационного периода. У 71,1% больных I группы и у 72,2% II группы удалось достичь полного восстановления самостоятельного стула. Остальным пациентам при позывах рекомендовали очистительные клизмы. Необходимо отметить, что ни в одном из случаев в обеих группах (56 наблюдений) не отмечено гнойных осложнений после оперативного лечения. После проведения кольпоперинеолеваторопластики, согласно литературным данным, у 5-7% больных развиваются гнойные осложнения в раннем послеоперационном периоде. Контроль за заживлением послеоперационной раны мы осуществляли при осмотрах через 2 и 6 недель после операции. Из особенностей послеоперационного периода следует отметить раннюю активизацию больных, расширение режима, включая положение сидя, со вторых суток операции. Основные параметры течения послеоперационного периода представлены в таблице 14. Как видно из таблицы 14, у больных 1 группы средняя длительность заживления раны промежности составила 25,2±6,7 дней, во II группе больных средняя продолжительность эпителизации ран составила 28,1±5,3 дня. У всех больных раны заживали первичным натяжением. Необходимо отметить, что сроки заживления послеоперационной раны в нашем исследовании были существенно ниже таковых при проведении кольпоперинеолеваторопластики (29-41 день, в среднем 35,5±2,1), коррекции ректоцеле перинеальным доступом (23-35 дней, 29,3±19). При динамическом контроле через 12 недель не было отмечено жалоб, связанных с болью и дискомфортом при половом акте у пациенток, ведущих активную половую жизнь, что отражает значительное улучшение «качества жизни» у этой группы больных. Согласно литературным данным, у большого числа пациенток после проведения кольпоперинеолеваторопластики сохраняется диспареуния, связанная с изменением формы и размера влагалищной трубки, особенностями заживления послеоперационной раны и т.д. Обращает на себя внимание тот факт, что ни у одной из пациенток в исследовании за все время наблюдения не было отмечено чувства дискомфорта и стойких болей внизу живота, у женщин репродуктивного возраста жалоб на нарушение менструального цикла.
