Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики аденомиоза (обзор литературы) 12
1.1. Введение : 12
1.2. Методы диагностики аденомиоза 16
1.2.1. Клинико-анамнестические данные 17
1.2.2. Ультразвуковая диагностика 20
1.2.3. Гистеросальшшгография 25
1.2.4. Магнитнорезонансная томография 26
1.2.5. Гистероскопия 27
1.2.6. Иммунологические исследования 29
1.2.7. Гистологическая верификация аденомиоза 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика исследования 33
2.2. Клиническая характеристика больных 34
2.3. Методы исследования 43
2.3.1. Клинико-анамнестические методы 43
2.3.2. Лабораторные методы 46
2.3.3. Методы гистологического исследования 47
2.3.4. Ультразвуковое исследование 48
2.3.5. Гистероскопия 49
2.3.6. Интраоперационная биопсия комплекса тканей эндо-и миометрия 52
2.3.6.1. Трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия 52
2.3.6.2. Резекционная гистероскопическая биопсия эндомиометрия 55
2.3.6.3. Щипковая гистероскопическая биопсия эндомиометрия 56
2.3.7. Методы сбора, хранения и статистической обработки данных медицинского обследования 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Анализ результатов обследования пациенток на догоспитальном этапе 58
3.2. Клинико-анамнестические данные 59
3.3. Результаты общесоматического объективного обследования 61
3.4. Результаты гинекологического обследования 63
3.5. Результаты лабораторного обследования 65
3.6. Результаты ультразвукового исследования 66
3.7. Результаты фракционного кюретажа полости матки 70
3.8. Результаты диагностической гистероскопии 71
3.9. Результаты биопсии эндомиометрия 74
3.9.1. Щипковая гистероскопическая биопсия эндомиометрия 74
3.9.2. Резекционная гистероскопическая биопсия эндомиометрия 75
3.9.3. Трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия 75
Глава 4. Алгоритм диагностики аденомиза при ургентных неграврщарных метроррагиях 82
4.1. Обоснование алгоритма 82
4.2. Оценка экономической эффективности алгоритма 84
Заключение 88
Практические рекомендации 95
Список использованной литературы 96
- Клинико-анамнестические данные
- Гистологическая верификация аденомиоза
- Трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия
- Результаты общесоматического объективного обследования
Введение к работе
Актуальность темы
Аденомиоз является широко распространённым заболеванием. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 53% [5, 3, 43, 69, 61]. Эта патология является одной из существенных, а по некоторым данным, основной причиной альгодисменореи, гиперменореи и бесплодия [3, 7,15, 71].
От 28 до 44% случаев маточных кровотечений, не связанных с патологией беременности, т.е. ургентных негравидарных метроррагий (УНМ) [36] ассоциированы с наличием аденомиоза. Кровотечения, вызванные аденомиозом, у 87% пациенток являются рефрактерными к консервативной терапии, причем у 22% из них требуют удаления матки по экстренным показаниям [15].
Диагностика аденомиоза на начальном этапе развития сложна. На сегодняшний день в литературе отмечается выраженная тенденция к гиподиагно-стике данной патологии. Частота диагностических ошибок, по данным различных авторов, составляет от 25 до 40% [35, 3, 5, 17, 43, 53]. В то же время отмечается возможность гипердиагностики данной патологии, связанная с отсутствием общепринятых стандартов обследования [88]. Свыше 80% больных направляют в стационар без предположительного диагноза "аденомиоз" с указанием на другую патологию или отдельный симптом заболевания [4].
Аденомиоз часто сопутствует гиперплазии эндометрия и миоме матки, что снижает чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования в диагностике аденомиоза [43, 7].
Верифицировать диагноз аденомиоза можно только после морфологического исследования миометрия (препараты удаленной матки, биоптаты мио-метрия), что не представляется возможным в ходе кюретажа полости матки, традиционно используемого с диагностической и лечебной целями у женщин с ургентными негравидарными метроррагиями. Больные зачастую подвергаются
7 многократным диагностическим кюретажам полости матки, несвоевременно определяются показания к радикальному хирургическому лечению.
В связи с высоким удельным весом больных с нереализованной репродуктивной функцией в структуре заболеваемости УНМ и аденомиозом, особенно важным является гистологическое подтверждение диагноза малоинвазив-ными методами. Своевременная диагностика и лечение аденомиоза дают возможность сохранить либо восстановить репродуктивную функцию, избежать возможных осложнений, увеличить удельный вес органосохраняющих операций и снизить число выполняемых гистерэктомии.
Таким образом, дифференциальная диагностика маточных кровотечений в репродуктивном и перименопаузальном возрастах является важной проблемой современной гинекологии.
Дифференциальная диагностика маточных кровотечений в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи имеет особенности, связанные с ограничением времени и доступности тех или иных методов обследования в разное время суток, поскольку первоочередной задачей в данной ситуации является остановка кровотечения. Таким образом, разработка и внедрение малоинвазивных, достоверных и применимых в экстренной медицине методов дифференциальной диагностики причин ургентных негравидар-ных метроррагий, в том числе связанных с наличием аденомиоза, является актуальной проблемой неотложной гинекологии.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в гинекологическом отделении многопрофильного стационара по оказанию экстренной помощи.
8 Задачи исследования:
Изучить чггруктуру органических причин маточных кровотечений, не связанных с беременностью у пациенток гинекологического отделения многопрофильного стационара скорой помощи,
Оценить эффективность различных биопсийных методик диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в условиях многопрофильного стационара скорой помощи.
Разработать оптимальный алгоритм диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи и оценить его клиническую и экономическую эффективность для гинекологического отделения многопрофильного стационара.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях стационара по оказанию экстренной помощи выполнен сравнительный анализ эффективности биопсийных технологий (мульти-фокальной трансцервикальной пункционной биопсии эндомиометрия, прицельной пункционной биопсии эндомиометрия под гистероскопическим контролем, а также щипковой и резекционной биопсии) в диагностике аденомиоза и оценке состояния эндометрия у женщин, страдающих ургентными не-гравидарными метроррагиями.
Обоснована целесообразность включения пункционной методики биопсии эндомиометрия в программу обследования женщин с ургентными негра-видарными метроррагиями. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики данной патологии на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи разработан и апробирован алгоритм диагностики при поступлении пациенток этой категории в стационар.
Практическая значимость работы
На основании выполненного исследования установлено, что трансцерви-кальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичным, достаточно точным и доступным в условиях оказания экстренной помощи методом диагностики аденомиоза.
Включение мультифокальной пункционной биопсии эндомиометрия в алгоритм обследования пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста, обратившихся в многопрофильный стационар для оказания экстренной помощи по поводу маточного кровотечения, не связанного с патологией беременности, позволяет гистологически верифицировать аденомиоз при первичном обращении в стационар, в том числе на ранних стадиях заболевания. Данный метод также позволяет оценить состояние эндометрия этой категории больных.
Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидарных метрор-рагий в условиях оказания экстренной помощи даёт возможность снизить косвенные расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными госпитализациями данной категории пациенток за счёт более быстрой и достоверной диагностики аденомиоза. Это в свою очередь позволяет своевременно выбрать адекватную лечебную тактику в каждом конкретном случае.
Основные положения, выносимые на защиту
Пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичной и доступной методикой получения материала для гистологического исследования в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного и перименопаузального возрастов, страдающим ургентными негравидарными метроррагиями.
Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидарных метроррагий у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов позволяет достаточно точно диагностировать аденомиоз, в том числе на ранних
10 стадиях заболевания, а также оценивать состояние эндометрия у данной категории больных. Это дает возможность своевременно и обоснованно определять лечебную тактику в каждом конкретном случае.
3. Экономический эффект использования разработанного диагностического алгоритма для системы здравоохранения обусловлен значительным снижением косвенных экономических потерь, связанных с неоднократными госпитализациями, снижением трудоспособности и длительным амбулаторным лечением данной категории пациенток.
Апробация и внедрение результатов исследования:
Результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученый (Санкт-Петербург, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).
Диагностический алгоритм внедрен в практику отделения неотложной гинекологии ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе». Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и врачами, проходящими циклы усовершенствования на базе ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе», а также с курсантами ВМедА им. С.М.Кирова.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах и 1 пособие для врачей «Рациональная медикаментозная терапия ургентных негравидарных метроррагий».
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением основных сведений об использованных методах и характеристике обследованных больных, двух
глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 52 работы отечественных авторов и 45 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.
Клинико-анамнестические данные
Тщательно собранный анамнез позволяет выявить факторы, предрасполагающие к развитию аденомиоза.
По данным F. Parazzini с соавт. (1997), достоверно чаще в анамнезе женщин, страдающих аденомиозом отмечаются двое и более родов, кесарево сечение, аборты, поздний возраст менархе. А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина Е.А. (2002), на основании собственных исследований, пришли к выводу, что фактором риска развития аденомиоза является не поздний, а ранний возраст менархе. В то же время, P. Vercellini с соавт. (1995) не выявил статистически значимой зависимости между возрастом менархе и частотой аденомиоза.
Внутриматочные вмешательства, аборты, осложненные роды, бесплодие зафиксированы у 5-45% больных [1, 58]. Перенесенные в детском и пубертатном возрастных периодах инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии предрасполагают к развитию аденомиоза [20, 8, 35]. Так, Е.А. Богданова и соавт. в 1992 году ус 18 тановили, что детскими инфекционными заболевания, ОРВИ, хроническим тонзиллитом болели 93,8% обследованных ими больных аденомиозом. Учитывая данные анализа случаев семейного эндометриоза, показавшие возможность наследования предрасположенности к развитию эндометриоза по доминантному типу по женской линии [33], определенную диагностическую ценность имеет выяснение гинекологического анамнеза близких кровных родственниц пациентки. Установлено, что наличие эндометриоза у близких родственниц по материнской линии повышает риск его развития в семь раз [50]. В настоящее время исследуется связь между неблагоприятными факторами окружающей среды и частотой развития эндометриоза в популяции. В частности, доказана зависимость между длительным воздействием диоксинов и развитием эндометриоза [15]. По сведениям литературы, чувствительность клинических данных в диагностике аденомиоза составляет 51%, специфичность - 80% [60]. А.И. Гус (1996) считает, что данную патологию следует подозревать у женщин с нарушением менструального цикла, альгодисменорей, диспареунией, а также с хроническими ноющими и тянущими болями внизу живота или поясничной области, усиливающимися накануне и во время менструации. Н.Н. Рухляда, Ю.В. Цвелёв (2002) выделили следующие клинические признаки, значительно повышающие вероятность наличия у больной манифестных форм аденомиоза: нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи; рецидивирующая гиперплазия эндометрия; бесплодие при исключенной патологии маточных труб и сохраненной овуляции; альгоменорея; привычное невынашивание беременности. Основными клиническими проявлениями аденомиоза являются гиперменорея и альгодисменорея. A. Ferenczy (1998) утверждает, что около двух третей женщин с аденомиозом страдают меноррагией или альгодисменореей.
Ведущий клинический симптом определяется глубиной, преимущественной локализацией и формой поражения. По данным Ю.Д. Ландеховского и М.С. Шнайдермана (2000), гиперменорея отмечается в 86,7% случаев при диффузной и в 92,8% при очаговой формах; альгодисменорея - в 69% и 71% соот-ветственно.А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина (2002) не выявили существенных отличий клинической симптоматики у пациенток с диффузной формой аденомиоза П-Ш степени и узловой формой. В то же время Ю.В. Цвелёв, Н.Н. Рухляда (2002) отмечают, что наиболее выражен болевой синдром при очаговом поражении перешейка и при глубоком диффузном аденомиозе, причем боли, как правило, сопровождаются более или менее выраженными вегетативными расстройствами (гипергидроз, обморочные состояния, тошнота и рвота); гиперменорея чаще проявляется при диффузном аденомиозе, причем меноррагии как правило длительные, плохо поддаются консервативной терапии, приводят к анемизации. Большинство авторов отмечают явную прямую зависимость выраженности гиперменореи от глубины поражения миометрия [23, 82, 72, 79] Так, A. Goswami et al. (1998) отмечают, что средняя глубина инвазии при значимой меноррагии составила 4,103 мм, тогда как в контрольной группе - 2,03 мм. В то же время, A. Sammour и соавт. (2002) на основании обследования 94 пациенток, подвергнувшихся гистерэктомии, не выявили четкой зависимости между глубиной поражения миометрия и выраженностью меноррагии. Этими авторами, однако, подтверждена строгая корреляция между глубиной пенетрации эктопического эндометрия и тяжестью альгодисменорреи и диспареунии.
При бимануальном исследовании можно выявить классические симптомы аденомиоза: увеличение размеров матки, шаровидная форма матки, болезненность при пальпации, шероховатая поверхность матки, особенно перед менструацией [15,23]. В.П.Баскаков (1990) обращает внимание на зависимость данных объективного обследования от формы аденомиоза, его локализации и наличия сопутствующей патологии миометрия. Так, при узловой форме аденомиоза матка может иметь обычные размеры или быть несколько увеличенной. В области трубных углов, теле матки, перешейке могут определяться плотные болезненные узлы, которые увеличиваются накануне и во время менструации, причем болезненность их в эти периоды значительно возрастает. При вовлечении в патологический процесс перешейка матки может пальпироваться увеличенный в размерах плотный перешеек, болезненный при пальпации особенно в проекции прикрепления крестцово-маточных связок. Кроме того, при перешеечной локализации может иметь место ограничение подвижности матки и усиление болезненности при смещении её вперед.
Многие авторы указывают на зависимость степени выраженности диффузного аденомиоза и размерами матки. У больных с I и у части больных со II степенями поражения размеры матки обычно не увеличены или увеличены не более размеров 5/6 недельной беременности. У большинства пациенток со П и у всех больных с третьей степенью аденомиоза имеется увеличение размеров матки (до 6-8 недельной беременности редко больше) и утолщение ее стенок. Исключение представляет диффузная форма аденомиоза в постменопаузальном периоде: в этот период матка увеличена незначительно, соответствуя нормальным размерам в репродуктивном периоде или при 5-6-7 недельной беременности, крайне редко регистрируются большие размеры [39, 5,35 ,61].
Гистологическая верификация аденомиоза
Работа выполнена на базе отделения неотложной гинекологии Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (ГУ СПб НИИ СП) (директор - член-корр. РАМН проф. С.Ф. Багненко). Она представляет собой клиническое исследование, включающее в себя анализ историй болезни и данных обследования 160 пациенток в возрасте от 20 до 52 лет, поступивших в НИИ СП в экстренном порядке за период с сентября 2002 по февраль 2005 года.
Критериями включения пациенток в исследование являлись: ? маточное кровотечение, как причина данной госпитализации; ? репродуктивный или перименопаузальный возраст пациентки. Критерии отказа от включения пациенток в исследование: ? связь маточного кровотечения с осложнениями беременности, злокачественными и воспалительными заболеваниями гениталий; ? размеры матки, превышающие 12 недель беременности; ? наличие геморрагического шока; ? наличие показаний к экстренной гистерэктомии; Для определения совокупного диагноза женщин с метроррагическим синдромом мы использовали предложенное ранее Ю.В.Цвелёвым и Н.Н.Рухлядой (2002) понятие «Ургентная негравидарная метроррагия» (УНМ).
За основу лечебно-диагностических мероприятий в нашей работе были приняты отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., 1999). Для обследуемой категории женщин использованы нормативы, касающиеся трёх нозологических групп по кодам Международной классификации болезней X пересмотра, объединенных симптомом маточного кровотечения (код № 92.0 - обильные и частые менструации при регулярном менструальном цикле, меноррагия, полименорея; код № 92.1 - обильные и частые менструации при нерегулярном цикле, мено-метроррагии; код № 92.4 - обильные кровотечения в предменопаузальном периоде), а также код № 80.0 - эндометриоз матки.
В нашу программу обследования не включались некоторые стандартные мероприятия (тесты функциональной диагностики, вычисление гирсутного числа, гистеросальгашгография, гормональные исследования, расширенная ге-мостазиограмма, исследование онкомаркеров, маммография, компьютерная томография). Причиной являлась невозможность выполнения данных исследований в условиях оказания экстренной помощи.
Для реализации поставленных задач нами была разработана карта клинического наблюдения, в которую вносились ключевые данные анамнеза, краткие результаты обследования и лечения пациенток (по 80 параметрам). В процессе исследования все данные заносились в электронную таблицу (MSExcel 7.0), формируя базу данных с возможностью анализа.
Все пациентки в зависимости от программы обследования и лечения разделены на 3 группы. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, тяжести состояния при поступлении и на момент оперативного вмешательства, осложнениям основного заболевания, сопутствующей патологии, срокам госпитализации. Средний возраст составил 42,9±7,1 года.
В первую (контрольную) группу вошли 100 пациенток, у которых использовалась стандартная схема лечебно-диагностических мероприятий при маточных кровотечениях, требующих неотложной помощи. Всем больным с лечебно-диагностической целью выполнялся фракционный кюретаж полости матки с последующим гистологическим исследование полученного материала. Средний возраст женщин данной группы составил 42,6±8 года.
Во вторую группу были включены 30 пациенток, у которых в программе обследования и лечения дополнительно использовался метод «слепой» пунк-ционной биопсии эндомиометрия (у 10-ти пациенток до кюретажа и у 10-ти -после). Средний возраст в этой группе составил 43,8±4,8 года.
Третью группу составили 30 пациенток, которым дополнительно выполнялась гистероскопия с фракционным кюретажем полости матки и биопсией эндомиометрия. Пункционная биопсия выполнена каждой больной данной группы - у 10-ти пациенток до кюретажа и у 10-ти - после. Щипковая и резекционная биопсии - 20 пациенткам (10-ти до и 10-ти после кюретажа). Средний возраст составил (43,3±5,8) года.
Трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия
Диагностическая и операционная гистероскопия проводились с использованием комплекса аппаратуры фирм Азимут (Россия), Richard Wolf (Германия), Karl Storz (Германия). Для внутриматочных манипуляций использовали наборы для фракционного кюретажа полости матки (зонды, расширители Гегара, кюретки), гибкие, полужесткие и жесткие биопсийные пшпцы, микроножницы.
Диагностическую гистероскопию проводили под внутривенным наркозом или под местной анестезией, для чего инфильтрировали шейку матки и крестцово-маточные связки раствором анестетика. В некоторых случаях (при рубцо-вой деформации шейки и др.) до расширения цервикального канала в ткань шейки матки вводили спазмолитики.
Перед гистероскопией во всех случаях выполняли бимануальное исследование, с помощью которого уточняли особенности положения и размеры матки, а также пространственные соотношения шейки и тела матки.
После соответствующей обработки наружных половых органов и обнажения шейки матки (ШМ) с помощью влагалищных зеркал, переднюю и заднюю губы ШМ захватывали пулевыми щипцами, низводили матку ко входу во влагалище. ШМ обрабатывали раствором йодоната или спиртом. Затем выполняли зондирование полости матки с целью определения направления оси цервикального канала и полости матки; расширяли цервикальный канал расширителями Гегара до № 9,5. В полость матки вводили рабочий тубус гистероскопа, полость матки дилатировали 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором хлорида натрия. Внутриматочное давление не превышало уровень максимального систолического давления пациентки (120-140 мм рт. ст.) для уменьшения объема интравазации перфузата. Обильное кровотечение требовало в некоторых случаях увеличения скорости перфузии до 700-900 мл/мин.
При диагностической гистероскопии нами оценивались следующие параметры: - размеры и форма полости матки, наличие деформаций и их характер, визуализация устьев маточных труб; - характер эндометрия, наличие полипообразных образований, их размеры и локализация, характер строения; - рельеф базального слоя эндометрия (после удаления функционального слоя эндометрия или без него, если гистероскопия выполнялась в последний день менструального кровотечения или при атрофии эндометрия), особое внимание уделяли наличию трабекулярной структуры и зазубренности базального слоя; - характер сосудистого рисунка базального слоя эндометрия; - наличие устьев железистых ходов при аденомиозе матки; - характер и источник кровотечения при его наличии; - осмотр базального слоя эндометрия в газовой среде при увеличении х50 и хЮО, выявление признаков атипии, микроскопическая оценка клеточного состава выстилки устьев железистых ходов. При наличии внутриматочных синехий степень развития спаечного процесса оценивали по классификации Европейского общества гистероскопии (European Society of Hysteroscopy, 1993). Степень 1 - тонкие пленчатые синехий (легко разрываются тубусом гистероскопа), углы полости интактны. Степень 2 - единичные плотные сращения (соединяют переднюю и заднюю стенки полости, не разрываются тубусом гистероскопа), устья обеих маточных труб визуализируются. Степень 2а - окклюзия полости синехиями только на уровне внутреннего зева при интактной верхней части полости матки. Степень 3 - множественные плотные сращения (соединяют переднюю и заднюю стенки полости), односторонняя облитерация устья маточной трубы. Степень За - обширный спаечный процесс полости матки, сопровождающий выраженной гипоменореей или аменореей. Степень 36 - сочетание 3 и За степеней. Степень 4 - обширный внутриматочный спаечный процесс с полной облитерацией полости матки и блоком устьев обеих маточных труб. При наличии миоматозных узлов их степень оценивали по классификации Вамштекера (Европейское общество гистероскопии): Степень 0 - узел не имеет интрамуральной части; Степень 1 - узел имеет 50% своего диаметра в стенке матки; Степень 2 - узел имеет 50% своего диаметра в стенке матки.
Результаты общесоматического объективного обследования
Общее состояние при поступлении расценено как удовлетворительное у подавляющего большинства обследованных {150 (93,8%)) больных: у 90 (90%) 1-й группы, у 28 (93,3%) - 2-й и у всех - 3-й группы. В состоянии средней тяжести поступили 10 (2,5%) женщины: 8 (8%) - контрольной группы и 2 (6,7%) - 2-й группы. Следует отметить, что у всех больных 2-й группы, доставленных в состоянии средней тяжести, позднее был верифицирован аденомиоз. Тяжелых больных в исследуемых группах не оьшо.
Степень тяжести поступивших больных в основном определялась степенью тяжести кровопотери, которая в свою очередь зависела от объема, скорости кровопотери (острая или хроническая), выраженности анемии и исходного состояния организма. Клинически значимая острая кровопотеря имела место у 32 (15,6%) пациенток: у 21 (21%) - 1-й группы, у 6 (20%) - 2-й и у 5 (16,7%) - 3-й группы (см. таблицу 13). Объем острой кровопотеря был оценен как малый у 21 (13,1%) пациентки: у 13 (13%) -1-й группы, 3 (10%) - 2-й и 5 (16,7%) - 3-й группы. Средняя кровопотеря имела место у 11 (2,5%) поступивших больных: у 8 (8%) - 1-й группы и у 3 (6,7%) - 2-й группы. Пациенток с большой и массивной кровопо-терей в исследуемых группах не было. Хроническая кровопотеря имела место у 44 поступивших больных (27,5%): у 32 (32%) - 1-й группы, у 9 (30%) - 2-й и у 8 (26,6%) - 3-й группы (см. таблицу Ю). По объему хронической кровопотери больные распределялись следующим образом: малая хроническая кровопотеря при поступлении имела место у 21 (13,1 %) пациентки: у 10 (10 %) - 1-й группы, у 5 (16,7 %) - 2-й группы, у 1 (3,3 %) - 3-й группы. Средняя кровопотеря зафиксирована у 18 (11,3 %) женщин: у 14 (14 %) - в 1-й группе, у 3 (10 %) - во 2-й группе и у 1 (3,3 %) - в 3-й группе. Большая кровопотеря была у 6 (3,8 %) больных: у 3 (3 %) - 1-й группы, у 1 (3,3 %) - 2-й группы, у 2 (6,7 %) - 3-й группы Во всех группах превалировали пациентки с хронической кровопотерей. Статистически достоверных различий по скорости, объему и тяжести кровопотери в исследуемых группах не выявлено. Метроррагия легкой степени тяжести зафиксирована у 133 (83 4%) женщин, в том числе у пациенток у 81 (81%) 1-й группы, 24(80%) 2-й и 28 (93,3%) 3-й групп. Тяжелая метроррагия имела место у 20 (12,5%) обследованных, в том числе у 15 (15%) в 1-й группе, 4 (13,3%) во 2-й и 1 (3,3%) в 3-й группе. Профузная метроррагия выявлена у 7 (3,3%) пациенток, в том числе у 5 (5%) в I-й группе и 2 (6,7%) во 2-й группе. В данном случае сравнительно низкий удельный вес тяжелых и отсутствие профузных метроррагий в 3-й группе можно объяснить тем, что при обильных кровотечениях, а также при нестабильной гемодинамике гистероскопия не выполнялась. С одной стороны это связано с тем, что в таких клинических ситуациях первостепенной и неотложной задачей являялся хирургический гемостаз, что значительно быстрее достигается путем кюретажа. С другой стороны на фоне продолжающегося обильного кровотечения невозможно адекватно оценить гистероскопическую картину. По нашим данным статистически достоверной разницы по тяжести метроррагий между общей выборкой и выборкой пациенток с аденомиозом не получено. Таким образом, в нашем исследовании кровотечения, ассоциированные с аденомиозом, по тяжести течения были сравнимы с совокупными УНМ. При гинекологическом исследовании особое внимание уделяли оценке размеров, формы и консистенции матки. Следует отметить, что случаи УНМ, при которых размеры матки превышали размеры 12 недельной беременности (нб) в наше исследование не включены. Это связано с тем, что при больших размерах матки верификация аденомиоза практически не влияет на выбор дальнейшей лечебной тактики. У подавляющего большинства обследованных пациенток {п=139; 86,9%) размеры матки не превышали размеров 9 недельной беременности (6,7±1,1 нб в среднем). Достоверных различий средних размеров матки в исследуемых группах не получено. Представляет интерес ретроспективный анализ частоты встречаемости патологий эндо- и миометрия при различных размерах матки у женщин с УНМ (см. таблицу 11). По нашим данным, достоверных различий средних размеров матки у пациенток с подтвержденым аденомиозом и миомой не выявлено (при аденомиозе - 6,2±1,1 нб, при миоме - 6,9±1,3 нб). В то же время при нормальных размерах матки и ее увеличении в пределах 5-6 недель превалировали пациентки с гистологически подтвержденной гиперплазией эндометрия (91,6% и 58,5%, соответственно), при изолированном аденомиозе преобладало увеличение размеров матки до 6-8 нб - 57,3%, при сочетании аденомиоза и миомы матки - 8-10 нб (18,2%), при миоме матки и исключенном аденомиозе — свыше 10 недель (98,7%).
Кроме размеров матки мы обращали внимание на наличие других вероятных признаков аденомиоза, выявляемых при бимануальном обследовании, а именно: шаровидную форму, шероховатую поверхность и болезненность матки. Шаровидная форма матки выявлена у 15 пациенток (8,8 %), в том числе у 10 (10%) 1-й группы, у 3 (10%) - 2-й и у 2 (6,7%)- 3-й группы.
