Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности (обзорлитературы) 10
1.1. Эпидемиологические аспекты внематочной беременности 10
1.2. Диагностика редких форм внематочной беременности 23
1.3. Современные методы лечения редких форм внематочной беременности 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Материалы исследования 49
2.2. Методы исследования 63
Глава 3. Диагностика и лечение редких форм внематочной беременности (Результаты клинических исследований) 72
3.1. Диагностика и лечение беременности, локализованной в
3.1.1. Клинико - анамнестические данные обследуемых больных с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы 73
3.1.2. Значимость сыворочного р - ХГЧ в диагностике беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы
3.1.3. Современные методы диагностики и лечения беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы у обследуемых больных с сохраненными маточными трубами 87
3.1.4. Современные методы диагностики и лечения беременности, локализованной в оставшемся интерстициальном отделе маточной трубы у обследуемых больных после ранее перенесенной тубэктомии 106
3.2. Диагностика и лечение беременности, локализованной в цервикальном канале 115
3.2.1. Клинико - анамнестические данные обследуемых больных с шеечной беременностью 115
3.2.2. Методы диагностики и лечения шеечной беременности 121
3.3. Диагностика и лечение яичниковой беременности 142
3.3.1. Клинико - анамнестические данные обследуемых больных с яичниковой беременностью 142
3.3.2. Методы диагностики и лечения яичниковой беременности 146
3.4. Диагностика и лечение брюшной беременности 158
3.4.1. Анамнестические данные обследуемых больных с брюшной беременностью 158
3.4.2. Клиническая картина и современные методы диагностики и лечения брюшной беременности 161
Глава 4. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения редких форм внематочной беременности 176
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 190
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Список литературы
- Диагностика редких форм внематочной беременности
- Методы исследования
- Современные методы диагностики и лечения беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы у обследуемых больных с сохраненными маточными трубами
- Диагностика и лечение брюшной беременности
Диагностика редких форм внематочной беременности
Ранняя диагностика и использование современных методов лечения позволили сократить уровень материнской смертности до 2 - 5% от всех наблюдений интерстициальной беременности [260; 136; 274].
По мнению ряда авторов, интерстициальная локализация плодного яйца встречается менее 1% от всех внематочных беременностей [69] и 1 наблюдение на 2500 - 5000 живорождений [268; 257; 274]. Однако в литературных источниках имеются сведения о том, что в 1963 году частота интерстициальной нидаций плодного яйца составляла 13% [1].
Многие исследователи едины в одном, что интерстициальная локализация внематочной беременности сопровождается высоким риском развития осложнений, таких как разрыв матки, геморрагический шок, гемоперитонеум, вплоть до летального исхода [1; 118; 94; 29; 32; 134; 207; 199; 260; 268; 309; 269].
Особенностью интерстициальной беременности является большой слой миометрия в интерстициальной части фаллопиевой трубы, значительная васкуляризация этой области, близкое расположение к анастомозам между маточными и яичниковыми артериями, что дает возможность маточной трубе растягиваться и оказывать поддержку эмбриону больше, чем в других отделах маточной трубы, позволяет эмбриону достигнуть больших размеров [260; 268; 312]. Благодаря большому объему мышечной ткани, окружающей плодное яйцо, интерстициальная беременность может ненарушенно прогрессировать, по разным данным, до 9 - 12, 16-20 недель беременности и более [9; 100; 111; 32; 257; 269]. Прерывание ее происходит в связи с тем, что вся мышечная оболочка прорастает ворсинами хориона и ее способность к растяжению значительно меньше, чем у тела матки, что и приводит к разрыву стенки маточного угла с развитием обильного кровотечения, смертельно опасным для больной [100; 111; 32; 257; 269]. Еще в 1954 году G. King сообщил о доношенной интерстициальной беременности [1].
До настоящего времени вопрос о патогенезе интерстициальной беременности остается открытым и до сих пор окончательно не известны причины возникновения беременности в трубном углу матки. Некоторые исследователи приводят несколько теорий: воспалительные заболевания придатков матки, инвазия в миометрий из-за предшествующей травмы матки, имплантация в очаг аденомиоза, патологическая активность трофобласта и патология децидуальной ткани [7; 199; 269]. Другие считают, что интерстициальная беременность чаще возникает на фоне использования вспомогательных репродуктивных технологий, чем при наступлении беременности естественным путем [236; 137; 268; 309; 269]. Также на имплантацию плодного яйца в маточном углу влияют перенесенные ранее внематочные беременности и сальпингэктомии [134; 137; 268; 309; 269].
По мнению С.Г. Хачкурузова (2009), данное состояние характеризуется расположением плодного яйца в пограничной зоне - в промежутке (в среднем 10-14 мм) между одним из трубных углов («карманов») полости матки и внешней границей мышечной стенки (верхнелатеральной) матки - в маточном (интерстициальном) отделе маточной трубы, соединяющем перешеек трубы с материнской полостью и проходящем в толще миометрия угла матки. Если планируется вынашивание беременности, то, по мере развития беременности эмбриональная камера перемещается, «соскальзывает» вниз - в полость матки и в дальнейшем может прогрессировать нормально. Лишь в единичных наблюдениях плодное яйцо остается и развивается на месте нидации - в маточном отделе трубы. Только при таком, крайне редком, варианте развития событий можно говорить об истинной интерстициальной беременности. При наличии беременности в интерстициальном отделе маточной трубы требуется проведение серии УЗИ на протяжении от нескольких недель до месяца и более. Обычно «соскальзывание» плодного яйца в полость матки происходит в течение 2 недель после первичной УЗ - манифестации эксцентричной нидации [111].
Следующей разновидностью редкой эктопической нидации является шеечная (шеечно - перешеечная) локализация плодного яйца. Шеечная беременность представляет собой дистальный вариант внематочной беременности, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит ниже уровня внутреннего зева шейки матки и располагается полностью в цервикальном канале [88; 30; 60]. При шеечно - перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка [8; 88; 30; 60]. Всего в мировой литературе опубликовано немногим более 300 сообщени о шеечной беременности [4].
Lawrence М. Leeman et al. (2000) сообщают, что впервые шеечная беременность была описана еще 1817 году, и впервые названа так в 1860 году. В отечественной литературе существует единственная монография М.Н.Лехтмана (1970), в которой собраны сведения о 85 наблюдениях шеечной и шеечно - перешеечной нидации, а в руководствах и пособиях по акушерству и гинекологии приводятся лишь краткие сведения об этой серьезной патологии [8; 53; 23].
Многие авторы едины в одном - шеечная беременность опасна развитием профузного кровотечения, угрожающего жизни пациентки или приводящим к утрате репродуктивной функции [14; 99; 61; 51; 275; 274]. Ряд ученых считают, что летальность при шеечной локализации плодного яйца колеблется от 14,3 до 50% [58; 99; 77; 3; 116].
В настоящее время частота шеечной имплантации, по данным различных источников, составляет от 0,1% до 0,4% [42; 71; 61; 88; 189; 275; 257; 136; 229] до 1% [77; 221; 216] от всех наблюдений эктопической беременности и 0,002% ко всем беременностям [63; 92; 89; 99; 95; 3].
Методы исследования
Что касается медикаментозного лечения, то возможны различные варианты [135; 183; 316; 313]: внутримышечное введение 50 мг/м2 метотрексата однократно или градуировано по 0,4 мг/кг веса. Курс повторяется дважды, с интервалом 5 дней. Другим вариантом является интраамниотическое введение метотрексата при лапароскопии в дозе 1 мг/кг веса. Кроме метотрексата используются простагландин F2a (1-3 мг), простагландин Е2 (500-1500 мг) и 50% раствор глюкозы. Эти препараты вводятся непосредственно в полость амниона при лапароскопии или под ультразвуковым контролем. Если уровень р-ХГЧ не снижается или появляются признаки кровотечения, необходимо экстренное оперативное вмешательство [313].
В то же время для некоторых женщин использование медикаментозной терапии - единственный шанс сохранить фертильность. Кроме того, персистенция тканей трофобласта возможна и после оперативного лечения, и адъювантная терапия метотрексатом может оказаться необходимой [308].
F.N. Shamma et al. в 1992 году сообщили об успешном лечении яичниковой беременности двойней с помощью метотрексата. Этот подход возможен при ранней диагностике заболевания[281].
Лечение абдоминальной беременности подразумевает удаление плода и плаценты хирургическим путем, исключение составляют ситуации, когда плацента имплантируется в области крупных кровеносных сосудов и не может быть резецирована без риска серьезных осложнений [68; 32; 258].
Многие авторы считают, что операция при первичной брюшной беременности может быть произведена лапароскопическим доступом. Вторичная брюшная беременность чаще развивается до больших сроков и требует лапаротомного доступа [257; 173].
Современные мировые источники информируют о том, что необходимо выделить и перевязать сосуды, кровоснабжающие плаценту, а затем удалить ее. Если это невозможно из-за сильного кровотечения, плаценту тампонируют. Тампоны удаляют через 24 - 48 часов. Возможно проведение эмболизации артерий, кровоснабжающих плаценту [228; 267; 255]. Если выделить эти сосуды не удается, перевязывают и отсекают пуповину, а плаценту оставляют. В послеоперационном периоде ее состояние оценивают с помощью УЗИ и концентрации Р-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. При этом высок риск кишечной непроходимости, свищей, сепсиса [69].
П.М. Дубиле и соавт.(2009) считают, если часть плаценты или вся плацента оставлена в брюшной полости, в течение нескольких месяцев происходит ее резорбция.
Однако вопрос об удалении плаценты или оставлении ее в брюшной полости дискутируется [166]. Относительно оставления плаценты в брюшной полости с последующей цитостатической терапией или непременное радикальное удаление плаценты зависит от многих факторов, в том числе от квалификации учреждения, следовательно, на этот счет нет единого алгоритма [ПО].
Вследствие того, что прикрепление плаценты при брюшной беременности всегда является аномальным, а также из-за невозможности точно определить, как расположены питающие ее сосуды, попытка удаления плаценты может привести к катастрофическому кровотечению. Попытки остановить такое кровотечение могут привести к нарушению кровоснабжения других органов. При оставлении плаценты в брюшной полости возможно как резорбция, так и возникновение таких осложнений как некроз, инфицирование и необходимость повторного вмешательства. Если плацента плотно прикреплена к внутренним органам и нет обильного кровотечения, она может быть оставлена для дальнейшей резорбции в брюшной полости после перевязки пуповины и удаления оболочек. По данным Новак Э. (2002), применение метотрексата противопоказано, так как оно сопровождается тяжелыми, иногда смертельными осложнениями, прежде всего сепсисом. Причиной сепсиса и смерти в этом случае считают быстрый массивный некроз плаценты [69].
Однако, в последнее время проводились исследования, которые позволили ученым прийти к выводу, что для резорбции плаценты возможно применение метотрексата системно [257] или эмболизации маточных артерий [215; 284; 166]. При этом проводят УЗИ в динамике, исследование титра 3-ХГЧ в сыворотке крови. Процесс резорбции может продолжаться несколько лет [257].
Большинство ученых сходятся на том, что если удается точно идентифицировать места кровоснабжения плаценты, то необходимо ее удалить; если же это не представляется возможным, то плаценту оставляют в брюшной полости [259; 140; 283; 250; 317].
Таким образом, лечение определяется не только конкретной формой внематочной беременности, но и клинической картиной, наличием кровотечения, возможностями учреждения, желанием пациентки сохранить фертильность.
Современные методы диагностики и лечения беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы у обследуемых больных с сохраненными маточными трубами
Как следует из данных, представленных в главе II, в I группу наблюдения вошли 74 беременных с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, которые с учетом перенесенных ранее оперативных вмешательств на маточных трубах были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу Л включены 50 беременных с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами; в подгруппу Б вошли 24 наблюдаемые с беременностью, локализованной в оставшемся интерстициальном отделе маточной трубы после ранее перенесенной тубэктомии, из них по поводу трубной беременности - 22, по поводу двустороннего пиосальпинкса - 2. У 3 из 22 наблюдаемых в анамнезе имела место тубэктомия с двух сторон в связи с повторной трубной беременностью.
Возраст обследуемых больных с интерстициальной локализацией трофобласта с сохраненными маточными трубами (подгруппа А) варьировал от 22 до 46 лет, в среднем составляя 32,6±6,27 года. Большинство пациенток - 23 (46%), были в возрастном интервале от 28 до 32 лет. Следует отметить, что 2(4%) наблюдаемые находились в возрасте 46 и 48 лет.
Возраст наступления менархе у большинства наблюдаемых соответствовал 12-14 годам. На раннее наступление менархе указывали 3(6%) пациентки, позднее менархе выявлено у 7(14%) больных. Продолжительность менструального цикла у преобладающего количества обследуемых с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами - 39 (78%), колебалась от 26 до 30 дней. У 10(20%)- менструальный цикл составлял 31-60 дней, укороченный цикл (от 20 до 23 дней) отмечался у одной наблюдаемой. Длительность менструального кровотечения у 39 (78%) обследуемых не превышала 5-7 дней, у 10 (20%) больных менструация длилась более 7 дней, у одной - менее 4 дней. Нарушения менструации по типу альгоменореи отмечали 9(18%) пациенток, жалобы на обильный характер менструации предъявляли 13(26%).
Обращает на себя внимание раннее начало половой жизни у большинства наблюдаемых-41, средний возраст приходился на 14-15 лет. При этом, у каждой второй брак не был зарегистрирован.
Анализируя ранние репродуктивные потери (до 12 недель гестации) у обследуемых с сохраненными маточными трубами, было выявлено, что у 34 (68%о) анамнез был отягощен искусственным прерыванием беременности, из них преобладающее количество пациенток - 21 (42%), имели 3 и более репродуктивные потери. У 11 (22% ) производилось повторное выскабливание слизистой матки с целью удаления остатков плодного яйца, хориональной ткани. У 8(16%) больных послеоперационный период осложнился развитием эндомиометрита. У 9(18%) беременность прерывалась самопроизвольно на сроках до 6-7 недель гестации. Неразвивающаяся беременность встречалась у 11 (22%), анэмбриония - у 3 (6%).
Обращает на себя внимание высокая частота диагностированных форм бесплодия в анамнезе среди наблюдаемых подгруппы А - у 12 (24%). У 5(10%) больных характерным оказалось отсутствие предшествующих беременностей, в результате чего настоящее наблюдение эктопической имплантации являлось первой беременностью, из них у 4(8%) беременность наступила с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Бесплодие II выявлено у 7(14%о) пациенток, из них у всех 7(14%) беременность возникла в результате ВРТ. Длительность бесплодия варьировала от 2 до 7 лет.
Анализ репродуктивной функции показал высокий процент родов до наступления настоящей эктопической беременности у пациенток с сохраненными маточными трубами - у 44(88%), большинство из них -30(60%), имели одни роды. Следует отметить, каждая пятая наблюдаемая была родоразрешена путем операции кесарево сечение. У 2(4%) пациенток в анамнезе имело место наличие 3 родов. Роды живым ребенком завершились у 42(84%), антенатальная гибель плода отмечена у 2(4%).
Изучение контрацептивного поведения больных с интерстициальной локализацией трофобласта показало, что к моменту наступления эктопической беременности различные методы контрацепции использовали 19 (38%) наблюдаемых. С целью предупреждения нежелательной беременности внутриматочную контрацепцию (ВМК) длительно (от 3 до 5 лет) применяли 9(18%о), гормональные препараты, такие как «Ярина», «Линдинет 30», «Логест», «Регивидон» предпочитали 4(8%), прерванный половой акт - 3(6%). Реже использовались презервативы и спермициды (вагинальные свечи, кремы, таблетки) - у 2(4%) и одной соответственно.
В структуре гинекологической заболеваемости у обследуемых с сохраненными маточными трубами нередко преобладали воспалительные заболевания придатков матки (сальпингоофорит, эндометрит) - у каждой второй. Ранее у них были обнаружены инфекции передающиеся половым путем: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, гонорея. Наиболее часто выявлялась хламидийная и уреаплазменная инфекция - у 17(34%) и 14(28%) соответственно. Все пациентки неоднократно получали антибактериальную, противовоспалительную терапию, физио-, иммунотерапию как в стационаре, так и амбулаторно в течение двух и более недель.
Диагностика и лечение брюшной беременности
Как следует из табл.14, у 5 из 29 пациенток при поступлении на основании данных жалоб (отсутствие указаний на задержку менструации) и дополнительных методов диагностики (УЗИ с ЦДК), был установлен диагноз апоплексия яичника, болевая форма. Клиническая картина заболевания у наблюдаемых характеризовалась наличием болевого синдрома на фоне отсутствия задержки менструации, отрицательным тестом на беременность. На 5 эхограммах тело матки не увеличено, в полости матки плодное яйцо не визуализировалось. М - эхо характеризовалось как однородное, толщина составила 11-12 мм, структура соответствовала 2 спазмолитическую, гемостатическую фазе менструального цикла. Внутренняя эхоструктура одного из яичников у всех 5 из 21 наблюдаемой характеризовалась наличием образования сетчатой структуры, неправильной формы. Величина ретенционного образования варьировала от 32 до 38 мм, толщина стенки составила 1-2 мм. В структуре яичника визуализировался неизмененный фолликулярный аппарат (до 4-8 мм в диаметре) и здоровая ткань яичника. Контралатеральный яичник содержал фолликулы от 8 до 10 мм в диаметре. В дугласовом пространстве определялось скудное количество свободной жидкости. При ЦДК желтое тело имело активный коронарный кровоток с индексом резистентности 0,42. Наблюдаемые получали комплексную терапию в условиях гинекологического отделения. После изучения положительных результатов тестирования на р - ХГЧ в сыворотке крови, учитывая незначительный прирост показателей биохимического маркера гестации в динамике, спустя 4-7 дней была заподозрена эктопическая беременность. Лапароскопия, выполненная с дифференциально -диагностической целью, выявила беременность малого срока, локализованную в интерстициальном отделе маточной трубы. Произведена тубэктомия, резекция маточного угла лапароскопическим доступом с последующим ушиванием плодовместилища.
У 8 из 29 наблюдаемых при поступлении отмечались умеренные кровяные выделения из половых путей на фоне отсутствия задержки менструации, установлен диагноз дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода. Ультразвуковая картина у 8 (16%) обследуемых при поступлении характеризовалась наличием расширенной полости матки от 7 до 10 мм, наличие в полости матки жидкостного гипоэхогенного содержимого без гиперэхогенного ободка, неправильной формы. У 5 из 8 визуализировался эндометрий толщиной до 5 - 9 мм, у 3 (6%) - эндометрий находился местами в стадии отторжения, границы функционального слоя визуализировались неотчетливо. У 5(10%) пациенток в одном из яичников лоцировался персистирующий фолликул до 16-20 мм в диаметре, коллатеральный яичник содержал фолликулы до 6 - 8 мм. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве во всех 8(16%) наблюдениях отсутствовала. Учитывая результаты комплексного обследования, в сопоставлении с клиническими данными, был установлен диагноз: ДМК репродуктивного периода и выполнено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии. Результаты гистологического исследования соскоба эндометрия, полученные на 5 - 7 сутки госпитализации, свидетельствовали о наличии гравидарного эндометрия без ворсин хориона, что свидетельствовало об эктопической беременности. Ввиду невозможности исключить эктопическую беременность, на 5 - 7 сутки госпитализации произведена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно обнаружена неувеличенная матка с цианотичным серозным покровом, в области одного их трубных углов обнаружено асимметричное выбухание по задней стенке матки размерами до 2 - 2,5 см, мягковатой консистенции при пальпации манипулятором. Предварительно, по наружному контуру выбухания, соответствующего проекции предполагаемого плодного яйца, введено 5 Ед окситоцина. После введения окситоцина плодное яйцо отчетливо контурировалось и величина его не превышала 1,5 — 2,0 см в диаметре. Произведена тубэктомия с резекцией трубного угла матки с наложением викриловых швов на ложе лапароскопическим доступом.
Наиболее длительному наблюдению (от 7 до 16 дней) в условиях стационара подверглись 16(32%) обследуемых, у которых при поступлении заподозрена маточная беременность малого срока, начавшийся выкидыш. Положительные результаты сывороточного Р - ХГЧ, соответствующие маточной имплантации малого срока, имели 9 из 16 пациенток. Эхографическая картина у 9(18%) характеризовалась увеличением размеров тела матки до 5 - 6 недель, наличием утолщенного эндометрия от 13 до 20 мм, в структуре которого лоцировалось жидкостное включение округлой формы 5-9 мм в диаметре, расположенное эксцентрично, ближе к латеральным отделам матки. В яичнике визуализировалось желтое тело. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве у 9 (18%) больных не выявлено. При ЦДК во всех 9(18%) наблюдениях отмечалась активная васкуляризация в области проекции предполагаемого плодного яйца. У остальных 7(14%) больных эктопическая беременность была исключена в результате диагностической лапароскопии, выполненной при поступлении. При динамическом обследовании в отсроченном периоде, всем 16(32%) обследуемым неоднократно проводили УЗИ с ЦДК, определяли концентрацию (3 - ХГЧ в сыворотке крови. У 4 из 16 пациенток, спустя 7-10 дней госпитализации, по данным трансвагинальной эхографии, выполненной в динамике, заподозрена интерстициальная локализация трофобласта, из них у одной больной наряду с интерстициальной локализацией плодного яйца, обнаружена прогрессирующая маточная имплантация, соответствующая 5-6 неделям беременности. При индивидуальном анализе выявлено, что наблюдаемая страдала длительным бесплодием и настоящая эктопическая нидация наступила после использования ВРТ. В последующем у 3 из 4 обследуемых произведена оперативная лапароскопия, тубэктомия, резекция маточного угла с наложением швов на ложе. У пациентки с сочетанной маточной и интерстициальной беременностью произведена лапаротомия, иссечение маточного угла в тщательным ушиванием плодовместилища. Спустя 8-16 дней, сопоставляя нехарактерное для маточной беременности увеличение уровня (3 - ХГЧ в сыворотке крови (на 35 - 40% в течение 2 суток) с результатами УЗИ с ЦДК, остальным 12(24%) пациенткам потребовалось неоднократное проведение диагностической лапароскопии (до 2-3), поскольку ранее по данным эхографии и уровню сывороточного (3 -ХГЧ нам не представлялось возможным исключить нарушенную маточную беременность малого срока. Все пациентки были крайне заинтересованы в сохранении беременности. В результате очередной диагностической лапароскопии у 11 из 12 обследуемых верифицирована интерстициальная локализация беременности. У 6 (12%) произведено оперативное лечение лапароскопическим доступом, у 5 (10%) - конверсия, учитывая величину гестационного мешка более 3,0 см и наличие выраженного спаечного процесса. Всем 11 из 12 выполнялась тубэктомия с иссечением маточного угла, из них у 9 (18%) с последующим наложением мышечно - мышечных и серозно - мышечных викриловых швов на ложе, у 2 (4%) - с коагуляцией плодовместилища.
