Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава П. Материалы и методы исследования 25
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 35
Глава IV. Результаты клинико-лабораторной диагностики 56
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Указатель литературы 85
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Результаты клинико-лабораторной диагностики
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов является актуальной для гинекологов и врачей смежных специальностей. В структуре гинекологической заболеваемости данная патология составляет 15-30% (Адамян Л.В. и др., 1999; Liu C.Y., 1998). Проблема усугубляется тем, что не менее одной трети пациенток женщины репродуктивного возраста (Bump R.C., Norton Р.А., 1998). Так, женщины в возрасте до 45 составляют 30-37,5% больных пролапсом гениталий, из них женщины до 30 лет - 10,1 % (Рижинашвили И.Д., 1991). Пролапс гениталий у женшин репродуктивного возраста является «частным» проявлением дисплазии соединительной ткани — «грыжей» на уровне репродуктивных органов, носит системный характер и входит в симптомокомплекс проявлений на полиорганном уровне (Смольнова Т.Ю., 1999).
У 85,8 % больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов (Попов А.А. 2001).
К настоящему времени известно свыше 300 способов хирургического лечения опущения выпадения внутренних половых органов (в том числе и посредством лапароскопической техники), что с одной стороны, свидетельствует об актуальности проблемы, но с другой - о недостаточной эффективности методов и высокой частоте рецидивов (Л.В. Адамян, 1999). Рецидивы развиваются практический у каждой третьей больной в течение трёх лет после операции (Буянова С.Н. и др., 1998).
У 26 Уо больных, пролапс гениталий наблюдается у матерей и сестёр, следовательно, в основе данной патологии могут лежать генетические факторы (Смольнова Т.Ю., 1999).
Цель исследования.
Улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов на основании определения генетических детерминант патогенеза, факторов риска развития, особенностей течения и исхода пролапса гениталий.
Задачи исследования.
Уточнить факторы риска травмы промежности и формирования пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.
Исследовать частоту, информативность определения носительства аллелей PLAII и PLAI гена GPIIIa для прогнозирования и доклинической диагностики пролапса гениталий.
Выявить морфологические особенности ткани промежности в зависимости от генетической принадлежности.
Изучить особенности течения и влияние пролапса гениталий на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.
Выявить пути улучшения исхода пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна.
В результате проведённого исследования впервые получены данные о значении наследственных факторов риска в возникновении и развитии пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.
Впервые изучена роль гена GPIIIa в развитие пролапса гениталий. Впервые доказана возможность использования диагностического теста на иоситсльство аллелей PLA1I и PLAI гена GPIIIa в качестве прогностического маркёра развития пролапса гениталий.
Практическая значимость работы.
Новый метод прогнозирования и доклинической диагностики, основанный на определении носительства аллелей PLAI и PL А И гена GPIIIa в периферической крови, позволит четко определять группы риска, уточнить время хирургического лечения пролапса гениталий, улучшить его исход.
Обосновано обязательное хирургическое лечение женщин -носительниц аллеля PL-All в репродуктивном возрасте по срокам максимально приближенным к формированию пролапса.
Апробация работы.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос.регисграции 01.9.70007346. шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую лечебную деятельность женской консультация №197 ЗАО г. Москвы, женской консультации родильного дома №25 и перинатального центра при ГКБ №29.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. По теме диссертации опубликованы две печатные работы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Ведущее значение в возникновении опущения и выпадения женских половых органов принадлежит генетическим факторам. Женщины с аллельной принадлежностью AI-AI гена GPIIIa составляют группу риска формирования пролапса гениталий даже после неосложнённых родов.
2. Наиболее эффективным методом профилактики тяжелых форм пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста является своевременная хирургическая коррекция тазового дна, проведённая в минимальные сроки после формирования заболевания, особенно у носительниц аллеля PL-AII.
3. Наличие симптомокомплекса пролапса гениталий ведёт к снижению показателей репродуктивного здоровья женщин, а оперативное лечение, но срокам максимально приближенное к формированию пролапса, достоверно улучшает основные показатели качества жизни пациенток.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 111 источников на русском и на других языках. Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 2 рисунка.
Обзор литературы
Несмотря на научно-технический прогресс, улучшение жизненного уровня, снижение занятости женщины на тяжелом производстве и в сельском хозяйстве, снижение числа родов на каждую женщину, проблема опущения и выпадения половых органов по-прежнему остается актуальной. Генитальный пролапс - заболевание, привлекавшее внимание еще во времена древнего Египта. Первые описания найдены в одном из Эбгрийских папирусов, датированных 1760-1550rr до н.э. И, тем не менее, несмотря на продолжающуюся до настоящего времени работу и усилия многих поколений гинекологов, хирургов, анатомов и врачей других специальностей, этиопатогенез генитальиых пролапсов до сих пор не объяснен окончательно. В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте пролапса гениталий (от 1 до 45-50% в популяции), в зависимости от общего, и в том числе медицинского уровня развития страны, а также некоторых национальных особенностей. Проблема усугубляется тем, что не менее одной трети пациенток - женщины репродуктивного возраста (Bump R.C., Norton Р.А., 1998). Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. По мерс развития процесса усугубляются функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические и моральные страдания, но и делают больных частично или полностью нетрудоспособными (Красноиольский В.И.1998, Буяиова С.Н.2000). В структуре гинекологических заболеваний России данная патология составляет 15-30% (Адамян Л.В., 1999; Кулаков В.И., 2000). Так, женщины в возрасте до 45 лет составляют 30 - 37,5% больных пролапсом гениталий, из них женщины до 30 лет- 10,1% (Рижинашвили И.Д., 1991). В структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза (Манухин И.Б.,1999). Среди оперируемых большое число женщин социально-активного возраста, заболевание приносит им физические и моральные страдания, снижает трудоспособность, влияет на качество жизни, выводит эту проблему за рамки сугубо медицинской (Стрижакова М.А.,2001). По данным В.И. Краснопольского (1997), среди женщин репродуктивного возраста пролапс гениталий встречается в 63,1%, из них до 30 лет - 10,1%, от 30 до 45 лет - 40, 2%. По данным Ch. К. Raiine (1998), около 5 млн. жителей Германии страдают данной патологией. В США частота пролапса гениталий составляет 1-2%. По данным W. Е. Altringer (1995), более 13 млн. американок, страдают опущением и выпадением половых органов. В развивающихся странах опущение и выпадение половых органов существенно превышает уровня его в остальных странах. Так, в Индии заболевание носит характер «эпидемии» и составляет 75-85% среди всех гинекологических больных [71]. По данным М.А. Хаммуш (1980), в Сирии частота пролапса гениталий составляет 12%. Выявлены расовые отличия в развитии пролапса гениталий. Гак, у представителей черной расы и цыган пролапс гениталий практически не встречается [53,54]. В ответ на повреждение ткани у африканок формируется келоид (Кулаков В.И., 2000), что может быть связано с генетически более гипертрофированной и лучше развитой соединительной и мышечной тканью. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи у 70,1% пациенток, нарушение дефекации у 36,5%, диспареуния у 53,3% больных (Попов А.А., 2001). Так как одной из наиболее частых жалоб больных с пролапсом гениталий является стрессовая инконтиненция мочи, а развитие стрессового недержания мочи невозможно без той или иной степени нарушения анатомии тазовых органов, то вопросы этиологии, патогенеза, взаимовлияния этих патологических процессов, а также их лечения целесообразно рассматривать параллельно. Полиэтиологичность данного заболевания не вызывает сомнения. Традиционно, причиной развития опущения и выпадения половых органов считаются предшествующие роды. Роды являются главной причиной травмы тазового дна и, как следствие ее, развития пролапса гениталий. Н.Н. Глебова (1983), A.M. Созанский (1988), считали, что пролапс гениталий возникает вскоре после первых родов, особенно осложненных травмой мягких родовых путей и тазового дна. В.К.Карамышев (1995) при обследовании 57 больных репродуктивного возраста с выпадением матки и влагалища установил наличие в анамнезе родового травматизма у 36,8%, родов крупным плодом - у 56,1% из них;. Т.Ф.Тихонова (1996) отмечала, что среди 181 больных, оперировгнных по поводу пролапса матки и влагалища, 90,7% имели двое и более родов и 87,3% женщин связывали заболевание с предшествующими родами. У 89,5% пациенток в родах были травмы мягких родовых путей: у 45,3%-разрывы шейки матки, у 29,3%-разрывы слизистой влагалища и промежности, у 10,9%-эпизио-и перинеотомия. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей и его последствия приводят к несостоятельности мышц тазового дна, которая, в свою очередь, способствует развитию опущения, а затем и выпадения половых органов (Глебова Н.Н., 1983; Ананьев A.M., 1987; Walters В. et.al., 1997; Buckens P. Et-al., 1986; Visco P. et. al., 1996).
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами нами были обследованы 60 женщин репродуктивного возраста имеющих в анамнезе травмы промежности в родах. Первую группу составили 40 женщин с диагностированным пролапсом гениталий. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин без пролапса гениталий. Нами также были обследованы 17 матерей женщин с пролапсом гениталий. В ходе исследования применялись ретроспективные и проспективные методы. Для обследования пациенток были использованы следующие методы: 1 .Клинико-статистичский анализ. 2.Исследование крови на носительство аллелей PL-AI и PL-All гена GPIIIa. З.Гистоморфологическое исследование тканей промежности. 4.Бактериоскопия влаїилищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала. 5.Эхографический метод 6. Оценка качества жизни 7. Математическая обработка полученных результатов. Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты, в которой зашифрованы 77 признаков. Изучаемые параметры оіражали паспортные данные, наличие брака, социальное положение, материально-бытовые условия, сведения о наличии профессиональных вредностей и вредных привычек. При сборе анамнеза обращали внимание на: - перенесенные в различные годы жизни заболевания (детские инфекции, соматические болезни), их течение, исход. - наличие заболеваний, являющихся проявлением несостоятельности соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи внутренних органов, частые вывихи суставов в анамнезе), симптомы, вызывающие частое повышение виугрибрюшного давления (кашель, запоры). - возраст появления менархе, время установления регулярного менструального цикла, продолжительность менструальных кровотечений, длительность одного менструального цикла, болезненность и интенсивность менструаций. начате половой жизни. - количество самопроизвольных выкидышей - количество медицинских абортов - наличие своевременных и преждевременных родов - число и особенности течения родов, частоту их осложнений, травмы мягких родовых путей, применение оперативных вмешательств, акушерских щипцов, ручное обследование послеродовой матки, заживление швов на промежности, массу новорождённых. - перенесённые гинекологические заболевания - течение настоящего заболевания изучалось по времени его возникновения, динамике развития, характеру лечения, его эффективности, возникновению рецидивов заболевания, состоянию функции смежных органов. - наследствеї 11 юсть. Клиническое обследование включало в себя общий осмотр с обращением особого внимания на телосложение, молочные железы, состояния сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, нервной и эндокринной систем. Гинекологический статус определялся на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования. Основные диагностические мероприятия были направлены на установление факта и степени выраженности пролапса, оценку функционального состояния нижних отделов мочевыводящих путей и прямой кишки, выявление возможных причин возникновения пролапса. При осмотре оценивали состояние кожи промежности, слизистой влагалища, шейки матки по отношению к интроитусу. Для диагностики несостоятельности мышц тазового дна определяли наличие зияния половой щели, проводили паш.пацию ножек леваторов, выявление их атрофии и диастаза. Оценивали позицию мочевого пузыря, выраженность цистоцеле, степень везикализации уретры и дислокацию уретровезикального сегмента, наличие и степень роктоцеле, а также наличие и выраженность изменений со стороны слизистой прямой кишки. В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови, мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, гемостазиограммы, определение групповой принадлежности и резус-фактора, постановки реакции Вассермана и тесты на ВИЧ-инфекцию, изучение особенностей ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки. С целью уточнения патологии шейки матки и объема оперативного лечения проводилась расширенная колыюскопия. После завершения клинического обследования проводилась хирургическая коррекция тазового дна. Для изучения особенностей строения тканей промежности производилось гистоморфологическое исследование биоптатов. Были проведены следующие функциональные пробы: 1. Кашлевон тест; пациентке с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлсвого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. 2. Проба Вальсальвы: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле, предлагают потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Проба положительна у 80% больных с недержанием мочи.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Как было предусмотрено планом исследования, прежде всего, был предприїїят клииико-статистический анализ состояния здоровья женщин. Нами были обследованы 60 женщин репродуктивного возраста имеющих в анамнезе травмы промежности в родах. Все обследованные пациентки были разделены на две группы. Первую группу составили 40 женщин с диагностированным пролапсом гениталий. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин без пролапса гениталий. Анализ параметров обследования не выявил достоверность различий среднего возраста пациенток в двух исследуемых группах. Средний возраст женщин I i-руппы составил 35,8 лет, во второй - 35,1 (табл.№1). Примечательным является то, что возраст самой молодой пациентки с пролапсом гениталий был 23 года. Из таблицы №2 видно, что основной контингент женщин составили служащие и домохозяйки. При этом в I группе практически каждая вторая женщина служащая, а каждая третья домохозяйка. Во П группе служащих было на 26% больше, а домохозяек на 12,5% меньше. Примечательным является тот факт, что в обеих группах было одинаковое количество рабочих (15%).Уровень образования во II группе выше: женщин с высшим образованием было на 15% больше, чем в I группе. Воздействие Бредных факторов на производстве в течение длительного периода времени (физическая и эмоциональная нагрузки, вибрация, шум, работа в ночное время и др.) отметила каждая пятая женщина I группы (22,5%) и каждая четвёртая из II группы (30%). При этом разница между группами но достоверна. В табл. №3 и 4 представлены данные об особенностях менструальной функции. Сопоставление возраста наступления менархе выявило отсутствие достоверного различия между показателями среднего возраста у пациенток двух групп (р 0,05). Средний возраст менархе в I группе составил 13 лет, во И-12,9 лет. Пациентки I группы предъявляли более частые жалобы на болезненные обильные менструации. Между интенсивностью менструаций разницы не выявили. Средний возраст начала половой жизни (табл.№5) у обследованных женщин достоверно не отличался (р 0,05) и колебался от 14 до 26 лет. При этом в I группе половую жизнь начинали в 18,9 лет, во в II группе- в 19,1 лет Среднее количество беременностей достоверно не различалось в обеих группах, при этом практически у каждой второй пациентки отмечали три и более беременностей. Среднее число родов в I группе составило 1,9 + 0,1, что достоверно не отличалось от показателя во в контрольной группе 1,8 + 0,1. При этом в обеих группах каждая вторая женщина рожала дважды. Средний возраст женщин в первых родах составил 24,3 года в I группе и 25,2 года во II группе. Среднее количество медицинских абортов достоверно не различалось. Каждая третья женщина во II группе произвела три и более аборта, что в два раза чаще, чем в I группе. Среднее количество самопроизвольных выкидышей было достоверно больше у женщин с пролапсом. Беременность прервалась на ранних сроках практически у каждой іретьей женщины, что в три раза чаще, чем во II группе.
Результаты клинико-лабораторной диагностики
Жалобы всех исследованных больных до оперативного лечения представлены на рисунке 1. Качество жизни больных до оперативного лечения мы оценивали по международной шкале Nottingham Health Profile (NHP), модифицированной для гинекологических больных путем исключения из первой части раздела «физическая активность». Каждому ответу первого раздела были присвоены цифровые значения, являвшимися взвешенными величинами (наихудшие чначения соответствовали 100 баллам). Субъективную сравнительную оценку качества жизни женщин без пролапса гениталий и у больных до оперативного лечения и мы представили в таблице №15. Из данных таблицы видно, что наиболее неблагоприятным показателем у исследуемых больных являлись «социальная изоляция» и «эмоциональные реакции», значения которых были наиболее высоки у пациенток 1 группы. Самые низкие показатели (в среднем не меньше 50) были зарегистрированы по параметру «болевые ощущения». Таким образом, несмотря на то, что боль не являлась основным симптомом заболевания, качество жизни больных субъективно страдало вплоть до социальной изоляции и угасания эмоциональной сферы жизни. 30 пациенткам с пролапсом гениталий была произведена хирургическая коррекция тазового дна. 7 пациенткам произведены передняя кольпоррафия и кольпоперинеопластика. 23 пациенткам произведены крестовидное укорочение круглых связок матки, кольпоперинеоррафия и леваторопластика. После произведенного оперативного вмешательства мы вновь оценивали субъективные ощущения качества жизни пациенток, чтобы узнать насколько улучшилась, изменилась их жизнь. Время между операцией и повторным исследованием качества жизни составило 1,0-1,5 года. После оперативного лечения субъективные показатели качества жизни у пациенток достоверно снизились. Практически все показатели были меньше 50, что говорит о достоверном улучшении жизни пациенток после оперативного лечения. Для морфологических исследований нами была использована ткань промежности, резецированная при хирургической коррекции тазового дна. Общая гистологическая картина представляла собой чередование относительно нормально организованных фрагментов с умеренно выраженным диффузным разрастанием соединительной ткани с очагами гиалиноза. В препаратах наблюдалась дистрофия мышечных клеток, которая сопровождалась разрастанием грубой волокнистой ткани. Между сплошными разрастаниями грубой волокнистой соединительной ткани выявлялись отдельные островки мышечных клеток. Отмечена перинуклеарная вакуолизация, которая могла быть рассмотрена как признак дистрофии. В одних случаях была найдена вакуольная дистрофия в мышечных пучках волокон, в других - значительные участки ткани заменялись грубой волокнистой соединительной тканью. Часто наблюдалось набухание отдельных коллагеновых волокон в сочетании с плазматическим пропитыванием. При этом происходило набухание коллагеновых волокон, проникших между пучками мышечных. В отдельных фрагментах можно было наблюдать жировое перерождение на фоне формирующегося гиалиноза. Описанные изменения сопровождались утолщением стенок сосудов, что говорит о небольшой гипертрофии (причиной таких изменений могло быть нарушение кровообращения вследствие смещения органов при пролапсах гениталий); выявлены сосуды с гиалинизированными стенками, перинуклеарная вакуолизация с признаками плазматического пропитывания и вакуолизация самих мышечных волокон, небольшие очаги периваскулярного склероза и гиалиноза. Таким образом, были обнаружены глубокие морфологические нарушения, которые проявлялись разобщением гладкомышечных пучков врастающими пучками соединительнотканных волокон, появлением обширных участков склероза, который переходил в гиалииоз, вакуольную дистрофию или завершался жировым перерождением. 4.2. Результаты генетического исследования. Но результатам исследования периферической крови на носительство аллелей PL-AI и PL-AII гена GPIIIa была выявлена частота пролапса гениталий: гомозиготы по аллелю AI -77,5%, гетерозиготы - 17,5%, гомозиготы по аллелю All - 5%. Среди женщин контрольной группы выявлено следующее аллельное распределение: гомозиготы по оллелю Л1 15%, гетерозигото! —30%, гомозиготы по аплслю АН - 55% (Табл.№17).
