Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о кандидозе гениталий у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и патогенез кандидоза гениталий 11
1.2. Микробиологические аспекты кандидоза гениталий 20
1.3. Состав гормональных контрацептивов 25
1.4. Гормональная контрацепция и кандидоз гениталий 27
Глава 2. Материал и методы исследования 11
2.1. Материал исследования 31
2.2.1. Клинические методы 33
2.2.2. Микробиологические методы 34
2.2.3. Инструментальные методы 36
2.2.4. Статистические методы 36
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 38
3.1. Возрастная характеристика обследованных женщин 38
3.2. Характеристика менструальной, репродуктивной функции и гинекологической заболеваемости 40
3.2. Характеристика соматической патологии 48
Глава 4. Частота кандидоза гениталий, видовой состав. Микробиоценоз влагалища у женщин, получавших гормональную контрацепцию 54
4.1. Результаты бактериоскопического и бактериологического исследования 54
4.2. Контаминация вагинального биотопа 56
4.3. Влияние эстрогенного компонента на микробиоценоз влагалища 58
4.4. Изменение микробиоты влагалища в зависимости от длительности применения гормональных контрацептивоврев 63
4.5. Влияние различных методов контрацепции на микробиоценоз, возникновение кандидоза гениталий 68
Глава 5. Клиническое течение кандидоза гениталий у женщин, использующих гормональные контрацептивы 78
5.1. Течение кандидоза гениталий у женщин, в зависимости от длительности применения гормональных контрацептивов 81
5.2. Течение кандидоза гениталий у женщин, использующих контрацептивы с различным содержанием эстргенного компонента 86
5.3. Течение кандидоза гениталий у женщин, использующих транскутанный, вагинальный, оральный способы применения гормональных контрацептивов 90.
Глава 6. Лечение и профилактика кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста, получавших комбинированные гормональные контрацептивы .. 95
Обсуждение результатов исследования 109
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Микробиологические аспекты кандидоза гениталий
- Характеристика менструальной, репродуктивной функции и гинекологической заболеваемости
- Изменение микробиоты влагалища в зависимости от длительности применения гормональных контрацептивоврев
- Течение кандидоза гениталий у женщин, в зависимости от длительности применения гормональных контрацептивов
Введение к работе
Актуальность исследования.
Кандидоз гениталий (КГ) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний женских половых органов. Согласно данным литературы [34, 61, 131] частота его за последние 10 лет удвоилась и составляет 35-50 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. В репродуктивном возрасте 75 % женщин имели, по меньшей мере, один, а 40-45 % -два и более эпизодов кандидоза гениталий в течение жизни, 5 % женщин страдают рецидивирующим кандидозом гениталий (Тихомиров А.Л. и др., 2007). Кандидоз гениталий сопровождается воспалительными изменениями слизистой влагалища и значительно ухудшает качество жизни женщин, а при наступлении беременности нарушает физиологическое течение, увеличивает частоту ее прерывания, и в родах способствует преждевременному из литию околоплодных вод, повреждению мягких родовых путей, развитию послеродовых осложнений, инфицированию плода и новорожденного (КисинаВ.И., 2003).
Возбудителем КГ являются дрожжеподобные грибы рода Candida, которые, являясь условно-патогенными микроорганизмами, составляют часть нормального микробиоценоза здоровых женщин (Прилепская В.Н., 2001).
Факторами риска развития кандидоза гениталий являются длительный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисфункция половых желез, надпочечников, щитовидной железы, дисбактериоз, иммунодефицит (Sobel J.D., Faro S., Fors R. et al., 1998).
Ряд авторов указывает на высокую вероятность развития кандидоза гениталий при применении гормональных препаратов, и, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [178, 196]. Установлено, что под их влиянием повышается концентрация гликогена и воды в клетках вагинального эпителия, происходит его разрыхление и снижение резистентности со сдвигом рН в щелочную сторону (Шелковая Н.Г., 2007). По данным М. Lee garda (1984) у 20 % женщин, принимающих КОК, изменяется толерантность к глюкозе, что является благоприятным условием для развития кандидоза гениталий (Reed B.D., Zazove P., Pierson C.L., 2003). Вместе с тем, имеются работы, указывающие на отсутствие какого-либо влияния гормональных контрацептивов (ГК) на частоту возникновения кандидоза гениталий [140, 141, 142].
В последние годы появились контрацептивы, отличающиеся от ранее используемых более низким содержанием половых гормонов, а также имеющие различные пути попадания в организм (Сакевич А., Тихомиров А.Л. 2003). Анализ данных литературы указывает на неоднозначную оценку роли гормональных контрацептивов в возникновении кандидоза гениталий, разноречивость сведений о частоте его возникновения и распространения среди женщин, принимавших половые гормоны. Кроме того, не выяснено значение различных способов применения гормональных контрацептивов, а также влияние продолжительности их использования на частоту возникновения грибковых поражений половых путей, не установлена структура возбудителей кандидоза гениталий.
До сих пор отсутствуют данные об особенностях течения кандидоза гениталий у женщин, использующих ГК, недостаточно разработана его терапия и профилактика, что определило целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель исследования - изучить частоту, спектр возбудителей и особенности клинического течения кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста, использующих комбинированную гормональную контрацепцию, и усовершенствовать способы его лечения и профилактики.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние репродуктивного здоровья и гинекологической заболеваемости у женщин, использующих комбинированные гормональные контрацептивы.
2. Изучить частоту и этиологию кандидоза гениталий у женщин, применяющих гормональную контрацепцию.
3. Исследовать микробиоценоз влагалища у женщин, использующих различные методы комбинированных гормональных контрацептивов.
4. Провести сравнительный анализ частоты и особенностей клинического течения кандидоза гениталий в зависимости от дозы эстрогенного компонента гормональных контрацептивов, метода введения (комбинированный оральный контрацептив, интравагинальный, трансдермальный) и длительности использования.
5. Усовершенствовать методы профилактики кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста, использующих комбинированные гормональные контрацептивы.
Научная новизна.
Впервые определены частота и спектр возбудителей острого кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста, получавших эстроген-гестагенные контрацептивы.
Проанализирована соматическая и гинекологическая патология у женщин репродуктивного возраста, использующих комбинированные гормональные контрацептивы. Это позволило оптимизировать выбор эстроген-гестагешюй контрацепции и подобрать правильный метод введения.
Одним из факторов риска развития острого кандидоза гениталий можно считать особенности фенотипа и эндокринного статуса женщин, а также дозу эстрогенного компонента гормонального контрацептива.
Выявлены особенности клинической картины острого кандидоза гениталий в зависимости от способа (оральный, интравагинальный, трансдермальный) применения гормонального препарата. Частота острого кандидоза гениталий (40%) не зависит от способа введения эстроген-гестагенных препаратов.
Разработан способ профилактики острого кандидоза гениталий у женщин, использующих эстроген-гестагенные препараты.
Практическая значимость.
Обоснована необходимость скринингового исследования микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста до назначения комбинированных гормональных контрацептивов с целью предупреждения развития кандидоза гениталий.
Установлено, что детальная характеристика гинекологических заболеваний и соматической патологии у женщин дает возможность оптимального выбора дозы и способа применения эстроген-гестагенной контрацепции. Наименьший риск развития кандидоза гениталий возможен при использовании микродозированных контрацептивов.
Показано, что использование микродозированных препаратов снижает риск развития острого кандидоза гениталий.
Выявлено, что способ введения контрацептива (пероральный, транс-дермальный, интравагинальный) не влияет на частоту острого кандидоза гениталий.
Для профилактики кандидоза гениталий, а также при его лечении рекомендованы лекарственные препараты, повышающие устойчивость вагинальных лактобацилл и способствующие нормализации микробиоценоза половых путей.
Учитывая высокую частоту кандидоза гениталий (40%) и кандидоноси-тельства (28%) у женщин репродуктивного возраста, использующих комбинированную гормональную контрацепцию, обосновано профилактическое назначение пероральных пробиотиков, содержащих лактобациллы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При выборе типа контрацептива необходимо учитывать индекс соматического и репродуктивного здоровья, состав и способы введения комбинированных гормональных контрацептивов.
2. Высокая частота острого кандидоза гениталий и кандидоносительства у женщин, применяющих комбинированные гормональные контрацептивы, определяется величиной этинилэстрадиола в составе эстроген-гестагенных препаратов, изменениями микробиоценоза влагалища и не зависит от способа применения гормональных препаратов.
3. Доминирующим возбудителем острого кандидоза гениталий у женщин, использующих комбинированные гормональные контрацептивы, является Candida albicans (92%), реже встречаются другие виды Candida spp. (С. Krusei - 2,5%) и более редкие формы С. kefyr (1,5 %), С. guiellermondii (2,1 %), С. parapsilosis (1,9%).
4. Ранняя профилактика влагалищного дисбиоза современными пробио- тиками снижает риск кандидоносительства, предотвращает развитие острого кандидоза гениталий. При остром кандидозе гениталий у женщин, применяющих комбинированные гормональные контрацептивы, стандартная антимико- тическая терапия азольными препаратами эффективна.
Апробация работы.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на съезде акушеров-гинекологов Великого Новгорода и Новгородской области (Великий Новгород, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение в практику.
Результаты научной работы внедрены в практическую работу кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, клиники и консультатив но-диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Каш-кина ГОУ ДПО СПбМАПО, женской консультации № 39 ГУЗ Санкт-Петербурга.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 113 отечественных и 99 иностранных источника. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.
Микробиологические аспекты кандидоза гениталий
Микробиоценоз влагалища— экологическая ниша со всеми присущими ей общебиологическими свойствами и функциями, ограниченная собственным микрореалом.
Существует ряд факторов влияющих на микроэкосистему влагалища: особенности анатомического строения и функции женской половой системы, гистологическая структура слизистой оболочки влагалища, состояние местного иммунитета. Баланс микробиоты регулируются эндокринной и иммунной системами [ 22, 94, 151].
К настоящему времени достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95-98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями {Lactobacillus spp.), среди которых 96% являются НоОо-продуцирующими штаммами [170]. Учитывая большое разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин. Наиболее часто выделяются следующие виды: L Lactobacillus (L) acidophilus, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. leishmanii, L. plantrum. Именно Н202-продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с перокси-дазой из цервикалыюй слизи и галоидными соединениями ингибируют размножение многих видов бактерий, в частности, G. vaginalis, Candida spp., Мо-bilincus spp., и анаэробных микроорганизмов [102, 122].
Лактобактерии доминируют не только во влагалище, но и в дисталыюм отделе женской уретры, предотвращая тем самым колонизацию нижних отделов мочевыделительной системы уропатогенными микроорганизмами [77]. Общее количество бактерий в микробиоцинозе влагалища составляет 106-108 КОЕ/мл/отделяемого. Ранговая последовательность бактериальных видов еле 21 дующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, стафилококки эпидермаль-ные, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов — пеп-тострептококки, бифидобактерии, бактероиды [165]. В течение менструального цикла влагалищный микробиоценоз влагалища претерпевает определённые изменения [172].
Под действием эстрогенов в пролиферативной фазе происходит рост многослойного плоского эпителия, накопление и синтез гликогена в нем, продукция слизистого секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию — преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления [17, 151, 207]. В этой фазе частота высеваемости и количество факультативно- и облигатно-анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микробиоты выше, чем в секреторной фазе, чаще выделяются кишечная палочка, бактероиды фрагилис, отмечен рост показателя колонизации гра-мотрицательными палочками [64]. Этот факт подтверждается клиническими наблюдениями, в которых установлено, что частота воспалительных осложнений после гистерэктомии у женщин, оперированных в первую фазу менструального цикла, составила 31, 6%, а у оперированных во вторую фазу цикла -18% [47].
Под действием прогестерона в секреторной фазе происходят десквама-ция и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Додерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередь приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды [187].
В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количества факультативной флоры. За одну неделю до менструации облигатно-анаэробные микроорганизмы в 100 раз превышают количество аэробных [100]. Но этот момент является дискутабельным, т.к. многие исследователи считают, что уровень аэробных микроорганизмов на протяжении всего менструального цикла не изменяется, в отличие от строго анаэробных бактерий.
Период самой менструации также является дискутабельным в отношении количества микроорганизмов. Так, по данным одних авторов [59, 153], в этот период определяется наименьшее количество микроорганизмов, по данным других определялся интенсивный рост микрофлоры при посеве во время менструации по сравнению с культурами, высеянными через 7 дней после её окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов [2, 20, 76].
Спектр бактерий, составляющих вагинальный микробиоценоз, изучен достаточно хорошо. Все микроорганизмы, обнаруженные во влагалище здоровых женщин, делят на 2 группы: транзиторные и резидентные [22]. К транзиторной микробиоте можно отнести практически все потенциально патогенные и некоторые патогенные бактерии, которые кратковременно персистируют во влагалище в небольших (101 -104 МК/мл) количествах, не вызывая патологических изменений. Элиминирование транзиторных бактерий происходит преимущественно в результате антагонистической активности резидентной микробиоты, а также за счет физиологического действия иммунной и эндокринной систем. Резидентная вагинальная микробиота, в свою очередь, может быть разделена на 3 группы по функциональному критерию: - бактерии, обеспечивающие нормальное функционирование органа, — один из важнейших факторов поддержания гомеостаза (резидентная облигат-ная микрофлора); - сапрофитные бактерии, не оказывающие значимого влияния на состояние органа, в ряде случаев являются облигатно-резидентной микрофлорой иных микробиоценозов, например кожи, кишечника, полости рта; - условно-патогенные бактерии, находящиеся в динамическом равновесии, как между собой, так и с облигатно-резидентной микрофлорой, их количество регулируется факторами поддержания гомеостаза, в том числе метаболической активностью облигатных резидентов.
Характеристика менструальной, репродуктивной функции и гинекологической заболеваемости
Анализ анамнестических данных, характеризующих менструальную функцию, показал следующее (табл. 3). У женщин основной группы менархе появились в возрасте 12,4±3,4 лет, что несколько раньше, чем в контрольной (13,5±4,8 лет), р 0,05. У большинства пациенток обеих групп менархе наступили отії до 15 лет (77,1±3,4 % и 78,0±1,5 %) и до 11 лет частота появления менархе в этих группах была одинаковой. В то же время позднее наступление первых менструаций зарегистрировано в основной группе чаще, чем в контрольной (14,1±2,2 и 12,3±1,9 %, р 0,05). Как известно, одним из важных показателей, характеризующих менструальную функцию, является регулярность менструального цикла. Полученные данные свидетельствуют о том, что в основной группе пациентов в 90,0±3,4 % случаев менструации были регулярными и лишь в 10,0±2,1 % - нерегулярными. Сравнение с аналогичными показателями лиц контрольной группы показывает, что у последних отмечались более частые нерегулярные менструации (р 0,05). Продолжительность менструального цикла у большинства женщин как основной, так и контрольной групп, составляла 27-28 дней (27,4±1,9), как и длительность цикла в 24-26 дней (25,6±2,4). В то же время цикл продолжительностью 29-30 дней (30,6±3,8) чаще наблюдали у пациенток основной группы (23,0±2,8 против 13,0±1,8 %, р 0,05). Длительность менструального кровотечения у 73,5±3,2 % основной и 65,2±4,8 % контрольной групп женщин равнялась 4-5 дням (4,3±1,1), у Ц,7±2,1 и 17,4±2,1 % - 2-3 дням (2,1±0,9), у 14,8±1,6 % и 17,4±2,1 — 5 и более дням. Оценивая величину менструального кровотечения, установлено, что умеренные менструации наблюдались у большинства женщин сравниваемых групп (80,0±2,4 % и 65±3,4 %, р 0,05). В то же время число женщин, страдающих как обильным, так и скудным менструальным кровотечением, было достоверно больше в контрольной группе. Так, в основной группе только 5,9±1,1 % пациенток имели полименарею, в то время, как в контрольной число таких женщин достигало 13,3±1,9%, р 0,05. Патология менструальной функции в виде мено-, пройо- и олигоменорей зарегистрирована нами в обеих группах с одинаковой частотой, кроме менорагии, которая выявлена у лиц контрольной группы в большем проценте случаев (30,4±1,8 % vs. 20,6±3,8 %, р 0,05). Характеристика менструальной функции представлена в табл. 3.
Состояние репродуктивной функции у больных обследованных групп отражено в табл. 4. В ней представлены те ее фрагменты, которые имеют отношение к гормональному профилю пациенток и могут быть обусловлены нарушениями не только гормонального гомеостаза, но и изменениями регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Согласно приведенным результатам, у каждой пятой женщины беременностей не было (22,1±2,6 % в основной и 26,8±2,6 % в контрольной группах). Констатируя этот факт, можно полагать, что одной из причин этого явления могли быть ановуляторные изменения в яичниках. Наибольшая часть женщин (58,9±3,8 % и 54,4±3,3 %) как в основной, так и в контрольной группах имели от 1 до 5 беременностей. У одной пятой всех обследованных беременность наступала более 5 раз. Важным показателем, характеризующим детородную функцию, является исход наступившей беременности. Как следует из табл. 4, в большом проценте случаев беременность закончилась искусственным абортом. 43,6 % женщин основной группы дважды прерывали беременность, в контрольной группе только 29,4 % обследованных имели два аборта. Это статистически достоверное различие могло явиться одной из причин использования гормональной контрацепции.
От 3 до 5 искусственных прерываний беременности было выполнено у 46,6 % женщин основной и 52,4 % контрольной групп. Более пяти абортов сделали 17,7% пациенток контрольной группы, в то время как в основной лишь 9,8 %. Как известно, искусственный аборт сопровождается не только глубокими изменениями параметров гомеостаза беременной женщины, но и, что особенно важно, вызывает серьезные нарушения в системе регуляции репродуктивной функции, приводит к изменению гормонального баланса и сопровождается развитием воспалительного процесса половых путей. С увеличением числа абортов эти расстройства усиливаются. Проведенные исследования показали, что в обеих группах женщины прерывали беременность довольно часто, что не могло не отразиться на состоянии половой сферы. Об этом же, правда, косвенно, может свидетельствовать выявленный факт увеличения частоты самопроизвольного прерывания беременности у лиц основной группы (14,3±2,4 % против 11,8±1,9 %). Среди осложнений беременности обращает на себя внимание высокий уровень невынашивания. Угрожающий, самопроизвольный выкидыш, привычное невынашивание составляют три пятых всех осложнений. Так, угрожающий выкидыш у женщин основной группы наблюдался в 35,1±4,2 % случаев, а самопроизвольный - в 16,2±2,3 %; привычное невынашивание зарегистрировано только у лиц основной группы (10,8±1,9 %).
Изменение микробиоты влагалища в зависимости от длительности применения гормональных контрацептивоврев
Согласно данным литературы, на микробиоценоз влагалища женщины оказывают влияние многие факторы и, в частности, длительность их воздействия на организм . Исходя из этого, мы изучили состояние биотопа влагалища у женщин, использующих гормональные контрацептивы в течение различного времени (табл. 12).
Согласно полученным результатам, микробиоценоз через три месяца претерпевает ряд изменений, касающихся его отдельных компонентов. Данные микроскопии свидетельствуют о том, что практически неизменным остаются лактобациллы, которые обнаруживаются почти у всех женщин (98,4±3,9 %), в 78,6±5,3 % случаев выявляются кокки и палочки, что несколько больше, чем до приема контрацептивов (68,4±4,3 %, р 0,05). Единичные дрожжевые клетки как и псевдомицелий диагностируются значительно чаще: так количество дрожжевых клеток увеличивается на 40,8 % а обнаружение псевдомицелия возрастает более чем в два раза (рис. 2). Использование культурального метода дает возможность выявить у всех женщин лактобациллы и лишь в 16,7±3,8 % случаев бифидобактерии. Кокковая микробиота в течение трех месяцев применения контрацептивов обнаруживает тенденцию к увеличению, однако эти различия несущественны. В отличие от вышеупомянутых микроорганизмов дрожжеподобные грибы рода Candida за время приема контрацептивов имеют достоверное нарастание с 26,8±2,7 % до 34,6±4,2 % (р 0,05).
Согласно данным литературы и полученным результатам бактериоско-пического и бактериологического обследования женщин, можно говорить о выраженной тенденции развития микстинфекций, на что указывает обнаружение не только возбудителей разных групп, но и сочетание двух и более представителей одной группы микроорганизмов (различные виды грибов и бактерий (Наумкина Е. В., 2002). Данная особенность является характерной чертой современного микробного пейзажа у женщин репродуктивного возраста с кандидозом гениталий. Отражением изложенных в литературе фактов явилось обнаружение у наших женщин через три месяца наблюдений мико-плазм в 5,6±1,4 % случаев и уреаплазм - в 6,1±1,6 % случаев.
Обсемененность влагалища через три месяца применения гормональных контрацептивов характеризуется нескольким увеличением частоты выявления физиологической концентрации лактобацилл (с 83,4±6,2 % до 92,7±5,4 %) и бифидобактерии (с 12,2±2,3 % до 18,7±4,1 %). Уменьшением числа женщин, микробиоценоз которых характеризуется минимальным (до 10 КОЕ/мл) содержанием кокковой микробиоты (стрептококки с 10,4±2,8% до 5,7±1,4%; стафилококки с 62,4±4,9 % до 51,4±3,6%) и гарднерелл (с 23,8±3,9 % до 17,6±2,3 %). Рост дрожжеподобных грибов Candida spp. выражается в снижении частоты минимальных концентраций ( 104 КОЕ/мл) с 24,6±2,1 % до 18,3±2,1 % и увеличение выявления числа пациенток с более высокими концентрациями: 104-10б КОЕ/мл у 18,4±3,4 % и 106 КОЕ/мл у 17,9±2,6 % женщин. Таким образом, через 3 месяца использования гормональных контрацептивов в микробиоценозе влагалища у 36,3 % наблюдаемых женщин обнаружены грибы в концентрации более 104_6 КОЕ/мл.
Данные о биотопе влагалища у женщин, принимающих гормональные контрацептивы от 3 до 6 месяцев, представлены в табл. 12 и 13, из которых следует, что при микроскопии выявляются лактобациллы у 86,4±3,3 % обследованных, что соответствует аналогичным данным до начала приема гормональных препаратов. В то же время наблюдается достоверное увеличение палочек и кокков (до 84,3±5,1 %), как и дрожжевых клеток и псевдомицелия до 43,1±4,2 % и 24,1±3,8 % соответственно. При бактериологическом исследовании существенного роста лактобацилл не выявлено, они обнаружены не в ста, а в 95,4±4,8 % случаев, как и бифидобактерий (17,1±3,6%). Тенденции к уменьшению представительства и концентрации в вагинальном биотопе кокковой микробиоты не выявлено, напротив, частота обнаружения кокков в вагинальном биотопе при бактериологическом контроле несколько увеличилась. Это касается, в первую очередь, стрептококков (18,4±3,1 %), энтерококков (19,4±4,1 %) и стафилококков (18,4±4,8%) (р 0,05). Вместе с этим отмечается интенсивное размножение грибов Candida spp., они обнаруживаются у 48,6±4,8 % женщин. Количественная оценка куль-туральных посевов показала некоторое увеличение пациентов с физиологической концентрацией лактобацилл (48,3±5,5 %) и бифидобактерий (21,7±4,6%), уменьшение числа женщин с минимальными концентрациями кокковой микробиоты и достоверным увеличением числа женщин, имеющих в биотопе влагалища грибы рода Candida в концентрациях, превышающих 104 КОЕ/мл. Таких обследованных оказалось 42,1 %. Кроме того, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы в течение 6 месяцев, при очередном использовании по-лимеразно-цепной реакции, помимо микоплазм и уреаплазм выявлены хлами-дии (в 16,2±2,1 % случаев) и вирус папилломы человека (в 7,8±1,2 % случаев). Несомненно, подобные находки не могли не отразиться на биотопе влагалища.
Гормональные контрацептивы, используемые пациентами на протяжении года и более, вызывают изменения микробиоценоза влагалища, имеющие в большинстве случаев однонаправленный характер. Также как и через 6, так и через 12 месяцев, не наблюдается увеличение числа случаев регистрации лактобацилл в биотопе. В то же время обнаружено достоверное увеличение случаев об-нарнужения кокков и палочек (88,3±4,9 %), а также грибов в виде дрожжевых клеток (52,1±4,8 %) и псевдомицелия (35, ±3,1 %). Усиливается рост кокковой микробиоты при неизменном содержании гарднерелл. Интенсивно размножаются дрожжеподобные грибы Candida spp,, они обнаружены у 57,1±5,1 % пациенток. Биотоп влагалища корректируется присутствием хламидий (17,1±2,1 %), микоплазм и уреаплазм (12,6±2,1 % и 13,1±2,4 %). Количественная оценка микробиоценоза у женщин, использующих гормоны на протяжении 12 месяцев, показывает увеличение числа пациенток, имеющих нормальный уровень лактобацилл (98,8±4,9 %), а также достоверное снижение частоты случаев с минимальным ( 103_4) уровнем кокковой микробиоты. При этом отмечено уменьшение случаев кандидозоносительства (до 9,7±2,1 %) на фоне существенного возрастания доли пациенток, имеющих в биотопе влагалища Candida spp. в концентрации 10-106 и более 106 КОЕ/мл. В этой группе наблюдения их обнаружено 53,0 %.
Течение кандидоза гениталий у женщин, в зависимости от длительности применения гормональных контрацептивов
Применение контрацептивов в течение трех месяцев приводило к появлению жалоб, в структуре которых преобладали выделения из половых путей, наблюдавшиеся в 56,4±3,9 % случаев, сопровождающиеся зудом в области наружных гениталий (54,8±4,6 %), ощущением жжения (13,2±1,9 %) и диспареунией (28,6±2,1 %). При более продолжительном использовании контрацептивов (3-6 мес) основные жалобы - выделения из влагалища, сопровождающиеся зудом, сохраняли свои лидирующие позиции (68,2±4,9 % и 65,9±4,9 %), однако встречались достоверно чаще (р 0,05 %). В 44,6±3,4 % случаев пациенток предъявляли жалобы на болезненный половой контакт, что значительно ухудшало качество жизни и вызывало эмоциональную дисфункцию. В этой подгруппе наблюдений появились ранее не предъявляемые жалобы, а именно отмечены дизурические явления, проявляющиеся в виде болей при, и особенно после, мочеиспускания, таких случаев зарегистрировано 8,2±1,2 %, кроме того, у 3 женщин отмечались боли в нижних отделах живота (3,4±0,9 %), обусловленные обострением воспалительного процесса в придатках матки.
Длительное использование гормональных контрацептивов (до 12 мес) вызывало увеличение числа случаев, при которых у пациенток выявлялись жалобы аналогичного характера. Так, выделения из влагалища (76,4±3,6 %), сопровождающиеся зудом (78,4±3,8 %), жжением (24,8±2,3 %), наблюдались достоверно чаще, чем при менее продолжительном применении гормонов, а диспареуния и дизурия зарегистрированы в большем проценте наблюдений.
Осмотр области наружных гениталий, а также внутренний осмотр с помощью зеркал позволил выявить воспалительный процесс различной степени выраженности. Независимо от длительности применения контрацептивов были выявлены гиперемии вульвы и влагалища, с отеком его слизистой, а также выделении специфического для кандидоза характера. У женщин, принимающих контрацептивы в течение 3 месяцев, эритематозные изменения вульвы не обнаружены, но гиперемии слизистой влагалища наблюдались в 72,4±4,8 % случаев, причем резкая степень ее обнаружения у 25,3±2,6 %, умеренная - у 13,2±2,1 %, слабая у 3,1 ±0,9% женщин. Отек слизистой, как обязательный компонент воспаления, имел место в 11,9±1,3 % случаев, при этом у 54,3±3,6 % женщин он был значительным, а у 18,4±1,2 % — выражен слабее. Выделения из половых путей зарегистрированы у обследованных в 64,5±4,6 % случаев, при этом у 54,3±3,4 % женщин они были творожистыми, что характерно для кандидоза гениталий.
Вместе с тем мы наблюдали слизистые (24,3±2,4 %) и даже прозрачные вагинальные выделения (5,6±1,1 %), указывающие на возможную микст-инфекцию. Количественная оценка влагалищного отделяемого показала наличие обильных (12,4±1,8 %), умеренных (38,6±2,7 %) и даже скудных выделений (48,4±3,2 %).
Пациентки, использующие гормональную контрацепцию в течение 6 месяцев, имели более существенные проявления кандидоза гениталий: гиперемии слизистой влагалища, которые наблюдались в 88,6±5,1 % случаев, у них обнаружены изменения и слизистой вульвы аналогичного характера (82,4±5,3 %), причем умеренная степень эритемы наблюдалась чаще, чем выраженная (30,8±3,4 % и 28,4±2,1 %). Отек слизистой влагалища в этой группе больных был выражен значительно (68,4±5,8 %), а выделения из половых.путей творожистого характера встречались достоверно чаще, чем в предыдущей группе (71,6±6,2% против 54,3±3,4 р 0,05) и были более обильными (38,6±3,6 % против 12,4±1,8 % р 0,05). Длительные и выраженные выделения из половых путей у 7 пациенток (9,б±1,2 %) вызвал развитие дерматита в пе-ригенитальной области.
Как следует из табл. 19, группа женщин, принимающих препарат в течение года, страдала выраженной формой кандидоза гениталий. Это проявлялось увеличением частоты симптомов этой патологии: резкой гиперемией слизистой вульвы и влагалища (94,6±5,3 %), более выраженным ее отеком (76,1 ±3,2 %), специфическими для кандидоза обильными творожистыми выделениями (57,1±3,6 %).
Таким образом, динамическое наблюдение за распрастранением канди-дозиой инфекции половых путей женщин, использующих гормональные контрацептивы в течение 3-6—12 месяцев показало, что по мере увеличения продолжительности их применения, возрастает число пациенток, вагинальный биотоп которых содержит Candida spp. в концентрации менее 104 КОЕ/мл, что указывает на увеличение частоты кандидоносительства среди женщин, применяющих для контрацепции гормональные препараты. Кроме того, в процессе применения гормональных контрацептивов у части женщин появлялись симптомы вульвовагинита, причем, чем длительнее использовались контрацептивы, тем больше пациенток предъявляли жалобы. Согласно результатам исследования при использовании гормональных препаратов в течение 3 месяцев симптомы кандидоза гениталий появились у 36,3 % пациенток (61 человек), более продолжительный прием препаратов (6 и 12 месяцев) увеличивал частоту возникновения кандидоза гениталий соответственно до 42,1 % и 53 % случаев. Одновременно и параллельно с этим увеличилось число женщин, в биотопе влагалища которых концентрация грибов рода Candida была менее 104 КОЕ/мл.
