Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема вульвовагинального кандидоза в современном акушерстве и гинекологии (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 46
3.2. Течение беременности и родов у женщин с ВВК 50
3.3. Особенности течения ВВК у беременных 57
3.4. Исследование обсемененности грибами влагалища, родового и видового состава дрожжевой микрофлоры у беременных. Оценка корреляции этих показателей с тяжестью течения ВВК 67
3.5. Оценка чувствительности дрожжей к ряду противогрибковых препаратов; сравнение с ретроспективными данными за 10 лет 74
3.6. Исследование некоторых показателей местного иммунитета во взаимосвязи с течением ВВК у беременных 78
3.7. Исследование некоторых биохимических показателей во влагалищном отделяемом во взаимосвязи с течением ВВК у беременных 98
3.8. Оценка эффективности проводимого лечения ВВК у беременных 103
Глава 4. Обсуждение результатов 107
Выводы 115
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы 119
- Течение беременности и родов у женщин с ВВК
- Оценка чувствительности дрожжей к ряду противогрибковых препаратов; сравнение с ретроспективными данными за 10 лет
- Исследование некоторых показателей местного иммунитета во взаимосвязи с течением ВВК у беременных
- Оценка эффективности проводимого лечения ВВК у беременных
Введение к работе
Актуальность темы
Вульвовагинальный кандидоз наиболее часто встречается среди женщин детородного возраста, причем по данным I.D. Sobel, 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40-45% - два и более эпизода кандидоза мочеполовых органов [Sobel J.D., 2000]. Особое внимание уделяют хронической рецидивирующей форме вульвовагинального кандидоза, так как от 5 до 15% женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием, причем число таких случаев неуклонно растет, а терапия представляет большие трудности [Климко Н.Н., Мирзабалаева А.К. с соавт., 2007]. Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием в 20-3 0% случаев генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000]. Факторами, способствующими развитию дрожжевой инфекции, считают: наличие основных заболеваний (инфекционных, эндокринопатических, аутоиммунных и др.); механические травмы; химические факторы (применение кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков, оральных контрацептивов); физиологические факторы [Прилепская В.Н., 2006]. Среди физиологических факторов к наиболее важным относится беременность. Установлено, что с наступлением беременности вероятность возникновения кандидоза влагалища увеличивается в несколько раз и составляет 30-40% [Орджоникидзе Н.В., 2004]. Причинами этого считают резкое изменение местного иммунитета и уровня секретируемых гормонов, однако многое неизвестно в механизмах развития дрожжевого вульвовагинита [Mendling W., 2007]. Так, например, до сих пор не ясно, какой из показателей иммунитета является наиболее значимым, и не доказано, какими факторами обусловлен переход симбиотической дрожжевой культуры в патогенную, а острого течения вульвовагинита - в хроническое.
Из всего множества факторов местного иммунитета можно выделить несколько из них, которые непосредственно взаимодействуют с клетками оппортунистических дрожжей - это фагоцитирующие клетки [Nomanbhoy F et al., 2002], иммуноглобулиньїІВагоиББе et al., 2004] и антимикробные пептиды (АМП - эндогенные антибиотики) [Valore E.V. et al., 2002, 2006]. Оценку фагоцитоза нейтрофилами и макрофагами принято проводить in vitro [Vonk, Alieke G. et al., 2002], однако нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных действию этих клеток на дрожжи in vivo. Известна особенность иммунитета слизистых оболочек, относящаяся к преимущественной продукции секреторного IgA [Сухих Г.Т, Ванько Л.В., 2003], однако в секретах слизистых оболочек половых путей человека содержится больше IgG, чем slgA [Mestecky, J. et al., 2005]. Но данные о взаимосвязи уровней иммуноглобулинов и кандиданосительством при ВВК немногочисленны и противоречивы [de Carvalho R.J. et al., 2003; Kurnatowska A. et al, 2002; Mestecky, J. et al., 2005].
Однако и фагоцитоз и иммуноглобулины давно изучаемые и широко известные параметры иммунитета, а АМП и их действие как объект исследования в медицинских науках стали использоваться не так давно и изучены мало.
В последние десятилетия с ростом числа и разнообразия иммунодефицитных состояний в человеческой популяции параллельно происходит переход микроорганизмов из категории сапротрофов в категорию условно патогенных. В 1980 г. было известно 10 видов 4-х родов клинически значимых дрожжей [Jawetz Е., 1980], в 1987 г. - 18 видов 5-ти родов [Hurley R., 1987], а в 1998 г. - уже 36 видов 9-ти родов [Ahearn D.G., 1998]. Наиболее часто слизистые оболочки гениталий населяют дрожжи рода Candida, особенно С. albicans, однако, встречаются также Rhodotorula sp., Saccharomycopsis sp., Pichia sp., а возможно и многие другие. Учитывая растущий список клинически значимых видов диагностика вульвовагинального кандидоза, основанная только на клинических проявлениях, без применения лабораторных
исследований, таких как микроскопия отделяемого и культуральное исследование, ведет не только к неадекватной терапии и увеличению числа резистентных штаммов, но и к росту хронических, рецидивирующих форм заболевания.
На основании вышеизложенного очевидно, что периодическое мониторирование родовой/ видовой принадлежности и чувствительности штаммов дрожжей, выделяемых от пациентов с острым и хроническим вульвовагинитом имеет важное фундаментальное и прикладное значение. Изучение взаимосвязи между обсемененностью, тяжестью течения и некоторыми показателями иммунитета должно способствовать уточнению механизмов трансформации симбиотической дрожжевой микрофлоры в патогенную и уточнить звенья патогенеза данного заболевания.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: оптимизация тактики ведения беременных женщин с вульвовагинальным кандидозом на основании определения взаимосвязи между клиническим течением заболевания у беременных, дрожжевой микрофлорой влагалища и показателями местного специфического иммунитета.
Задачи исследования:
Определить особенности клинической картины и характера течения ВВК во время беременности в современных условиях.
Изучить исходы беременности и родов у женщин с ВВК.
Определить видовой состав дрожжевой микрофлоры влагалища и ее чувствительность к антимикотическим препаратам в современных условиях и сравнить с ретроспективными данными за 10 лет.
Исследовать показатели местного иммунитета - фагоцитоз, иммуноглобулины и антимикробные пептиды — во взаимосвязи с течением ВВК у беременных женщин.
Оценить влияние проводимого лечения ВВК у беременных на клинические, микробиологические и иммунологические показатели.
Научная новизна
Впервые изучены показатели местного противогрибкового иммунитета — фагоцитоз, специфические иммуноглобулины и совокупная противогрибковая активность антимикробных пептидов (лактоферрин, кальпротектин, лизоцим, секреторный ингибитор лейкопротеазы, кателицидины, дефензины) — во взаимосвязи с тяжестью течения ВВК и показателями состояния дрожжевой популяции в данном локусе.
Показано, что именно совокупная активность антимикробных пептидов является первой линией местного иммунитета в противогрибковой защите влагалища.
Впервые показано, что низкий уровень антимикробной активности АМП является одной из причин наиболее частого возникновения заболевания во время беременности.
Проведение видовой идентификации изолятов, полученных от беременных пациенток с ВВК, более современными методами показало снижение удельного веса С. albicans и расширение родового состава дрожжей.
Практическая значимость
Выявление некоторых особенностей течения ВВК при беременности: стертость клинической картины, зависимость тяжести течения от формы течения заболевания и ее связь с микробиологическими показателями позволит проводить раннюю, более точную диагностику заболевания у беременных и, соответственно, адекватное лечение
На основании полученных данных по чувствительности дрожжей к противогрибковым препаратам было показано снижение активности таких популярных в акушерско-гинекологической практике препаратов, как азолы, и, напротив, повышение активности полиенов.
Среди прочих показателей местного иммунитета именно совокупная противогрибковая активность антимикробных пептидов может быть использована в качестве прогностического параметра и маркера перехода острой формы ВВК в хроническую.
Положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина ВВК при беременности носит стертый характер: типичные симптомы ВВК выявлялись достоверно реже, чем вне беременности; частота клинических симптомов превышала частоту предъявления типичных жалоб в среднем в 3 раза. Тяжесть течения ВВК у беременных напрямую связана с обилием дрожжевых клеток при микроскопии (г = 0,968) и частотой положительных культуральных тестов (г = 0,982) и достоверно выше при хронической форме, чем при первичной острой.
Выделенные штаммы относились к 3 родам: Rhodotorula sp. (5,9 %), Debaryomyces sp. (17,6 %) и Candida sp. (76,5%). Наиболее широко применяемые в акушерско-гинекологической практике препараты азольного ряда (клотримазол, кетоконазол, флюконазол, итраконазол) показали снижение активности в отношении клинических изолятов дрожжевых грибов в 2 раза за последние 10 лет, тогда как препараты полиенового ряда (пимафуцин и леворин) проявили повышение активности в 2,7 раза.
3. Основным фактором местного противогрибкового иммунитета является суммарная активность антимикробных пептидов. Уровень совокупной противогрибковой активности АМП (26,9%) у беременных и его взаимосвязь с тяжестью течения достоверно ниже, чем у небеременных (43,9%), что может являться одной из причин наиболее частого возникновения заболевания во время беременности. Данный показатель может быть использован в качестве прогностического при оценке рисков хронизации процесса.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XV международном конгрессе «XV Congress of European Mycologists» , Санкт-Петербург, сентябрь 2007г.; на V Всероссийском конгрессе по медицинской микологии «Успехи мед. Микологии», Москва, март 2008 г. Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и апробационной комиссии ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 02 февраля 2009 г.
Гранты
В рамках работы был получен грант DAAD (Германское общество академических обменов) совместно с Ernst Schering Foundation для прохождения научной стажировки и выполнения части работы на базе медицинского университета Charite, г. Берлин, Германия.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделениях ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологии.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 стр. компьютерного текста, содержит 22 таблицы и 22 рисунка. Библиография включает 118 литературных источника, в том числе 29 — отечественной и 89 — зарубежной литературы.
Течение беременности и родов у женщин с ВВК
Клиническое обследование женщин проводили по специально разработанным картам, куда заносилась вся полученная информация. При первичном обращении пациенток подробно собирали общий и специальный анамнез, проводили физикальное обследование, антропометрические измерения, а также наружное акушерское обследование. Срок беременности и предполагаемый срок родов определяли по дате последней менструации, предполагаемому дню зачатия, по сроку беременности при первой явке в женскую консультацию, по данным УЗИ. Всем женщинам на протяжении беременности проводились клинико — лабораторные методы исследования, включающие определение групповой Для решения поставленных задач нами была обследована группа из 64 беременные женщины с ВВК. Контрольную группу составили 26 здоровых беременных женщин, а группу сравнения 51 небеременная женщина. Возраст обследованных женщин в основной группе колебался от 23 до 46 лет, составляя в среднем 29 ± 5,8, в контрольной группе — от 22-39, в среднем 26,3 ± 3,1, а в группе сравнения от 23 до 44 лет, в среднем 28,3 ±5,4 года (рХ ,5). По социальному статусу 59,3% женщин относились к служащим, 7,3% — к учащимся, 2,1% - к рабочим, 31,3% были домохозяйками. Большинство пациенток имели законченное или неполное высшее образование (84,4% и 78,4% соответственно), остальные — среднее или среднее специальное. Учитывая, что мы не включали в исследование женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также женщин с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.) и иммунодефицитными состояниями, структура этой категории заболеваний сложилась следующим образом (см. таблицу 3): практически все женщины всех обследованных групп (93,8%, 84,6%о и 94,1%) соответственно) перенесли в детстве корь, ветряную оспу, коклюш, краснуху, эпидемический паротит, скарлатину. Что же касается других заболеваний, то обращали на себя внимание лишь высокая частота заболеваний ЛОР-органов (26,7%, 26,9% и 31,4% соответственно) и пищеварительной системы (20,3%, 19,2% и 23,5%). Процент женщин страдавших избыточным весом также был высок. Частота остальных заболеваний была относительно низкой. Из оперативных вмешательств аппендэктомию перенесли в прошлом 10,9%) женщин основной группы, 7,7% женщин контрольной группы и 17%) женщин группы сравнения. При анализе менструальной функции выявлено, что нормальный менструальный цикл имели 93,3%) женщин основной группы и 92,3% женщин контрольной группы и 90,2% женщин группы сравнения, остальные пациентки отмечали в анамнезе дисфункцию яичников. Таким образом, частота и структура перенесенных и сопутствующих заболевания в обеих группах достоверно не отличалась. Менархе у пациенток I группы наступало в возрасте 12,3±1,0 года, с колебаниями от 11 до 15 лет, продолжительность цикла в среднем составляла 28,6±2,07 дней, длительность менструального кровотечения - 5,1±1,1 дней. У женщин II группы менархе наступало в возрасте 12,6±1,1 года, с колебаниями от 11 до 14 лет. Продолжительность цикла в среднем составляла 28,1±0,3 дней, длительность менструального кровотечения — 5,0±0,3 дней. У женщин III группы менархе наступало в возрасте 12,2±1,3 года, с колебаниями от 10 до 14 лет. Продолжительность цикла в среднем составляла 28,1±3,3 дней, длительность менструального кровотечения - 5,0±2,3 дней. Из гинекологических заболеваний практически у каждой второй женщины обеих групп в анамнезе отмечалось вирусоносительство, причем в основной группе 22 женщины являлись носителями вируса простого герпеса генитального, 7 - цитомегаловируса, 1 — вируса папилломы человека. В контрольной группе 7 женщин являлись носителями вируса простого герпеса генитального, 1 - цитомегаловируса, 1 - вируса папилломы человека. В группе сравнения 10 женщин являлись носителями вируса простого герпеса генитального, 7 - цитомегаловируса, 1 - вируса папилломы человека. Причем на момент обследования течение инфекций находилось в стадии ремиссии. В основной группе женщин эктопия шейки матки была в анамнезе у 26 женщин, причем 18 из них страдали хроническим вульвовагинальным кандидозом, а из 20 женщин группы сравнения у 11 в анамнезе был ВВК. В большинстве случаев эктопия шейки матки у женщин обеих групп была пролечена путем лазеро- или криодеструкции. Воспалительные заболевания матки и ее придатков и бесплодие различного генеза также имели место в анамнезе у большого числа женщин обеих групп.
Оценка чувствительности дрожжей к ряду противогрибковых препаратов; сравнение с ретроспективными данными за 10 лет
Для обработки результатов после проведения клинических и лабораторных исследований основная группа и группа сравнения были разделены на подгруппы. В основной группе в первую очередь женщины была выделена подгруппа с острым, впервые возникшим (или в анамнезе единичные случаи ВВК) во время беременности ВВК, подтвержденный лабораторными исследованиями - подгруппа далее обозначается ОВВК. Женщины у которых в анамнезе отмечался хронический рецидивирующий ВВК, с несколькими диагностированными рецидивами в год и продолжительной длительностью заболевания были разделены на 2 подгруппы с учетом наличия обострения ВВК на момент обследования, т.е. была выделена подгруппа с хроническим ВВК в стадии обострения (подгруппа ХВВКО) и подгруппа с хроническим ВВК в стадии ремиссии (подгруппа ХВВКР). Схема разделения на подгруппы представлена на рис. 3.
Итак, все беременные основной группы были условно разделены на 3 подгруппы: с хроническим вульвовагинальным кандидозом в стадии обострения - ХВВКО (п=18), с хроническим вульвовагинальным кандидозом в стадии ремиссии - ХВВКР (п=20) и с острым вульвовагинальным кандидозом - ОВВК (п=26).
В группе сравнения в первую очередь была выделена подгруппа женщин, не страдавших ВВК ни на момент обследования, ни имевших его хроническую форму - данная подгруппа была обозначена как - ЗДОРОВЫЕ. Далее была выделена подгруппа с острым впервые возникшим ВВК, либо в анамнезе отмечались лишь единичные случаи ВВК - подгруппа далее обозначается ОВВК. Женщинам с диагностированным ранее хроническим рецидивирующим ВВК с множественными рецидивами в течении года и с длительным течением заболевания были разделены на 2 подгруппы с учетом наличия обострения ВВК на момент обследования, т.е. была выделена подгруппа с хроническим ВВК в стадии обострения (подгруппа ХВВКО) и подгруппа с хроническим ВВК в стадии ремиссии (подгруппа ХВВКР). Схема разделения на подгруппы представлена на рис. 4.
Таким образом небеременные женщины были условно разделены на четыре подгруппы: с хроническим вульвовагинальным кандидозом в стадии обострения — ХВВКО (п=15), с хроническим вульвовагинальным кандидозом в стадии ремиссии - ХВВКР (п=15), с острым вульвовагинальным кандидозом — ОВВК (п=11) и женщины без признаков ВВК - ЗДОРОВЫЕ (п=10). В основной группе беременных в I триместре беременности находились 6 (9,4%) женщин, во II триместре 24 (37,5%), а в III триместре 34 (53,1%) женщин. Клиническое и лабораторное обследование женщин с ВВК показало, что острым вульвовагинальным кандидозом (ОВВК) страдали 26 (40,6%) беременных женщин, причем у 19 (73,1%)) из них ВВК был впервые выявленным во время беременности, а у 7 (26,9%) ранее отмечались единичные случаи ВВК. Из женщин страдавших острым ВВК в I триместре находилось 2 беременные, во II триместре 10, а в III — 14 беременных. Хроническим рецидивирующим ВВК всего страдали 38 (59,4%) женщин из основной группы беременных, в среднем количество рецидивов у этих женщин составляло 4-5 в год. Причем у 14 (21,9%) женщин это был повторный эпизод ВВК в данную беременность. Хроническим рецидивирующим ВВК в стадии обострения (ХВВКО) страдали 18 (28,1%) беременных, из них в I триместре находилось 4 женщины, во II триместре - 10, а в III - 4 женщины. Хроническим рецидивирующим ВВК в стадии ремиссии (ХВВКР) страдали 20 (31,3%) беременных, из них в I триместре находилось 2 женщины, во II триместре - 2, а в III - 16 женщин. В группе небеременных женщин острым ВВК страдали 21,5%), из них у подавляющего большинства женщин это был впервые диагностированный случай ВВК, тогда как 4 женщины ранее отмечали у себя эпизоды ВВК.
Исследование некоторых показателей местного иммунитета во взаимосвязи с течением ВВК у беременных
В таблице 20 приведены коэффициенты корреляции частот выявления и медиан абсолютных величин иммуноглобулинов с некоторыми показателями течения ВВК. Из таблицы видно, что как частота выявления IgG-антител, так и их абсолютные величины в подгруппах коррелировали с медианами тяжести течения и обсемененности вагинального отделяемого, тогда как sIgA-антитела не были связаны с этими показателями. Кроме того, ни IgG-антитела, ни slgA-антитела не выявляли корреляционной связи с частотой положительных культуральных тестов.
Между наличием иммуноглобулинов и совокупной противогрибковой активностью ВО пациенток отмечена обратная корреляционная связь высокой степени.
После проведения анализа данных в группе небеременных пациенток (п=51) и сравнения с подобными в основной группе было показано, что частота обнаружения IgG-антител в группе небеременных распределялась несколько иначе, чем в основной группе. Так наибольшая частота обнаружения IgG-антител была выявлена в подгруппе пациенток с обострением хронической формы ВВК, а не при первичной острой как в группе беременных. В остальных же случаях распределение уровней встречаемости иммуноглобулинов обоих классов в подгруппах совпадало.
Кроме того, было обнаружено, что частота встречаемости и IgG-антител и sIgA-антител к антигену С. albicans у небеременных пациенток была примерно в 1,3 раза выше при всех формах течения ВВК, чем пациенток основной группы.. Так, например, при обострении хронического рецидивирующего ВВК (женщины подгрупп ХВВКО) частота встречаемости IgG-антител в группе беременных составляла 50%, а в группе небеременных 73,3%, а частота встречаемости sIgA-антител 25% составляла и 46,7% соответственно, тем не менее, достоверных различий по встречаемости в подгруппах выявлено не было. Эти данные представлены на рис. 13.
При сравнительном анализе данных об иммуноглобулинах класса G между основной и контрольной группой беременных, а также между подгруппами с ВВК и подгруппой ЗДОРОВЫЕ группы сравнения была установлена статистически достоверная разница, которая указывала на значительно меньший уровень встречаемости противокандидозных иммуноглобулинов обоих классов у здоровых женщин. Так у беременных с ВВК (основная группа) частота встречаемости IgG-антител составляла 50% (медиана), а у здоровых беременных (контрольная группа) 16,7%. У небеременных с ВВК (группа сравнения, подгруппы с ВВК) - 63,6%, что оказалось достоверно выше, чем у здоровых небеременных (подгруппа ЗДОРОВЫЕ) (р = 0,02). В частоте встречаемости sIgA-антител не было обнаружено достоверной разницы ни между группами беременных (40% в основной группе и 33,3% в контрольной группе), ни между подгруппами небеременных пациенток (46,7% - у небеременных с ВВК и 40% - у здоровых небеременных) (р = 0,5). Также не было обнаружено статистически достоверной разницы в частоте встречаемости ммуноглобулинов обоих классов между беременными и небеременными с ВВК. Иммуноглобулины класса G
Медианы абсолютных значений IgG составляли: для ХВВКО - 2, ХВВКР - 0,5, ОВВК -1, у ЗДОРОВЫХ - 0. Медианы абсолютных величин slgA, в подгруппах варьировали следующим образом: при ХВВКО - от 0 до 2 при ХВВКР - 0; при ОВВК - от 0 до 2; у ЗДОРОВЫХ - 0. Данные представлены на рис. 14. В таблице 21 приведены коэффициенты корреляции частот выявления и медиан абсолютных величин иммуноглобулинов с некоторыми показателями течения ВВК у небеременных женщин. Следует отметить, что корреляционныесвязи, как частоты выявления антител, так и их абсолютных величин с медианами тяжести течения, обсемененности вагинального отделяемого оказались сходными с основной группой.
Оценка эффективности проводимого лечения ВВК у беременных
В структуре заболеваний вульвы и влагалища кандидоз занимает одну из лидирующих позиций. И, как известно, среди беременных этот процент еще выше. Разные авторы приводят следующие данные: 30-40% беременных (а перед родами 45-50%) страдают ВВК [Акопян Т.Э., 1996; Касабулатов Н.М., 2003]. [Ledger WJ, et al., 2000]. Однако описанная в современной литературе клиническая картина течения данного заболевания носит общий характер и не раскрывает особенностей клинических проявлений, характера течения ВВК при беременности. Выявление таких особенностей позволит проводить более точную диагностику заболевания и, соответственно, адекватное лечение. В ходе нашей работы было выяснено, что клиническая картина ВВК при беременности носит стертый характер, такие типичные симптомы ВВК, как зуд, жжение и творожистые выделения имеют место в 1,9 , 4 и 1,6 раза соответственно реже, чем вне беременности. Беременные женщины в среднем в 3 раза реже предъявляли жалобы типичные для ВВК, нежели обнаруживались клинические симптомы заболевания на осмотре врачом. Таким образом, необходимость регулярного лабораторного обследования беременных женщин на предмет ВВК становится очевидна.
Мы попытались установить взаимосвязь между тяжестью течения ВВК и культуральными и цитологическими показателями. Оказалось, что имеет место высокая степень корреляции между тяжестью течения и частотой положительных культуральных тестов, максимальным числом дрожжевых клеток в поле зрения, частотой выявления мицелия и псевдомицелия в обеих группах пациенток. Эти данные согласуются с результатами исследований, проведенных на больших выборках пациенток с ВВК (2861 чел.), где показано, что наличие гифов мицелия является маркером тяжести течения заболевания [Demirezen S., Beksac MS, 2004].
Микроорганизмами, ассоциированными с ВВК, являются дрожжевые грибы, среди которых наиболее изученными и часто встречающимися по данным литературы считают Candida albicans. [Арзуманян В.Г., 2002]. Применение современных подходов к идентификации может расширить наши представления о видовом разнообразии дрожжевых грибов, населяющих данный локус. Мы использовали наиболее современные из физиолого-биохимических тест-систем идентификации дрожжей - коммерческую тест-систему "Auxacolor" (Sanofi Pasteur) и идентификационную программу Барнетта ("Yeast identification program. Version 4"), рассчитанную на тестирование по 30-50 признакам [Barnett J. et al, 1996]. В результате лишь 3 из 17 культур (17,6 %) являлись дрожжами С. albicans. Остальные культуры представляли собой: Debaryomyces hansenii (17,6%), Candida guillermondii (11,8%), С. tropicalis (11,8 %), С. famata (11,8 %), С. haemulonii (5,9 %), С. insectorum (5,9 %) и Rhodotorula sp. (5,9 %). Кроме того, 2 изолята (11,7 %) удалось идентифицировать лишь до уровня рода. Учитывая, что D. hansenii является телеоморфой (половой стадией) С. famata, можно считать, что подавляющее большинство изолятов относятся к роду Candida (94,1 %). Сравнивая полученные данные с литературными, можно заключить, что и разнообразие обнаруженных нами видов выходит за рамки ранее описанных. Скорее всего, это может быть связано именно с тем, что большая часть изолятов была получена от женщин с хронической рецидивирующей формой ВВК. По данным различных авторов частота выделения Candida spp., не относящихся к виду Candida albicans, у больных хроническим ВВК составляет от 8% до 69%о [Захарова Т.П., 2004; Кисина В.И., 2004; Asticcioli S. et al, 2004; Sobel J.D., 2007]. Кроме того, необходимо учитывать, что количество изолятов невелико, т.е. по данной выборке штаммов трудно судить о популяции в целом.
За последние 10 лет применение интенсивной противогрибковой терапии в отношении дрожжевых грибов при ВВК создало риск возникновения резистентных штаммов. Сравнение данных по чувствительности 10-летней давности с современными данными должно отразить динамику этого процесса. По четырем препаратам азольной группы — флюконазолу, клотримазолу, кетоконазолу и итраконазолу — мы наблюдали снижение чувствительности в 1,7 - 2,7 раза (рис. 9). Однако препараты полиенового ряда, из которых наиболее широко применяемым для лечения ВВК у беременных является Пимафуцин (натамицин), показали повышение числа чувствительных штаммов в 2 — 3,4 раза. Такую динамику можно объяснить с одной стороны более частым и широким применением за последние 10 лет азольных препаратов, с другой стороны особенностями механизмов воздействия азолов и полиенов на клетки дрожжей. Азолы ингибируют синтез эргостерола в клеточной стенке грибов, причем проявляют скорее фунгистатический, нежели фунгицидный эффект, что способствует селекции резистентных штаммов [Ghannoum М.А., Rice L.B., 1999]. В то же время пол неновые антимикотики действуют как фунгициды путем деструкции цитоплазматической мембраны дрожжевых клеток [Sheehan D.J.etal, 1999].
Отмечены некоторые различия по чувствительности выделенных культур к препаратам в группах беременных и небеременных пациенток. Обращает на себя внимание почти двукратная разница количеств абсолютно чувствительных к натамицину штаммов (таблица 16)
Установлено отсутствие корреляции между степенью обсемененности и суммарной чувствительностью культур к противогрибковым препаратам г=0,03. Можно заключить, что высокая способность к росту дрожжевой популяции внутри носителя не является следствием ее селекции с помощью антимикотиков.
Согласно одной из последних гипотез возникновения и развития ВВК, увеличение дрожжевой популяции запускает процесс выделения сигнальных веществ чувствительными эпителиальными клетками [Fidel Р., 2007]. Секретируемые вещества в свою очередь воздействуют на полиморфноядерные нейтрофилы, что сопровождается проявлением симптомов ВВК - воспаление, десквамация эпителия, зуд, жжение и т.д. Естественный вопрос, возникающий в этой связи, касается причин роста популяции дрожжей. По всей вероятности эти причины должны быть связаны со снижением местного противогрибкового иммунитета. Среди факторов, задействованных в процессе сдерживания роста дрожжей путем прямого воздействия на дрожжевые клетки, можно перечислить: антимикробные пептиды (АМП) [Valore Е. et al, 2006], иммуноглобулины [Kavishwar, Amol ; Shukla, P К., 2006] и фагоцитоз [Jack D. Sobel.,2000; Nomanbhoy F. et al.,2002 ].
