Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы
2.1. Значение эндокринных факторов в патогенезе НГЭ 18
2.2. Иммунологические аспекты генитального эндометриоза 23
2.3. Роль генетических факторов при НГЭ 39
2.4. Современные подходы к терапии НГЭ 48
3. Материалы и методы исследования 66
3.1. Материалы исследования 66
3.2. Методы исследования 68
4. Результаты исследований 91
4.1. Клиническая характеристика обследованных больных НГЭ в подростковом, репродуктивном, пери- и постменопаузальном периодах 91
4.1.1. Клиническая характеристика.больных НГЭ в ювенильном возрасте 91
4.1.2. Клиническая характеристика женщин с НГЭ репродуктивного возраста 95 4.1.3.Клиническая характеристика больных с НГЭ пре- и постменопаузального возраста 112
4.2. Результаты гормонального обследования больных в подростковом,
репродуктивном пре- и постменопаузальном периодах 116
4.2.1. Результаты обследования девушек-подростков с НГЭ 117
4.2.2. Результаты обследования женщин с НГЭ в репродуктивном периоде. 1 4.
2.3. Результаты обследования женщин с НГЭ в пременопаузальном возрасте 120
4.2.4. Результаты обследования больных с НГЭ в постменопаузальном периоде 121
4.3. Результаты изучения компонентовиммунной системы у больных НГЭ...122
4.3.1. Изучение цитотоксической активности NK-клеток и показателей интерферонового статуса больных НГЭ в периферической крови и перитонеальной жидкости 122
з
4.3.2. Изучение особенностей популяционного состава лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости больных НГЭ 130
4.3.3. Изучение цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости больных НГЭ 137
4.3.4. Изучение локальной секреции цитокинов (интерлейкины, хемокины, ангиогенные и ростовые факторы) в перитонеальной жидкости больных НГЭ и супернатантах, полученных при органотипическом культивировании эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия 149
4.3.5. Оценка пролиферативной активности эндотелиальных клеток под влиянием перитонеальной жидкости больных НГЭ 171
4.4. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования эндометриоидных гетеротопий 174
4.5. Содержание онкомаркера СА 125 у больных НГЭ в сыворотке крови и в супернантантах, полученных после органотипического культивирования капсул эндометриоидных имплантов 177
4.6. Результаты клинического, гормонального и иммунологического обследования; беременных с НГЭ : 178
4.7. Результаты генетического обследования больных НГЭ 182
4.7.1. Изучение особенностей генетического полиморфизма генов фазы 2 детоксикации (глутатион-8-трансфераза класса М (GSTM1), глутатион-S-трансферазы класса- Т (GSTT1), ариламин-М-ацетилтрансфераза 2 (NAT2),
микросомальной эпоксидгидролазы {mEPHXl) 182
4.7.2: Изучение особенностей генетического полиморфизма гена CYP19 191
4.7.3: Анализ сочетаний!«функционально.ослабленных» генотипов у больных с НГЭ в зависимости от. степени распространенности заболевания: 196
4.7.4. Изучение генетического полиморфизма генов цитокинов (LL4, IL4R, TNF-a, RANTES) : : 200
4.8. Результаты комбинированного лечения НГЭ 206
4.8.1. Оценка эффективности гормональной терапии больных НГЭ в подростковом, репродуктивном, пери- и постменопаузальном периодах и при беременности 206
4.8.1.1 Результаты гормонального лечения пациенток с НГЭ в подростковом периоде 206
4.8.1.2. Результаты гормональной терапии больных НГЭ в репродуктивном возрасте 207
4.8.1.3. Результаты комбинированного лечения больных НГЭ при беременности и выбор медикаментозной терапии 216
4.8.1.4. Влияние медикаментозной терапии на изменение уровня СА 125 220
4.8.1.5. Особенности подбора ГЗТ у женщин с НГЭ в пери- и постменопаузальном периодах 221
4.8.2. Оценка эффективности иммунокорригирующей терапии у больных НГЭ 232
4.8.211. Применение, индукторов интерферонов и интерферонозаместительной терапии при лечении НГЭ. 232
4.8.2.2. Применение рекомбинантного IL-2 в комплексной терапии НГЭ.. 244
4.8.2.3. Результаты применения противовоспалительного иммуномодулятора из группы гидрофтолатов в комплексной терапии НГЭ 249
4.8.3. Результаты генетического обследования больных НГЭ в зависимости от эффективности медикаментозной терапии 254
5. Обсуждение полученных результатов 270
6. Выводы 3 63
7. Рекомендации для внедрения в практику 369
8. Список литературы
- Иммунологические аспекты генитального эндометриоза
- Клиническая характеристика.больных НГЭ в ювенильном возрасте
- Изучение цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости больных НГЭ
- Изучение особенностей генетического полиморфизма гена CYP19
Введение к работе
Актуальность проблемы. Генитальный эндометриоз - широко распространенное заболевание у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Существуют единичные сообщения, что данная патология встречается и в подростковом возрасте [Баскаков В.П., 2002]. Эндометриоз является хроническим, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12-60% женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [Айламазян Э.К., 1997; Баскаков В.П., 2002; Адамян Л.В., 2006]. Установить истинную частоту «юношеского эндометриоза» намного сложнее, чем у женщин репродуктивного возраста, у которых лапароскопическое обследование проводится не только в связи с клиническими проявлениями эндометриоза, но и с бесплодием. Среди юных пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% [Goldstein D.P. et al., 1980; Vercellini P. et al., 1989; Laufer M.R., 2003]. Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [Баскаков В.П., 2002]. Малоизученным и спорным является также вопрос о проявлениях генитального эндометриоза в постменопаузе. Существуют данные о возникновении рецидива эндометриоза на фоне монотерапии эстрогенами, а также о возможности его возникновения в постменопаузе de novo [Taylor A.A. et al., 2005].
Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные наружному генитальному эндометриозу (НГЭ), однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены. Изучение генитального эндометриоза может служить яркой иллюстрацией клинических исследований нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза. Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания [Баранов В.С., 2000; Bischoff F., 2004].
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования “гипоталамо-гипофизарно-яичниковой” системы [Абашова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [Evers J., 1999; Punevska M. et al., 2004].
Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представление об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации [Bartosik D. et al., 1986; Groothuis P.G. et al., 1999]. Ретроградная диссеминация клеток эндометрия продемонстрирована во множестве клинических исследований [Halme J. et al., 1984; Vercellini P. et al., 1997]. Тем не менее, этот процесс является физиологическим и происходит у всех женщин вне зависимости от наличия эндометриоза [Kruitwagen R.F. et al., 1991]. Однако, описано выявление эндометриоза у девочек, вступивших в стадию полового созревания, в период от телархе до наступления менархе, что свидетельствует в пользу эмбриональной теории развития заболевания [Ваtt R.E., 2003; Marsh E.E., 2005].
Предполагается, что у здоровых женщин клетки эндометрия не выживают при их эктопической локализации вследствие процесса запрограммированной гибели клеток и влияния микроокружения. В то же время, при сниженном апоптозе, такие клетки могут выживать и имплантироваться, что ведет к развитию эндометриоза [Gebel H.M. et al., 1998; Meresman G.F. et al., 2000]. Было доказано, что процессы апоптоза в клетках эндометрия больных эндометриозом при их эутопической локализации ниже, чем в контрольной группе, и еще сильнее снижены в эктопических очагах [Dmowski W.P et al., 1998; Gebel H.M. et al., 1998]. Клетки эндометрия больных эндометриозом обладают повышенной пролиферативной активностью и усиленной способностью к имплантации и выживанию при эктопической их локализации. Нарушенная чувствительность ткани эндометрия к спонтанному апоптозу приводит к аномальной имплантации и росту эндометрия в эктопических очагах. Большое значение может иметь и снижение ингибирующего потенциала микроокружения брюшины, в частности, неспособность клеток, обладающих цитотоксическими свойствами, к элиминации эктопически расположенного эндометрия.
Понимание важной роли иммунной системы в развитии эндометриоза наметило новые пути изучения патогенеза заболевания и новые подходы к лечению больных.
Весьма актуальным представляется изучение возможностей селективной стимуляции защитных функций мононуклеарных фагоцитов и цитотоксических лимфоцитов с использованием активирующих цитокинов и их ансамблей. Поэтому, дальнейшее изучение патогенеза эндометриоза является необходимым условием для разработки эффективных методов терапии этого заболевания. Наружный генитальный эндометриоз не относится к классическим онкологическим заболеваниям, но представляет собой весьма удобную модель для изучения нарушений иммунитета при патологическом разрастании тканей, особенно эктопически расположенных. Важная роль иммунитета в контроле пролиферации и дифференцировки клеток является одной из основных догм фундаментальной иммунологии. Это позволяет рассматривать неопластические процессы как результат “поломки” надзорных функций иммунной системы. Такие представления дают возможность не только улучшения диагностики, но и развития методов терапии, связанных с изменениями функций различных компонентов иммунной системы, определяющих противоопухолевый иммунитет. В этом плане наибольший интерес представляет оценка следующих параметров: 1) контроль пролиферации и локализации клеток; 2) участие в механизмах неоангиогенеза; 3) регуляция процессов апоптоза. Известно, что основную роль в реализации надзорных функций иммунной системы играют три компонента - цитотоксические лимфоциты, интерфероны и макрофаги. Однако, несмотря на несомненную важность определения системных изменений иммунитета, можно предполагать, что основное значение имеет местное взаимодействие компонентов иммунной системы и патологически измененных клеток. Именно в очаге локализации эндометриоидных гетеротопий происходят те драматические события, которые определяют пути развития заболевания – или в сторону его прогрессирования или в направлении ремиссии (лизирования имплантов).
Несомненно, что для выяснения патогенеза эндометриоза необходимо изучать молекулярные и клеточные механизмы, ответственные за рост и развитие эндометриоидных клеток в перитонеальной полости.
Целью исследования явилось изучение роли гормональных, иммунологических и генетических факторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза у женщин в ювенильном, репродуктивном и пре- и постменопаузальном периодах и разработка оптимальных методов диагностики и лечения заболевания.
Задачи исследования
-
Охарактеризовать особенности клинического течения различных форм наружного генитального эндометриоза (НГЭ) в ювенильном, репродуктивном и пери- и постменопаузальном периодах.
-
Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с эндометриозом в различных возрастных группах.
-
Определить роль отдельных компонентов иммунной системы, включая лимфоидные клетки, макрофаги и их секреторные продукты, в патогенезе НГЭ.
-
Изучить патоморфологические особенности эндометриоидных гетеротопий у больных НГЭ, а также экспрессию ангиогенных ростовых факторов VEGF и bFGF в ткани эндометриоидных гетеротопий.
-
Охарактеризовать течение беременности у женщин с НГЭ, определить состояние компонентов иммунной системы при беременности. Установить частоту НГЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности.
-
Определить роль аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты II фазы детоксикации (NAT2, GSTM1, GSTT1, mEPHX1, CYP19, а также цитокинов (IL4 и IL4R, RANTES, TNFa) при НГЭ, оценить их прогностическую ценность в развитии эндометриоза, степени распространенности заболевания и эффективности терапии.
-
Разработать показания для различных видов гормональной и иммуномодулирующей терапии генитального эндометриоза в ювенильном, репродуктивном, перименопаузальном возрасте и сравнить эффективность различных методов комбинированного лечения НГЭ.
-
Определить клинико-лабораторные критерии контроля эффективности проводимой терапии, возникновения рецидива заболевания (разработанные при сопоставлении системных и местных факторов иммунной системы в периферической крови и перитонеальной жидкости).
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые последовательно охарактеризованы особенности течения НГЭ в различных возрастных периодах, проведена оценка гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников от подросткового периода до постменопаузы у больных НГЭ. Установлено, что метод оценки пролиферативного потенциала перитонеальной жидкости может применяться для решения диагностических задач, выбора и оценки эффективности проводимой терапии. Впервые проведено изучение цитокинов, относящихся к Th1 и Th2 типам иммунного ответа у женщин с НГЭ, и обнаружены корреляции между их содержанием в периферической крови и перитонеальной жидкости. Произведена оценка локальной секреции цитокинов, таких как хемокины, ангиогенные и ростовые факторы в перитонеальной жидкости больных НГЭ и супернатантах, полученных при органотипическом культивировании эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия. Прослежены изменения цитотоксической активности NK-клеток, показателей интерферонового статуса, провоспалительных цитокинов периферической крови в динамике на фоне комбинированной послеоперационной терапии у пациенток с НГЭ в зависимости от степени распространенности заболевания. Впервые оценены результаты применения различных схем комбинированной гормональной и иммуномодулирующей терапии НГЭ и определена их эффективность относительно частоты наступления беременности и рецидивов возникновения заболевания.
На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость проведения иммуномодулирующей терапии под строгим контролем за состоянием конкретных параметров иммунной системы. Выявлена связь риска развития генитального эндометриоза, увеличения степени тяжести заболевания и эффективности медикаментозной терапии с особенностями генетического полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, CYP 19, цитокинов (IL4, IL4R, TNF-a, RANTES). Впервые обнаружена корреляция между особенностями полиморфизма генов цитокинов и результатами иммунологического исследования. Разработаны алгоритмы обследования больных НГЭ в различных возрастных группах для выбора оптимальной тактики ведения. Впервые произведена интегральная оценка сочетания генетических, иммунологических и гормональных факторов в патогенезе и особенностях клинических проявлений заболевания.
Практическая значимость работы
Впервые разработаны лабораторные критерии для назначения иммуномодулирующей терапии при НГЭ (определение показателей интерферонового статуса, цитотоксической активности NK-клеток, интерлейкинов 4, 6, 10). На основании проведенного исследования антипролиферативных компонентов иммунной системы и цитокинов у больных с генитальным эндометриозом разработаны и применены различные схемы патогенетически обоснованной терапии с использованием индукторов интерферонов и генноинженерных интерферонов, рекомбинантного IL-2 и противовоспалительного иммуномодулятора из группы гидрофтолатов. При сниженной цитотоксической активности NK-клеток и сохраненной способности лейкоцитов периферической крови к продукции IFN-ab доказана целесообразность назначения индукторов интерферона. У пациенток с отсутствием потенциальной способности лейкоцитов к секреции IFN-ab обосновано проведение заместительной интерферонотерапии. Контрольные лапароскопии и чревосечения, позволяющие оценить эффективность проведенного лечения иммуномодуляторами (в качестве монотерапии или в сочетании с гормональными препаратами), свидетельствуют о том, что данные иммунологического обследования объективно отражают результаты проведенной терапии. Снижение цитотоксической активности NK-клеток и способности к продукции интерферонов a/ и g могут свидетельствовать о наличии рецидива заболевания. Показано, что найденные корреляции между содержанием цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости могут служить достоверными показателями эффективности проводимой медикаментозной терапии, что позволяет избежать дополнительных инвазивных вмешательств. Определена эффективность применения фитоэстрогенов при купировании побочных эффектов, вызванных применением агонистов ГнРГ, а также указаны критерии назначения «add back» терапии. Разработаны алгоритмы назначения гормональной заместительной терапии у больных НГЭ в пери- и постменопаузе, позволяющие избежать рецидива заболевания. На основании результатов гормонального, иммунологического и генетического обследований подтверждена необходимость индивидуального назначения сочетанной медикаментозной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В подростковом, репродуктивном и пременопаузальном возрасте НГЭ характеризуется абсолютной и относительной гиперэстрогенемией. Содержание эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ многократно превышает этот показатель в контрольной группе.
2. Изменения в иммунной системе при НГЭ характеризуются:
- нарушениями антипролиферативных компонентов иммунной системы (снижением цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости и снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции ИФН-a/b и ИФН-g).
- повышением количества перитонеальных макрофагов, а также секретируемых ими провоспалительных цитокинов и хемокинов, как в перитонеальной жидкости, так и в эндометриоидных имплантах, что свидетельствует о важной роли воспалительной реакции в генезе генитального эндометриоза.
- иммунным ответом преимущественно по Th2 типу, особенно выраженным при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом, что характеризует неэффективность воспалительной реакции при данном заболевании.
- высоким ангиогенным потенциалом перитонеальной жидкости, проявляющимся в усилении пролиферативной активности эндотелиальных клеток и повышением ангиогенных факторов роста, которые способствуют развитию эндометриоидных имплантов.
3. Риск развития генитального эндометриоза, увеличение степени тяжести заболевания и эффективность медикаментозной терапии коррелируют с особенностями полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, гена ароматазы CYP 19 и цитокинов:
- «медленный» аллель гена микросомальной эпоксидгидролазы mEPHX1 в гомо- или гетерозиготном состоянии, «нулевой» генотип по гену GSTT, носительство аллеля -590С гена IL4, генотип 1902*A/A по гену рецептора интерлейкина 4 (IL4R), аллель -308A гена TNFa в гомо- или гетерозиготном состоянии и генотип -403*A/G гена RANTES ассоциированы с повышенным риском развития генитального эндометриоза.
- наличие сочетанного генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 + NAT2 S/S, а также аллель -590С по гену IL4 увеличивают риск развития более тяжелых степеней НГЭ.
- наличие «функционально ослабленных» аллелей CYP19, медленной формы mEPHX1 и гомозиготность по «нулевому» аллелю GSTM1 (0/0) коррелируют с низкой эффективностью медикаментозной терапии. Сочетание двух «неблагоприятных» генотипов по генам системы детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии.
4. Наиболее эффективным методом медикаментозной терапии НГЭ, при котором отмечается наибольшая частота наступления беременности, является комбинированное назначении аГнРГ с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами, а также сочетание аГнРГ с рекомбинантным IL-2, характеризующимся наименьшей частотой рецидивов заболевания. Целесообразно назначение медикаментозной терапии НГЭ с учетом состояния иммунной системы и особенностей генетического полиморфизма.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации доложены на заседании гинекологического отдела Медицинского Университета, Маастрихт, Нидерланды, 1995; на 5-ой Балтийской Конференции по акушерству и гинекологии, Мальмо, 1995; на 6-ой Балтийской Конференции, Киль, 1997; на XXV научной сессии НИИАГ им.Д.О. Отта РАМН, 1996; на научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 1997; на совместной научной конференции президиума РАМН и Ученого Совета НИИАГ им.Д.О. Отта РАМН, посвященной 200-летию со дня основания НИИАГ им.Д.О. Отта РАМН, 1997; на III и IV Российских национальных конгрессах “Человек и лекарство”, 1996, 1997; на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону, 1998; на 1-ой Французско-Российской конференции по акушерству и гинекологии, Санкт-Петербург, 1997; на 2-ом Российском съезде мед. генетиков, Курск, 2000; на 2-ом съезде ВОГИС, Санкт-Петербург, 2000; на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга, посвященном 30-летию лаборатории иммунологии НИИАГ им.Д.О. Отта РАМН, 2001; на научно-практической конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2002, 2006; на Конгрессе «Мать и дитя», Москва, 2002; на межрегиональной научно-практической конференции «Эндометриоидная болезнь» - проблема XXI века», посвященной памяти проф. В.П.Баскакова, Санкт-Петербург, 2002; на VIII Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», 2004; на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2006; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей», Санкт-Петербург, 2006; на городских конференциях для врачей 2001–2009; на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2007; на ежегодных конференциях, посвященных «Актуальным вопросам гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-Западного федерального округа, Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009; на Балтийском Форуме по современной эндокринологии, Санкт-Петербург, 2008; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, 2008; на 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2008; на XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2009.
Разработанные методы обследования пациенток с НГЭ и схемы комплексной терапии наружного генитального эндометриоза внедрены в практику отделения гинекологической эндокринологии, отделения оперативной гинекологии НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН, поликлинического отделения, лаборатории иммунологии и лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им.акад.И.П. Павлова, в работу гинекологических отделений городской больницы №26 Санкт-Петербурга и СПбГУЗ (городской Мариинской больницы).
По теме диссертации опубликована 61 научная работа, в том числе 21 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 425 страницах машинописного текста, иллюстрирована 86 таблицами и 78 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 385 наименований, из них 43 работы принадлежит отечественным авторам и 342 - зарубежным.
Иммунологические аспекты генитального эндометриоза
Авторы изучали этиологическую связь между иммунологической регуляцией посредством IL-ip и ростом эндометриоидных стромальных клеток [135]. Они обнаружили, что в эндометриоидных стромальных клетках IL-ip угнетает ТоЪ I, ген ингибитора клеточного цикла. Этого не происходит в стромальных клетках эндометрия (контрольная группа) [135]. Полученные данные указывают на то, что IL-1J3 стимулирует рост эндометриоидных очагов посредством ингибирования молекулы-регулятора клеточного цикла.
Vigano Р. и соавт. отметили, что ИЛ-13 повышает концентрацию растворимых молекул ICAM-1, вырабатываемых клетками эндометрия [158]. Растворимые молекулы ICAM-1 могут препятствовать процессам «иммунного надзора» в полости брюшины и таким образом эктопический эндометрий может остаться незамеченным [158, 206].
IL-6 является гликопротеином с молекулярной массой 25кДа. Его вырабатывают макрофаги, клетки эндотелия, гладкомышечные клетки сосудов, эпителиальные и стромальные клетки эндометрия [ПО; 231]. Также как и IL-1, IL-6 модулирует секрецию других цитокинов, является промотером активации Т-клеток и дифференцировки В-клеток [26]. Он ингибирует рост различных популяций клеток человеческого организма. Секреция IL-6 стромальными клетками эндометрия и стромальными клетками очагов эндометриоза индуцируется ГЬ-1 a, EL-ip, TNFa, PDGF и интерфероном у [196]. Учитывая то, что эстрогены обычно стимулируют пролиферацию эпителиоцитов эндометрия было высказано предположение, что эти стероиды, вызывают пролиферацию клеток эпителия путем ограничения синтеза митогенных ингибиторов, таких как IL- 6.
Zarmakoupis P.N. и соавт. считают, что IL-6 подавляет пролиферацию стромальных клеток эндометрия [202]. Уровень IL-6 в течение менструального цикла коррелирует с продукцией эстрогенов. Концентрация IL-6 ниже во время пролиферативной фазы цикла и повышается во время фазы секреции. Имеются противоречивые данные об уровне IL-6 в ПЖ больных эндометриозом. Некоторые исследователи сообщают о повышенном уровне концентрации IL 6 [109, 122, 226, 324], в то время как другие не находят существенного отличия от группы контроля [54, 208]. Повышенная концентрация IL-6 была обнаружена в сыворотке и фолликулярной жидкости женщин с эндометриозом, которым проводилась стимуляция овуляции для процедуры ЭКО [359].
Исследования in vitro показывают, что у пациенток, страдающих эндометриозом, наблюдается нарушение регуляции продукции IL-6 в перитонеальных макрофагах [317], стромальных клетках эндометрия [214], макрофагах периферического кровотока [331]. Rier S. и соавт. предположили, что очаги эндометриоза могут быть резистентны к подавляющему действию IL-6 вследствие снижения экспрессии рецепторов к IL 6 на этих клетках [122].
IL-8 — это цитокин, обладающий хемоатрактантным/активирующим влиянием на нейтрофилы и Т- клетки in vivo и in vitro [97]. Его другие известные влияния включают ангиогенез и митогенез в эпидермальных клетках и гладко-мышечных клетках сосудов [97]. В эндометрии наблюдаются пики экспрессии мРНК и белка IL-8 в позднюю секреторную фазу и совпадают с предменструальным накоплением лейкоцитов в этой ткани. На уровень IL-8 в эндометрии человека влияет прогестерон на модели in vivo [97]. Согласно литературным данным концентрация IL-8 в ПЖ женщин с НГЭ была выше, по сравнению с контрольной группой [109], причем максимальные уровни отмечались в начальных стадиях заболевания [283]. Концентрации в ПК не коррелировала с концентрациями IL — 8 в ПЖ [283].
Фактор некроза опухоли (TNFa), мультифункциональный цитокин, первично продуцируемый активированными моноцитами/макрофагами, играющий значительную роль в воспалении, ангиогенезе, апоптозе и пролиферации [26, 156]. TNF индуцирует экспрессию широкого спектра факторов воспаления, включая интерлейкин-8, межклеточную адгезионную молекулу 1 (ICAM1), Е-селектин (SELE), ключевые молекулы, участвующие в процессе ангиогенеза (в том числе (VEGF) и два его рецептора FLT1 и KDR) [156]. Несмотря на то, что нормальный эндометрий экспрессирует как рецепторы TNF, так и TNF в течение всего менструального цикла [193, 286], описывалась аномальная продукция этого воспалительного цитокина в патогенезе эндометриоза. Несколько исследований подтверждают участие TNF в развитии этого заболевания. Во-первых, уровни TNF повышены в ПЖ пациентов с НГЭ [156, 371] и могут коррелировать со степенью заболевания [156, 372]. Во-вторых, TNF стимулирует пролиферацию эндометриальных стромальных клеток. В-третьих, антиNF терапия подавляет развитие экспериментально индуцированного эндометриоза на моделях животных [156]. Предполагается, что TNF может способствовать имплантации и росту эндометрия в перитонеальной полости за. счет увеличения экспрессии адгезионых молекул, активации ангиогенеза, усиления инвазивности и индуцирования клеточной пролиферации [156]. Это гипотеза основывается на следующих ключевых наблюдениях: 1) представлены данные об усиленной экспрессии ICAM1 и VEGF, которые индуцируются TNF у больных НГЭ; 2) TNF ассоциировался с повышенной ангиогенной активностью ПЖ пациентов с эндометриозом; 3) TNF индуцирует активацию прометаллопротеиназ 2 [156]. Braim D. и соавт. выявили в эндометриальных клетках, полученных от пациентов с эндометриозом, повышенную восприимчивость к эффектам TNF по сравнению с эндометриальными клетками здоровых женщин [90]. Несмотря на доказательства, указывающие на роль- TNF, механизмы, посредством которых этот цитокин проявляет свои эффекты-при эндометриозе, полностью не ясны. В связи с тем, что TNF-a является ключевым-цитокином в различных воспалительных процессах, он также играет роль в патогенезе эндометриоза.
In vitro, секреция TNF-a эпителиальными клетками модулируется IL-1, прогестероном и гликоделином [360]. TNF-a стимулирует выработку простагландинов в культуре эпителиальных клеток эндометрия [98] и способствует прикреплению стромальных клеток к мезотелию [389]. К предполагаемым источникам повышенного уровня TNF -а в ПЖ больных НГЭ относят перитонеальные макрофаги и моноциты периферического кровотока, находящиеся вне сосудов. На модели бабуинов показано, что нейтрализация активности TNF рекомбинантным человеческим TNFRSF1A, растворимой формой рецепторов TNF 1 типа, нарушала развитие эндометриоза [156].
Таким образом, цитокины, продуцируемые активированными макрофагами и нейтрофилами, которые инфильтрировали эктопичную ткань в брюшной полости, стимулируют рост эктопичной ткани. Также возможно, что эктопическая эндометриоидная ткань продуцирует цитокины, которые способствуют ее дальнейшему росту.
Клиническая характеристика.больных НГЭ в ювенильном возрасте
Проведено обследование 724 больных с НГЭ, из них 428 женщин находились в пременопаузальном периоде, 296 пациенток - в постменопаузе. Диагноз у всех больных был подтвержден во время лапароскопии или чревосечения, а также результатами гистологического исследования. Женщины с НГЭ в перименопаузальном периоде Были обследованы пациентки в возрасте от 46 до 50 лет. Средний возраст пациенток в перименопаузе составил 48,9±2,4 лет. Из них 126 (29,4%) женщин имели сохраненный менструальный цикл, у 203 (47,4%) больных наблюдался нерегулярный менструальный цикл, из них у 174 (85,7%) пациенток отмечались нарушения менструального цикла преимущественно по типу опсоменореи, межменструальные кровянистые выделения - у 29 (14,3%) женщин. Мажущие кровянистые выделения» из половых путей до и после менструации наблюдались у 396 (92,5%) больных с НГЭ. Из 203 женщин проявления климактерического синдрома (КС) различной степени тяжести отмечали 159 женщин (78,3%). Контрольную группу составили 42 женщины, средний возраст которых был 47,4±2,8 лет. У 99 (23,1%) пациенток в перименопаузальном периоде были выполнены гистерэктомии с удалением придатков по поводу распространенного эндометриоза в сочетании с аденомиозом. У 67 больных произведена тотальная пангистерэктомия, у 32 женщин - надвлагалищная ампутация матки с придатками. В 51 (51,5%) случае радикально прооперированных больных НГЭ с аденомиозом сочетались с миомой матки.
Сопутствующие гинекологические заболевания: аденомиоз- выявлен у 234 (54,7%) больных с НГЭ в пременопаузальном периоде, миома матки у 275 (64,3%), гиперплазия эндометрия отмечена у 124 (29,0%), рецидивирующая гиперплазия в анамнезе наблюдалась у 59 (13,5%), полипы эндометрия (железистые и железисто-фиброзные) выявлены у 72 (16,8%) пациенток, у 113 (4,2%) из них полипы эндометрия сочетались с железисто-кистозной гиперплазией. Рецидивы НГЭ (подтвержденные на основании повторных оперативных вмешательств) отмечены у 139 (32,5%). Из них 122 (87,8%) больных были прооперированы по поводу рецидива НГЭ 2 раза, 13 женщин - 3 раза, 4 оперативных вмешательства перенесли 3 больные.
Сопутствующая экстрагенитальная патология у женщин с эндометриозом в перименопаузальном периоде и в контрольной группе представлены в таблице №11. Полученные данные у женщин в перименопаузальном возрасте, также как в ювенильном и репродуктивном периодах, свидетельствуют о высокой частоте соматической патологии в группе больных эндометриозом по сравнению с контрольной группой. Наиболее часто наблюдались заболевания органов желудочно-кишечного тракта - у 222 (51,9%) больных НГЭ. Хронический гастрит отмечен у 124 (55,9%) пациенток, хронический гастродуоденит у 12 (5,4%) больных, язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - у 13 (5,9%), дискинезия желчевыводящих путей - у 49 (22,1%), хронический холецистит отмечен у 18 (8,1%) больных. Гемангиомы печени наблюдались у 6 (2,7%) женщин. У 47,8% больных отмечался дисбактериоз кишечника. Таким образом, у большинства женщин были ограничения для перорального приема препаратов как для терапии генитального эндометриоза, так и для гормональной заместительной терапии. Болезни сердечно-сосудистой системы выявлены у 165 (38,5%) больных эндометриозом в перименопаузальном периоде. Из них вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу отмечена у 94 (57%) пациенток, гипертоническая болезнь - у 27 (16,4%) женщин, артериальная гипотония - у 6 (3,6%). Инфаркт миокарда в анамнезе имели 3 (1,8%) больные, миокардиодистрофия наблюдалась у 2 (1,2%), пороки сердца выявлены у 6 (3,6%) больных. Следует отметить, что 4 (2,4%) пациентки перенесли ревматизм. Варикозная болезнь (преимущественно нижних конечностей) отмечена у 23 (13,9%) женщин.
Болезни органов дыхания отмечены у 82 (19,2%) больных НГЭ. Наиболее распространенным заболеванием был хронический бронхит - у 34 (41,5%) женщин, у 5(6,1%) пациенток наблюдалась - бронхиальная астма. Заболевания мочевыделительной системы у женщин с генитальным эндометриозом встречались у 82 (19,6%). Из них хронический пиелонефрит наблюдался у 31 (37,8%), хронический цистит у 17 (20,7%), аномалии развития органов мочевыделительной системы диагностированы у 7 женщин (8,5%), мочекаменная болезнь отмечена у 27 (32,9%).
Эндокринные заболевания наблюдались у 81 (18,9%) пациенток. Наиболее часто встречались заболевания щитовидной железы: диффузный нетоксический зоб обнаружен у 43 (53,0%) женщин, узловой нетоксический зоб у 6 (7,4%), аутоиммунный тиреоидит (АИТ) выявлен у 35 (43,2%) больных, из них АИТ с гипофункцией щитовидной железы (субклинический гипотиреоз) диагностирован у 14 (40%), у 20v (60%) женщины - АИТ протекал без нарушения функции щитовидной железы. Диффузный токсический зоб наблюдался у 2 (2,5%), узловой токсический зоб - у 1 больной (1,2%). 1 больная была радикально прооперирована по поводу папиллярного рака щитовидной железы в анамнезе. В перименопаузальном периоде увеличилось количество больных с нарушениями углеводного обмена. При оценке индекса массьъ тела у 21 женщины (25,9%) отмечен избыток массы тела, у 4 (4,9%) пациенток установлен диагноз ожирение 1 степени. На основании результатов ПТТ (пробы на толерантность к глюкозе) нарушения толерантности к глюкозе обнаружено у 11 (13,6%), сахарный диабет 2 типа выявлен у 5 (6,2%) женщин, В дальнейшем ведение таких пациенток осуществлялось совместно с эндокринологом. Гормональная терпия у такой категории больных проводилась на фоне гипокалорийной диеты и приема противодиабетических сахароснижающих средств.
Изучение цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости больных НГЭ
За последние 10 лет изменилась палитра наиболее назначаемых гормональных препаратов для терапии НГЭ. Так, в период с 1992 по 1998 годы пациенткам после оперативного лечения по поводу генитального эндометриоза преимущественно (в 61,6% случаев) назначались антигонадотропные препараты (Даназол) по 400 мг/сут в непрерывном режиме в течение 5-6 месяцев. 23,3% пациенткам в связи с продолжением кровянистых выделений из половых путей в дни предполагаемых менструаций на фоне терапии было рекомендовано повышение дозы препарата до-600 мг в сутки, 8,2% больных доза была увеличена до 800 мг/сут. Побочные эффекты Даназола: прибавка массы тела была отмечена у 46,1% больных, сухость во влагалище - 9,8% пациенток, тошнота беспокоила 13,2%. Побочные эффекты «андрогенного характера» - появление acne vulgaris, повышенная сальность кожи и волос отмечена у 37,6% женщин. В связи с выраженными побочными эффектами на фоне повышения дозы Даназола 4,5% пациенток были переведены на терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). На втором месте по частоте назначения в послеоперационном периоде была терапия прогестагенами (Норколутом), которую получили 21,7% пациенток. Препарат назначался с 5-го дня менструального цикла по 1 таблетке ежедневно, в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Основное побочное действие Норколута - увеличение массы тела отмечено у 69,6% больных, межменструальные кровянистые выделения у 49,3% женщин, «кровотечения прорыва» наблюдались в 18,6% на фоне терапии гестагенами. Лечение а-ГнРГ было проведено у 16,7% больных НГЭ. Из них 79% женщин получали инъекции Золадекса с интервалом 28 дней (курс 5-6 инъекций), 21% больных использовал интраназальное введение Нафарелина по 400 мкг/сут (длительностью 5-6 месяцев). Побочные эффекты Золадекса: 88,4%. больных НГЭ беспокоили "приливы", потливость отмечена у 48,8%, сухость во влагалище -у 39,5% пациенток.
Временный эффект проводимой гормональной терапии был показан на основании проведенных контрольных лапароскопии. На отделении оперативной гинекологии НИИАГ им.Д.О. Отта РАМН у 26 пациенток были выполнены повторные лапароскопии через 6-12 месяцев после окончания 6-месячного курса лечения Даназолом. Только у 5 больных не было обнаружено эндометриоидных гетеротопий, у 21 (80,8%) пациенток был зафиксирован эндометриоз различной степени выраженности. Однако, клинические проявления НГЭ на момент проявления повторной лапароскопии имели только 12 женщин (57,1%).
Согласно результатам гормонального обследования 917 женщин с НГЭ показали, что у 462 (50,4%) больных отмечалась нормогонадотропная недостаточность яичников, у 455 (49,6%) женщин — полноценный 209 овуляторный менструальный цикл. Нормогонадотропная овариальная недостаточность у 364 больных (78,8%) проявлялась недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, у 98 (21,2%) женщин -ановуляцией. Из 917 обследованных больных I степень распространенности заболевания была обнаружена у 422 (46%) больных, II степень - у 211 (23%), III степень - у ПО (12%) и IV степень - у 174 (19%) пациенток. Под наблюдением в течение трех лет после проведения оперативного вмешательства находились 72 женщины, которые по различным причинам не получали гормональную терапию. У 49 (68,1%) отмечена нормо гонадотропная овариальная недостаточность, из них у 38 больных (77,5%) эндометриоз сочетался с недостаточностью лютеиновой фазы цикла, у 11 женщин (22,5%) - с ановуляцией. Результаты повторного гормонального обследования, выполненного после лапароскопической электрокоагуляции очагов эндометриоза и адгезиолизиса, через: 1-2 месяца-показали; что после хирургического лечения у 28 (57,1%) женщин сохранялась овариальная недостаточность, у 21 (42,9%) больной наблюдалось восстановление овуляторного менструального цикла. Из них у 5 (23,8%) женщин в течение года после проведенной лапароскопии наступила беременность, четыре пациентки получали терапию по поводу угрозы прерывания беременности на ранних сроках, у пятой пациентки при сроке беременности 7/8 недель произведено выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности. Восстановление овуляторной функции яичников после удаления эндометриоидных гетеротопий у части больных указывает на принципиальную значимость и необходимость применения лапароскопической электрокоагуляции эндометриоидных имплантов как важного этапа в лечении больных с НГЭ и гормональной недостаточностью яичников.
Изучение особенностей генетического полиморфизма гена CYP19
Интерлейкин - 10 (IL-10), являясь противовоспалительным цитокином, снижает синтез провоспалительных цитокинов, таких как IFN-y, IL-2, IL-3, TNF-a. Кроме того, он может стимулировать некоторые Т-лимфоциты, тучные клетки и В-лимфоциты. Он продуцируется, главным образом, Th2 и В-лимфоцитами [285]. Нами было обнаружено повышение уровня IL-10 как в ПК, так и в ПЖ больных с НГЭ и при рецидивах. Повышенный уровень IL-10 в перитонеальной жидкости вызывает отклонения в функционировании иммунной системы, которые могут способствовать развитию эндометриоза. Возможно, что IL-10 нарушает функции иммунной системы путем уменьшения активации перитонеальных Т-лимфоцитов, особенно при прогрессировании эндометриоза. В ряде исследований не выявлено корреляции между уровнями IL-10 в перитонеальной жидкости и тяжестью заболевания [324]. При оценке содержания IL-10 в ПЖ нами было отмечено его достоверное возрастание в зависимости от степени тяжести генитального эндометриоза и значительное повышение его уровня (в 7,3 раза) по сравнению с контрольной группой, что соответствует результатам работ ряда исследователей [137].
Нами также было отмечено достоверное повышение концентрации IL-6 в ПК и ПЖ в группе сравнения, у больных с НГЭ, при рецидивах заболевания, особенно выраженное при сочетании НГЭ с аденомиозом. IL-6 является многофункциональным провоспалительным цитокином, продуцируемым Т-клетками и макрофагами и стимулирующим иммунный ответ при повреждении тканей [324]. Он индуцирует продукцию иммуноглобулинов В- лимфоцитами, способствует активации Т- клеток, и при высоких уровнях связан с увеличением продукции антител. Его продукция регулируется ГЬ-1, стимулирующим увеличение триггеров воспалительного ответа. В одном из исследований было показано, что эмбриотоксичность ПЖ была повышена у женщин с эндометриозом, однако, слабо коррелировала с тяжестью заболевания [130]. Хотя прямой взаимосвязи с наличием бесплодия выявлено не было, эмбриотоксичность оказалась ниже у тех женщин, страдающих бесплодием, у которых вскоре наступила беременность. Авторы отметили, что значительное повышение эмбриотоксичности ПЖ отражается в высокой концентрации цитокинов, особенно IL 6. Данные результаты предполагают, что повышение продукции цитокинов в ПЖ, особенно IL-6, кроме связи с наличием эндометриоза и его прогрессией, увеличивают эмбриотоксичность ПЖ [130]. В одном из исследований было показано, что IL-6 играет роль в регуляции продукции яичниковых стероидных гормонов в раннюю фазу имплантации [130]. Следовательно, этот цитокин может играть важную роль в бесплодии у женщин с эндометриозом. Кроме того, эндометриоидные клетки спонтанно продуцируют IL-6 в культуре и данная секреция повышена при наличие IL-ip и TNP-a [130]. Полученные нами данные относительно содержания IL-6 в ПЖ больных НГЭ выявили возрастание данного цитокина, коррелирующее с увеличением степени распространенности НГЭ, что совпадает и с литературными данными [109; 324]. Наиболее высокие значения содержания IL-6 в супернатантах эндометриоидных гетеротопий были отмечены при III и IV степенях НГЭ, что свидетельствует об усилении воспалительной реакции в эндометриоидном очаге при прогрессировании заболевания. Секреция IL-6 тканью эндометрия больных с НГЭ была достоверно выше значений контроля, достигая наибольшей величины при распространенных формах заболевания.
Возможно, что у женщин с генитальным эндометриозом цитокины Th2-типа в ПЖ подавляют клеточно- опосредованный иммунитет благодаря увеличению секреции IL-4 и IL-10. В результате, уменьшение Т - клеточной цитотоксичности делает возможной имплантацию эндометриальных клеток на брюшину и пролиферацию эндометриоидных очагов.
Интерлейкин - 4 (IL-4) продуцируется Th2- клетками и действует преимущественно на В-клетки, Т-клетки, макрофаги и тучные клетки [137]. IL-4 способствует пролиферации и дифференцировке В-клеток, а также ко 299 стимуляторной их активации. Известно, что он является фактором переключения синтеза иммуноглобулинов с IgG на IgE [207]. Он регулирует экспрессию главного комплекса гистосовместимости (МНС - класса II) покоящимися В-клетками и макрофагами, а также способствует процессу презентации антигена. Кроме того, IL-4 стимулирует пролиферацию тимоцитов и Т-клеток и вызывает рост тучных клеток [191]. IL-4 является ключевым цитокином Th2- типа ответа - индуцирует активацию и созревание В клеток, а также дифференцировку Th О в Th 2 типа [207]. Кроме того, IL-4 ингибирует дифференцировку и функцию ТЫ [137, 207]. В нашем исследовании показано достоверное повышение содержания IL-4 как в ПК, так и в ПЖ в группе сравнения, у женщин с НГЭ, с рецидивами эндометриоза и в группе НГЭ в сочетании с аденомиозом. Наибольшее возрастание содержания IL-4 обнаружено при III-IV степени тяжести НГЭ - в 2,3 раза по сравнению с НГЭ I-II степени и в 3,6 раза по сравнению с показателями контрольной группы. При исследовании генетического полиморфизма гена IL4 (-590Т С) в образцах ДНК женщин с НГЭ, было обнаружено, что согласно коэффициенту соотношения шансов, наличие аллеля С гена IL4 увеличивает риск эндометриоза приблизительно в 3 раза, причем частота носительства аллеля С по гену IL4 достоверно выше у больных НГЭ тяжелой степени. Определено, что гомозиготность по редкому аллелю полиморфизма G1902А гена рецептора интерлейкина 4 (IL4R), увеличивает риск развития НГЭ в 16,5 раз. Таким образом, сам цитокин IL-4, и в еще в большей степени его рецептор IL4R, ассоциированы с развитием и тяжестью НГЭ
