Введение к работе
Актуальность исследования. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка. Анализ демографической ситуации в России позволил выявить следующие особенности: крайне низкий уровень рождаемости, неудовлетворительное состояние здоровья новорожденных, высокие уровни общей смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, высокие уровни заболеваемости населения, высокая частота сочетания заболеваний репродуктивной сферы и экстрагенитальных заболеваний, рост осложнений беременности и родов. Вместе с тем, наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений [Амельхина И.В., 2007; Радзинский В.Е., 2009; Сидельникова В.М.,2007].
В последние годы сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам беременности - к I триместру, так как именно в этот период происходят формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур, что в большинстве случаев определяет дальнейшее течение беременности. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данного осложнения беременности, частота самопроизвольных выкидышей остается достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2 до 55 %. В свою очередь, по мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей [Тетруашвили Н.К., 2008; Toth В. et al, 2010; Saraswat L. et al., 2010].
Рост частоты этого осложнения указывает на трудности, возникающие при ведении женщин с невынашиванием беременности, которые обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания, несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного подхода к терапии угрозы прерывания беременности [Аржанова О.Н., 2009].
Причины невынашивания беременности разнообразны. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, инфекционно-воспалительные заболевания, наличие экстрагенитальной патологии [Потапова СВ., 2008]. Генетически обусловленные нарушения развития эмбриона, которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекций, гормональных нарушений, химических, в том числе, некоторых лекарственных средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в I триместре
[Marquard К. et al., 2010]. Особое место на современном этапе занимает хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности. Хронический эндометрит, по данным В.Е. Радзинского, сопровождает каждую четвертую, даже «нормальную» беременность, и не менее 60% - при невынашивании. Причиной возникновения хронического эндометрита могут быть ранее проведенные гинекологические операции (аборты, выскабливания полости матки), неразвивающиеся (замершие) беременности, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе и сексуально-трансмиссивные заболевания (СТЗ) [Овчинникова В.В., 2006; Савченко Т.Н. и др., 2007]. В литературе обсуждается значение иммунологических причин самопроизвольного выкидыша, одной из которых является антифосфолипидный синдром (АФС) [Манухин И.Б. и др., 2011].
По данным В.М. Сидельниковой (2008), в 25-57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным. В настоящее время, несмотря на большое количество работ, доказывающих высокую эффективность прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности, в практической деятельности обследование и лечение врачу приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет выявить и устранить имеющиеся нарушениях. Именно поэтому у женщин с угрозой прерывания беременности отмечается неблагоприятный для плода исход беременности, что обуславливает высокий уровень перинатальной заболеваемости. Таким образом, одним из аспектов повышения рождаемости является анализ невынашивания беременности на ранних сроках, а перспективным направлением для научного поиска является разработка эффективных, обоснованных и безопасных схем комплексного лечения и профилактики невынашивания беременности.
Цель исследования: улучшить исход беременности и родов у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре.
Задачи исследования:
оценить соматическое и репродуктивное здоровье женщин, беременность которых протекала на фоне угрожающего невынашивания в I триместре;
выявить факторы риска угрожающего невынашивания на ранних сроках;
изучить течение беременности и исход родов и проанализировать перинатальные исходы у женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре;
оценить значимость клинико-лабораторных данных в генезе угрожающего невынашивания беременности;
обосновать необходимость своевременной диагностики, прогнозирования осложнений и терапии при угрожающем невынашивании на ранних сроках для предупреждения
неблагоприятного исхода беременности, родов и перинатальных исходов.
Научная новизна. Изучено соматическое и репродуктивное здоровье
женщин репродуктивного возраста на современном этапе и выявлена группа
риска по угрожающему невынашиванию в I триместре. Изучены течение
беременности по триместрам и исход родов у женщин с угрозой выкидыша в
I триместре. Проанализировано состояние здоровья новорожденных у
женщин, перенесших угрозу прерывания беременности на ранних сроках. На
основании клинико-лабораторного обследования установлены
патогенетические механизмы возникновения угрозы прерывания беременности в I триместре. Доказана эффективность своевременно начатой терапии осложнений настоящей беременности с ранних сроков, которая позволяет улучшить течение беременности, родов и перинатальные исходы.
Практическая значимость. Установленные причины возникновения угрожающего невынашивания в I триместре на современном этапе являются основанием для выделения группы риска по возникновению угрожающего невынашивания и проведения целенаправленных мероприятий, способствующих профилактике, ранней диагностики и своевременной коррекции возникающих осложнений гестации.
На основании проведенных исследований разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение и пролонгирование беременности, улучшение ее течения, снижение количества осложнений гестации и улучшение перинатальных исходов.
Положения, которые выносятся на защиту:
1. Медико-социальной характеристикой женщин с угрожающим невынашиванием в I триместре является: низкий социально-экономический (уровень материального достатка, тяжелые условия труда или учебы) и семейно-бытовой статус (жилищные условия, незарегистрированный брак), ранний половой дебют, большое количество половых партнеров, игнорирование современных методов контрацепции, вредные привычки (курение и употребление наркотиков), а также отягощенный соматический (заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, ожирение) и акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, кисты яичников, заболевания шейки матки, ВЗОМТ, СТЗ, артифициальные аборты и репродуктивные потери).
-
Особенностями течения беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре являются: анемия (18,2%), гестоз (19,6%), преждевременные роды (17,6%), аномалии родовой деятельности (25,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (38,5%), что обуславливает высокую неонатальную заболеваемость новорожденных (инфекционно-воспалительные заболевания (32,8%), респираторный дистресс-синдром (9,6%), гидроцефально-гипертензивный синдром (8,5%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (17,5%) и нарушения в периоде ранней постнатальной адаптации (17,5%), а последовый и послеродовый период осложняются нарушением целостности плаценты (6,6%), субинволюцией матки, лохиометрой и эндометритом (9,5%). У беременных, не получавших терапию осложнений гестации с I триместра, частота выявленных осложнений возрастает в 2-4 раза.
-
Патогенетическими механизмами угрожающего невынашивания на ранних сроках являются: гормональный дисбаланс (недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, гиперандрогения), влагалищный дисбиоз, изменения в системе гемостаза (тромбофилия, циркуляция антифосфолипидных антител (АФА), обуславливающие неполноценную первую волну инвазии трофобласта, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции в фетоплацентарной системе и увеличивает риск возникновения угрожающего невынашивания во II и III триместрах, гестоза и преждевременных родов.
-
Своевременная диагностика и коррекция выявленных нарушений при угрожающем невынашивании в I триместре позволяет улучшить течение беременности (снизить частоту невынашивания во II триместре в 3,5 раз (с 30,8% до 8,2%), гестоза - в 4 раза (с 38,0% до 10,2%), плацентарной недостаточности - в 3,2 раза (с 40,0% до 14,3%), преждевременных родов - в 5,6 раз (с 28,0% до 9,2%), родов (снизить частоту патологического прелиминарного периода в 2 раза (с 38,0% до 17,8%), аномалии родовой деятельности - в 5,5 раз (с 44,0% до 14,8%), преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,4 раза (с 64,0% до 24,8%), последового и послеродового периодов (снизить частоту субинволюции матки, лохиометры и эндометрита - в 3,5 раза (с 18,0% до 5,1%), а также улучшить перинатальные исходы и снизить
неонатальную заболеваемость доношенных и недоношенных новорожденных.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ РУДН 3 июля 2012 года. Основные положения диссертации изложены в 7 опубликованных работах в центральной печати.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.
Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу медицинских центров «Центр Перинатальной Профилактики», «Сеть партнерских клиник ИММА и Газпроммедсервис» и «Первый Доктор» (г. Москва), «Перинатальный Профилактический Центр» (г. Одинцово), женской консультации ГУЗ «Родильный дом №25» УЗ ЮЗАО г. Москвы, медицинского центра РУДН; гинекологического отделения ГКБ №64 г. Москвы; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - 100%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - более 90%. Все результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 11 графическими рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Указатель литературы содержит 122 источника, из них 62 на русском языке, 60 - на других языках.
