Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отмечается закономерное поражение матки всеми типами гиперпластических процессов – аденомиоз, миома, гиперплазия эндометрия,- особенно у женщин с предшествующими воспалительными заболеваниями органов малого таза, что свидетельствует о некоторых общих закономерностях развития этих патологических процессов (Адамян Л.В., Стрижаков А.Н ,2008). На фоне выраженных метаболических нарушений в организме аденомиоз может приводить к реальной угрозе возникновении злокачественных новообразований. При этом риск малигнизации оказывается существенно выше у пациенток с сочетанными формами поражения (Дамиров М.М., 2002;., Кулаков В.И., 2006; Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л. 2002; , , 2008). Если истинная малигнизация аденомиоза выявляется редко, то сочетание его со злокачественными опухолями женских гениталий устанавливается у 1,2%-17,8% больных (Бохман Я.В., 1985; Эллиниди В.Н. 2000).
В многочисленных исследованиях гиперпластические процессы в эндометрии были диагностированы у 16 - 90% больных аденомиозом, причем преобладали железистая гиперплазия в сочетании с полипами эндометрия (23,4% - 56,2%), а также железистые полипы эндометрия на фоне неизмененной слизистой тела матки (12% - 25%); аденоматозная гиперплазия эндометрия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы были обнаружены в 6,5-18,7%, аденокарцинома матки в 1,6% - 17,8% наблюдений (Баскаков В.П. 1990; Куценко И.И., 1994; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Дамиров М.М. 2004; Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л. 2009).
Несмотря на современные методы обследования, при сочетанной патологии решающее значение по прежнему принадлежит морфологическому исследованию гистологического материала соскобов эндометрия и удаленной матки. До настоящего времени морфологическая оценка предраковых и раковых состояний эндометрия остается сложной задачей. Определение иммуногистохимических показателей, выявление сущности процессов неоангиогенеза, стромообразования, апоптоза, пролиферации, инвазии, нарушения их регуляции и соотношения открывает принципиально новые возможности в диагностике и разработке патогенетически обоснованной терапии и возможного прогнозирования течения патологических процессов при сочетанных заболеваниях матки (Сидорова И.С., Коган Е.А.,2002; Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., 2005).
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся сочетаний аденомиоза с патологическими процессами эндометрия с использованием современных технологий, включая молекулярные исследования.
Цель исследования
Выявить клинико-морфологические особенности и патогенетические механизмы сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия.
Задачи исследования
1)Изучить клинико-анамнестические особенности сочетания аденомиоза с хроническим эндометритом, гиперплазией эндометрия с атипией и без атипии и аденокарциномой эндометрия.
2)Определить факторы риска и клиническое значение молекулярно-биологических показателей в развитии и прогрессировании патологических процессов в эндо- и миометрии.
3)Провести сравнительную оценку пролиферативной и апоптотической активности в очагах аденомиоза и патологически измененного эндометрия на основании определения уровней экспрессии PCNA, EGFR, VEGF и CAS.
4)Сопоставить уровень экспрессии клеточной адгезии (Е-cadherin) и онкомаркеров (р-53 и СОХ-2) в тканях эндометрия и участках аденомиоза у больных с сочетанной патологией.
5)Выявить особенности экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР-1,2,7,9) и их ингибиторов (TIMP-1, 3) в очагах аденомиоза и патологически измененного эндометрия.
Научная новизна
В результате сопоставительного анализа клинических, диагностических, морфологических и молекулярно-биологических исследований предложен новый подход к изучению аденомиоза и его сочетаний с патологическими процессами эндометрия
Впервые выявлено значение молекулярно-биологических показателей процессов апоптоза (CAS) и его ингибиторов (р-53), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (ММРs), пролиферации и метастазирования (PCNA, COX-2) и экспрессии факторов роста (EGFR), адгезии и полярности клеток в стромальном и эпителиальном компонентах эндометриоидных гетеротопий при аденомиозе и патологических процессах эндометрия.
Доказано сходство молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в участках эндометриоза, хронического эндометрита и гиперплазированном эндометрии. Предложена концепция происхождения эндометриоза тела матки, атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия с современных позиций, освещающая молекулярные механизмы в генезе заболеваний.
Практическая значимость
Практическая значимость исследования состоит в использовании клинических, морфологических и молекулярно-биологических критериев при эндометриоидных поражениях тела матки и сопутствующих поражений эндометрия для выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Выявлено, что частое сочетание хронического эндометрита и аденомиоза может являться фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии в виду повышения соотношения процессов пролиферация/апоптоз и усиления инвазивных способностей базального слоя эндометрия в миометрий. В связи с данным обстоятельством больные с аденомиозом подлежат более тщательному обследованию и диспансерному наблюдению.
Положения, выносимые на защиту
1) В развитии сочетанной патологии эндо- и миометрия наибольшее значение имеют:
-длительно текущий, рецидивирующий хронический эндометрит и гиперпластические процессы эндометрия;
-рецидивирующее течение аденомиоза;
-травматические повреждения матки - аборты, выскабливания, перфорации матки, надрывы миометрия;
-отсутствие и/или недостаточная эффективность противорецидивной терапии.
2) Выраженная экспрессия молекулярных маркеров пролиферации, неоангиогенеза, факторов роста и инвазии в ткани эндо- и миометрия приводит к развитию аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия, в перименопаузальном периоде повышая риск развития предраковых заболеваний и рака тела матки.
3)Молекулярно-биологические характеристики участков эндометриоза, эутопического эндометрия при хроническом эндометрите и гиперплазированном эндометрии обладают общностью показателей, что с новых позиций объясняет этиопатогенез сочетанной патологии.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ № 40 и 33, клинических роддомов №11 и 27 г. Москвы; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей и кафедре патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); II Региональном научном форуме «Дитя и мама. Самара» (Самара, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); I Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2007).
Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ и патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, практических врачей ГКБ № 40 и роддома клиники акушерства и гинекологии им. Снегирева, врачей –курсантов сертификационного цикла.
Структура и объем диссертации
