Введение к работе
Актуальное ть темы. Стратегической задачей перинатальной медицины является разработка принципов ведения беременных, рациональная терапия осложнений беременности и родов в соответствии с интересами матери и плода, ведение неонатального периода.
С позиций системного подходи осложненное течение беременности, в первую очередь, с риском гипоксии и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода, рассматривают как проявление дизадаптации в функциональной системе мать — ппацента — плод (ГармашеваНЛ. и Константинова Н.Н., 1985;АйламазянЭЛК., 1988; Adamsons К, е! al, 1989). Основным направлением коррекции отклонений физиологического течения беременности остаются лечебные мероприятия, влияющие на те или иные звенья патологического процесса. Не отрицая фармакологических подходов к терапии осложнений беременности, полезных б конечном итоге ДЛЯ ШЮДд, нельзя не считаться со способностью большей части лекарстагчвых препаратов проникать через плаценту.
Ограниченность представлений о фармакодинамике и фармако-кинетике лекарственных препаратов при беременное-** вьщвигает необходимость интенсивно развивать адаптогешгуто терапию путем поиска альтернативных методов коррекции дизадаптации у беременных (Филимонов В.Г., 1994).
Сообщения о клинической эффективности гипербарической ок-сигенации (ГБО) для профилактики и терапии отдельных видов акушерской и соматической патологи и свидетельствуют о снособне сти ГБО повышать неспецифическую резистентность организма (Ефуни СМ., 1986; Абдрахмаиова ЕА., 1988; Сергеев MJB, 1988; Чайка В.К., 1990). Вместе с тем, выполненные з акушерстве исследования по изучению влияния ГБО на организм беременной носят
фрагментарный характер и отличаются разнообразием режимов ГГ)0. Особого интереса застуживает изучение состояния новорож-деі :шх, матери -оторых при беременности получали сеансы ГБО, Целесообразность применения ГБО при береу-лшости может быть основана на представлении об умеренных режимах ГБО как «мягком» стрсссориом воздействии, активирующем стресс-г имитирующие системы, в том числе систему аитиоксидаитной защиты (Ме-ерсои Ф.З., 1988).
Другим перспективным направлением развития перинатологии является изучение эффективности препаратов, позволяющих плоду переносить состояние гипоксии особенно в родах, когда риск этого осложнения особенно велик. Экспериментальные и отдельные клинические исследовании показали, что пирацетам (ноотропил), введенный беременной, оказывает на плод антипшоксическое действие (Сиротина И.В., 1992; Gramatte Т. et al., 1986). Однако фармакоки-нетика, дозировки, способы введения и связанная с ними клиническая эффективность пирацетама как протектора гипоксии плода изучены недостаточно полно.
Цель работы состоит в разработке мероприятий, направленных на коррекцию процессов дизадаптации в функциональной системе мать— плацента— плод при беременности с высоким риском рождения плода в состоянии гипоксии, на повышение резистентности плода к гипоксии в родах к тем самым оптимизации течения пр -цессов адаптации детей в исонатальном периоде жизни.
В рамках общей цели предусматривалось решить следующие задачи:
-
Методом многофакторного регрессионного анализа из числа основных данных анамнеза и общепринятого в акушерской практике клинического и лаСэраторного обследования выявить и оценить удельную значимость факторов риска рождения плода в состоянии гипоксии. Полученные результаты положить в основу формирования групп наблюдения;
-
Оценить на основании клинических и специальных методов обследования характер адаптивной перестройки в организме беременных при высоком риске рождения плода в состоянии гипоксии. Провести у беременных этих групп анализ клииического течения родов и периода новорожденности их детей;
-
Разработать показания к проведению курса ГБО в зависимости от выраженности процессов дизадаптации в функциональной системе мать —плацента—плод. Определить объем и направленность изменений в организме беременных в процессе и после реа-
лнзации кур^а ГБО на основании изучения некоторых параметров гемостаза, содержания продуктов перекислого окисления липидов (ПОЛ), активности ферментов антиоксидантної! системы (АОС), течения сверхмедлен: ых физиологических процессов в ЦНС, пси-хоэмоипональпъ-го состояния, а также состояния новорожденных, родившихся от этих матерей.
-
В эксперименте на морских свинках изу: ггь характер морфологических и гистохимических изменений в кадете при нроведе-пии ГБО в режимах, используемых в клинике у беременных женщин.
-
Изучить фармакокинетику пирацетама при различных режимах его введения роженицам при риске рождения плода в состоянии гипоксии. Предложить дозировки і репарата, необходимые для создания у плодг: концентраций, обладающих антигипош веским эффектом.
-
По,клиническим данным течения неснаталыюго периода и результатам омегаметрии оцепить течение адаптивных процессов у новорожденных, матери которых получали пирацетам в родах.
Научная новизна работы. На основании многофакторного регрессионного анализа данных анамнеза, объективного обследования беременных н основи' їх лабораторных исследований выявлены значимые факторы риска развития гипоксии новорожденного. Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать риск развития этого осложнения.
Впервые на основании анализа одной из разновидностей сверхмедленных физиологических процессов — омега-потенциала дана оценка мржеистемных взаимоотношений при физиологическом ;: патологическом течении беременности у женщин. Показ wv что омега-потенциал является чувствительным показателем степени ди-задаптации материнского организма к беременности при осложненном ее течении. Впервые обнаружены типы омегаграмм, не описанные ранее у новорожденных.
Впервые в акушерской практике анализ омегаграмм представлен в соответствии с общепринятыми в физиологии классификационными критериями, что дает возможность сопоставлять полученные результаты с данными, установленными в других областях медицины.
Установлены показания и предложены режимы проведения беременным курса ГБО перед родами при риске рождения плода в состоянии гипоксии. Показано, что эффективность применения ГБО обусловлена степенью выраженности процессов дизадаптации в функциональной системе мать — плацента — плод.
Экспериментально доказано, что умеренные режимы ГБО не только не оказывают повреждающего действия на плаценту, но напротив, активизируют течение в ней метаболических процессов.
Впервые определены основные параметры фармакокине ики пирацетама при различных режимах его введения роженицам. Показано, что при нарушении маточно-плацентарпого кровообращения переход препарата к плоду затруднен и антигипоксическии эффект выражен недостаточно.
Впервые проведено изучение фармакокинетики пирацетама на фоне в/в капельного вливания трентала и реополиглюкипа. Предложены дозировки препаратов и порядок их сочетания, позволяющие при в/в ипфузии роженицам создать у плода концентрации пирацетама, оказывающие антигипоксическии эффект.
При электрофорезе белков крови беременных в полиакриламид-, ном геле впервые обнаружены фракции белков с определенной элек-трофоретической подвижностью, являющиеся диагностическим критерием развития ОПГ-гестоза. Полученные результаты подтверждены свидетельством на изобретение.
Практическая значимость работы состоит в возможности формировать на основе математической модели группы беременных повышенного риска рождения плода в состоянии гипоксии. Основу этих групп составляют беременные с ОПГ-гестозом; анемией, ЗВУР плода, тазовыми предлежаииями плода и первородящие старше 30 лет. Математическая модель дает возможность прогнозировать исходы родов в зависимости от выраженности имеющихся у беременных осложнений.
исследование омега-потенциала у женщин в силу простоты его проведения и возможности получения быстрого ответа может быть рекомендовано для использования в работе женских консультаций и акушерских стационаров для оценки степени дизадаптацни при осложненном течении беременности и в качестве критерия эффективности лечебных и профилактических мероприятий.
Курс из 6-ти сеансов ГБО в условиях одноместной барокамеры при давления 1,2—1,3 ата и изопрессии 30—35 мин за 1—2 недели до родов целесообразно проводить с целью коррекции дизадаптации в функциональной системе мать — плацента— плод и снижения риска гипоксии плода при умеренных проявлениях гестоза, анемии беременных, тазовых предлежаниях плода и у первородящих старше 30 лет.
Применение 25 мл 20% раствора пирацетама, особенно на фоне в/в капельного вливания трентала, в родах может быть рекомендо-
вапо для профилактики гипоксии плода и новорожденного у беременных групп повышенного риска развития этого осложнения.
Прогностическую и диагностическую ценность в условиях амбулатории и стационгча может иметь исследование белков крови. Обнаружение белков с Rf—0,44 и 0,67 должно трактоваться как диагностический признак развития ОПГ-гестоза.
Апробация раооты и внедрение результате* в практику. Основные положения диссертации доложены и обсу;: деаы на заседаниях Санкт-Петербургского городского общества специалистов ГБО (1991,1993 гг.), на научных сессиях НИИакушерства игинекологии им. Д.О.Отта РАМН (1991—1994 гг.), III Всесоюзной конференции «Современное состояние и перспективы развития ^ірмакокинети-ки» (Москва, 191), конференции «Современные проблемы акушерства и педиатрии» (Кишинев, 1992), научно-практической конференции по вопросам оксигенобаротерапни (ВМА, Санкт-Петербург, 1994).
Результаты исследований представлены в материалах VI Европейского съезда акушеров-гинекологов (Москва, 1991), Всесоюзной конференции «Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств» (Новгород, 1991), 1 северокавказском съезде акушеров-гинекологов (Ростов-на-Дону, 1994), межобластном совещании судебно-медицинских экспертов (Отрадное, 1994), 1 съезде российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 1995).
Результаты исследования представлены в руководстве для врачей «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике» (Э.КАйламазян.СПб., 1993), методических указаниях для практических занятий по акушерству для субординаторов и врачей-интирнов.
Фрагменты исследований используются в лекциогном курсе по акушерству в медицинских ВУЗах и колледжах Санкт-Петербурга.
Результаты исследования применяются в работе акушерских стационаров и женских консультаций Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Предложенный «Способ диагностики позднего токсикоза беременных» подтвержден авторским свидетельством на изобретение (Vа. 1659026).
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Выраженность степени дизадаптации м-теринского организма к беременности при осложненном ее течении следует оценивать комплексно, как на основании определения изменений і отдельных
системах женщины, так и методом омегаметрии, отражающей характер межорганных и межсистемных отношений в организме в целом.
-
Развитие беременности у первородящих старше 30 лет і. при тазовом предлежании плода сопровождаются состоянием напряжения приспособительных механизмов, направленных на сохранение оптимальной деятельности атементов функциональной системы мать — плацента — плод и соответстігтот пределу нормы адаптации организма женщины к беремешгости. Отеки беременных, нефропа-тию 1 ст., умеренную анемию следует рассматривать как этап компенсаторных нарушений, а тяжелый ОПГ-гестоз, приводящий к ЗВУР плода— как срыв адаптационного процесса.
-
Проведение беременным за 1—2 недели до родов курса ГБО в умеренных режимах, способствует коррекции состояния напряжения, выраженности компенсаторных нарушений в функциональной системе мать — плацента — плод, что способствует оптимизации течения родового акта, снижает частоту оперативных вмешательств в родах, снижает риск гипоксии плода.
-
При риске развития гипоксии плода в родах целесообразно применение пирацетама, обладающего антигипоксическими свойствами, особенно в сочетании с улучшающим маточио-пдацентар-ное кровообращение тренталом. Сочетанное применение препаратов в родах снижает частот}'' гипоксии плода, улучшает адаптацию новорожденных ко внеутробной жизни.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и указателя литературы. Работа изложена на 3> страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 474 публикации отечественных и зарубежных авторов.
