Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития акушерства основными задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка. В повышении риска неблагоприятного исхода беременности на долю фетоплацентарной недостаточности приходится 30,6%, гестоза – до 20%, невынашивания беременности – 35% (Стрижаков А.Н. и соавт., 2009; Сухих Г.Т., 2010). Осложненное течение антенатального периода обусловливает патологическое становление большинства функций и систем новорожденного и во многом определяет его здоровье в течение всей последующей жизни (Логутова Л.С., 2008; Радзинский В.Е., 2009). Несмотря на многообразие клинической манифестации гестоза, плацентарной недостаточности и преждевременных родов, развитие данных заболеваний связано с нарушением в функционировании гемодинамической системы мать–плацента–плод (Рыбин М.В., 2007; Радзинский В.Е., 2009; Tjoa M.L. et al., 2004).
Однако механизмы функционирования гемодинамической системы мать–плацента–плод и взаимодействия ее звеньев при физиологическом и осложненном течении беременности остаются недостаточно изученными. Имеется необходимость разработки достоверных прогностических и ранних диагностических маркеров гестоза, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов. Важны поиски новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать–плацента–плод, что позволит глубже понять гестационный процесс и добиться снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель работы: улучшение исходов беременности для матери и плода путем изучения механизмов функционирования гемодинамической системы мать–плацента–плод при физиологическом и осложненном течении беременности, профилактики и коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
-
Изучить механизмы функционирования гемодинамической системы мать–плацента–плод при физиологическом течении беременности анализом состояния центральной материнской, маточно–плацентарно–плодовой гемодинамики и функции эндотелия в динамике беременности.
-
Уточнить механизмы развития осложненного течения беременности с помощью комплексного динамического анализа центрального, маточно–плацентарно–плодового и сосудистого звеньев гемодинамической системы мать–плацента–плод.
-
Установить в первом триместре прогностические маркеры развития осложнений беременности комплексным изучением маточно–плацентарной гемодинамики, иммунной системы, а также гормонального статуса.
-
Выявить гемодинамические предикторы гестоза при анализе состояния центральной материнской, маточно–плацентарно–плодовой гемодинамики и сосудодвигательной функции эндотелия во II триместре беременности.
-
Разработать диагностические гемодинамические критерии гестоза с использованием комплексной оценки состояния центральной гемодинамики матери и вазодилатирующей функции эндотелия.
-
Выявить прогностические маркеры развития фетоплацентарной недостаточности при комплексной оценке состояния различных звеньев гемодинамической системы мать–плацента–плод во II триместре беременности.
-
Установить диагностические критерии тяжести фетоплацентарной недостаточности анализом состояния маточно–плацентарно–плодовой гемодинамики.
-
Выделить ранние диагностические гемодинамические маркеры преждевременных родов.
-
Провести анализ эффективности комплексной динамической оценки состояния гемодинамики в функциональной системе мать–плацента–плод в улучшении исходов беременности для матери и плода.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Разработан системный подход к оценке функционирования гемодинамической системы мать–плацента–плод, что позволило расширить представления об патогенетических механизмах формирования таких осложнений беременности, как гестоз, преждевременные роды и ФПН.
Впервые установлены ранние прогностические маркеры развития осложненного течения беременности, включающие в себя комплексную оценку иммунологических параметров матери, анатомо–функциональных особенностей беременной матки, на основании которых разработаны степени тяжести первичной плацентарной недостаточности (патент № 2292552 от 27.01.2007 г.), и дифференцированная тактика ведения беременности в зависимости от степени тяжести первичной плацентарной недостаточности.
Во II триместре беременности разработаны ранние диагностические критерии гестоза с учетом комплексной оценки состояния маточно–плацентарной гемодинамики, центральной материнской гемодинамики и выраженности эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся к 16–20 неделе недостаточным снижением показателей объемной работы сердца, поздним становлением пуповинного кровотока и вазоконстрикторными проявлениями сосудодвигательной функции эндотелия.
Впервые выделены принципиальные отличия в состоянии вазорегулирующей функции эндотелия при беременности, осложненной гестозом, преждевременными родами и фетоплацентарной недостаточностью, и разработана шкала степени тяжести эндотелиальной дисфункции, согласно которой эндотелийзависимая вазодилатация, превышающая 10% от исходного диаметра плечевой артерии, соответствует легкой степени нарушений функции эндотелия; менее 10% – средней степени. Вазоконстрикторные изменения сосудистой стенки расценивались как парадоксальная реакция и тяжелые нарушения функции эндотелия.
Впервые доказано, что одним из основных патогенетических механизмом развития преждевременных родов являются выраженные нарушения в период первой волны инвазии трофобласта, приводящие к формированию тяжелой степени первичной плацентарной недостаточности, развитию вторичной плацентарной недостаточности и дезадаптации в функционировании гемодинамической системы мать–плацента–плод.
Впервые представлены особенности функционирования центральной гемодинамики матери при физиологическом и осложненном течении беременности. Критерием адаптационных изменений центральной гемодинамики является прирост МО 30–35,0% у беременных с исходными эу- и гиперкинетическим типами и на 20,0–25,0% у беременных с гипокинетическим типом ЦГ (патент на изобретение № 2221481 от 20.01.2004 г.).
Впервые предложен способ комплексной оценки состояния маточно–плацентарной и плацентарно–плодовой гемодинамики, выделены три степени тяжести нарушений маточно–плацентарной гемодинамики и разработана дифференцированная тактика ведения беременности в зависимости от выраженности нарушений (патент на изобретение № 2193864 от 11.09.2000 г.). Критериями неосложненного течения беременности считали динамический прирост интенсивности кровотока в сосудах маточно–плацентарно–плодового (МПП) комплекса при сохраненном гемодинамическом равновесии маточно–плацентарного (МП) и плацентарно–плодового (ПП) кровотока, что подтверждалось стабильным постоянством показателя ИР МА/ИР АП в пределах 0,71– 0,77 отн. ед. независимо от срока беременности. Критериями нарушения МПП гемодинамики считали снижение интенсивности МП кровотока свыше 15–30%, определяющее компенсаторно–приспособительное изменение ПП кровотока и нарушение равновесия между МП и ПП, представленное увеличением показателя ИР МА/ИР АП до 0,8–1,1 отн. ед.
Практическая значимость работы
Выявленные ранние прогностические маркеры осложненного течения беременности позволили выделить группу риска развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов и провести их дифференцированную профилактику. Представлен комплекс диагностических критериев, косвенно характеризующих состояние структур маточно–плацентарной области на ранних сроках беременности и отражающих степень нарушения инвазии трофобласта и возможного развития первичной плацентарной недостаточности; предложена тактика ведения ранних сроков беременности в зависимости от степени выраженности первичной плацентарной недостаточности.
Предложены практические рекомендации по внедрению системного подхода к оценке состояния кровообращения в системе МПП с разработкой дифференцированной тактики ведения беременных. Внедрен методологический подход к оценке степени тяжести гемодинамических нарушений в МПП комплексе, позволяющий учитывать выраженность компенсаторно–приспособительных возможностей плацентарно–плодового кровотока. Обосновано значение не только количественных, но и качественных показателей гемодинамического равновесия между маточно–плацентарным и плацентарно–плодовым кровотоком. Разработана собственная шкала оценки степени тяжести гемодинамических нарушений МПП кровотока.
Предложены диагностические критерии для индивидуальной оценки адекватности адаптационных изменений ЦГ матери на протяжении беременности.
Доказана высокая эффективность системного подхода к оценке функционирования гемодинамической системы МПП в плане профилактики развития тяжелых форм осложнений беременности, своевременного проведения патогенетического лечения осложнений беременности и снижения акушерских осложнений и перинатальных потерь.
Полученные данные используются в работе акушерских отделений городских роддомов № 1, 4 и 6 г. Курска, а также при проведении практических и лекционных занятий по акушерству со студентами 4 и 6 курсов, ординаторами и интернами ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.
Положения, выносимые на защиту
-
Физиологическое течение беременности обеспечивает взаимосвязанное функционирование звеньев гемодинамической системы мать–плацента–плод, проявляющееся адаптационными изменениями центральной гемодинамики с адекватной сосудодвигательной функцией эндотелия и нарастанием интенсивности маточно–плацентарно–плодовой гемодинамики. В патогенезе осложненного течения беременности лежит совокупность гемодинамических нарушений в маточно–плацентарно–плодовом комплексе с дезадаптационными проявлениями центральной гемодинамики и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия.
-
В генезе развития гестоза лежит сочетание нарушений в функционировании звеньев гемодинамической системы мать–плацента–плод, проявляющихся к периоду второй волны инвазии трофобласта высокой резистентностью МА с недостаточным приростом объемных показателей работы сердца и дисфункцией эндотелия. Гемодинамическим маркером гестоза является совокупность нарушений в функционировании центральной гемодинамики (неадекватный прирост показателей объемной работы сердца с высоким периферическим сосудистым сопротивлением к сроку 28–30 недель с коротким периодом максимальных гемодинамических нагрузок) и вазоконстрикторных реакций эндотелия.
-
При развитии ФПН происходят выраженные нарушения в становлении (периоды первой и второй волн инвазии трофобласта) маточно–плацентарной гемодинамики, приводящие к высокой резистентности МА на протяжении гестационного процесса. Гемодинамическим критерием тяжести фетоплацентарной недостаточности является степень нарушений маточно–плацентарного кровообращения.
-
В генезе преждевременных родов лежат выраженные нарушения в функционировании гемодинамической системы мать–плацента–плод, затрагивающие центральное и/или периферическое ее звено.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом совете ГОУ ВПО КГМУ (2010), на заседаниях областного Общества акушеров–гинекологов (2008, 2009, 2010, 2011), областного Общества врачей ультразвуковой диагностики (2007, 2008, 2009, 2010), на итоговых научных конференциях ГОУ ВПО КГМУ (2009, 2010, 2011), Российском форуме «Мать и дитя» (2000), 5–м Российском форуме «Мать и дитя» (2003), 7–м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2005), 9–м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2007), конкурсе инновационных технологий торгово–промышленной палаты г. Курска (2004). В конкурсе стендовых докладов на II Российском форуме «Мать и дитя» работа отмечена первым призовым местом и премией им. Н.Ф. Филатова, на 5–м Российском форуме «Мать и дитя» – вторым призовым местом.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета постдипломного образования, патофизиологии и внутренних болезней ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России 27 мая 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ – 11, получено 6 патентов на изобретения.
Связь работы с научными программами
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01201151661.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 297 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, разработанные методы прогнозирования, обсуждение полученных результатов, выводы и рекомендации для внедрения в практику, указатель используемой литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 35 рисунками. В библиографический указатель включено 154 источника отечественной и 150 – зарубежной литературы.
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
