Введение к работе
Актуальность темы. Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее важных в современном акушерстве. Частота данной патологии составляет 10 - 25% всех беременностей, при этом в 1 триместре она может достигать 50%, во 2-м - 20%, в 3-м триместре - 30% (В.Н.Сероз, А.Ы.Стрнжаков,1997). Из математически рассчитанных 335,000.000 зачатий теряется 70%. Лишь одна беременность из трех заканчивается рождением живого ребенка (Г.М.Бурдули, О.Г.Фролоза, 1997). Па долю недоношенных детей приходится свыше 50% мер-творожделий, 70 - 80% ранней неонатальной смертности, 60 - 70% детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30 - 35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30 - 40 раз выше, чем при срочных родах (И.В.Дуда, В.И.Дуда, 1997).
Негативные последствия проблемы невынашивания весьма существенно отражаются на государствешюй демографической политике, и, в частности, ска-- зываются на показателях прироста населения (В.Н.Серов, 1997).
Несмотря на планомерные усилия, предпринимаемые акушерами, считать проблему невынашивания окончательно решенной было бы преждевременно (В.М.Сидельникова с соавт., 1986; Е.М.Вихляева, 1995). Так, по данным СД.Булиенко с соавт. (1982), примерно в 50% случаев установления диагноза «угрожающее прерывание беременности», преждевременное ее окончание все же не наступает даже при отсутствии терапии. Это свидетельствует о несовершенстве диагностических подходов в акушерской практике и отсутствии объективных критериев для оценки степени реальной угрозы прерывания беременности (М.Г.Эльдер, Ч.Х.Хендрикс, 1984).
Во многом остаются спорными и вопросы медикаментозного лечения угрожающего прерывания беременное! и. іак, многие авторы считали, что с внедрением токолнтической терапии проблема невынашивания в акушерстве будет решена (В.И.Бодяжина, 1986; М.Т.Эльдер, 1984 и др.). Однако, на сегодняшний день уже достаточно ясно, что существующие методы терапии не всегда npimo-дят к желаемым результатам, о чем свидетельствует отсутствие снижения частоты данной патолопга.
Одна из основных причин этого, по-видимому, заключается в том, что современные диагностические и лечебные подходы основаны на предположении об относительном постоянстве жизненных показателей организма (Н.Р.Деряпа,
М.П.Мошкин, 1985). Поэтому в практическом акушерстве преобладает ориентация на единичные (без учета индивидуальной вариативности) замеры функциональных показателей, которые используются для разработки стандартных оценочных шкал (Ю.ПЛисицин, Н.А.Полунина, 1983).
Биоритмологические подходы к изучению репродуктивной системы женского организма в последнее время все чаще используются как отечественными, так и зарубежными авторами (Ф.И.Комаров, 1989; Р.М.Заславская, І99І; Н.А.Агаджанян, И.В.Радыш, 1998; Parry D.L., Mendelson W.B. et al., 1989; Rep-pert S.M., 1995; Cagnacci A. et al., 1998).
Определенное прогностическое значение в опенке течения и исходов беременности имеют сведения о колебаниях фертильности женского организма на протяжении года (Ю.Ашофф, 1984; Ф.И.Комаров, 1989; И.В.Радыш, 1994). Имеются сведения о недельной ритмике частоты зачатий (Cagnacci A. et al., 1998). По данным Mihn Н. et al. (1981), беременность, начало которой совпадает с периодами повышенной фертильности, имеет в 2 - 3 раза меньше осложнений. Кроме того, биологический цикл беременности тесно связан с циркадианными (суточными) и циркаинуальными (годовыми) ритмами различных функций организма (Ж.С.Арутюнян, 1982; Р.М.Заславская, 1991; Cohen Р., 1990; Fletcher К., 1996; Roti Е. et al., 1995). Наличие четкого циркадианного ритма артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), основных показателей ЭКГ при физиологическом течении беременности доказала в своей работе Р.М.Заславская (1991).
Хронофизиологическнмн исследованиями показано наличие предсказуемых, повторяющихся во времени колебаний различных показателей физиолопіческих фуіпщий. Можно предположить, что регистрация индивидуальных колебаний витальных показателей пациентов в течение суток окажется более информативной, чем разовые исследования. Это позволит оптимизировать время проведения диагностических мероприятий, а следовательно, повысит эффективность лечения (Ф.И.Комаров, 1986; Р.М.Заславская, 1991).
Между тем, в доступной литературе практически не освещены хронофизио-логические аспекты функционирования системы «мать - плацента - плод» с позиций двух важнейших филогенетических свойств женской репродуктивной системы: морфо-функциональных асимметрий и биологических ритмов, опосредующих процессы гестации.
Изучение данных вопросов является важным как для клинической интерпретации изменений в фето-плацеїггарной системе, так и для более глубокого по-
нимания процессов адаптации во время физиологического течения беременности и ее угрожающего прерывания. Вероятно, проведение терапии невынашивания при ложиодиапюстируемои угрозе прерывания беременности принесет меньше вреда, чем опоздание с началом лечебных действий при позднем выявлении патологии.
При современном диагностическом оснащении эти ошибки, скорее всего, возможны при отсутствии индивидуального подхода к пациентам, то есть при недооценке их хронофизиологических особенностей.
В доступной нам литературе мы не нашли ответа на поставленные вопросы.
Цель исследования.
Изучение хронофизиологических особенностей системы «мать - плацента -плод» с учетом морфо-функционапьных асимметрий женской репродуктивной системы при неосложненном течении беременности и угрозе ее прерывания для снижения частоты перинатальных осложнений.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности суточных биоритмов маточного и пуповшшого кро
вотока, сократительной активности матки и функциональных показателей ма
теринского организма в динамике физиолопіческой беременности и угрозы ее
прерывания при различной латерализащш плаценты.
2. Исследовать особенности среднесуточной контрактильнои активности
правых и левых отделов матки в динамике физиологической беременности и
при угрозе ее прерывания.
-
Изучить взаимовлияние признаков латерального поведенческого фенотипа и контрактильнои активности матки во 2 - 3 триместрах при неосложненном течении беременности и ее угрожающем прерывании;
-
Изучить особенности хронотипа беременных при различной латерализа-іши плаценты в динамике физиологической беременности л угрозе се прерывания
-
Разработать принципы хронодиагностики угрожающего прерывания беременности с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы.
Научная новизна работы.
В работе впервые изучены суточные ритмы функциональных показателей системы «мать-плацента-плод» при неосложненном течении беременности и ее угрожающем прерывании с позиции гестационных асимметрий.
Впервые установлено, что латеральное расположите плаценты является фактором, определяющим особенности суточной периодичности физиологических процессов функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП).
Обнаружены дневной и ночной типы суточных биоритмов маточной активности и гемодинамических показателей материнского организма, зависящие от плацентарной латерализации. Выявлено, что физиологическое течение беременности характеризуется дневным типом маточной активности и гемодинамических параметров при правостороннем расположении плаценты и ночным типом при левосторонней локализации плаценты.
Впервые установлено, что в 3-м триместре беременности, независимо от плацентарной латерализации, отмечается синхронизация ритмов функциональных показателей системы «мать-плацента-плод» и ночной тип ритма.
Показано, что угроза прерывания беременности сопровождается увеличением среднесуточного показателя двусторонней маточной активности.
Впервые установлено, что процессы гестации при левостороннем и амбила-теральном расположении плаценты протекают на фоне более значительного напряжения адаптивно-приспособительных механизмов ФСМПП, чем при правосторонней ее локализации.
Впервые разработаны принципы хроно-латеральной диагностики угрожающего прерывания беременности.
Научно-практическое значение работы.
Обнаружены суточные биоритмы маточного и пуповинного кровотока, кон-трактильной активности правых и левых отделов матки, функциональных показателей материнского организма на различных этапах беременности в норме и при ее угрожающем прерывании.
Выявлено, что при физиологическом течении беременности преобладает дневной тип суточных биоритмов, трансформирующийся в ночной по мере приближения срока родов. Ночной тип биоритмов доминирует при угрозе прерывания, независимо от срока беременности.
В конце 3-го триместра физиологической беременности происходит синхронизация материнских и плодовых биоритмов; при угрожающем прерывании беременности эффект синхронизации биоритмов отмечается уже на ранних этапах беременности. Тип суточных биоритмов и пороговые значения среднесуточных показателей определяются латерализацией плаценты: левостороннее ее расположение обусловливает максимальную функциональную активность в вечернее и ночное время и снижение пороговых значений показателей как при физиоло-
гическом течении беременности, так и при угрозе ее прерывания. Правостороннее расположение плаценты обеспечивает оптимальные условия для вынашивания, поддерживает достаточный уровень трансплацентарного обмена с наименьшими адаптивными затратами для материнского организма.
Угрожающее прерывание беременности сопровождается инверсией цикла «сон - бодрствование» и синистральностью морфологического неравенства рук латерального поведенческого фенотипа.
Обнаруженные в процессе исследования временные колебания физиологических показателей ФСМПП позволили разработать доклинический способ диагностики угрожающего прерывания беременности и оптимизировать время выполнения диагностических исследований для своевременного выявления угрозы прерывания беременности с учетом гестационных асимметрий.
Непосредственным практическим результатом проведенного исследования явились разработанные «Способ диагностики угрожающего состояния плода» (заявка на изобретение № 96108166/14/014147, приоритет от 25.04.1996; решение о выдаче патента 07.07.1998) и «Способ ранней диагностики угрожающего прерывания беременности» (заявка на изобретение № 111267/14/012649, приоритет от 11.06.1998).
Внедрение результатов исследований.
Результаты диссертационного исследования используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №3 РГМУ, внедрены в работу лаборатории физиологии и перинатальной охраны плода и отделения патологии беременности РНИИАП.
TTvfi ттиімним МЗТепИЯ-Юй ''"ССеРТйЦІІЇЇ.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 заявки на изобретение, 1 пособие для врачей, 1 методические рекомендации.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г. Ростов-на-Дону, 1998), заседаниях проблемной комиссии Ростовского КИИАП (1997, 1998). Апробация диссертации проведена на заседании ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии 24 марта 1999 г. и на кафедре нормальной физнологаи Российского университета дружбы народов 30 апреля 1999г.
Структура и объем работы.
