Введение к работе
Актуальность проблемы.
На сегодняшний день синдром потери плода (СПП), репродуктивное здоровье женщины рассматривается как важнейшая общемедицинская и социальная проблема и находится под постоянным вниманием ведущих научных школ мира (Серов В.Н., 1998; Макацария А.Д., 2001; Bick., 2005).
Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания беременности, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье женского населения ставит научные исследования в этой области в ряд важнейших задач современной фундаментальной и клинической медицины ( Баркаган З.С., 2003; Сичинава Л.Г. 2006 ; Asherson RA, 2001).
Если ранее акушерские осложнения рассматривались в основном как симптомокомплекс, и лечение их носило симптоматический характер, то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются принципы профилактики, исходящие из патогенетической их обоснованности. Такой подход к акушерским осложнениям обусловлен широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии, гемостазиологии в акушерстве (Баркаган З.С., 2003; Насонов Е.Л., 2003г., Манухин И.Б., 2005г. и др.).
Этиология синдрома потери плода крайне разнообразна и включает дефекты системы гемостаза (генетические формы тромбофилии и АФС), аутоиммунные нарушения, инфекционный генез, эндокринная патология, анатомические аномалии матки (Торчинов А.М. 2004; Манухин И.Б., 2005; Bick., 2005 и др.).
Тем не менее, не смотря на прогресс в диагностике и в изучении причин СПП в 50% случаев причину его установить не удается (Манухин И.Б., 2005; Сичинава Л.Г. 2007; Asherson RA, 2001 и др.).
В целом воспаление возникает в ответ на инфекцию или аутоиммунный процесс. Аномальный воспалительный процесс в этих случаях приводит к нарушению процессов инвазии трофобласта и плацентации и к потере беременности. Таким образом, для нормального течения беременности необходим адекватный баланс про - и противовспалительного статуса в условиях адекватного ответа материнского онанизма на плод с наполовину чужеродными антигенами. При наличии генетических форм тромбофилии, антифосфолипидном синдроме, а также при любой другой соматической патологии, сопровождающейся эндотелиопатией, системная воспалительная реакция приобретает генерализованный характер и проявляется тромбофилическим состоянием с возможными последующими осложнениями (Макацария А.Д., Бицадзе В.О. 2007г.)
Однако роль цитокинов в развитии синдрома потери плода, их диагностическое и прогностическое значение изучены недостаточно, что обусловливает актуальность планируемого исследования.
Цель исследования.
Оценить прогностическую значимость выявления полиморфизмов провоспалительных генов и определения показателей цитокинов у беременных с тромбофилией и синдромом потери плода в анамнезе.
Основные задачи исследования.
1. Изучить спектр полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов у женщин c СПП .
2. Провести анализ структуры тромбофилии у женщин с синдромом потери плода.
3. Изучить спектр кофакторов антифосфолипидных антител и гомоцистеина у женщин с синдромом потери плода.
4. Изучить параллели между тромбофилией и маркерами воспаления у беременных с синдромом потери плода.
5. Изучить уровень маркеров воспаления в процессе профилактического применения антикоагулянтов и низкомолекулярного гепарина с целью предупреждения повторных потерь плода.
6. Разработать алгоритм контроля эффективности антикоагулянтной и антиоксидантной терапии по данным маркеров воспаления и тромбофилии.
Научная новизна работы.
Впервые будет оценена роль генетической тромбофилии и маркеров воспаления в развитии синдрома потери плода, указывающих на наличие системного воспалительного ответа. Будет изучен спектр генетической тромбофилии, полиморфизмы провоспалительных цитокинов, антифофолипидных антител и антител к кофакторам, показатели гомоцистеина и провоспалительных цитокинов, будет оценено влияние полиморфизмов провоспалительных генов на развитие синдрома потери плода. Будет изучен уровень маркеров воспаления в процессе профилактического применения антикоагулянтов и низкомолекулярного гепарина с целью предупреждения повторных потерь плода и разработан алгоритм контроля эффективности анткоагулянтной и антиоксидантной терапии по данным маркеров воспаления и тромбофилии, что позволит совершенствовать терапию и профилактику повторных потерь плода.
Практическая значимость.
Проведенное нами исследование позволило разработать алгоритм обследования пациенток с синдромом потери плода в анамнезе, поскольку выявление полиморфизмов генов предрасполагающих к развитию тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз, имеет решающее значение при прогнозировании повторных потерь беременности, а также является патогенетическим основанием для проведения профилактической антикоагулянтной и антиоксидантной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Наличие синдрома потери плода в анамнезе является основанием для проведения следующих лабораторных исследований : обследование на генетическую тромбофилию, определение уровня провоспалительных цитокинов, выявление полиморфизмов генов цитокинов.
2.Выявление полиморфизма генов предрасполагающих к развитию тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз и имеет решающее значение при прогнозировании повторных потерь плода.
3.Наиболее эффективная профилактика синдрома потери плода, обусловленного сочетанием генетических дефектов генов тромбофилии и воспаления, возможна при условии догестационного начала и в течении всего гестационного периода с применением антикоагулянтной и антиоксидантной терапии.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику Медицинского Женского Центра г. Москвы. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства и гинекологии, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, аспирантами и ординаторами.
Личный вклад автора.
Абаева И.Ш. в результате своей научно-практической деятельности набрала материал на базах кафедры акушерства и гинекологии МПФ МГМУ им. И. М. Сеченова. Все специальные клинико-лабораторные методы исследования проводила сама в лаборатории патологии гемостаза. Пациентки с синдромом потери плода в анамнезе и нарушениями гемостаза велись ею с самых ранних сроков беременности вплоть до родов с ее непосредственным участием при родоразрешении, а так же ведении их в послеродовом периоде.
Автором разработана необходимая документация для сбора необходимых данных по проведению диссертационного исследования, материал исследований так же проанализирован самостоятельно. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Перинатального Центра при ГКБ N67, родильного дома №4 и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Публикации научных статей, участие автора в научных Российских научно-практических конференциях и съездах (Москва 2008,2009,2011г.) подтверждают выполнение исследований.
Апробация диссертационного материала.
Апробация работы состоялась 25.02.2011г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врачей специализированного кардиологического родильного дома на базе городской клинической больницы № 67 г. Москвы.
Структура и объем работы.
