Введение к работе
Актуальность темы
Одной из актуальных проблем современных акушерства и гинекологии является сохранение репродуктивной функции у женщин с высоким риском перинатальных потерь, имеющих отягощенный гинекологический и акушерский анамнез. Среди гормональных причин невынашивания беременности одно из первых мест (с частотой выявления 21-48%) занимает гиперандрогения (ГА) – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии [Cичинова Л.Г. 1973; Серов В.Н. 2002; Дедов И.И., 2005; Сидельникова В.М., 2005-2010]. Частота ГА среди женщин репродуктивного периода достигает 15%, а среди пациенток с нарушениями менструальной функции 35-77% (Bromley B., 1999). Синдром ГА является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции женщин – олигоменореи, ановуляции, и как следствие, развития бесплодия, которое имеет место у 65-70% пациенток с ГА [Серов В.Н. и соавт.,1995; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., 2006].
При неклассических формах врожденной дисфункции коры надпочечников клинические проявления ГА минимальны, однако, наступившая беременность служит сильнейшим провоцирующим фактором, впервые выявляющим скрытую дисфункцию стероидогенеза [Абдурахманова Р.А., 2000]. Избыток андрогенов в организме женщины при беременности возникает вследствие повышения их синтеза в яичниках и надпочечниках, а также в результате интенсификации процессов метаболизма стероидов в периферических тканях. Это приводит к развитию истмико-цервикальной и/или хронической маточно-плацентарной недостаточности и, как следствие, к прерыванию беременности [Ляшко Е.С., 2000; Сидельникова В.М., 2002]. Повышение уровня андрогенов во время беременности ведет также к стазу и склеротическим изменениям в микроциркуляторном русле, вследствие чего ухудшается кровоток в маточно-плацентарных сосудах и межворсинчатом пространстве (Йен С.С., 1998; Джаффе Р.Б., 2001). Своевременная диагностика ГА и патогенетически обоснованная прегравидарная терапия, нацеленные на снижение уровня активных андрогенов до нормальных значений, позволяют сократить репродуктивные потери на ранних сроках гестации, вызванные гиперандрогенным воздействием на хорион [Боткина Т.В., 2001, Bonsel J., 2000]. Повторные репродуктивные потери приводят к формированию у пациенток с ГА синдрома потери плода (СПП), профилактика которого представляет собой самостоятельную и актуальную проблему.
Крайне важными являются вопросы своевременной (до беременности) клинико-лабораторной диагностики ГА, а также выявление нарушений гемостаза и другой патологии, влияющих на функциональное состояние репродуктивной системы и определяющих выбор индивидуализированной патогенетически обоснованной комплексной прегравидарной подготовки к беременности. Целью такой подготовки является преодоление отрицательного влияния ГА, тромбофилии и другой выявленной у пациентки патологии на течение планируемой беременности, а также на ее исход и предупреждение СПП, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить эффективность применения индивидуализированной комплексной прегравидарной подготовки пациенток с гиперандрогенией различного генеза для снижения частоты осложнений во время беременности, родов и предупреждения СПП.
Задачи исследования
-
Исследовать структуру показателей отягощенности соматического, гинекологического, репродуктивного и акушерского анамнеза, являющихся факторами риска потери плода, у пациенток с ГА, определить тактику формирования комплекса лечебных мероприятий в рамках прегравидарной подготовки при планировании беременности.
-
Выявить особенности динамики уровня андрогенов и других ключевых гормонов беременности (прогестерона, эстрадиола, -ХГ) в І триместре у пациенток с ГА, получавших и не получавших комплекс лечебных мероприятий на этапе прегравидарной подготовки, а также клинические характеристики течения беременности в сравниваемых группах.
-
Оценить информативность гормональных показателей, а также их соотношений для ранней диагностики неразвивающейся беременности (НРБ) в субпопуляции пациенток с ГА.
-
Провести оценку эффективности коррекции нарушений, сопутствующих ГА, в том числе нарушений гемостаза (врожденной и приобретенной тромбофилии), для предупреждения осложнений гестационного процесса и родов.
-
Провести оценку эффективности прегравидарной подготовки для профилактики СПП у пациенток с ГА по результатам анализа структуры и частоты характерных осложнений беременности во II-III триместрах и исхода беременности в группах пациенток с ГА и без ГА.
Научная новизна
Впервые проведен гормональный мониторинг пациенток с ГА, получивших комплексную прегравидарную подготовку с анализом с 5 по 37 недели беременности уровня 12 гормонов, включая наиболее активные метаболиты андрогенов (Тоб, Тсв, ДГТ, ДГЭАC, 17-ОНP). Кроме того, определялись отношения значений некоторых гормонов (прогестерон, Тоб. и Тсв, ДГТ и эстрадиол) – известных маркеров осложнений беременности.
Впервые установлены значения гормональных показателей, информативные для диагностики НРБ в субпопуляции пациенток с ГА (уровень -ХГ и отношение тестостерона к эстрадиолу (Т/E2), измеренные на 6-8 неделях беременности, а также снижение уровня прогестерона с 7 на 8 недели). Указанные критерии позволяют дифференцировать пациенток с ГА и разным течением беременности (с развивающейся и неразвивающейся беременностью). На основе выявленного комплекса информативных признаков, определяемых на 6-8 неделях беременности, получено диагностическое правило для ранней диагностики НРБ у пациенток с ГА с чувствительностью (точностью диагностики НРБ) 90% и специфичностью (точностью диагностики отсутствия НРБ) – 91,8%.
Показана эффективность проведенной индивидуальной прегравидарной подготовки и поддерживающей терапии на ранних и поздних этапах беременности у пациенток с ГА не только для преодоления отрицательного влияния ГА на течение и исход беременности, но также и для успешной профилактики СПП. Это обосновано результатами гормонального мониторинга (выявлено отсутствие достоверных различий в динамике измерявшихся гормонов на протяжении II-III триместров), улучшением клинической характеристики течения и исхода беременности, а также отсутствием потерь плода у всех пациенток с ГА.
Практическая значимость
Определена тактика формирования комплекса лечебных мероприятий в рамках прегравидарной подготовки пациенток с ГА при планировании беременности, направленных на коррекцию не только ГА, а также нарушений других систем организма, влияющих на состояние репродуктивной функции (системы гемостаза и др.).
По результатам гормонального мониторинга предложено диагностическое правило (на основе выявленных информативных гормональных показателей – значений -ХГ, прогестерона и отношения Т/E2, определенных на 6, 7 и 8 неделях беременности), позволяющее проводить раннюю диагностику НРБ у пациенток с ГА с чувствительностью (точностью диагностики) 90% и специфичностью (точностью диагностики отсутствия НРБ) – 91,8%.
Показана необходимость проведения регулярного контроля за состоянием различных систем организма у женщин с ГА (системы гемостаза и др.) и проведения коррекции выявленных нарушений на протяжении беременности вплоть до родов, с целью обеспечения пролонгации и благополучного завершения беременности у женщин с высоким риском развития СПП.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Гиперандрогения на ранних сроках беременности (5-10 недели) проявляется нарушением метаболизма андрогенов, что приводит к увеличению концентрации активных андрогенов таких, как Тоб., Тсв, ДГТ, ДГЭАС и 17-ОНP. Женщины с ГА, установленной до беременности, нуждаются в патогенетически обоснованной индивидуализированной прегравидарной подготовке, направленной не только на нормализацию показателей метаболизма андрогенов до нормального уровня, но также на коррекцию нарушений других систем организма (гемостаза и других систем), сочетанных с ГА.
-
Для профилактики осложнений беременности на протяжении всей беременности вплоть до родов у пациенток с ГА необходимо контролировать состояние системы гемостаза с использованием такого маркера тромбофилии как Д-димер, и при повышении его уровня назначать корригирующие лечебные мероприятия (включая НМГ и др.).
-
Комплекс лечебных мероприятий, реализованный в рамках прегравидарной подготовки у пациенток с ГА, эффективен как для преодоления отрицательного влияния ГА на течение и исход беременности, так и для успешной профилактики СПП, что обосновано результатами гормонального мониторинга, отсутствием различий в частоте возникновения осложнений беременности и родов с группой пациенток без ГА, улучшением клинической характеристики течения и исхода беременности и отсутствием потерь плода у всех пациенток с ГА (включая пациенток с высоким риском развития СПП).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую работу на кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, на базе родильных домов № 32 и №4, гинекологического отделения городской клинической больницы № 67 Северо-Западного округа г. Москвы и Медицинского Женского Центра г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова от 14 апреля 2011 г., протокол № 13.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Автор курировал и проводил консультирование пациентов, принимал участие в родоразрешении пациенток, включая роды через естественные родовые пути, а также путем операции кесарева сечения.
В работах, выполненных в соавторстве, автором лично подготовлен алгоритм прегравидарной подготовки женщин с ГА и тромбофилией, проведен мониторинг основных параметров, включая гормональный мониторинг (12-кратное измерение 12 гормонов на протяжении беременности), аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их практического решения и обобщения полученных результатов до их обсуждения в научных публикациях и внедрения в практику.
В целом по диссертации и по результатам научных публикаций, отражающих ее содержание, личный вклад автора может быть оценен как превышающий 90%.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта специальности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы, включающего 203 источника (100 отечественных и 103 зарубежных) и приложения. Текст диссертации изложен на 186 страницах машинописи, иллюстрирован 51 таблицами, 20 рисунками.
![Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4344/175514.png "Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс] Семенова Юлия Игоревна")
