Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема невынашивания беременности и репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современного акушерства (Серов В.Н., 2004г.,2008г., Савельева Г.М., 2007г.). Открытие в 90-е годы прошлого столетия новых форм тромбофилии: приобретенных, к которым относиться антифосфолипидный синдром (АФС) и ряда весьма распространенных генетических форм (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина, дефициты AT III, протеина С, S и пр.) и прогресс в понимании молекулярных механизмов тромбофилии способствовали выяснению причин развития и появлению новых взглядов на патогенез репродуктивных потерь (Бицадзе В.О., 2005г., 2008г.; Brenner В., 2000,2006).
Как известно, процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляется многоступенчатым процессом эпителиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринной-паракринной регуляцией, которая объективно нарушается при тромботической тенденции, что проявляется различными акушерскими осложнениями (невынашиванием беременности, гестозом, фето-плацентарной недостаточностью и др.), сопряженными с репродуктивными потерями.
По последним данным в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретенные дефекты свертывания крови составляют от 45 до 75% (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2005, Bick R.L., 2000).
Появление новых знаний о причинах синдрома потери плода, включающего помимо принятого ранее термина привычного невынашивания, неразвивающуюся беременность, мертворождаемость, а также неонатальную смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности, позволило разработать принципы профилактики потерь плода у пациенток с тромбофилией.
Учитывая, что нарушения, приводящие в дальнейшем к потерям плода, начинают закладываться в первые дни и недели беременности - на этапе имплантации, инвазии трофобласта и плацентации, оправдано как можно более
4 раннее начало профилактики - с первых недель беременности и/или, что еще лучше, до наступления беременности, т.е. в предгравидарном периоде. На сегодняшний день, такая профилактика представляется наиболее эффективной.
Вышесказанное свидетельствует об актуальности исследования, направленного на совершенствование профилактических мероприятий, направленных на предотвращение потерь плода у пациенток с тромбофилией.
Цель исследования: совершенствование принципов предгравидарной подготовки пациенток с синдромом потери плода, обусловленного генетической тромбофилией и АФС.
Задачи исследования:
-
Изучить спектр тромбофилических расстройств (приобретенная и генетическая форма тромбофилии) у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе.
-
Провести сравнительную оценку течения и исхода беременности у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и тромбофилией в зависимости от времени начала профилактики с использованием антикоагулянтов и антиок-сидантов.
-
Разработать алгоритм подготовки к беременности и ведения гестаци-онного процесса у женщин с синдромом потери плода.
Научная новизна работы:
Впервые на репрезентативном материале показана эффективность предгравидарной подготовки у пациенток с синдромом потерн плода и тромбофилией.
Проведена дифференциальная диагностика различных форм тромбофилии и изучен спектр тромбофилических нарушений, приводящих к потерям плода.
Впервые проведено сравнительное корреляционное исследование между типом тромбофилии и клиническими проявлениями синдрома потери плода.
Разработан алгоритм дифференцированного ведения пациенток с синдромом потери плода и тромбофилией (приобретенной и генетически обуслов-
5 ленной), позволяющий не только избежать повторных потерь плода, но и существенно улучшить течение гестационного процесса у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и тромбофилией.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило оценить роль генетической и приобретенной тромбофилии в патогенезе синдрома потери плода, изучить спектр тромбофилии в зависимости от формы репродуктивных потерь (ранние, поздние выкидыши или потери плода на преэмбрионической стадии) и оценить эффективность противотромботической профилактики в зависимости от сроков начала применения противотромботических препаратов.
Показана максимальная эффективность профилактики, начатой в фер-тильном цикле у пациенток с тромбофилией и любыми формами репродуктивных потерь.
Обоснована значимость выявления генетических форм тромбофилии и АФС в процессе подготовки к беременности пациенток с синдромом потери плода в анамнезе, в особенности при наличии сопутствующих отягощенного личного и семейного тромботического анамнеза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Выявление генетической и приобретенной тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе позволяет обосновать необходимость противотромботической профилактики и предупредить развитие потерь плода при последующей беременности.
-
Эффективность профилактики повторых потерь плода у пациенток с тромбофилией, включающей применение противотромботических препаратов наряду с антиоксидантами, витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами, напрямую зависит от сроков начала профилактики и наиболее эффективна в случае начала в фертильном цикле.
-
Эффективным методом контроля проводимой профилактики повторных потерь плода у пациенток с тромбофилией является мониторинг уровня молекулярных маркеров тромбофилии (комплекса ТАТ и Д-димера).
Личный вклад соискателя. Автором были лично определены цель и задачи исследования, обследованы 150 пациенток с потерями плода в анамнезе. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены лабораторные методы диагностики тромбофилии. Полученные результаты статистически обработаны лично автором и представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.
Апробация диссертационного материала. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома при городской клинической больнице № 67 г. Москвы 14 мая 2008г. (Протокол № 11).
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Публикации:
По представленному исследованию опубликовано 3 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает 149 источников литературы, из которых 52 - отечественных и 97 - иностранных авторов.
![Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4344/175514.png "Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс] Семенова Юлия Игоревна")
