Введение к работе
Актуальность проблемы. Сохранение здоровья и жизни женщины-матери, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертное является основной задачей современного родовспоможения. Одной из самых актуальных проблем акушерства является гес-тоз, частота встречаемости которого достигает 16-21%, не имея тенденции к снижению (За-варзина О.О. и соавт., 1998; Безнощенко ПБ., Машник Ю.В., 1999; Кустаров В.Н., Линде ВА, 2000; Amaud С. et al., 1997; Bekkay М. et al, 1998). На сегодняшний день гестоз, как причина смерти, занимает второе место в структуре материнской смертности по Красноярскому краю (Волков НА. и соавт., 19%; Кузнецова OJB. и соавт., 2001).
Гестозы являются одной из основных причин, ведущих в 58-100% случаев к возникновению хронической фетоплацентарной недостаточности (Анастасьева В.Г., 1997; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Sibai ВМ et al., 1995), проявляются атипичным течением, характеризующимся неполным набором клинических симптомов и чаще всего имеют (у 95% больных) сочетанный характер, на фоне экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, холециститы, пиелонефриты, тонзиллиты и тд.). В возникновении и развитии хронических инфекционных заболеваний не исключается роль условно-патогенной факультативной флоры, а также урогенитальной инфекции (Цхай В.Б., 2000; Серов ВН. и соавт., 2001). Беременные с хроническими пиелонефритами, циститами, зндометріггами и, наконец, цервицитами и кольпитами могут рассматривагься как іруппа риска по иммуноде-фицитному состоянию, у них же существенно чаще отмечается внутриутробное инфицирование плода Наличие внутриутробного инфицирования более, чем в 60% случаев является причиной мертворождений и неонатальной смертности (Кулаков ВМ., Серов В.Н., 1998; Го-лубцовПС, 1999; SunHetaL, 1995;BaudQetal., 1998).
На сегодняшний день внутриутробное инфицирование (ВУИ) вышло на второе место (после гестоза) по уровню влияния на возникновение хронической фетоплацентарной недостаточности и пшотрофии плода (Анастасьева В.Г., 1997; Федорова М.В., 1997; Радзинский В.Е., Ордиянц ИМ, 1997; Pijinenborg R., 1988). Исследованиями ВБ. Цхая (2000) установлено возрастание частоты хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с внутриутробным инфицированием до 76,8%. Ключевым звеном в формировании позднего гестоза, как болезни беременных женщин, являются изменения в плаценте, так как она игра-
ет главную роль в реализации плодово-материнских отношений, являясь и рецепторним и исполнительным органом и главным каналом связей между матерью и плодом.
К настоящему времени имеются разноплановые работы, большое количество клинико-эксперимешвльных фактов, позволяющих предположить, что в основе возникновения неспецифического синдрома «хроническая фстоплацентарная недостаточность» на фоне гестоза и ВУИ лежат единые механизмы возникновения. В этой связи представляются необходимым исследовать особенности течения беременности и состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с поздним гестозом и ВУИ.
Цель исследования. Установить общие патогенетические механизмы влияния внутриутробного инфицирования и позднего іесгоза на течение беременности и состояние фетоплацентарного комплекса.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения беременности и состояние фетоплацентарного комплекса при внутриутробном инфицировании.
-
Изучить особенности течения беременности и состояние фетоплацентарного комплекса при позднем гестозе.
-
Определить роль внутриутробного инфицирования в возникновении позднего гестоза и фетоплацентарной недостаточности.
-
Установить частоту возникновения хронической фетоплацеїггарной недостаточности, развившейся на фоне внутриутробного инфицирования и позднего гестоза, как при изолированных формах, так и при их сочетании.
-
Выявить направленность морфофункциональных изменений в плаценте на фоне внутриутробного инфицирования и позднего гестоза.
6. Обосновать целесообразность проведения медикаментозной терапии у беременных
группы высокого инфекционного рискас позиций профилактики позднего гестоза.
Научная новизна. Впервые установлена высокая частота возникновения хронической плацентарной недостаточности на фоне сочетанной патологии—ВУИ и позднего гестоза, которая достоверно выше, чем при изолированных формах этих осложнений.
Доказано, что своевременное медикаментозное лечение ВУИ у беременных, способствует не только снижению частоты многочисленных ївсгационньк и перинатальных осложне-
ний, но и во многом способствует профилактике позднего гестоза и хронической фетопла-центарной недостаточности.
Впервые предпринята попытка обобщить патогенеточеские механизмы ВУИ и позднего гестоза, основанные на сходстве, распространенности и направленности компенсаторно-приспособшельньк реакций в плаценте. Установлено, что ВУИ является тем фоном, на котором развивается поздний гесгоз, клиническое течение и тяжесть которого позволяют расценивать его, как сочетанный.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость оптимизации тактики ведения беременных с поздним гестозом с учетом этиологической роли внутриутробного инфицирования, способствуют повышению эффективности лечения гестоза и улучшению течения периода неонатальной адаптации.
Выявлена определенная роль ВУИ в возникновении и развитии позднего гестоза, приводящая к возрастанию тяжести патологии и частоты осложнений беремеї шоста.
Установлены закономерные связи между структурными компонентами плаценты при ВУИ и сочетанной патологии (вігутриутробное инфицирование + поздний гесгоз), указывающие на то, что при возникновении ВУИ почти всегда возникает и присоединяется гесгоз.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты настоящих исследований и практические рекомендации внедрены в работу родильного дома №5 г. Красноярска, а также ишользуются в учебном процессе кафедры перинатшогии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской медицинской академии. Разработаны для практического здравоохранения и изданы методические рекомендации «Медикаментозное лечение внутриутробного инфицирования».
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты докладывались на; проблемно-методической комиссии по педиатрии и акушерству Красноярской государственной медицинской академии (1999,2002); Всероссийской научно-практической конференции «Вігутриугробньїе и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000); семинаре «Новые технологии в интенсивной терапии и диагностике инфекций в неонатологии, акушерстве и реаниматологии» (Москва, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001); межкафедральном заседании кафедр аку-
шерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии педиатрического факультета, гистологии и эмбриологии, нормальной физиологии КрасГМА (2002 г.). По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сходство морфологических изменений в плацеїгге при беременности, осложненной хронической фетоплацентарной недостаточностью на фоне внутриутробного инфицирования, с одной стороны, и при беременности, осложненной поздним гестозом, с другой стороны, позволяют говорить об этиологической роли внутриутробного инфицирования в развитии позднего гестоза
-
Для спижеїшя частоты гестационных осложнений, в частности поздних гесгозов, необходимо проведение комплексного лечения внутриутробного инфицирования и фетоплацентарной недостаточности. Беременные с внутриутробным инфицированием, которым в гестационном периоде не проводилась комплексная медикаментозная терапия, составляют группу высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности с присоединением в последующем позднего гестоза.
-
Структурные приспособительные реакции в плаценте при сочетанной патологии у беременных (гестоз + внутриутробное инфицирование) очень схожи по направленности и выраженности при такой патологии как внуфиугробное инфицирование, но протекают значительно тяжелее.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиографический справочник содержит 198 источников, из которых 118 отечественных и 80 зарубежных. Морфологические исследования выполнены на кафедре гистологии с курсом цитологии и эмбриологии человека КрасГМЛ (зав. каф., длиь, проф. Пудиков А.С.).
