Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о значении околоплодных вод в формировании биофизического профиля плода в родах (обзор литературы) 11
1.1 Значение количества околоплодных вод при беременности и родах
1.2 Роль состава околоплодных вод в поддержании гомеостаза плода
1.3 Современные представления о гормонах амниотической жидкости
1.4 Взаимосвязь осложнений беременности и родов с количеством и составом околоплодных вод
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований
2.1 Клиническая характеристика обследованных групп женщин 30
2.2 Клинико-лабораторные и статистические методы исследования 36
ГЛАВА 3. Биофизический профиль плода и состав амниотической жидкости при физиологических и патологических родах
3.1 Количество амниотической жидкости при нормальных и осложненных беременности и родах 48
3.2 Взаимосвязь ИАЖ и МВК с показателями кровотока сосудов и сердечной деятельности плода в родах 52
3.3. Качественная характеристика околоплодных вод 57
ГЛАВА 4. Морфологические особенности амниона и взаимосвязь с исходами родов в различные сроки гестации 66
4.1 Макро- и микро морфометрические параметры амниона в родах 66
4.2 Прогнозирование исходов беременности и родов в различные сроки гестации 76
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследований 80
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 101
- Значение количества околоплодных вод при беременности и родах
- Клиническая характеристика обследованных групп женщин
- Количество амниотической жидкости при нормальных и осложненных беременности и родах
- Макро- и микро морфометрические параметры амниона в родах
Введение к работе
Актуальность исследования. Перинатальные потери преимущественно обусловлены неблагоприятными исходами беременности и родов при различных состояниях [Абрамченко В.В., 2007; Баев О.Р., Рыбин М.В., Тимохина Т.Ф., Терещенко И.В., Панова Л.Ю., 2009; Chauhan S.P., Cowan B.D., Magann E.F., Roberts W.E., Morrison J.C., Martin J.N. Jr.,1996]. Большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как период родов зачастую остается без внимания [Апандиева М.М., 2008; Башмакова Н.В., Кравченко Е.Н., Лопушанский В.Г., 2008; Пономарева Н.А., 2007]. Гомеостаз плода формируется маточно-плацентарным комплексом, который наряду с обеспечением кровотока плода вырабатывает амниотическую жидкость, окружающую плод в течение беременности и первого периода родов. Имеется множество публикаций, свидетельствующих о физико-химических и биологических параметрах околоплодных вод и их влияние на формирование плода при беременности [Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Идрисов Л.С., Долгина Е.Н., 2006; Зубкова М.В., 2007, Ласитчук О.М., 2005; Bailey D.N., Briggs J.R., 2007; Bornhorst J.A., Cousin R., Pili A.T., Erickson J.A., Ashwood E.R., 2006]. Вместе с тем, изменение указанных особенностей амниотической жидкости в родах и их значение для плода мало изучены [Ибрагимова А.А., Минуллина Н.К., Залалдинов А.Р., 2008].
Количество амниотической жидкости (АЖ), окружающей плод значительно меняется в течение беременности и при ее осложнениях. С внедрением ультразвуковой диагностики в акушерскую практику стало возможным определение количества околоплодных вод, а также извлечение амниотической жидкости путем амниоцентеза под контролем УЗИ. Однако, исследование околоплодных вод посредством амниоцентеза при беременности сопряжено с высоким риском прерывания беременности, нарушением целостности плодного пузыря и риском травмы плода.
В современной литературе имеется достаточно работ, посвященных маловодию и многоводию во время беременности [Апандиева М.М., 2008; Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Давыденко Н.Б., Русанов С.Ю., 2008; Радзинский В.Е., Миланов А.П., Ордиянц И.М., Гагаев Ч.Г., Морозов С.Г., 2004; Alchalabi H.A., Obeidat B.R., Jallad M.F., Khader Y.S., 2006; Blackwell S.C., Hassan S.S., Berry S.M., 2003]. В то же время влияние количества амниотической жидкости на течение родов и интранатальное состояние плода остается малоизученным. С другой стороны участие плода в инициации и процессе родовой деятельности также является предметом исследований многих авторов. Имеются сведения о том, что многие компоненты амниотической жидкости вырабатываются организмом плода и попадают в амниотическое пространство с мочой плода [Мищенко Н.А., 2006]. Другие компоненты АЖ, в частности простагландины, вырабатываются амнионом непосредственно. Амнион сам по себе, особенно его капитальная часть, является достаточно крепким барьером, защищающим организм плода от проникновения инфекции из влагалища женщины, во время беременности. С другой стороны он является барьером для попадания в кровь матери частиц сыровидной смазки и эпителия плода и, таким образом защищает мать от развития эмболии околоплодными водами [Милованов А.П., Мустафа М.М., Серебряко С.Н., 2002]. Однако при определенных условиях целостность амниотической оболочки нарушается, что приводит к многим патологическим состояниям, в том числе преждевременному разрыву плодных оболочек, преждевременным родам и такому грозному состоянию, как эмболия околоплодными водами, ведущей в большинстве случаев, к материнской смертности [Милованов А.П., Мационис А.Э., Миханошина Н.А., 2008]. Почему нарушается целостность плодных оболочек, а также роль амниона и амниотической жидкости при преждевременных и запоздалых родах является предметом продолжающихся исследований [Башмакова Н.В., Кравченко Е.Н., Лопушанский В.Г., 2008]. Патогенез всех указанных состояний остается малоизученным и призывает к ведению дальнейших исследований амниона и амниотической жидкости.
Известно, что с началом родовой деятельности, и особенно в первом периоде родов, состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса меняется достаточно быстро. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от количества и состава амниотической жидкости, окружающей плод [Зубжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г., Семенов В.В., Назарова С.И., Айламазян Э.К., 2008; Рапильбекова Г.К., Мамедалиева Н.М., Исраилова М.З., 2008]. В связи с этим актуальным является изучение особенностей амниотической жидкости и их взаимосвязи с течением и исходами родов. Разработка наиболее приемлемых методов диагностики и прогнозирования перинатальных нарушений в родах способствует улучшению качества медицинской помощи и сокращению частоты неонатальной заболеваемости и смертности.
Цель исследования. Изучить особенности амниотической жидкости в родах и разработать приемлемые мероприятия по выявлению и профилактике перинатальной патологии.
Задачи исследования:
1. Установить значение индекса амниотической жидкости в определении биофизического профиля плода в конце беременности и в родах в различные сроки гестации.
2. Изучить особенности состава амниотической жидкости при преждевременных, срочных и запоздалых родах.
3. Выявить морфологические особенности амниона при физиологических и осложненных родах.
4. Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления нарушений состояния плода в родах и прогнозирования перинатальной патологии.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований выявлена взаимосвязь между кровотоком матери в бассейне маточной и пуповинной артерий, параметрами сердечной деятельности плода, и количеством и качественным составом амниотической жидкости в родах. Установлена корреляционная связь между уровнем кислотности, гормонов и биохимических показателей амниотической жидкости, а также взаимосвязь с морфологическими особенностями амниона и исходами родов для матери и плода. В амниотической жидкости определены маркеры оценки состояния плода в родах, являющиеся приемлемыми и эффективными методами прогнозирования перинатальной патологии. Обнаруженные достоверные изменения количественных и качественных показателей амниотической жидкости при патологическом течении родов подтверждены морфологическими исследованиями капитальной части амниона.
Практическая значимость.
Разработаны и внедрены в практику родовспомогательных учреждений простые и информативные методы диагностики внутриутробного состояния плода в конце беременности и в родах. Определена роль амниотической жидкости в формировании плода и его состояния в родах. Доказано участие плода в процессе родов. Выявленные биохимические, эндокринные и морфологические особенности амниотической жидкости и амниона в родах способствуют прогнозированию и снижению перинатальной патологии, повышают эффективность и качество перинатальной помощи на всех уровнях здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Индекс амниотической жидкости имеет клиническое и прогностическое значение в родах и должен быть включен в параметры оценки биофизического профиля плода в конце беременности и в родах. При уменьшении индекса амниотической жидкости менее 100 мм, особенно при запоздалых родах, маловодии и предполагаемой низкой массе к сроку рождения, состояние плода является критическим и требует бережного и ускоренного родоразрешения.
2. Некоторые параметры состава амниотической жидкости могут служить диагностическими маркерами состояния плода в родах. При внутриутробной гипоксии плода в родах уровень кислотности (рН) амниотической жидкости снижается до 6,9-7,2. Сочетание низких показателей рН с высокими параметрами билирубина, мочевины и креатинина свидетельствует о глубоких метаболических изменениях в состоянии плода, приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Использование простых и доступных экспресс тестов состава амниотической жидкости в родах возможно к применению в родовспомогательных учреждениях всех уровней.
3. Колебания уровня гормонов в амниотической жидкости в родах, свидетельствуют о внутриутробном страдании плода. Повышение уровня кортизола и эстрадиола свидетельствуют о наличии дистресса плода в родах, в то время как снижение данных параметров свидетельствует о длительных и глубоких метаболических изменениях в гомеостазе плода, начавшихся до начала родовой деятельности. Уровень плацентарного лактогена в амниотической жидкости снижается только при рождении плода с низкой массой тела, и значительно повышается при рождении крупного плода.
4. Сочетание биохимических и эндокринных нарушений состава амниотической жидкости с низкой оценкой состояния плода по шкале Апгар свидетельствуют о метаболическом ацидозе плода, требующем соответствующей коррекции в родах или сразу после его рождения. Новорожденных с указанными параметрами необходимо относить к группе высокого риска по неонатальной патологии и отдаленных осложнений развития раннего периода младенчества.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, областного родильного дома г.Худжанда, родильного отделения городской больницы г. Чкаловска, родильное отделение центральной районной больницы Матчинского района, получено подтверждение удостоверения на рационализаторское предложение «Способ интранатального обследования беременных высокого риска».
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных Республики Таджикистан 2008 и 2009 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», г. Москва, 2008, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан 2009 г., XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров 2009 г., на заседаниях Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2008 и 2009 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 24 диаграммами, рисунками и фотографиями. Библиография состоит из 201 источников литературы, в том числе 100 - на русском и 101 - на английском языках.
Значение количества околоплодных вод при беременности и родах
Одним из недостаточно изученных разделов в перинатальном акушерстве является патология околоплодной среды, в частности маловодне, характеризующееся уменьшением количества околоплодных вод во второй половине беременности менее 500 мл [25, 28, 36, 39]. Внедрение ультразвукового метода пренатальнои диагностики в клиническую практику повысило выявляемость маловодия во время беременности [15, 16].
На современном этапе возрос интерес к патологии околоплодных вод, являющихся непосредственной средой обитания плода, выдвинута концепция о главенствующей роли микроокружения в жизнеобеспечении эмбриона [42, 50, 51]. Связь маловодия с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности в свете перинатальной направленности современного акушерства обуславливает актуальность дальнейших исследований [2, 46, 65, 106].
Факторами риска маловодия являются осложнения беременности, инфекции, проникающие через плацентарный барьер, патология развития плода, в частности ЗВУР, аномалии развития почек, ЖКТ, аномалии нервной трубки и другие [66].
В морфологическом отношении сложный процесс взаимодействия плодных и материнских тканей изучен недостаточно, хотя он не менее интересен, чем формирование маточно-плацентарного комплекса. После 16-й недели в результате частичного слияния оболочек объем АЖ быстро увеличивается: 16-я нед - 180 мл; 20-я - 350 мл. 22-я- 650 мл, 28-я 950 мл. В этом гестационном промежутке объем околоплодных вод увеличивается в среднем на 44 мл каждую неделю. После 28-й недели и до конца беременности их объем убывает: 30-я нед - 900 мл, 40-я - 750 мл [68, 200].
Известно несколько способов оценки количества амниотической жидкости при помощи УЗИ. Наиболее широкое распространение получил способ определения ИАЖ по Фелану. Для этого полость матки условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проходящими через пупок беременной. Далее производят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. ИАЖ представляет собой сумму полученных измерений [26, 103, 107].
Одним из источников образования околоплодных вод считается как пассивная транссудация из крови матери, так и транссудация, происходящая под влиянием основных биологических механизмов в соответствии с осмотическим и гидростатическим градиентом и разностью потенциалов [68, 89, 92].
За последние годы проведены фундаментальные исследования АЖ при нормальной и осложненной беременности, в основном происходяшиеся на II и III ее триметры, в результате которых накоплены сведения, как о качественных, так и количественных изменениях состояния АЖ. По мнению различных авторов, биохимический состав АЖ относительно постоянен. Наблюдаются незначительные колебания концентрации минеральных и органических веществ в зависимости от срока беременности [50, 85, 99, 103].
Околоплодные воды имеют слабо-щелочную или близкую к нейтральной реакцию. Установлено, что рН околоплодных вод при сроке беременности до 12 недель относительно высока и составляет 7.32 + 0.03 [23, 31, 73]. Количество минеральных веществ в АЖ составляет 0.71%. В них содержится все электролиты, имеющиеся в организме матери. Натрий обеспечивает осмотическую концентрацию АЖ. В ранние сроки беременности уровень натрия в околоплодных водах близок к таковому в крови матери [26, 51,113]. Осмотическую концентрацию АЖ создают кроме электролитов, и другие компоненты. К ним, прежде всего, относятся глюкоза и мочевина. По данным В.А. Климова и соавт. (1972) при сроке беременности 7-12 недель концентрация глюкозы в АЖ составляет 3.12 ммоль/л [29]. Некоторые авторы объясняют относительно высокую концентрацию глюкозы в первом триместре беременности неспособностью печени плода синтезировать из глюкозы гликоген. По мере созревания печени уровень глюкозы снижается [62, 71, 90]. На 2-й триместр беременности приходится максимальная скорость увеличения объема АЖ и наиболее выраженные изменения ее биохимического состава. В сроке беременности 15-25 недель происходит постепенное снижение рН АЖ от 7.17 + 0.004 до 7.14 + 0.04. Одновременно с увеличением срока беременности происходит снижение содержания натрия и калия в АЖ. По данным Пустотиной В. И соавт, с развитием беременности происходит прогрессивное уменьшение содержания кальция в АЖ. При этом содержание общего кальция, в основном уменьшается а ионизированного - не изменяется, и концентрация его такая же, как в крови матери [66]. Содержание глюкозы в АЖ и ее взаимосвязь с метаболическими процессами у плода во втором триметсре беременности представляют большой интерес. По мере прогрессирования беременности отмечается снижение содержания глюкозы в АЖ на фоне роста содержания мочевины. Уже к 25-й нед беременности концентрация мочевины в АЖ значительно выше, чем в крови матери и плода [27, 30, 91, 101]. Таким образом во время 2-го триместра нормальной беременности после становления закладок основных органов и систем эмбриона, происходит дальней ший их рост, специализация функций и формирование межорганных связей. Одновременно формируются плодные оболочки и вокруг плода быстро увеличивается объем АЖ, то есть образуется параплацентарный путь транспорта. В плаценте продолжается дифференцировка стволовых и промежуточных ветвей. В целом, околоплодные структуры обеспечивают морфо-функциональные возможности для быстрого роста плода, которые на 16-17неделях опережает по массе плаценту и в дальнейшем уже не уступает ей «пальму первенства» [33, 34, 100, 102]. В конце беременности общая площадь плодных оболочек 1.64 + 0.22 кв.м; среди них выделяются три части: 1) париетальная часть (экстраплацентарная мембрана, собственно плодные оболочки); 2) часть оболочек над плацентой, плацентарный амнион; 3) пуповинная часть, или эпителий пуповины.
Клиническая характеристика обследованных групп женщин
Всем беременным проводили комплексное клиническое обследование при поступлении в стационар. Клиническое обследование женщин включало в себя изучение анамнеза жизни, в том числе также анамнеза заболевания, изучались особенности течения беременности, проводились общепринятые лабораторные исследования. При изучении анамнеза жизни особое внимание уделялось становлению и характеру менструальной функции, особенностям течения предыдущих беременностей и родов, перенесенные соматические и гинекологические заболевания. Тщательному анализу подвергались особенности течения настоящей беременности, учитывались все факторы, которые прямо или косвенно могли бы привести к осложнениям беременности и родов. При поступлении в родовой блок с началом родовой деятельности всем без исключения роженицам заводили партограмму для изучения динамики родовой деятельности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2002). Ведение партограммы включало в себя информацию о пациентке, число беременностей и родов в анамнезе, дата и время поступления в стационар, время разрыва или вскрытия плодного пузыря. Далее указывали на частоту сердечных сокращений плода в динамике каждые 30 минут, следили за раскрытием шейки матки, продвижением головки плода по родовому каналу.
Всем беременным проводилась ультразвуковая биометрия плода, плаценты, пуповины и определение индекса амниотической жидкости. Срок беременности устанавливался согласно дате последней менструации и таблицам ультразвуковой диагностики, предложенным Демидовым В.Н. и соавторами [16]. Ультразвуковое сканирование выполнялось с помощью диагностического аппарата «ALOCA-650-SSD» (Япония), работающего в режиме реального времени и снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 МГц).
В ходе эхографического исследования определяли основные параметры фетометрии: бипариетальный размер головки (БПР), средний диаметр грудной клетки и живота плода, длина бедра (ДБ), длина голени (ДГ), окружность живота (ОЖ). Также пристальное внимание уделялось характеристике плаценты: определяли степень зрелость, локализацию, толщину, наличие различных включений, состояние пуповины, околоплодных вод.
Количество амниотической жидкости определяли двумя методами: определением максимального вертикального кармана (МВК) по методу Маннинга (1981) и определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ) по методу Феллана (1987) [149, 150, 151]. МВК определяли в наиболее оптимальном для измерения участке между стенкой матки и мелкими частями плода. Высоту самого глубокого кармана определяли в мм, под углом наклонения датчика 90 градусов.
С целью определения объема околоплодных вод вторым методом вводится ИАЖ, который определяется следующим образом: живот разделяется на 4 зоны путем разделения по белой линии живота вертикально и на уровне пупка - горизонтально. В каждом квадранте путем прикладывания УЗ датчика перпендикулярно к полу определяется высота (мм) водного пространства между стенкой матки и мелкими частями плода или петлей пуповины. Сумма четырех измерений составляет ИАЖ. Норма ИАЖ — 100-200 мм. Если ИАЖ - менее 100 мм, это признак маловодия; если ИАЖ - больше 200 мм, то это признак многоводия. Метод проверен в сравнении с другими методами, в том числе цветового доплеровского картировании, а также амниоцентеза и амниотомии с последующим измерением задних вод при рождении плода. Специфичность метода 99% при одноплодной беременности и 95% при многоплодной беременности. Точность метода 97% при маловодий и нормальном количестве воды и 100% при многоводии.
Оценку состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе проводили у 52 рожениц с различными сроками гестации при поступлении. Исследования проводились в первом периоде родов, между схватками при наличии целостного плодного пузыря, а также с учетом основных правил допплерометрии [16]. Поскольку количественная оценка кровотока в сосудах плода с помощью метода Допплера подвержена значительным ошибкам, связанными в первую очередь с измерением диаметра сосуда, производился так называемый качественный анализ кривых скоростей кровотока.
При качественном анализе основное внимание обращалось на следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока, которая отражает сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда; конечную диастолическую скорость, отражающую сопротивление периферического сосудистого русла; пульсационный индекс (ПИ) выражающий отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью кровотока к средней скорости кровотока; индекс резистентности (ИР) - отражение разницы между систолическим и диастолическим кровотоком к систолическому, а также плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий учитывать изменения маточно плацентарного и плодово - плацентарного кровообращения:
Кривые скоростей кровотока в маточных артериях исследовали при поперечном сканировании нижних латеральных отделов матки. Показатели кровотока в артерии пуповины (АП) осуществлялся в средней ее трети на достаточном удалении от места вхождения в плаценту. Кровоток в аорте плода исследовался в грудном отделе нисходящей части аорты.
Для оценки состояния внутриутробного плода в родах проведено кардиотокографическое исследование (КТГ) у 100 беременных женщин в первом периоде родов. Поскольку вопрос о количестве и значимости отдельных показателей кардиотокограмм продолжает оставаться спорным, в наших исследованиях оценивались наиболее часто встречающиеся в доступной литературе параметры оценки кардиотокографических кривых: продолжительность стабильного ритма, амплитуда и частота осцилляции, количество акцелераций и децелераций, их продолжительность и амплитуда. Кардиотокографическое исследование внутриутробного состояния плода осуществлялось с помощью биомонитора SONICAID "MERIDIAN 800".
Регистрацию кардиотокограмм осуществляли в положении женщин на спине или на боку в течении 30 минут. Скорость движения бумаги составила 1 см в минуту. При расчете показателей кардиотокографических кривых последние делились на 10 - минутные отрезки, в которых проводился подсчет основных показателей [17].
Забор амниотической жидкости на лабораторное исследование производили в конце первого периода родов при самопроизвольном вскрытии плодного пузыря или амниотомии. При этом в несколько пробирок забирали АЖ для определения гормонов, мочевины и креатинина, билирубина, глюкозы, белка, рН и других параметров.
Количество амниотической жидкости при нормальных и осложненных беременности и родах
Патоморфологическое исследование пуповины проводили в лаборатории патологической анатомии Таджикского государственного медицинского университета.
Основным объектом исследования послужили оболочки плода, которая изучалась на уровне трех сегментов: 1 сегмент - плодный уровень, (20 - 50 мм от края резекции); 2 сегмент - пуповинный; 3 сегмент - плацентарный уровень (2-5 мм от места прикрепления оболочек к плацентарному диску). Для фиксации брались кусочки толщиной 5-10 мм и погружались в 10% раствор формалина при комнатной температуре на 24-48 часов. Затем производилась поэтапная промывка, обезвоживание и заливка в парафин гистологического материала. Промывка после фиксации формалином осуществлялась проточной водой и была предназначена для освобождения исследуемого объекта от излишнего количества фиксатора. После промывания кусочки оболочек подвергались дальнейшему уплотнению путем обезвоживания в спиртах увеличивающейся концентрации. Микропрепараты для исследования готовились следующим образом. Для получения равномерно тонких срезов с исследуемого объекта производилась заливка в парафин с предварительной обработкой хлороформом и толуолом, обладающими способностью вытеснять спирт. Соблюдая принцип постепенного замещения хлороформа парафином, объекты перемещались в смеси из равных частей парафина и хлороформа. Для полного освобождения объекта от хлороформа кусочки проводись через 3 порции расплавленного парафина. Далее парафиновые блоки закреплялись в зажиме микротома. Микрометрическую шкалу устанавливали на получение толстых срезов - 25 мкм. После этого приступали к окончательной резке материала - 10 мкм. Готовые срезы переносились на предметные стекла. Наклеивали срезы на предметное стекло в расправленном положении при помощи белка с глицерином. Затем производили окрашивание гематоксилин-эозином, по Малори. Просветление для большей прозрачности препарата осуществляли толуолом. Для обезвоженных и осветленных препаратов средой заключения служил бальзам, так как он сохраняет прозрачность препарата и имеет показатель преломления близкий к показателям преломления стекла. Далее на препараты опускалось покровное стекло и груз на 24 часа для расправления (19,39,81). Ультратонкие срезы просматривали в электронном микроскопе JEM-100В.
В работе использованы органометрические, гистометрические, гистологические, гистохимические, статистические методы. Органометрические исследования были нацелены на выявление индивидуальных и групповых анатомических особенностей оболочек и включали в себя определение простых (1 уровень) и расчетных (2 уровень) показателей. Простые показатели включали массу (М г) и площадь (см2) оболочек. Гистометрический метод использовался для определения соотношения основных гистологических структур оболочек посредством светового копирования микроскопического препарата на калиброванную сетку с масштабом увеличения 1:18,5 см [48].
Гистологические методы включали стандартные способы фиксации (10% р-р нейтрального формалина), парафиновой заливки и приготовления срезов толщиной 5-6 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином для обзорных и планиметрических исследований, а также следующими дополнительными окрасками: пикрофуксином по Ван-Гизону и полихромным красителем по Маллори (для выявления соединительнотканного компонента), импрегнация серебром по Футу (ретикулиновые волокна), фукселин-пикрофуксином (эластические волокна). Гистохимические методы использовались для оценки биохимических свойств амниона и включали ШИК- реакцию и окраску альциановым - синим для выявления основных и кислых гликозаминогликанов.
При рождении новорожденного оценивали его состояние по шкале Апгар сразу после рождения и через пять минут. Методика простая и включает в себя бальную оценку состояния кожных покровов, сердцебиения,, дыхания, мышечного тонуса и двигательной активности плода. По сумме баллов выводится общая оценка состояния новорожденного, от 0 до 10 баллов. В данной работе при оценке состояния новорожденного ниже 7 баллов, его относили к группе высокого риска по развитию неонатальной патологии.
У каждого новорожденного учитывали массу при рождении, длину тела, состояние кожных покровов, наличие сыровидной смазки, признаки недоношенности или переношенности. В периоде новорожденности обращали внимание на раннюю адаптацию новорожденного к внешним условиям, наличие перинатальной патологии и связь с параметрами амниотической жидкости. При необходимости проводили исследования крови и мочи, по показаниям -УЗИ головного мозга плода. Исходы родов для матери и плода анализировали во всех случаях в сравнении с параметрами амниотической жидкости.
По результатам клинико-лабораторных исследований разработан алгоритм обследования женщин в родах с высоким риском перинатальной патологии. Данная схема обследования включала простые и доступные экспресс методы определения ИАЖ и рН амниотической жидкости в родах. При наличии отклонений от нормы предлагается схема более детального исследования АЖ на содержание креатинина, мочевины и билирубина и белка. Все методы простые и доступные на уровне родовспомогательных учреждений всех уровней. Показательность и чувствительность тестов являются основанием для сокращения инвазивных методов обследования новорожденных и расширения диагностических возможностей с целью профилактики неонатальной патологии.
Статистический анализ результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 в последней модификации Windows ХР. Вычисляли средние величины, моду, медиану, статистическую достоверность (р) с вычислением критерия Стьюдента и коэффициента корреляции ( г). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05.
Макро- и микро морфометрические параметры амниона в родах
На современном этапе возрос интерес к показателям околоплодных вод, являющихся непосредственной средой обитания плода, выдвинута концепция о главенствующей роли микроокружения в жизнеобеспечении эмбриона [1,3, 26, 56]. Количество и состав амниотической жидкости (АЖ) имеют большое значение в определении внутриутробного состояния плода при беременности и в родах. По данным многочисленных исследований изменение параметров АЖ имеет место при внутриутробной инфекции, аномалии развития нервной трубки плода, диабетической фетопатии, синдроме задержки развития плода, недоношенной и переношенной беременности [1, 5, 9, 68, 117].
Вместе с тем, одним из недостаточно изученных разделов в перинатальном акушерстве является патология околоплодной среды, в частности маловодне, характеризующееся уменьшением количества околоплодных вод во второй половине беременности менее 500 мл [2, 4]. Внедрение ультразвукового метода пренатальной диагностики в клиническую практику повысило выявляемость маловодия во время беременности [7, 8, 9]. В современной литературе имеется достаточно работ, посвященных маловодию и многоводию во время беременности [4, 7, 67]. В то же время влияние количества и состава амниотической жидкости на течение родов и интранатальное состояние плода остается малоизученным.
С другой стороны участие плода в инициации и процессе родовой деятельности также является предметом исследований многих авторов. Имеются сведения о том, что многие компоненты амниотической жидкости вырабатываются организмом плода и попадают в амниотическое пространство с мочой плода. Другие компоненты АЖ, в частности простагландины, вырабатываются амнионом непосредственно. Амнион сам по себе, особенно его капитальная часть, является достаточно крепким барьером, защищающим организм плода от проникновения инфекции из влагалища женщины, во время беременности. С другой стороны он является барьером для попадания в кровь матери частиц сыровидной смазки и эпителия плода и, таким образом защищает мать от развития эмболии околоплодными водами. Однако при определенных условиях целостность амниотической оболочки нарушается, что приводит к многим патологическим состояниям, в том числе преждевременному разрыву плодных оболочек, преждевременным родам и такому грозному состоянию, как эмболия околоплодными водами, ведущей в большинстве случаев, к материнской смертности. Почему нарушается целостность плодных оболочек, а также роль амниона и амниотической жидкости при преждевременных и запоздалых родах является предметом продолжающихся исследований. Патогенез всех указанных состояний остается малоизученным и призывает к ведению дальнейших исследований амниона и амниотической жидкости.
Известно, что с началом родовой деятельности, и особенно в первом периоде родов, состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса меняется достаточно быстро. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций плода и его адаптация к новым условиям внешней среды зависит от многих факторов, в том числе и от количества и качественного состава амниотической жидкости, окружающей плод, а также от морфологических особенностей амниона [2, 8, 56]. Изучение роли плода в регуляции родовой деятельности и его участия в родах может способствовать разработке информативных и эффективных методов диагностики его интранатального состояния и своевременному выбору тактики ведения родов. В связи с этим актуальным является изучение особенностей амниона и амниотической жидкости и их взаимосвязи с исходами беременности и родов. Разработка наиболее информативных и приемлемых методов диагностики состояния плода в конце беременности и в родах способствует сокращению частоты перинатальной патологии и совершенствованию тактики ведения родов. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей амниотической жидкости в родах и разработка приемлемых мероприятий по выявлению и профилактике перинатальной патологии. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить биофизический профиль плода в конце беременности и в родах. 2. Выявить особенности состава амниотической жидкости при преждевременных, срочных и запоздалых родах. 3. Определить морфологические особенности хориона и амниона при преждевременных, срочных и запоздалых родах. 4. Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления и коррекции нарушений состояния плода в родах. Для решения поставленных задач в клинических условиях было обследовано 142 женщин в родах. Все обследованные были разделены на следующие группы: первая группа - срочные роды (38-41 нед), вторая группа - преждевременные роды (23-37 нед), и третья группа - запоздалые роды (42-44 нед). В- исследование были включены условно здоровые роженицы, с одноплодной беременностью без акушерской и экстрагенитальной патологии, поступившие в стационар с целым околоплодным пузырем. Количество АЖ определяли методом ультрасоногорафии и вычисления индекса амниотической жидкости (ИАЖ) в первом периоде родов. Во всех случаях было проведено исследование АЖ на белок, глюкозу, мочевину и креатинин. Кроме того, определяли кислотность среды (рН) и плотность АЖ, а также содержание в ней мекония. Забор АЖ осуществляли при вскрытии плодного пузыря путем амниотомии в конце первого периода родов. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета программ "Microsoft Office Excel 2003".
