Введение к работе
Актуальность исследования. Перинатальные потери преимущественно обусловлены неблагоприятными исходами беременности и родов при различных состояниях [Абрамченко В.В., 2007; Баев О.Р., Рыбин М.В., Тимохииа Т.Ф., Терещенко И.В, Панова Л.Ю.,2009; Chauhan SP, Cowan BD, Magann EF, Roberts WE, Morrison JC, Martin JN Jr.,1996]. Большинство оггубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как период родов зачастую остается без внимания [Апандиева М. М.,2008; Башмзкова Н. В., Кравченко Е. R, Лопушанский В.Г.,2008; Пономарева Н. А., 2007]. Гомеостаз плода формируется маточно-плацентарным комплексом, который наряду с обеспечением кровотока плода вырабатывает амниотическую жидкость, окружающую плод в течение беременности и первого периода родов. Имеется множество публикаций, свидетельствующих о физико-химических и биологических параметрах околоплодных вод и их влияние на формирование плода при беременности [Ганковская Л.В., Макаров О.В.,Ковальчук Л.В., Идрисов Л.С., Долгана Е.Н., 2006; Зубкова М.В., 2007, Ласитчук О.М.,2005; ; Bailey DN, Briggs JR., 2007; Bornhorst JA, Cousin R Pili AT, Erickson JA, Ashwood ER..2006;]. Вместе с тем, изменение указанных особенностей амшютической жидкости в родах и их значение для плода мало изучены [[Ибрагимова А. А., Минуллина Н.К., Залалдинов А.Р.,2008].
Количество амниотической жидкости (АЖ), окружающей плод значительно меняется в течение беременности и при ее осложнениях. С внедрением ультразвуковой диагностики в акушерскую практику стало возможным определение количества околоплодных вод, а также извлечение амшютической жидкости путем амшюцектеза под контролем УЗИ. Однако, исследование околоплодных вод посредством амниоцентеза при беременности сопряжено с высоким риском прерывания беременности, нарушением целостности плодного пузыря и риском травмы плода.
В современной литературе имеется достаточно работ, посвященных маловодию и многоводию во время беременности [Апандиева М.М.,2008;Башмакова Н.В., Мелкозсрова О.А., Давыденко Н.Б., Русанов С.Ю.2008; Радзинский В.Е., Миланов А.П., Ордиянц И.М., Гагаев Ч.Г. Морозов СТ., 2004; Alchalabi НА, Obeidat BR, Jailad MF, Khader YS.,2006; Blackwell S.C., Hassan S.S., Berry S.M.,2003]. В то же время влияние количества амниотической жидкости на течение родов и шггранаталъное состояние плода остается малоизученным. С другой стороны участие плода в инициации и процессе родовой деятельности также является предметом
исследований многих авторов. Имеются сведения о том, что многие компоненты амниотической жидкости вырабатываются организмом плода и попадают в амниотическое пространство с мочой плода [Мищенко Н.А., 2006]. Другие компоненты АЖ, в частности простагландини, вырабатываются амнионом непосредственно. Амнион сам по себе, особенно его капитальная часть, является достаточно крепким барьером, защищающим органгам плода от прошкновения инфекции из влагалища женщины, во время беременности. С другой стороны он является барьером для попадания в кровь матери частиц сыровидной смазки и эпителия плода и, таким образом защищает мать от развития эмболии околоплодными водами [Милованов А. П., Мустафа М.М., Серебряко С.Н.,2002]. Однако при определенных условиях целостность амниотической оболочки нарушается, что приводит к многим патологическим состояниям, в том числе преждевременному разрыву плодных оболочек, преждевременным родам и такому грозному состоянию, как эмболия околоплодными водами, ведущей в большинстве случаев, к материнской смертности [[Милованов А. П., Мационис А. Э., Миханошина Н. А.,2008]. Почему нарушается целостность плодных оболочек, а также роль амниона и амниотической жидкости при преждевременных и запоздалых родах является предметом продолжающихся исследований [Башмакова Н. В., Кравченко Е. Н., Лопушанский В. Г.,2008]. Патогенез всех указанных состояний остается малоизученным и призывает к ведению дальнейших исследований амниона и амниотической жидкости.
Известно, что с началом родовой деятельности, и особенно в первом периоде родов, состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса меняется достаточно быстро. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от количества и состава амниотической жидкости, окружающей плод [Зубжицкая Л. Б., Кошелева Н. Г., Семенов В. В., Назарова С. И., Айламазян Э. К., 2008; Рапильбекова Г. К., Мамедалиева Н. М., Исраилова М. 3., 2008 ]. В связи с этим актуальным является изучение особенностей амниотической жидкости и их взаимосвязи с течением и исходами родов. Разработка наиболее приемлемых методов диагностики и прогнозирования перинатальных нарушений в родах способствует улучшению качества медицинской помощи и сокращению частоты неонатальной заболеваемости и смертности.
Цель исследования.
Изучить особенности амниотической жидкости в родах и разработать приемлемые мероприятия по выявлению и профилактике перинатальной патологии.
Задачи:
1.Установить значение индекса амниотической жидкости в определении биофизического профиля плода в конце беременности и в родах в различные сроки гестации.
2. Изучить особенности состава амниотической жидкости при преждевременных, срочных и запоздалых родах.
3 .Выявить морфологические особенности амниона при физиологических и осложненных родах.
4.Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления нарушений состояния плода в родах и прогнозирования перинатальной патологии.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований выявлена взаимосвязь между кровотоком матери в бассейне маточной и иуповинной артерий, параметрами сердечной деятельности плода, и количеством и качественным составом амниотической жидкости в родах. Установлена корреляционная связь между уровнем кислотности, гормонов и биохимических показателей амниотической жидкости, а также взаимосвязь с морфологическими особенностями амниона и исходами родов для матери и плода. В амниотической жидкости определены маркеры оценки состояния плода в родах, являющиеся приемлемыми и эффективными методами прогнозирования перинатальной патологии. Обнаруженные достоверные изменения количественных и качественных показателей амниотической жидкости при патологическом течении родов подтверждены морфологическими исследованиями капитальной части амниона.
Практическая значимость.
Разработаны и внедрены в практику родовспомогательных учреждений простые и информативные методы диагностики вггутриутробного состояния плода в конце беремеїшости и в родах. Определена роль амниотической жидкости в формировании плода и его состояния в родах. Доказано участие шюда в процессе родов. Выявленные биохимические, эндокринные и морфологические особенности амниотической жидкости и амниона в родах способствуют прогнозированию и снижению перинатальной патологии, повышают эффективность и качество перинатальной помощи на всех уровнях здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Индекс амниотической жидкости имеет клиническое и прогностическое значение в родах и должен быть включен в параметры
оценки биофизического профиля плода в конце беременности и в родах. При уменьшении индекса амниотической жидкости менее 100 мм, особенно при запоздалых родах, маловодий и предполагаемой низкой массе к сроку рождения, состояние плода является критическим и требует бережного и ускоренного родоразрешения.
2.Некоторые параметры состава амниотической жидкости могут служить диагностическими маркерами состояния плода в родах. При внутриутробной гипоксии плода в родах уровень кислотности (рН) амниотической жидкости снижается до 6.9 - 7.2. Сочетание низких показателей рН с высокими параметрами билирубина, мочевины и креатинина свидетельствует о глубоких метаболических изменениях в состоянии плода, приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Использование простых и доступных экспресс тестов состава амниотической жидкости в родах возможно к применению в родовспомогательных учреждениях всех уровней.
3 .Колебания уровня гормонов в амниотической жидкости в родах, свидетельствуют о вігутриутробном страдании плода. Повышение уровня кортизола и эстрадиола свидетельствуют о наличии дистресса плода в родах, в то время как снижение данных параметров свидетельствует- о длительных и глубоких метаболических изменениях в гомеостазе плода, начавшихся до начала родовой деятельности. Уровень плацентарного лактогена в амниотической жидкости снижается только при рождении плода с низкой массой тела, и значительно повышается при рождении крупного плода.
4.Сочетание биохимических и эндокринных нарушений состава амниотической жидкости с низкой оценкой состояния плода по шкале Апгар свидетельствуют о метаболическом ацидозе плода, требующем соответствующей коррекции в родах или сразу после его рождения. Новорожденных с указанными параметрами необходимо относить к группе высокого риска по неонатальной патологии и отдаленных осложнений развития раннего периода младенчества.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, областного родильного дома г.Худжанда, родильного отделения городской больницы г. Чкаловска, родильное отделение центральной районной больницы Матчинского района, получено подтверждение удостоверения на рационализаторское предложение «Способ интранаталыюго обследования беременных высокого риска».
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных Республики Таджикистан 2008 и 2009 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», г. Москва, 2008, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан 2009 г., XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров 2009 г., на заседаниях Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2008 и 2009 гг..
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы
