Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о факторах риска, этиопатогенезе, диагностике преждевременных родов (обзор литературы) 12
Глава 2. Объем и методы исследования 37
2.1. Методы обследования беременных женщин 38
2.1.1. Общеклинические методы 38
2.1.2. Функциональные методы исследования 39
2.1.3. Лабораторные методы исследования 41
2.1.4. Патоморфологические методы исследования плаценты 42
2.1.5. Метод выкопировки данных из историй родов 42
2.2. Методы оценки состояния новорожденных 43
Глава 3. Распространенность факторов риска преждевременных родов и критерии прогноза в популяции беременных женщин 46
Глава 4. Клиническая характеристика беременных женщин преждевременными родами 59
4.1. Частота встречаемости факторов риска самопроизвольных преждевременных родов у обследованных женщин 59
4.2. Результаты клинического обследования беременных женщин исследуемых групп 64
Глава 5. Клиническая характеристика доношенных и недоношенных новорожденных 75
Глава 6. Биохимические плоказатели крови у беременных с преждевременными родами и новорожденных 83
6.1. Исследование биохимических показателей крови у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами 83
6.2. Биохимические показатели крови у доношенных и недоношенных новорожденных 91
Заключение 97
Выводы 117
Фактические рекомендации 119
Список литературы 120
- Патоморфологические методы исследования плаценты
- Частота встречаемости факторов риска самопроизвольных преждевременных родов у обследованных женщин
- Результаты клинического обследования беременных женщин исследуемых групп
- Исследование биохимических показателей крови у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами
Патоморфологические методы исследования плаценты
Проблеме преждевременных родов, в частности, их профилактике и лечению, посвящено большое количество научных исследований [10,26,140,157,183]. В акушерскую практику внедрены и в настоящее время широко используются самые современные методы функциональной и лабораторной диагностики угрозы прерывания беременности, применяются научно-обоснованные методы лечения, однако уровень этой патологии продолжает оставаться высоким [114,156].
В настоящее время частота преждевременных родов в различных регионах России составляет 6,3-12,5%, что сопоставимо с частотой преждевременных родов в мире. Этот процент остается постоянным и не имеет тенденции к снижению несмотря на достижения современной медицины [69].
Актуальность данной проблемы определяется не только медицинским, но и ее большим социальным значением. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных [69], а на долю родившихся недоношенных детей приходится 65-75% ранней неонатальной и детской смертности. В странах с установившейся неблагоприятной демографической ситуацией, к которым относится и Россия, снижение уровня перинатальной смертности и рождение полноценного потомства являются одной из ведущих задач, стоящих перед медицинской наукой и практическим здравоохранением.
Преждевременное прерывание беременности препятствует приросту населения, неблагоприятно отражается на репродуктивной функции женщин и остается одной из главных причин перинатальной смертности, особенно высокой в группе выживших глубоко недоношенных детей и с экстремально низкой массой тела.
Наибольший процент преждевременных родов (55,3%) приходится на сроки гестации 34-37 недель, в то время как в 22-27 недель беременности он не превышает 5,7% [24].
Этиология преждевременных родов многообразна, определяется суммой целой группы факторов и выделение ее основной причины часто оказывается затруднительным, особенно во втором триместре, в котором частота прерывания беременности достигает 25% [26, 43, 127,143,163]. Среди причин преждевременных родов установлена роль плацентарных факторов, иммунологических нарушений, гормонального дисбаланса. По данным эпидемиологических исследований невынашивание беременности может зависеть от факторов окружающей среды и социального статуса беременных. Кроме того, сама по себе беременность и процесс ее прерывания вызывают в организме женщины ряд изменений, которые могут завуалировать основную причину преждевременных родов.
Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при ПР являются прежде всего ранние сроки гестации и низкая масса тела плода, а также особенности течения самих преждевременных родов. К последним относятся неправильное положение плода, в том числе тазовое, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением ПР в головном предлежании, многоплодная беременность [1,153]. Частота наступления преждевременных родов увеличивается после ранее предшествующих ПР или самопроизвольных абортов [85,179]. Так, установлено, что у женщин, ранее перенесших прерывание беременности, возможность выкидыша во 2-ом триместре повышается в 10 раз, а частота ПР при наличии их в предшествующем акушерском анамнезе составляет 41-68% [86].
Согласно классификации преждевременных родов различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, выделяют следующие интервалы: очень ранние преждевременные роды в 22-27 недель, ранние преждевременные роды в 28-33 недели и преждевременные роды в 34-37 недель гестации [113].
В последнем триместре беременности в патогенезе преждевременных родов значительно увеличивается роль различных осложнений беременности. Так, 38% преждевременных родов связаны с такими осложнениями гестационного периода как гестоз, аномалии расположения плаценты; практически у каждой второй женщины с плацентарной недостаточностью гестационный период осложняется развитием угрозой прерывания [1,92,97,153].
Однако одной из основных причин как ранних преждевременных родов, так и поздних самопроизвольных прерываний беременности является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) с излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности, который выявляется в срок 22-37 недель гестации в 0,7-2,1% случаев от всех протекающих родов. В структуре преждевременных родов на долю этого осложнения, по данным различных авторов, приходится от 34,9% до 56% [55]. ПРПО представляет большую опасность не только для плода, но и для матери в связи с присоединением или обострением инфекционного процесса и последующим развитием плацентита, хорионамнионита и септических состояний, что в конечном итоге может привести 1С смерти женщины. Так, риск неонатального сепсиса, осложняющего преждевременные роды, возрастает при этом в 10 раз, а в том случае, когда у женщин определяется положительный результат при исследовании амниотической жидкости на наличие инфекционного возбудителя, он повышается еще в большей степени [165].
Частота встречаемости факторов риска самопроизвольных преждевременных родов у обследованных женщин
Для решения поставленной в работе задачи обследовано 100 беременных женщин в срок гестации 32-36 недель, которые были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 50 женщин с угрожающими преждевременными родами, во П — 50 беременных с начинающимися преждевременными родами. Контрольную группу составили 40 женщин, у которых беременность протекала без осложнений и закончилась рождением здоровых доношенных детей.
В соответствии с полученными популяционными данными по группам факторов риска преждевременных родов проведен анализ отдельных факторов у обследованных нами беременных. Сопоставление данных о репродуктивном здоровье как фактора, занимающего первое ранговое место, с популяционными данными, показало их идентичность. Медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши имели наибольший удельный вес у пациенток обеих групп и составили соответственно группам 96%, 92% и 16%, 34%. Из перенесенных гинекологических заболеваний -воспалительные заболевания матки и придатков составили 64% и 68%; патология шейки матки была диагностирована в 20% в первой группе и в 26% - во второй (таблица 5).
При анализе социальных факторов выявлено, что каждая четвертая женщина из всех обследованных отмечала неблагополучное экономическое положение в семье; среди них 15% были одинокими, 55% - курящими, 30% -употребляли алкоголь во время беременности, у 25% пациенток беременность была вне брака. Среди обследованных 28% женщин были первобеременными.
По возрастному составу группы были сопоставимы. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 26,8 лет, в I группе — 29,6, во II группе - 32,3 лет (таблица 6, рис. 2). 45% женщин в каждой группе были старше 30 лет. Все пациентки были жительницами гор. Москвы.
При анализе группы факторов, возникающих во время беременности, наибольший удельный вес приходился на анемию, которая была выявлена в 48% и 64% случаев и гестоз - в 26% и 60% соответственно первой и второй группам. При беременности, завершившейся преждевременными родами, в 2 раза чаще по сравнению с I группой отмечались кровотечения в первом и втором триместрах (в 10% и 16% случаев). По поводу угрожающих преждевременных родов в III триместре пролечилось 6 пациенток в первой и 26 - во второй группе. Кольпит, маловодне, многоводие у беременных при угрожающих преждевременных родах были диагностированы в 36%, 12% и 8% и при преждевременных родах - в 64%, 16% и 6 %. Среди экстрагенитальной патологии наибольший удельный вес имели хронические заболевания - пиелонефрит (16%, 26%), бронхит (14% и 26%), гастрит (10% и 10%). ОРВИ во время беременности 1-2 раза перенесли 44% и 42% женщин; вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу была отмечена в 10% и 30% случаев в соответствующих группах (таблица 8, рис.4).
Основными факторами риска преждевременных родов со стороны плода явились гипоксия, внутриутробная инфекция, плацентит и синдром задержки развития. Таким образом, проведенные нами исследования факторов риска у обследованных беременных показали, что удельный вес наиболее значимых факторов у беременных с преждевременными родами был больше, чем при угрожающих преждевременных родах и превосходил популяционные данные в обеих исследуемых группах. Учитывая, что все беременные имели различные факторы риска со стороны репродуктивного и соматического здоровья, большинство из них было обследовано на различные инфекции: хламидиоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, ВПГ и цитомегаловирус в условиях женских консультации. При выкопировке данных обменных карт пациенток выявлены различные возбудители инфекции. 32 пациенткам первой группы и 17 -второй группы было проведено соответствующее лечение. Остальные женщины обследованы на инфекцию не были. Все обследованные нами пациентки поступали в отделение патологии беременности родильного дома при ГКБ № 15 им. О.МФилатова г. Москвы. Причины для их госпитализации на момент поступления были различными. Так, беременные I группы госпитализировались в основном с предварительным диагнозом: угрожающие преждевременные роды. Большинство пациенток II группы были направлены в стационар в связи с клиническими проявлениями гестоза или начинающимися преждевременными родами. Пациентки контрольной группы поступали в родильный дом с появившимися симптомами предвестников родов в срок гестации 38-40 недель. При угрожающих преждевременных родах женщины предъявляли жалобы на тянущие, ноющие боли в низу живота и в пояснице, ощущение давления и распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки, повышение тонуса матки. При объективном осмотре и оценке лабораторных данных у всех беременных с гестозом отмечалась различная выраженность отечного синдрома; у большинства — артериальное давление превышало уровень 140/90 мм рт.ст., в клиническом анализе мочи определялась различная степень протеинурии. При обострении хронического пиелонефрита пиурия и бактериурия нередко сочетались с умеренной протеинуриеи, диагноз подтверждался положительным результатом посева мочи. Регулярная родовая деятельность отсутствовала, отмечались отдельные сокращения матки, возбудимость и тонус матки были повышены. При влагалищном исследовании шейки матки было выявлено, что она сформирована, у большинства наружный зев закрыт. После проведения клинического обследования в условиях стационара у пациенток первой группы были диагностированы угрожающие преждевременные роды. При ультразвуковом исследовании было установлено, что цервикальный канал расширен не более, чем на 1 см; головка плода располагалась низко. выслушивалось его сердцебиение. Беременные II группы при начинающихся преждевременных родах отмечали схваткообразные боли в низу живота и в пояснице. У части из них схватки носили регулярный характер с интервалом до 10 минут. При влагалищном исследовании шейка матки была различных размеров менее 1,5 см, цервикальный канал пропускал 2-4 пальца, у некоторых отмечалось подтекание околоплодных вод. Сердцебиение плода было приглушенным, сердечный ритм был изменен в виде бради- и тахикардии. В обеих группах была определена тактика на пролонгирование беременности. Верификация диагноза угрожающих и начавшихся преждевременных родов проводилась с учетом клинических показателей, состояния плода, ультразвукового исследование фетоплацентарного комплекса, допплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографии плода и данных макро- и микроскопического исследования плаценты. Ультразвуковое сканирование плацент пациенток показало, что их расположение и толщина были различны. В 55% случаев плацента располагалась на передней стенке матки, в 30% - на задней; в 15% она имела низкое прикрепление и в 1,2% - центральное предлежание; в 35% отмечалось уменьшение её толщины, в 22% случаев — увеличение. У остальных беременных данный параметр находился в пределах индивидуальных колебаний.
Результаты клинического обследования беременных женщин исследуемых групп
При сравнительном анализе средних величин транзиторной потери первоначальной массы тела, обусловленной главным образом потерей воды с дыханием и недостаточным поступлением жидкости извне, было выявлено, что максимальная потеря первоначальной массы тела у новорожденных 1-ой группы произошла в первые 3-4 дня жизни, что соответствовало физиологической норме. Во П-ой и Ш-ей группах снижение массы тела было более длительным и не завершилось к 7-8 дню жизни. Это свидетельствует о том, что у этих младенцев процессы адаптации к внеутробной жизни более замедлены по сравнению со здоровыми детьми.
Течение раннего неонатального периода у доношенных новорожденных осложнилось наличием пограничных состояний, проявившихся токсической эритемой, отечным синдромом, гилербилирубинемией. Отечный синдром, свидетельствующий о нарушении водно-солевого обмена, чаще отмечался у недоношенных детей и характеризовался трагоиторной потерей массы тела более 10%.
Из сопутствующей патологии у обследованных новорожденных выявлены конъюгационная желтуха, гемолитическая болезнь, постгшюксическая кардиопатия и инфекционно-воспалительные заболевания (рис.9). Токсическая эритема встречалась одинаково часто во всех группах: в 1-ой - у 20%, во П-оЙ -у 19%. Конъюгационная желтуха была диагностирована у недоношенных новорожденных в 3 раза чаще по сравнению с доношенными. Она была более интенсивной и продолжительной и характеризовалась гипербилирубинемией, что указывало на поражение печени на антенатальном этапе развития. При этом нельзя исключить влияния на функциональное состояние печени медикаментозной терапии, в том числе антибиотиков, которые применялись для лечения детей с внутриутробной инфекцией.
Внутриутробная инфекция была выявлена у 34% доношенных детей, 70,5% недоношенных новорожденных в гестационном возрасте 32-34 недели и у 66,7% - у младенцев 35-36 недель гестации. Методами ИФА и ПЦР установлено, что возбудителями внутриутробных инфекции явились у 16 детей (47%) стрептококк серогрутаты А, у 14 (41,3% случаев) - сочетание стрептококка с токсоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекцией и у 4 (11,7%) - различные сочетания хламидийной, токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, гонококковой и грибковой инфекции (рис.10). Эти инфекции проявились внутриутробной пневмонией у 12% детей 1-ой группы и у 46% - второй, пиелонефритом (в 4% и 12% случаев), кардитом (в 4% и 8% случаев). В единичных случаях были выявлены энцефалит герпетической и цитомегаловирусной этиологии и энтероколит. Сопоставление полученных данных с акушерско-гинекологическим анамнезом и клиническим обследованием матерей позволило установить их взаимосвязь и дало основание полагать, что причинами внутриутробных инфекций явились хронические воспалительные заболевания, перенесенные острые респираторные инфекции, условно-патогенная флора и инфекции, передающиеся половым путем. Обследование доношенных новорожденных показало, что неврологические нарушения у них проявлялись различными синдромами: повышенной нервно рефлекторной возбудимостью, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС, судорожным и их сочетаниями. У недоношенных детей ведущими неврологическими синдромами явились синдром угнетения и судорожный, значительно реже встречался гипертензивный (таблица 14). Вышеперечисленные синдромы проявлялись повышенным мышечным тонусом, сохранявшимся далее на 5-й день жизни (у 33% детей), или, наоборот, -сниженным - у 17% новорожденных. Угнетение двигательной активности и монотонный слабый крик отмечался в 28% случаев. У 11% в первые 3 дня жизни безусловные рефлексы были угнетены, в 22% случаев они вызывались, но быстро истощались. У них же отмечался высокочастотный тремор нижней челюсти или конечностей и преходящий симптом Грефе. У доношенных и недоношенных новорожденных наблюдались очаговые изменения со стороны черепно-мозговых нервов в виде глазодвигательных нарушений. Особенностью судорожного синдрома у недоношенных новорожденных являлись стойкие генерализованные тонические или клонические судороги. Анализ неврологических синдромов и симптомов у новорожденных позволил установить их взаимосвязь с тяжестью асфиксии и степенью задержки внутриутробного развития. Учитывая разнообразие клинических симптомов и синдромов у новорожденных, для выяснения их генеза и уточнения диагноза проводили нейросонографические исследования головного мозга. Результаты исследований показали, что причиной развития неврологической симптоматики у новорожденных 1-ой группы явились гипоксически-ишемические поражения головного мозга различной степени тяжести. При нейросонографии отмечались признаки, свидетельствующие о церебральной ишемии І-ЇІ степени. У новорожденных П группы неврологические синдромы и симптомы, как показало УЗИ головного мозга, были обусловлены внутрижелудочковыми кровоизлияниями П-Ш степени, у неинфицированных детей неврологическая симптоматика была обусловлена гипоксически-ишемическими поражениями П степени. Таким образом, клиническими проявлениями антенатальных повреждений плода явились снижение антропометрических показателей, инфекционно-воспалительные заболевания, неврологическая симптоматика, свидетельствующая о поражении ЦНС, степень выраженности которых зависела от тяжести гипоксии в период внутриутробного развития.
Исследование биохимических показателей крови у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами
Проблеме преждевременных родов, в частности, их профилактике и лечению, посвящено большое количество научных исследований [10,26,140,157,183]. В акушерскую практику внедрены и в настоящее время широко используются самые современные методы функциональной и лабораторной диагностики угрозы прерывания беременности, применяются научно-обоснованные методы лечения, однако уровень этой патологии продолжает оставаться высоким [ 114,156].
В настоящее время частота преждевременных родов в различных регионах России составляет 6,3-12,5%, что сопоставимо с частотой преждевременных родов в мире. Этот процент остается постоянным и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достижения современной медицины [69].
Актуальность данной проблемы определяется не только медицинским, но и ее большим социальным значением. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных [69], а на долю родившихся недоношенных детей приходится 65-75% ранней неонатальной и детской смертности. В странах с установившейся неблагоприятной демографической ситуацией, к которым относится и Россия, снижение уровня перинатальной смертности и рождение полноценного потомства является одной из ведущих задач, стоящих перед медицинской наукой и практическим здравоохранением.
В последние годы все возрастающее внимание исследователей привлекает изучение факторов риска преждевременных родов, улучшение качества диагностики и оказание помощи беременным женщинам с данной патологией.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация акушерской тактики для снижения перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах. Комплексно обследовано 120 пациенток, которые были разделены на 2 группы: I группа — 50 беременных с угрожающими преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель; II группа — 50 женщин с начавшимися преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель. Контрольная группа - 20 женщин, у которых беременность протекала без осложнений с биохимическими показателями крови, соответствующими норме, и закончилась рождением здоровых доношенных детей. После рождения обследовано 120 детей, разделенных на группы: I группа - 50 доношенных новорожденных, матери которых были пролечены по поводу угрожающих преждевременных родов; II группа - 50 недоношенных детей 32-36 недель гестации; Контрольная - 20 здоровых доношенных новорожденных. Диагноз преждевременных родов верифицировался на основании клинического обследования, данных функциональных и лабораторных исследований. Все беременные были городскими жительницами в возрасте от 17 до 41 года. Удельный вес женщин в возрасте от 31 до 41 года в группах составил 45-50%. Нестабильность социально — экономических условий жизни женщин репродуктивного возраста, рост соматической патологии и заболеваний, передающихся половым путем, увеличение числа беременных, курящих и принимающих алкогольные напитки, изменение их репродуктивного поведения - рождение первого ребенка в более позднем возрасте (25-35 лет), как установлено многочисленными исследованиями [69,106,107,111,113], явилось основанием для уточнения, систематизации и выявления наиболее значимых факторов риска в популяции беременных для прогноза преждевременных родов. -99-Для решения этой задачи нами проведена выкопировка данных из историй родов 4765 беременных, имевших факторы риска прерывания беременности и 482 женщин с реализовавшимися преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель. Проведенные исследования групп факторов риска, а также отдельных факторов внутри групп позволили получить сведения о социально-гигиенических, медико-биологических характеристиках беременных женщин, а именно: возрасте, семейном положении, условиях жизни, данных о репродуктивном и соматическом здоровье, влиянии вредных факторов на течение беременности и состояние плода, осложнениях беременности и родов, частоте факторов риска на 1000 женщин и удельном весе каждого из них. Использование метода нормированных интенсивных показателей с последующей математической обработкой результатов позволило установить, что первое ведущее место заняла группа факторов, характеризующих репродуктивное здоровье. Наибольший удельный вес имели предстоящие первые роды, патология шейки матки, первая беременность, воспаление матки и придатков, аборты перед первыми родами и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, что совпадает с данными литературы [85,179]. Второе ранговое место вышли социальные факторы - неблагополучное семейное положение (одинокие женщины), вредные привычки отца (курение и алкоголь), возраст матери (30-34 года), плохое финансовое положение, вредные привычки матери (курение). Третье ранговое место заняла группа факторов, возникающих во время беременности, в которой наибольший удельный вес приходится на анемию, кольпит, а также на кровотечения в I и II триместрах, отеки беременных и плацентарную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей и острые инфекции, возникающие во время беременности. На четвертое место вышло группа факторов со стороны соматического здоровья. Среди них наибольшее значение имеют инфекции, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы у беременной, гипотензивный синдром, ожирение и дефицит массы более 25%, хронические инфекции. Роль экстрагенитальной патологии как фактора риска преждевременных родов отмечалась в работах ряда авторов [10,107,178,219], однако проведенные нами исследования позволили распределить их по удельному весу и выявить наиболее значимые для прогноза. На пятом месте - группа факторов, возникающих со стороны плода -гипоксия, многоплодие, внутриутробная инфекция, синдром задержки развития плода, тазовое предлежание.
